양극성 정동 장애 - 치료

양극성 장애의 치료는 주로 리튬, 카르바마제핀, 발프로산과 같은 기분 안정제를 사용하여 수행됩니다.

하지만 때로는 올란자핀, 리스페리돈, 라모트리진, 가바펜틴, 칼슘 길항제와 같은 비교적 새로운 약물에 의존하기도 합니다. 치료는 여러 단계로 구분됩니다. 조증 삽화를 중단시키는 "급성" 안정화 기간(때로는 여러 약물의 도움을 받음), 안정화 기간, 그리고 새로운 삽화 발생을 예방하기 위한 장기적인 예방 치료 기간이 있습니다.

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리튬 제제

리튬은 오랜 의학적 사용 역사를 가지고 있으며, 다양한 질환에 대해 다양한 성공률을 보이며 시도되어 왔습니다. 1900년대 초, 리튬은 흔히 처방전 없이 살 수 있는 "만병통치약"에 포함되었습니다. 리튬 함유 제제는 일반적인 권태감부터 온갖 종류의 "신경계 기능 장애"에 이르기까지 다양한 질환에 권장되었습니다. 리튬은 통풍 치료에도 사용되었으며, 1940년대에는 소금 대체제로도 사용되었습니다. 1949년, 케이드는 자신이 "정신병적 불안"이라고 명명한 질환을 치료하는 데 리튬을 성공적으로 사용했습니다. 이 발견은 당시 사실상 치료법이 없던 양극성 장애 치료에 혁명을 일으킬 수 있었습니다. 그러나 FDA가 급성 조증 치료에 리튬을 승인한 것은 1970년이 되어서였습니다. 수많은 이중 맹검 위약 대조 연구에서 리튬은 급성 조증 환자의 70~80%에게 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 최근 연구에서는 리튬의 효과가 떨어지는 것으로 나타났는데, 이는 치료에 반응하지 않거나 혼합형 조증 환자의 비율이 더 높아 리튬 단독 요법의 효과가 낮기 때문일 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 리튬은 정상 조증 치료제 그룹에서 가장 많이 연구된 약물입니다.

리튬은 양극성 정동 장애 치료 및 예방 조치로 사용됩니다. 위약 대조 연구에서 밝혀진 바와 같이, 리튬 제제를 장기간 투여한 결과, 약 70%의 환자에서 정동 장애의 빈도와 강도가 감소했습니다. 예방 목적으로 리튬 복용을 갑자기 중단한 환자의 약 50%는 5개월 이내에 재발을 경험합니다. 리튬 복용을 점진적으로 중단하면 재발률은 5년 동안 94%에서 53%로 감소합니다.

환자의 일부 개별적인 특성을 통해 리튬의 효과를 예측할 수 있습니다. 예를 들어, 고전적("순수") 조증에서 리튬의 효과는 혼합형 또는 불쾌형 조증보다 유의미하게 높습니다. 반면, 리튬은 짧은(빠른) 주기가 있는 경우 효과가 떨어집니다. 리튬 제제는 짧은 주기가 없는 양극성 정동 장애 환자의 60%에서 효과를 보였지만, 짧은 주기가 있는 환자의 경우 18~25%에서만 효과를 보였습니다. 향정신성 약물의 병용 남용은 리튬의 낮은 효과를 예측하지만, 과거에 약물이 효과가 없었다고 해서 새로운 시도가 효과가 없다는 것을 의미하지는 않습니다.

리튬은 다른 향정신성 약물 중 치료 지수가 가장 낮지만, 많은 양극성 장애 환자에게 성공적으로 사용되고 있습니다. 혈장 내 리튬의 치료 농도는 일반적으로 0.6~1.2 mEq/L이지만, 젊은 환자는 더 높은 농도가, 고령 환자는 더 낮은 농도가 필요할 수 있습니다. 리튬의 가장 흔한 부작용으로는 갈증, 다뇨증, 기억 상실, 떨림, 체중 증가, 졸음, 피로, 설사 등이 있습니다. 약물 복용을 중단하는 가장 흔한 부작용은 다음과 같습니다(빈도 순으로 나열). 기억 상실, 체중 증가, 떨림 및 운동 실조, 다뇨증, 졸음, 피로. 리튬으로 인한 떨림은 카페인에 의해 악화될 수 있으므로 환자에게 알려야 합니다. 떨림은 일반적으로 베타 차단제로 완화됩니다. 리튬은 메스꺼움이나 묽은 변과 같은 위장관 부작용을 유발할 수 있으며, 건선이나 여드름을 악화시킬 수 있습니다. 또한, 리튬은 종종 양성 과립구증을 유발합니다. 리튬 치료 중 갑상선 기능 저하가 발생할 수 있으며, 5%의 환자에서 임상적으로 갑상선 기능 저하증이, 30%의 환자에서 TSH 수치가 상승합니다. 15~30%의 환자에서 항갑상선 자가항체 역가 증가가 관찰됩니다. 리튬 치료 중 부갑상선기능항진증도 발생할 수 있지만, 갑상선 기능 저하증보다 발생 빈도가 훨씬 낮습니다.

