위장관 종양의 내시경 수술

내시경 용종절제술. 최초의 내시경 용종절제술은 1969년 스네코와 아시다가 루프를 이용한 기계적 절개법을 통해 시행했습니다. 이후 전기 절제술을 시행하기 시작했습니다. 처음에는 줄기에 있는 단일 용종에 대해서만 용종절제술을 시행했습니다.

용종절제술은 진단적 또는 치료적 목적으로 시행될 수 있습니다. 진단적 용종절제술은 조직학적 검사를 통해 용종을 완전히 제거한 후 진단을 확정하는 것입니다.

진단적 폴립절제술의 적응증.

1. 기술적으로 가능하다면 모든 단일 폴립에 대해서.
2. 용종증의 경우 - 크기가 가장 크고 표면이 변형된 2~3개의 용종을 제거합니다.

치료적 용종절제술의 적응증.

종양 크기가 5mm 이상(5mm 미만 - 폴립 형성)이고 심각한 합병증을 유발할 위험 없이 폴립 절제술을 수행할 수 있는 경우 모든 단일 또는 다중 폴립에 대해 표시됩니다.

자궁내막절제술에 대한 금기사항.

내시경 검사에 대한 일반적인 금기 사항 외에도, 용종절제술에 대한 금기 사항에는 혈액 응고 시스템 장애가 포함됩니다.

용종절제술 방법

1. 절제술 (절단). 출혈 위험이 있어 거의 사용되지 않습니다. 조직학적 구조를 파악해야 할 때 작은 종양을 제거하는 데 사용됩니다.
2. 전기 절제는 용종 제거의 주요 방법입니다. 용종 기저부에 루프를 던지고 용종이 색이 변할 때까지 조입니다. 루프에 의해 압박된 혈관은 혈전으로 인해 혈전이 형성됩니다. 2~3분 후, 루프를 조이는 동안 응고기를 켭니다. 근치적 관점에서 루프가 신생물 기저부와 인접 점막을 포집해야 합니다. 루프를 이렇게 배치하면 응고 괴사 영역이 점막 쪽으로 확산되어 용종 기저부와 인접 점막, 심지어 점막하층까지 완전히 파괴됩니다. 그러나 이러한 방법은 장기 벽 천공의 위험이 있으므로 안전하지 않습니다. 응고 효과를 얻으려면 용종 줄기의 교차점을 낮은 투열 전류 강도로 짧은 펄스(2~3초)로 시작해야 합니다. 응고 시간이 길어지고 용종 줄기가 넓을수록 점막 결손 부위가 더 깊고 넓어집니다. 용종은 천천히 제거해야 합니다. 용종에 영양을 공급하는 혈관이 응고되면서 용종의 색이 보라색, 푸른색, 그리고 마침내 검은색으로 변합니다. 고리가 빠르게 조여지면 혈관이 완전히 응고되기 전에 용종이 배출되어 출혈이 발생합니다.
3. 전기응고술. 첫째, 기저부 너비가 최대 5mm, 높이가 2~3mm인 작은 신생물이 있는 경우, 대부분 루프를 사용하여 제거할 수 없는 경우에 사용됩니다. 둘째, 루프 전기절제가 불완전할 때 전기응고술을 사용할 수 있습니다. 셋째, 이 방법은 신생물의 루프 전기절제술 중 발생하는 출혈을 제거하는 데 널리 사용될 수 있습니다. 이 기술은 전기 열탐침을 신생물의 꼭대기까지 가져간 후 전류를 켭니다. 괴사 영역이 발생하고, 이는 점차 신생물 전체와 기저부에서 1~2mm 떨어진 주변 점막으로 퍼집니다. 전기응고술 전에 신생물의 형태학적 구조를 파악하기 위해 생검을 실시해야 합니다.
4. 광응고술.
5. 의학적 용종절제술. 96도 알코올, 1-2% 아세트산 등을 용종의 바닥에 주입합니다.

용종절제술 기법은 용종의 유형에 따라 결정됩니다. 야마다(Yamada)는 용종 분류를 제안했는데, 이를 통해 특정 유형의 용종을 제거하는 데 가장 적합한 기술적 방법을 선택할 수 있습니다. 이 분류에 따르면 용종은 크게 네 가지 유형으로 나뉩니다.

