통증에 대한 외과적 치료

통증 증후군을 치료하는 수술적 방법은 세 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 해부학적;
• 파괴적인;
• 신경 조절 방법

해부학적 수술은 감압술, 전위술, 신경분해술로 대표됩니다. 필요한 경우, 이러한 수술은 외과적 치료의 첫 단계에서 시행되는 경우가 많으며, 많은 경우 병인학적으로 유도됩니다. 삼차신경통 외과적 치료의 가장 완벽한 기능적 결과는 삼차신경근의 미세혈관 감압술을 통해 달성된다는 것은 잘 알려져 있습니다. 이 경우, 이 수술은 병인학적으로 정당화되는 유일한 수술이며, 종종 통증 증후군을 완전히 제거할 수 있습니다. 해부학적 수술은 터널 증후군의 외과적 치료에 널리 적용되어 왔습니다. 수막근분해술, 흉터 및 유착 제거를 동반한 탐색적 추궁절제술, 특히 이러한 유형의 반복 수술과 같은 "해부학적" 수술은 최근 몇 년 동안 선진국에서는 사실상 사용되지 않았습니다. 이러한 수술은 무용지물로 간주될 뿐만 아니라, 더욱 심각한 유착과 흉터 형성을 유발하는 경우가 많습니다.

파괴적 수술은 말초 및 중추 신경계의 다양한 부분에 대한 개입으로, 통증 민감 경로를 절단하거나 파괴하고 척수와 뇌에서 통증 정보를 인지하고 처리하는 구조를 파괴하는 것을 목적으로 합니다.

이전에는 통증 경로를 절단하거나 통증을 인지하는 구조를 파괴하면 병적인 통증의 진행을 막을 수 있다고 여겨졌습니다. 수년간의 파괴적 수술 사용 경험에 따르면, 초기에는 상당히 높은 효율을 보임에도 불구하고 대부분의 경우 통증 증후군이 재발합니다. 뇌와 척수의 통각 경로를 파괴하고 절단하는 근본적인 개입 후에도 60~90%의 경우 통증 증후군이 재발합니다. 신경 구조의 파괴 자체가 신경섬유종증(GPK)의 형성으로 이어질 수 있으며, 더 중요한 것은 신경 세포의 병적인 활동이 중추 신경계의 상위 "층"으로 확산되는 데 기여하여 실제로 더 심각한 형태의 통증 증후군 재발로 이어집니다. 또한, 파괴적 수술은 비가역적이기 때문에 30%의 경우 심각한 합병증(부전, 마비, 골반 장기 기능 장애, 통증을 동반한 감각 이상, 심지어는 생명 기능 장애)을 유발합니다.

현재 선진국에서는 심각한 만성 통증을 호소하며 다른 치료법에 반응하지 않는 극소수의 환자에게만 파괴적 수술을 시행하고 있습니다. 이러한 규칙의 예외는 DREZ 수술입니다. DREZ 수술은 후근이 척수로 진입하는 영역에서 감각 섬유를 선택적으로 절단하는 수술입니다. 현재 DREZ 수술의 적응증은 상완신경총 일차 신경줄기의 신경절전 파열로 제한됩니다. 이 수술은 통증의 "중심화"와 함께 심한 감각소실 징후가 나타나면서 수술 예후가 매우 좋지 않기 때문에 신중하게 환자를 선정해야 합니다.

신경조절(Neuromodulation)은 말초신경계 및/또는 중추신경계에 전기적 또는 매개체적 작용을 가하는 방법으로, 중추신경계의 손상된 자기 조절 메커니즘을 재구성하여 신체의 운동 및 감각 반응을 조절합니다. 신경조절은 크게 두 가지 방법으로 나뉩니다.

• 신경 자극 - 말초 신경, 척수 및 뇌에 대한 전기 자극(ES)
• 프로그래밍 가능한 펌프를 이용해 약물을 척추강 내로 투여하는 방법(종양성 통증 증후군이나 신경 자극이 효과적이지 않을 때 자주 사용됨)

비종양성 통증 증후군의 치료에는 신경 자극 방법이 가장 많이 사용되며, 다음과 같이 나눌 수 있습니다.