리튬은 원위세뇨관과 집합관에서 수분 재흡수를 감소시켜 신장 농축 기능 장애와 다뇨증을 유발합니다. 이는 다시 다음증을 유발하고 (당분이 함유된 탄산음료나 주스를 섭취하는 경우) 체중 증가를 유발합니다. 그러나 치료 용량의 리튬이 돌이킬 수 없는 신장 기능 장애를 유발한다는 설득력 있는 증거는 없습니다.

리튬이 심장에 미치는 영향은 T파의 평활화 및 역전, 서맥, 그리고 동결절의 재분극 기간 연장을 초래합니다. 현재 심혈관계 부작용이 적은 다른 정상심박동제들이 있으므로, 동결절 서맥이나 약화된 동결절 환자는 리튬 제제 사용을 자제하거나 매우 신중하게 사용해야 합니다.

표준 리튬 제제(예: 에스칼라이트, 리토네이트, 리토탭) 외에도 서방형(예: 에스칼라이트 CR) 또는 서방형(리토비드) 제형이 현재 생산되고 있습니다. 이러한 제제에는 탄산리튬이 함유되어 있습니다. 그러나 구연산리튬은 시럽(시발라이트 S) 형태로도 생산됩니다. 이 경우, 탄산리튬 300mg 또는 구연산리튬 5ml에는 8mEq의 리튬이 함유되어 있습니다. 리튬은 경구 복용 시 완전히 흡수되며, 혈장 내 최대 농도는 표준 제제 사용 시 1~1.5시간 후, 서방형 및 서방형 제제 사용 시 4~4.5시간 후에 도달합니다. 리튬은 주로 신장을 통해 배설되며, 반감기는 18~24시간입니다.

비스테로이드성 항염증제는 아스피린과 설린닥을 제외하고 혈장 리튬 농도를 증가시킬 수 있습니다. 이뇨제와 안지오텐신 전환 효소 억제제 또한 신장에서 나트륨 배설을 증가시켜 리튬 배설을 감소시킴으로써 혈청 리튬 농도를 증가시킬 수 있습니다.

급성 조증에 대한 리튬 제제의 사용

리튬은 여전히 조증 치료에 널리 사용되고 있지만, 효과가 나타나기까지 5~10일이 걸리기 때문에 추가 치료가 필요한 경우가 많습니다. 리튬을 처방하기 전에 심전도, 신기능 검사, 갑상선 기능 검사를 받아야 합니다. 생식 기능이 정상인 여성도 리튬이 기형을 유발하므로 임신 검사를 받아야 합니다. 리튬 치료는 일반적으로 하루 600~1,200mg의 용량으로 시작하여 여러 번 나누어 복용합니다. 대부분의 환자는 하루 1,200~1,800mg의 용량으로 치료적 혈장 리튬 농도(0.8~1.2 mEq/L)에 도달합니다. 리튬 농도는 적정 기간 동안 4~5일마다 측정합니다. 치료적 혈청 농도에 도달하는 데 필요한 리튬 용량을 결정하기 위한 다양한 방법이 개발되었습니다. 한 방법에 따르면 치료 시작 24시간 후에 혈청 리튬 농도를 측정하고, 다른 방법에 따르면 12시간, 24시간, 36시간 후에 측정합니다. 세 번째 지침에 따르면, 치료 시작 4시간 후 혈액 검체 두 개와 소변 검체를 채취하여 크레아티닌 청소율을 추정해야 합니다. 다양한 방법이 있음에도 불구하고, 많은 임상의들은 여전히 치료 효과와 부작용을 고려하여 경험적으로 용량을 선택합니다. 혈청 내 약물 농도는 일반적으로 마지막 투여 후 12시간 후에 추정합니다. 장기 리튬 치료 후에도 환자의 상태가 안정적으로 유지된다면, 일반적으로 6~12개월마다 리튬 농도와 신장 및 갑상선 기능을 검사합니다. 에스칼라이트, 리토네이트, 리토탭, 리토비드 1정에는 300mg의 약물이 함유되어 있으며, 에스칼라이트 CR 1정에는 450mg이 함유되어 있습니다. 액상 약물인 시발리트-S 5ml는 탄산리튬 300mg에 해당합니다.

리튬의 독성 효과는 일반적으로 치료적이라고 여겨지는 농도에서 발생할 수 있으며, 특히 고령 환자에게서 나타납니다. 중독의 초기 징후는 운동실조, 전신 진전, 구음장애입니다. 리튬 농도가 증가하면 혼수상태, 근섬유속수축, 근간대성 근경련을 포함한 의식 변화 또는 저하와 같은 더 심각한 결과를 초래할 수 있으며, 사망에 이를 수도 있습니다. 혈청 리튬 농도 증가에 기여하는 중독 위험 요인으로는 고용량 복용, 청소율 감소(신장 손상, 다른 약물과의 상호작용, 저염식), 분포 용적 감소(탈수) 등이 있습니다. 리튬의 독성 효과에 대한 신체의 민감도를 증가시키는 요인으로는 고령, 신체 질환 또는 신경 질환이 있습니다. 경미한 독성 효과의 경우, 약물 복용을 중단하고 충분한 수분 섭취를 유지하는 것이 치료입니다. 더 심각한 경우에는 강제 이뇨를 통해 리튬을 제거하고, 생명을 위협하는 경우에는 혈액 투석을 시행합니다. 리튬 과다 복용이 의심되는 경우, 최소 4시간 간격으로 최소 두 번 혈장 농도를 측정해야 하며, 두 번째 측정값은 첫 번째 측정값보다 낮아야 합니다. 그러나 항콜린제를 복용하는 경우, 위장관 운동 억제로 인해 리튬 흡수가 지연되어 최고 농도에 도달하는 데 다소 시간이 걸릴 수 있습니다.