• 1형 폴립은 위 점막에 위치한 플라크 모양의 형성물입니다.
• II형 용종 - 반구형이며, 경도는 부드럽습니다. 자루는 없지만, 생검 겸자로 누르면 형태가 약간 이동합니다.
• III형 폴립 - 둥글거나 타원형이며, 넓은 기부(넓은 줄기)에 위치합니다. 이러한 폴립은 때때로 크기가 커집니다.
• 4형 폴립 - 줄기가 길고(때로는 수 센티미터) 여러 방향으로 쉽게 이동합니다.

III형과 IV형 용종의 경우 루프를 이용한 용종 절제술이 선호됩니다. 이러한 용종은 줄기의 두께나 크기에 관계없이 응고됩니다. 줄기 직경이 4-5mm를 넘지 않는 경우, 전기응고술 없이 루프를 이용한 용종 절제술을 시행할 수 있습니다.

1형과 2형 용종 제거는 루프를 만들고 기저부를 조이는 과정이 복잡하기 때문에 쉽지 않습니다. 이 단계의 수술을 위해서는 루프 크기, 기기에서 나오는 각도, 루프를 만드는 방법 등 다양한 방법을 사용해야 합니다. 2채널 내시경을 사용하면 루프를 용종에 정확하게 위치시키는 것이 훨씬 쉽습니다. 생검 겸자를 열린 루프에 삽입하고 용종 윗부분을 잡고 들어 올립니다. 그런 다음 가이드를 따라 겸자를 따라 루프를 내려 용종을 향해 조입니다. 루프에서 용종의 작은 줄기를 잡는 데 실패하면 2채널 루프를 통해 용종 아랫부분 아래에 0.25% 노보카인 용액 5~20ml를 주입하여 인공적으로 루프를 만들 수 있습니다.

루프를 조이고 응고시키면, 그 아래 조직과 주변 조직이 절개 부위로 당겨져 중앙에 결함이 있는 융기(가성 줄기)가 발생한다는 점에 유의해야 합니다. 이러한 융기는 신생물 제거가 불완전하여 잘못 평가될 수 있으며, 장기 천공으로 인해 재수술이 필요할 수 있습니다.

큰 용종(1.5cm 이상)은 부분적으로 제거할 수 있습니다. 루프 전극을 사용하여 여러 번 포획한 후, 용종의 주요 부분을 절제하고, 그 후 기저부를 절제합니다. 이 방법을 사용하면 용종 기저부 면적을 초과하지 않는 딱지를 얻을 수 있습니다. 용종을 부분적으로 제거하면 장기 벽 전체 두께, 특히 두꺼운 벽이 포획되지 않습니다. 이 방법은 융모성 종양과 큰 혈관이 지나가는 짧고(1cm 미만) 두꺼운(1cm 이상) 줄기를 가진 용종에 사용할 수 있습니다. 부분적으로 전기 절제를 하면 양호한 지혈 효과를 얻을 수 있습니다.

큰 용종의 경우, 2단계 용종절제술도 사용됩니다. 용종 기저부에 고리를 조이고 전류를 흐르게 하여 경계를 형성하고 줄기를 형성한 후 3~4일 후에 용종을 절제합니다.

2단계 용종절제술은 여러 개의 용종에도 사용됩니다. 수술이 성공적으로 진행되고 환자의 상태가 양호하다면 모든 용종(최대 7~10개)을 동시에 절제하고 제거하는 것을 목표로 할 수 있습니다. 하지만 환자가 내시경 삽입을 잘 견디지 못하는 경우, 3~5개의 용종을 제거하고 2~3일 후에 재수술을 시행할 수 있습니다.

용종 추출. 용종은 반드시 하나씩 추출해야 합니다. 용종증의 경우, 절제된 용종을 하나씩 추출하는 것이 효과적이지만, 내시경을 반복적으로 삽입하고 빼내는 것은 환자에게 불편하고 불편한 과정입니다. 용종은 바구니에 모아둘 수 있지만, 형태학적 변화가 가장 심한 용종을 추출하는 데는 충분합니다. 절제된 용종의 추출은 다양한 방법으로 수행할 수 있습니다. 용종을 내시경 끝까지 흡입하는 흡인법, 생검 겸자를 이용한 포셉 포집법, 투열 루프, 특수 기구(삼지창, 사지, 바구니)를 사용합니다. 추출 방법은 내시경의 종류와 사용 기구에 따라 달라집니다. 글루카곤은 약물 제거를 방해하는 위와 식도 벽의 연동 운동을 억제하는 데 사용될 수 있습니다.