• 척수의 전기 자극
• 말초신경의 전기 자극
• 뇌의 심부 구조에 대한 전기 자극
• 뇌의 중추(운동) 피질에 대한 전기적 자극.

위 방법 중 가장 흔한 것은 만성 척수 자극(CSCS)입니다. CSCS의 작용 기전은 다음과 같습니다.

1. 통증 자극 전도의 전기 생리학적 차단
2. 항통증 매개체(GABA, 세로토닌, 글리신, 노르에피네프린 등) 생성 및 항통증 시스템의 하향적 영향 강화
3. 교감신경계에 미치는 영향으로 말초혈관확장이 일어납니다.

대부분의 저자는 신경 자극에 대한 주요 지표를 다음과 같이 파악합니다.

• 실패한 척추 수술 증후군(FBSS)은 "실패한 척추 수술 증후군"으로 번역되며, "후추절제술 증후군", "소진된 척추 수술 증후군" 등으로도 불립니다.
• 하나 이상의 말초 신경이 손상되어 발생하는 신경병성 통증(사소한 부상 및 손상, 수술, 연조직이나 신경 줄기 자체가 끼는 것(압박), 염증 및 대사 장애(다발신경병증)로 인해 발생)
• 복합성 국소 통증 증후군(CRPS) I형 및 II형
• 대상포진 후 신경통
• 절단 후 절단 부위 통증
• 수술 후 통증 증후군 - 흉부 절개술 후, 유방 절제술 후, 개복술 후(FBSS 및 절단 후 제외)
• 말초 순환 장애와 관련된 사지 통증(레이노병, 폐쇄성 내막동맥염, 버거병, 레리슈 증후군 등)
• 협심증(만성 자극 시스템을 이식하면 통증뿐만 아니라 통증의 원인인 관상동맥 경련과 그에 따른 허혈도 제거되며, 종종 우회 수술의 대안이 됨)
• 골반 통증의 경우 HSSM 방법은 그다지 효과적이지 않지만, 보수적인 방법이 효과가 없고 골반 장기에 대한 직접적인 수술적 개입이 필요하지 않은 경우 만성 자극(척수나 천골 신경총의 가지)이 종종 효과적인 것으로 입증되었습니다.
• 예를 들어, 신경절 후 상완 신경총 병변이나 척수 부분 병변으로 인한 사지의 감각차단 통증. 신경절 후 병변과 달리 상완 신경총 분지의 신경절 전 파열로 인한 통증은 척수의 전기 자극에 훨씬 덜 민감합니다. 이 경우 DREZ 수술은 여전히 효과적인 수술입니다. 그러나 위에서 설명한 파괴적 중재의 단점을 고려할 때, 만성 전기 자극이 효과가 없는 경우에는 DREZ 수술을 시행하는 것이 바람직합니다. 신경 자극 방법의 발전, 특히 뇌 중추 피질의 만성 전기 자극 방법의 등장은 DREZ 수술의 효과 또는 HSSM의 비효과성에 대한 의문을 제기했습니다.

현재 뇌 운동 피질의 전기 자극은 DREZ 수술의 비파괴적 대안이 될 수 있습니다. 환자 선정의 주요 기준은 다음과 같습니다.

• 통증 증후군의 심각성과 삶의 질에 미치는 영향(시각적 상사 척도 5점 이상)
• 약물 및 기타 보수적 치료 방법이 효과가 없는 경우(3개월 이상)
• 직접적인 수술적 개입(해부학적 수술)에 대한 지표가 없음
• 전기 자극 검사의 긍정적인 결과.

신경 자극에 대한 주요 금기 사항은 다음과 같습니다.

• 심각한 동반 신체병리학
• 치료 불가능한 약물 의존증
• 심각한 정신병리를 동반한 자살 시도의 병력
• 신체화의 징후가 뚜렷한 정신 장애
• 환자의 지적 장애로 인해 전기 자극 시스템을 사용할 수 없는 경우.

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