이전에는 임신 중 리튬을 복용하면 태아에게 엡스타인 기형이 발생할 위험이 크게 높아진다고 여겨졌습니다. 그러나 최근 연구에 따르면 이 위험은 이전에 생각했던 것보다 낮은 것으로 나타났습니다. 임신 중 향정신성 약물을 처방하기 전에 가능한 이점과 위험을 신중하게 고려해야 합니다. 임신 중 리튬은 카르바마제핀이나 발프로산보다 태아에게 더 안전한 것으로 보입니다. 리튬은 일반적으로 분포 용적 증가로 인해 임신 중에 용량이 증가합니다. 분만 시에는 체액량의 상당한 변동이 수반되므로 적절한 용량 조절이 필요합니다. 많은 의사들이 산후 기간의 재발 위험이 높기 때문에 양극성 장애를 가진 임산부에게 계획된 분만 직전에 예방적 리튬 치료를 처방합니다.

발프로산

발프로산(데파코트), 카르바마제핀(테그레톨), 라모트리진(라믹탈), 가바펜틴(뉴론틴), 클로나제팜 등 여러 항경련제가 양극성 장애 치료에 효과가 있는 것으로 입증되었습니다. 발프로산은 현재 양극성 장애의 급성 조증 치료에 FDA 승인을 받았습니다. 뫼니에가 발프로산의 항경련 효과를 발견하기 전에는 약물의 용매로 사용되었습니다. 3년 후인 1966년, 램버트가 처음으로 양극성 장애에 대한 효과를 보고했습니다. 미국에서 양극성 장애 치료에 가장 흔히 사용되는 약물은 디발프로엑스 나트륨(데파코트)으로, 발프로산나트륨과 발프로산을 1:1 비율로 함유하고 있습니다. 이 약물은 장용 코팅으로 포장되어 있습니다. 발프로산은 순수 형태(데파킨)로도 판매되지만, 이 약물은 디발프로엑스 나트륨보다 위장관 부작용을 더 자주 유발합니다.

발프로산은 경구 투여 후 거의 완전히 흡수됩니다. 최고 농도는 발프로산 복용 후 1~4시간, 디발프로엑스 나트륨 복용 후 약 3~4시간에 도달합니다. 작은 입자가 껍질에 싸인 디발프로엑스 나트륨 캡슐("스프링클")을 사용하는 경우, 농도는 약 1.5시간 후에 최고 농도에 도달합니다. 음식 섭취 또한 발프로산의 흡수를 지연시킵니다. 혈청 농도가 40μg/ml일 때 발프로산의 90%가 혈장 단백질과 결합하는 반면, 130μg/ml일 때는 82%만 혈장 단백질과 결합합니다. 만성 간 질환, 신장 질환, 그리고 노인에서는 발프로산과 단백질의 결합이 감소합니다. 일부 약물(예: 아스피린)은 발프로산의 단백질 결합을 대체할 수 있습니다. 이 약물은 주로 간에서 대사되므로, 간 손상 시 발프로산의 배설이 제한되어 용량 감량이 필요합니다. 발프로산의 반감기는 6시간에서 16시간입니다. 발프로산의 치료 효과는 GABA성 전달 증가, 신경 세포막의 나트륨 또는 칼륨 채널 이온 전류 변화, 도파민 순환 감소, 글루탐산 NMDA 수용체와 관련된 채널을 통한 이온 전류 감소 등 다양한 기전과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.

통제된 연구에 따르면 발프로산은 급성 조증에서 위약보다 우수하고 리튬보다 열등하지 않은 것으로 나타났습니다. 3주간 이중맹검 위약 대조 연구에서 리튬에 반응하지 않거나 내약성이 좋지 않은 급성 조증 환자에서 발프로산의 효능이 입증되었습니다. 발프로산과 리튬의 효능을 비교한 또 다른 이중맹검 위약 대조 연구에서도 유사한 결과가 얻어졌습니다. 이 연구에서는 연구 진단 기준에 따라 조증 장애가 있는 입원 환자에게 위약, 발프로산(초기 용량 250mg, 이후 2500mg/일로 증량) 또는 탄산리튬을 처방했습니다. 연구 7일, 14일, 21일차에 발프로산의 평균 용량은 각각 1116mg, 1683mg, 2006mg/일이었고 리튬 용량은 1312mg, 1869mg, 1984mg/일이었습니다. 연구 결과에 따르면 발프로산은 위약보다 효능이 우수하고 리튬과 동등한 것으로 나타났습니다.