용종절제술 후 1주일 후에 대조 검사를 시행하고, 상피화가 없으면 1주일 후에 시행합니다. 상피화는 1~3주 후에 발생합니다. 3년 동안은 6개월에 한 번씩, 그 이후로는 평생 1년에 한 번씩 환자를 관찰합니다.

합병증.

1. 출혈 - 최대 5%의 사례. 출혈의 원인은 신생물 전기절제술 기법 위반(폴립 파열 또는 기계적 절단, 불충분한 응고, 절단 모멘트 및 빠른 절단 빈도 증가), 점막의 깊고 광범위한 결손 형성입니다. 폴립절제술 후 출혈 가능성을 줄이기 위해, 큰 폴립의 경우 절제 전에 1:10000으로 희석한 아드레날린 용액을 줄기에 주입합니다.
2. 천공은 드물지만 심각한 합병증으로, 제거를 위해 수술적 치료가 필요합니다. 천공은 장기간의 응고, 고출력 및 고강도 전류 사용, 신생물의 넓은 척추경, 또는 수술 기법 위반(장기 벽 압박, 신생물 박리)으로 인해 발생할 수 있습니다. 천공 가능성은 벽에 가해지는 압력이 증가할수록 높아지고, 용종 기저부 아래에 0.9% 염화나트륨 용액 1~2ml 또는 기타 용액을 주입하면 감소합니다.
3. 용종 영역 바깥의 점막에 화상 및 괴사가 발생하며, 이는 0.3~1.3%의 사례에서 나타납니다. 용종 끝, 내시경의 루프, 그리고 절연 처리되지 않은 금속 부분이 장기 벽에 닿거나 용종 기저부에 액체가 있을 때 발생합니다. 이 경우, 전류가 용종 기저부뿐만 아니라 장기 벽까지 퍼질 수 있습니다. 이러한 합병증을 예방하려면 수술 진행 상황을 육안으로 모니터링하고 장기 내강에 액체가 남아 있지 않은지 확인해야 합니다.
4. 점막의 장기간 치유되지 않는 결손. 95-99%에서 응고 결손의 상피화는 4주 이내에 발생합니다.
5. 질병의 재발. 질병의 재발 및 위 내 새로운 용종 발생 빈도는 1.5~9.4%입니다. 용종이 완전히 제거되지 않은 경우, 수술 직후 내시경 검사를 통해 잔여 용종을 제거할 수 있습니다. 제거된 용종 부위의 재발은 시행된 술기 위반과 관련이 있으며, 원격 전이 시 새로운 용종이 나타나는 것은 용종증의 특징적인 증상입니다.

점막하 종양의 내시경적 제거. 점막하 종양의 내시경적 제거는 진단 및 치료 목적으로 시행됩니다. 수술의 적응증은 기술적 구현 가능성, 안전성, 그리고 제거 가능성에 따라 결정됩니다.

심각한 합병증의 위험 없이, 외생성 종양의 경우 수술이 기술적으로 가능하고, 벽내성 종양의 경우 위험하며, 벽내성 종양의 경우 수술이 불가능합니다.

내시경 치료에 대한 금기사항은 다음과 같습니다.

1. 합병증 가능성으로 인해 제거하기 위험한 대형 종양(8-10cm)과 잘라서 추출하기 어려운 조각으로 잘라내는 것
2. 모든 크기의 내생적으로 자라는 종양
3. 주변 조직으로 침윤된 악성 종양.

점막하 종양을 제거하기 위한 내시경 수술에는 두 가지 유형이 있으며, 두 유형은 수술 절차의 기술과 복잡성 측면에서 근본적으로 서로 다릅니다.

첫 번째 유형은 기존의 내시경 용종절제술과 유사한 투열 루프를 이용한 내시경 전기절제술 입니다. 이 수술은 시각적으로 용종으로 판단되는 작은(최대 2cm) 신생물에 시행됩니다. 제거된 종양의 비상피성 여부는 조직학적 검사를 통해서만 확인할 수 있습니다.