급성 조증에서 더 빠른 효과를 얻으려면 20mg/kg의 부하(포화) 용량으로 치료를 시작할 수 있습니다. 소규모 공개 연구에 따르면 이 기법은 내약성이 양호한 환자의 53%에서 유의미한 개선을 보였습니다. 이 기법을 사용하면 할로페리돌만큼 빠르게 효과가 나타납니다. 빠른 반응 덕분에 동일한 약물을 급성 치료와 예방에 모두 사용할 수 있습니다.

양극성 장애의 예방적 치료에 있어서 발프로산의 효능에 대한 전향적 위약 대조 연구는 아직 수행되지 않았습니다.공개 연구 결과에 따르면 발프로산은 장기 치료에 효과적이며 정서 에피소드의 횟수와 강도를 감소시킵니다.짧은 주기를 가진 양극성 장애 유형 I 또는 II 환자 101명을 포함하는 전향적 공개 연구에서 발프로산은 급성 조증 및 혼합 상태 치료와 예방 요법 모두에서 87%의 사례에서 효과적이었습니다.다른 많은 정상 기분 조절제와 마찬가지로 발프로산은 우울증 에피소드보다 조증 및 혼합 에피소드를 예방하는 데 더 효과적입니다.4개의 공개 연구 결과에 따르면 우울증 에피소드가 있는 195명의 환자 중 58명(30%)만이 발프로산으로 치료하는 동안 유의미한 개선을 경험했습니다.

발프로산은 짧은 주기, 혼합형 또는 불쾌형 조증, 그리고 이차성 조증 환자의 치료에 있어 리튬보다 우수한 효과를 보입니다. "순수" 조증 환자와 긴 주기의 조증 환자를 치료할 때 발프로산과 리튬의 효능 차이가 있는지는 아직 불분명합니다.

발프로산은 일반적으로 내약성이 우수합니다. 가장 흔한 부작용은 위장관 장애, 간 트랜스아미나제 수치의 경미한 상승, 그리고 떨림이나 진정과 같은 신경계 장애입니다. 위장관 장애에는 메스꺼움, 구토, 소화불량, 식욕 부진, 설사 등이 포함될 수 있습니다. 이러한 부작용은 일반적으로 치료 초기에 더 심하고 시간이 지남에 따라 감소합니다. 위장관 부작용은 특수 디발프로엑스 나트륨 캡슐을 사용하거나 단기 히스타민 H2 수용체 차단제 또는 시사프라이드(프로풀시드)를 처방함으로써 줄일 수 있습니다. 대부분의 의사는 트랜스아미나제 수치가 정상보다 2~3배 증가하더라도 용량 감량 외에는 다른 조치를 취하지 않으며, 임상적으로 타당한 경우에만 시행합니다. 발프로산 투여 시 출혈 시간 증가, 점상출혈 및 멍 발생을 초래할 수 있는 일과성 혈소판 감소증이 때때로 관찰됩니다. 환자는 또한 식욕 증가와 체중 증가를 경험할 수 있습니다. 발프로산 복용 시 간부전이 보고되었지만, 이 합병증은 주로 간질이 있는 2세 미만 소아에서 나타납니다. 임신 초기에 발프로산을 복용하면 1~1.5%의 경우 신경관 결손이 발생합니다. 임신 중 발프로산을 복용한 산모의 소아에서 선천성 심장 결손이 보고되기도 했습니다. 그러나 이러한 보고의 대부분은 주로 간질 여성을 대상으로 한 연구에서 얻은 것이며, 이러한 여성은 일반 인구보다 선천성 결손 발생률이 높습니다.

발프로산은 혈장 단백질에 강하게 결합하는 약물과 상호작용할 수 있습니다. 또한, 발프로산은 혈액 응고에 영향을 미치는 약물과도 상호작용할 수 있습니다. 다른 많은 항경련제와 달리, 발프로산은 간 미세소체 효소의 유도제는 아니지만 다른 약물의 대사를 억제할 수 있습니다.

발프로산은 다양한 형태와 용량으로 제공됩니다. 껍질에 작은 입자가 들어 있는 디발프로엑스 나트륨 캡슐(데파코트-스프링클) 한 개에는 활성 성분이 125mg 함유되어 있으며, 디발프로엑스 나트륨 지연 방출 캡슐(데파코트)에는 125mg, 250mg, 500mg이 함유되어 있습니다. 발프로산(데파킨)은 250mg 캡슐 또는 용액(250mg/5ml)으로 제공됩니다.

발프로산을 처방하기 전에 간 기능 검사와 전혈구 검사(혈소판 수치 포함)를 포함한 검사를 실시해야 합니다. 생식 기능이 정상인 여성은 발프로산이 기형 유발 효과가 있으므로 임신 검사를 받아야 합니다. 치료는 일반적으로 500~1000mg/일 용량으로 시작하여 여러 번 나누어 복용하지만, 경우에 따라 20mg/kg의 부하(포화) 용량이 처방됩니다. 용량 적정 시 혈청 내 약물 농도를 정기적으로(예: 12시간 간격) 측정해야 합니다. 혈장 내 최소 치료 농도는 일반적으로 약 50mcg/ml이며, 치료 범위는 50~120mcg/ml입니다. 발프로산으로 치료할 경우, 약물로 인해 발생할 수 있는 탈모를 예방하기 위해 아연과 셀레늄이 함유된 종합 비타민제를 복용하는 것이 좋습니다. 치료 시작 시에는 정기적으로(1~2주에 한 번) 임상 혈액 검사(혈소판 검사 포함)와 간 검사를 실시해야 합니다. 장기 치료 시에는 환자의 상태가 안정된 후 약 6개월 간격으로 이러한 지표를 평가할 수 있습니다. 치료 중 트랜스아미나제 수치가 일시적으로 상승할 수 있지만, 일반적으로 임상적으로 유의미한 수준은 아닙니다. 약물 복용을 중단하면 지표는 정상으로 돌아갑니다. 그러나 지표가 안정될 때까지 트랜스아미나제 수치를 정기적으로 검사해야 합니다. 혈액학적 지표도 마찬가지입니다. 출혈 발생 시 즉시 의사에게 알려야 한다는 사실을 환자에게 알려야 합니다.

카르바마제핀

카르바마제핀(테그레톨, 핀렙신)은 1960년대부터 유럽에서 간질 및 발작성 통증 증후군, 특히 삼차신경통 치료에 사용되어 왔습니다. BPAR에서의 효과는 1971년에 처음 보고되었습니다. 1974년, 카르바마제핀은 미국에서 간질 치료제로, 이후 삼차신경통 치료제로 승인되었습니다. 현재까지 카르바마제핀은 양극성 장애 치료에 FDA 승인을 받지 못했지만, 양극성 장애 치료에 자주 사용됩니다.

카르바마제핀은 화학적으로 이미노스틸벤 계열에 속하며 삼환계 항우울제와 구조적으로 유사합니다. 수많은 연구에서 전신성 경련 및 정신운동성 간질 발작에 대한 효능이 입증되었습니다. 카르바마제핀의 항경련 효과는 다시냅스 반응을 감소시키고 파상풍 후 강화 작용을 차단하는 능력과 관련이 있는 것으로 보입니다. 카르바마제핀이 BPAR에 작용하는 기전은 아직 명확하지 않지만, 나트륨 채널, 아세틸콜린, 아데노신, 아스파르트산, 도파민, GABA, 글루탐산, 노르에피네프린, 세로토닌, 물질 P와 관련된 시스템의 기능에 미치는 영향으로 이 약물의 항조증 효과를 설명하려는 시도가 있었습니다. 카르바마제핀은 또한 "제2 전달자" 시스템에 작용하여 아데닐산 고리화효소와 구아닐산 고리화효소, 그리고 포스포이노시톨 시스템의 활성을 감소시킵니다.

카르바마제핀의 경구 투여 후 흡수율은 매우 다양하며, 평균 생체이용률은 75~85%입니다. 현탁액으로 복용 시 혈장 농도는 1.5시간 후, 일반 정제는 4~5시간 후, 서방형은 3~12시간 후에 최고치에 도달합니다.

흡수된 약물의 약 75%가 혈장 단백질과 결합합니다. 뇌척수액 내 카르바마제핀 농도는 혈장 내 유리 약물 농도와 거의 같습니다. 카르바마제핀은 주로 간에서 시토크롬 P450 시스템에 의해 대사됩니다. 주요 대사산물인 10,11-에폭사이드는 CYP3A4 동종효소의 작용으로 생성됩니다. 10,11-에폭사이드는 주요 약물과 거의 동일한 활성을 가지며, 농도는 카르바마제핀 농도의 약 50%입니다. 발프로산과 카르바마제핀을 동시에 투여하면 10,11-에폭사이드가 축적됩니다. 많은 항경련제와 마찬가지로 카르바마제핀은 간 미세소체 효소의 유도제입니다. CYP3A4 동종효소의 유도는 임상적으로 유의미한 여러 약물 상호작용을 유발할 수 있습니다. 카르바마제핀은 자체 대사를 촉진하기 때문에 치료 3~5주 후에는 반감기가 25~65시간에서 12~17시간으로 감소합니다. 따라서 치료 시작 시 달성된 치료적 혈중 약물 농도를 유지하기 위해 용량을 점진적으로 증량해야 합니다. 카르바마제핀 대사 강도는 약물 복용을 중단하면 빠르게 정상으로 돌아갑니다. 7일간의 약물 "휴약" 후 자가유도 효과는 65% 이상 감소합니다. 따라서 환자가 스스로 약물 복용을 중단한 경우, 치료를 재개할 때는 약물 복용을 중단하기 전 복용량보다 낮은 용량을 처방받아야 합니다. 이후 자가유도 효과가 나타나면 용량을 점진적으로 증량해야 합니다.