내시경 전기절제술에서는 종양 자체뿐만 아니라 주변 조직도 루프에 포획됩니다. 루프가 조여지면 종양이 원래 위치에서 밀려나 루프 안으로 이동합니다.

두 번째 수술은 내시경적 절제술(적출술) 로, 주변 조직에서 종양을 절제하고 종양을 덮고 있는 점막을 예비적으로 박리하는 것입니다. 이 수술은 여러 단계로 진행됩니다.

• 종양을 주변 조직으로부터 유압적으로 분리합니다.
• 종양을 덮고 있는 점막의 절개
• 주변 조직에서 종양을 절제합니다.
• 종양 제거

1. 종양 상부에서는 0.25% 노보카인 용액 5~10ml와 0.1% 아드레날린 용액 1ml를 바늘을 사용하여 점막하층에 주입합니다. 이렇게 하면 종양의 수압 형성이 이루어져 절제가 용이해지고 병변 출혈이 예방됩니다.
2. 신생물의 정점은 전기식 전기 칼을 사용하여 절개합니다. 절개 길이는 종양의 직경과 일치해야 합니다. 절개가 진행됨에 따라 주입된 공기로 인해 장기 벽이 늘어남에 따라 종양이 절개 부위로 탈출합니다.
3. 추가 조치는 종양의 깊이, 성장 형태, 주변 조직과의 관계 등에 따라 달라집니다. 수술 성공 여부를 결정하는 주요 조건은 종양의 이동성입니다. 이동성을 확인하려면 집게로 종양을 잡고 힘차게 움직여야 합니다. 유착이 없고 종양이 표층에 위치하는 경우, 점막 절개 후 위 내강으로 상당히 돌출되어 있으므로 기저부에서만 절개해야 합니다.

단일 채널 섬유내시경을 사용하는 경우, 종양 기저부 위로 투사 루프를 걸어 서서히 조이는 방식으로 종양을 더 쉽게 제거할 수 있습니다. 종양이 자유롭게 적출된 경우, 투사 전류를 사용하지 않고 수술을 완료할 수 있습니다. 조이는 동안 장애물이 느껴지면, 짧은 전류 펄스(최대 1초)를 주기적으로 흘려 종양을 전기 절제합니다. 이 경우, 종양을 내시경 끝까지 당겨 올리는 것이 필수적입니다.

2채널 섬유내시경을 사용할 경우, 고정용 겸자로 종양의 정점을 잡고 위쪽으로 당깁니다. 종양과 기저부 사이에 노출된 섬유조직은 두 번째 채널을 통과하는 열감응식 칼이나 가위로 절제합니다. 유착이 있거나 종양이 깊이 위치한 경우, 2채널 섬유내시경으로만 제거가 가능하며, 2채널 섬유내시경을 사용할 수 없는 경우 수술을 거부하는 것이 좋습니다.

절개 부위를 당겨도 종양이 나오지 않고 유착이 노출되지 않으면 루프를 사용하여 전기 절제를 계속합니다. 루프는 "응고" 전류와 "절단" 전류를 번갈아 가며 서서히 조여지고, 절개 깊이를 시각적으로 확인할 수 있도록 고정 겸자를 사용하여 종양을 들어 올리고 옆으로 옮깁니다. 유착은 전기로 절제하기 어려우며, 기존 용종절제술과 달리 짧은 간격으로 고출력 전류를 사용해야 하고, 종양의 기계적 적출을 광범위하게 적용해야 한다는 점을 고려해야 합니다.

4. 종양은 알려진 방법(특수 겸자, 바스켓) 중 하나를 사용하여 제거합니다. 종양의 크기가 중요합니다. 직경 3cm 이상의 종양은 식도를 손상시킬 수 있으므로 제거하기가 위험하므로, 부분적으로 절개하여 제거해야 합니다. 수술 후 관리는 내시경 용종절제술과 동일합니다.

합병증.

점막하 종양의 내시경적 절제술 시 합병증(천공 및 출혈) 발생 위험은 기존 용종절제술보다 훨씬 높습니다. 따라서 합병증 예방을 위해 수술 대상 환자 선정, 종양 깊이 측정, 특수 수술 도구의 사용, 그리고 수술 기법의 신중한 준수 등에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

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