양극성 장애에 대한 카르바마제핀의 효능은 소규모 환자 집단을 대상으로 수행된 여러 연구에서 입증되었으며, 위약, 리튬 제제, 항정신병제의 효능과 비교되었습니다. 이 연구에 따르면, 카르바마제핀 단독 요법은 급성 조증 환자의 50%에서 효과가 있었고, 리튬은 56%, 항정신병제는 61%에서 효과가 있었습니다. 그러나 두 약물의 효능 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다. 카르바마제핀의 효과는 항정신병제만큼 빠르게 나타나지만, 리튬보다는 다소 빠릅니다. 다른 정상 기분 약물과 마찬가지로 카르바마제핀은 우울증에는 효과가 적으며, 환자의 30~35%에서만 호전되었습니다. 카르바마제핀은 특히 단기 주기의 BPAR 치료에 효과적입니다. 단기 주기, 혼합형 또는 불쾌감 조증이 있는 경우 카르바마제핀에 대한 좋은 반응을 예측할 수 있습니다. 다른 항경련제를 복용해도 증상이 호전되지 않는다고 해서 카르바마제핀 역시 효과가 없다는 것은 아닙니다.

카르바마제핀의 중추신경계 영향으로 인한 가장 흔한 부작용으로는 어지러움, 졸음, 협응 장애, 혼란, 두통, 피로 등이 있습니다. 용량을 점진적으로 증량하면 이러한 부작용 발생 가능성은 최소화됩니다. 카르바마제핀의 독성 효과는 운동실조, 어지러움, 복시, 졸음으로 나타날 수 있습니다. 카르바마제핀의 혈청 농도가 높으면 안진, 안근마비, 소뇌 증상, 의식 장애, 발작, 호흡 부전이 발생할 수 있습니다. 메스꺼움, 구토, 위장 장애가 발생하는 경우 치료 초기에 더 흔하게 나타납니다. 일부 환자에서는 백혈구 수가 감소하지만, 일반적으로 4,000개 이하로 떨어지지는 않습니다. 또한, 혈소판 감소증이 때때로 관찰됩니다. 심각한 조혈 억제는 환자 특유의 특성으로 10,000명에서 125,000명 중 1명꼴로 발생합니다. 카르바마제핀은 발진을 유발할 수 있으며, 이러한 경우 많은 의사가 약물 복용을 중단합니다. 카르바마제핀 치료 중 저나트륨혈증이 발생할 수 있으며, 이는 항이뇨 효과와 관련이 있습니다. 저나트륨혈증 발생률은 6%에서 31%이며, 노인에서 발생 위험이 더 높습니다.

카르바마제핀은 기형 발생 효과가 있으며, 임신 초기에 사용하면 신경관 결손, 손톱판 저형성, 얼굴 두개골 결손 및 발달 지연의 위험이 증가합니다.

카르바마제핀은 시토크롬 P450(CYP3F4)을 유도하는 능력으로 인해 여러 다른 약물과 상호작용합니다. 특히 카르바마제핀은 경구 피임약의 효과를 감소시킬 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

카르바마제핀을 처방하기 전에 환자를 진찰해야 하며, 여기에는 임상 혈액 검사(혈소판 수 측정 포함)와 간 기능 평가가 포함됩니다. 생식 기능이 정상인 여성의 경우 임신 검사가 필요합니다. 치료는 일반적으로 200~400mg/일 용량으로 시작하여 2~3회 분할 투여합니다. 그러나 경우에 따라 20mg/kg의 부하(포화) 용량으로 치료를 시작하기도 합니다. 적정 기간 동안 약물의 혈청 농도는 12시간마다 측정해야 합니다. 치료 혈장 농도는 일반적으로 4~12μg/ml입니다(단, 이 수치는 간질 환자에서 얻은 데이터를 외삽한 결과입니다). 카르바마제핀의 치료 용량은 일반적으로 1,000~2,000mg/일입니다. 치료에 대한 반응과 혈청 내 약물 농도 사이에는 명확한 상관관계가 없으므로, 의도한 혈청 약물 농도가 아닌 얻어지는 효과를 기준으로 용량을 선택해야 합니다. 대사 자가유도로 인해 3~5주 후 용량 증량(때로는 두 배)이 필요할 수 있습니다. 카르바마제핀은 100mg 츄어블 정제, 200mg 표준 정제, 100mg, 200mg, 400mg 서방정, 그리고 100mg/5ml 농도의 현탁액으로 제공됩니다.

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양극성 장애 치료를 위한 기타 약물

클로자핀(클로자릴, 레포넥스, 아잘렙틴)과 올란자핀(자이프렉사)은 비정형 항정신병약물로 급성 조증에 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 무과립구증 위험으로 인해 매주 백혈구 수치를 측정해야 하고, 잠재적인 부작용 때문에 클로자핀의 사용은 제한적이며, 치료 저항성 경계성 인격 장애(BPD) 환자에게만 사용됩니다. 클로자핀과 달리 올란자핀은 매주 혈구 수치를 측정할 필요가 없으며, 부작용 발생률이 더 낮습니다. 올란자핀 단독 요법은 현재 급성 조증에 대한 위약 대조 임상시험에서 평가되고 있습니다. 급성 조증에 대한 올란자핀의 치료 용량은 일반적으로 10~20mg이며, 전체 용량을 취침 전 1회 복용할 수 있습니다.

라모트리진(라믹탈)과 가바펜틴(뉴론틴)은 조증 치료에 효과적일 수 있는 두 가지 신세대 항경련제이지만, 아직 대조 연구는 수행되지 않았습니다. 이 약물들을 사용한 치료는 혈청 농도를 모니터링할 필요가 없습니다. 가바펜틴은 1993년부터 간질 치료에 사용되어 왔습니다. 구조적으로 γ-아미노부티르산과 유사하지만 작용 기전은 완전히 이해되지 않았습니다. 가바펜틴의 생체이용률은 약 60%이지만 고용량에서는 감소합니다. 이 약물의 소량만 혈장 단백질에 결합합니다(<3%). 반감기는 5~7시간입니다. 가바펜틴은 소변으로 변화되지 않은 채로 배출됩니다. 가바펜틴의 가장 흔한 부작용으로는 졸음, 현기증, 불안정함, 안진, 떨림, 복시 등이 있습니다. 가바펜틴의 초기 용량은 300mg/일이며, 이후 3~5일마다 300mg씩 증량합니다. BPAR 치료를 위한 치료 용량은 일반적으로 900~3,200mg/일입니다. 가바펜틴은 발프로산이나 카르바마제핀과 상호작용하지 않는 것으로 보입니다.

1994년부터 간질 치료에 사용되어 온 울라모트리진 또한 정상심리 활성을 갖는 것으로 밝혀졌습니다. 가바펜틴과 마찬가지로 라모트리진은 유리한 부작용 스펙트럼을 가지고 있지만, 현재 양극성 장애에서의 효능에 대한 데이터는 충분하지 않습니다. 라모트리진은 전압 의존성 나트륨 채널을 억제하는 방식으로 작용합니다. 또한, 5-HT3 수용체의 약한 길항제입니다. 라모트리진의 생체이용률은 98%이며 음식 섭취량에 의존하지 않습니다. 경구 투여 후 혈청 농도는 1.4~4.8시간에 최대치에 도달합니다. 라모트리진의 가장 흔한 부작용은 현기증, 두통, 복시, 불안정함, 메스꺼움입니다. 구토, 조절 장애, 졸음, 발진도 발생할 수 있습니다. 발진이 나타나면 스티븐스-존슨 증후군 및 드물게는 치명적일 수 있는 독성 표피괴사증의 전조일 수 있으므로 특별한 주의가 필요합니다.

라모트리진은 발프로산 및 카르바마제핀과 상호작용할 수 있습니다. 운동요법에서 라모트리진의 초기 용량은 25~50mg/일이며, 이후 1~2주마다 25~50mg씩 증량합니다. 임상적 효과에 따라 결정되는 치료 용량은 100~400mg/일입니다. 50mg/일을 초과하는 용량은 여러 용량으로 나누어 처방됩니다. 발프로산과 병용하는 경우, 라모트리진의 초기 용량은 12.5mg/일로 낮춰야 하며, 이후 점진적으로 증량해야 합니다. 발프로산은 라모트리진의 대사를 늦추므로, 이 경우 라모트리진 용량을 급격히 증량하면 발진이 더 자주 발생합니다. 그러나 라모트리진의 대사를 촉진하는 카르바마제핀을 병용하는 경우, 반대로 라모트리진의 용량을 더 빨리 증량해야 합니다.

칼슘 길항제는 양극성 장애 치료에도 사용되지만, 그 역할은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 베라파밀을 통해 가장 많은 경험을 얻었습니다. 니모디핀은 초단주기 환자에게 유용할 수 있습니다.

클로나제팜(안텔렙신)은 급성 조증 치료에 단독 요법 및 보조 요법(치료 시작 시)으로 사용되는 고효능 벤조디아제핀입니다. 대조 연구에서 클로나제팜은 위약 및 리튬보다 효과적이었으며, 할로페리돌과 유사했지만 로라제팜보다는 효과가 떨어졌습니다. 그러나 이 연구에 참여한 환자 수는 매우 적었습니다. 다양한 정상 기분 조절 약물이 존재하기 때문에, 오늘날 임상의들은 단독 요법보다는 다른 항조증 약물의 효과를 높이기 위해 벤조디아제핀을 더 자주 사용합니다.

양극성 장애의 우울증

양극성 정동 장애(BPD) 환자의 우울증 치료는 조증 치료만큼 잘 연구되지 않았습니다. 우울증과 혼합형 삽화가 종종 환자의 심각한 부적응을 유발한다는 사실에도 불구하고 말입니다. 또한, 잦은 자연적 관해, 빈번한 조증으로의 이행, 그리고 현재로서는 예외라기보다는 일반적인 여러 약물의 동시 투여로 인해 양극성 정동 장애 환자의 우울증 치료 효과를 평가하기가 매우 어렵습니다. 경계성 정동 장애(BPD) 환자의 우울증 치료 접근법은 우울증의 중증도와 우울증이 발생할 때까지 받은 치료에 따라 달라집니다. 우선, 정상 기분을 유지하는 약물 복용을 재개하거나 (내약성이 좋은 경우) 치료 범위의 상한선까지 용량을 증량해야 합니다.

리튬 복용 중 우울증이 발생하면 리튬으로 인한 갑상선 기능 저하증을 배제하기 위해 혈장 약물 농도를 측정하고 갑상선 기능을 검사해야 합니다. 양극성 정동 장애(BPAR)에 대한 항우울제로 리튬을 처방하는 것은 약 30%의 환자에서 성공적이며, 발프로산과 카르바마제핀은 거의 동일한 비율의 환자에서 개선을 보입니다. 항우울제는 BPAR의 우울증 단계에서도 효과적입니다. 이중 맹검 위약 대조 연구에서 항우울제는 환자의 48~86%에서 개선을 보였습니다. 이미프라민, 데시프라민, 모클로베마이드, 부프로피온, 트라닐시프로민, 플루옥세틴은 BPAR 환자의 우울증 증상을 효과적으로 감소시켰습니다.

그러나 BD에서 항우울제 사용은 조증 유발 가능성을 제한하는 것으로 나타났습니다. 임상시험 결과에 대한 후향적 고찰 결과, 세르트랄린이나 파록세틴을 복용한 환자의 3.7%, 위약을 복용한 환자의 4.2%, 그리고 TCA를 복용한 환자의 11.2%에서 우울증에서 조증으로의 전환이 발생했습니다. 주요 우울증, 강박 장애, 공황 장애 치료에 사용되는 SSRI의 등록 연구에서는 1%의 사례에서 조증이 유발되었습니다.

일부 환자에서 항우울제는 양극성 장애의 주기를 단축시킵니다. Wihr(1988)는 짧은 주기를 가진 환자 51명과 긴 주기를 가진 환자 19명을 대상으로 항우울제의 효과를 평가했는데, 이들 중 대다수는 여성이었습니다. 짧은 주기를 가진 환자의 73%에서 경조증 또는 조증의 첫 번째 에피소드가 항우울제 치료 중에 발생한 반면, 긴 주기를 가진 환자에서는 26%에서만 그러한 연관성이 관찰되었습니다. 짧은 주기를 가진 환자의 약 절반(51%)에서 항우울제 치료 중 주기가 빨라지고 치료 중단 후 느려집니다. 삼환계 항우울제는 조증으로의 이행을 더 자주 유발하며 SSRI나 MAO 억제제보다 효과가 떨어집니다. 최근의 이중맹검 대조 연구에서는 최적이 아닌 리튬 농도를 가진 환자에서 처방된 파록세틴이 경계성 인격 장애(BPD) 환자의 우울증에 효과적임을 보여주었습니다. 동시에, 혈장 리튬 농도가 최적인 환자에서 파코세틴을 추가 투여해도 항우울제 효과가 증가하지 않았습니다.

따라서 양극성 정동 장애에서 우울증 치료에 항우울제를 사용하는 것은 조증 또는 경조증 발생 위험과 관련이 있으며, 주기 변화가 가속화될 가능성도 있습니다. 이와 관련하여, 양극성 정동 장애에서 우울증이 발생하면 우선 정상기분 약물 치료를 최적화하고 갑상선 기능을 평가해야 합니다. 이러한 조치가 효과가 없을 경우 항우울제나 전기충격요법(ECT)을 사용할 수 있습니다. SSRI와 부프로피온은 MAO 억제제나 TCA보다 조증 또는 경조증을 유발할 가능성이 낮습니다. 주기의 역동성과 치료 방법의 효과를 보여주는 특수 차트를 작성하면 대부분의 환자가 평생 동안 겪는 이 질환을 더욱 효과적으로 치료할 수 있습니다.

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급성 조증 치료를 위한 알고리즘

급성 조증 치료의 효과는 양극성 정동 장애(특히 3기 조증의 경우 진단이 어려움)의 정확한 진단, 주기의 양상(단기 또는 장기), 조증의 유형(전형적 또는 혼합형)에 달려 있습니다. 올바른 치료법을 선택하려면 이러한 모든 요소를 고려해야 합니다.

성공적인 치료는 주요 우울증이나 양극성 장애 환자의 삶의 질을 크게 향상시킵니다. 이 장에서는 이러한 질환에 대한 약물 치료에 중점을 두었지만, 대부분의 환자에게는 약물 치료와 심리 치료를 병행하는 것이 가장 효과적입니다. 예를 들어, 심리 치료는 환자의 대인 관계 정상화와 의사의 지시를 엄격하게 준수하도록 하는 분위기를 조성하는 데 목적을 둘 수 있습니다.

현재 의사들은 정서 장애를 치료하는 데 효과적인 여러 방법을 보유하고 있지만, 정신약리학적 치료법이 비교적 최근에 등장했습니다. 수천 년 동안 환자에 대한 공감, 소통, 그리고 세심한 배려는 의사의 주요 도구였습니다. 오늘날 약물 치료가 정서 장애 환자의 생명을 구할 수 있음에도 불구하고, 이는 전체 치료 시스템의 한 구성 요소일 뿐입니다.

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