신장 동맥 협착증 - 원인과 발병 기전

신동맥 협착증의 원인

신동맥 협착증의 원인은 위험 요인이라는 개념으로 설명되는데, 이는 다른 임상적 형태의 죽상경화증에서도 일반적으로 받아들여지는 개념입니다. 죽상경화성 신동맥 협착증은 여러 심혈관 위험 요인과 그 중증도, 즉 "공격성"의 조합으로 발생한다는 것이 일반적으로 받아들여지고 있습니다.

노령은 신동맥의 죽상경화성 협착증에 대한 주요한 수정 불가능한 위험 요인으로 여겨지며, 신동맥을 포함한 대동맥의 장기 분지에 협착성 죽상경화성 병변이 생길 확률이 몇 배나 증가합니다.

동맥경화성 신동맥 협착증은 남성에게 다소 흔하게 발생하지만, 여성과의 차이는 남성을 동맥경화성 신동맥 협착증의 독립적인 위험 요인으로 간주할 만큼 크지 않습니다.

지단백질 대사 장애는 대부분의 죽상경화성 신혈관성 고혈압 환자에게서 흔히 나타납니다. 고콜레스테롤혈증, LDL 수치 증가, HDL 수치 감소와 함께 고중성지방혈증이 특징적이며, 신여과 기능 저하가 악화됨에 따라 종종 증가합니다.

본태성 동맥 고혈압은 종종 신동맥의 죽상경화성 협착증에 선행하며, 혈역학적으로 중요한 의미를 갖게 됨에 따라 동맥압이 거의 항상 추가로 상승합니다. 허혈성 신장 질환과 수축기 동맥압 상승 사이에는 특히 명확한 연관성이 확립되었습니다.

2형 당뇨병은 죽상경화성 신동맥 협착증의 주요 위험 요인 중 하나이며, 이는 종종 당뇨병성 신장 손상에 앞서 발생합니다.

대혈관의 다른 유형의 죽상경화성 병변(예: 간헐적 파행 증후군)과 마찬가지로, 신동맥의 죽상경화성 협착증 형성도 흡연과 관련이 있습니다.

신동맥의 죽상경화성 협착과 비만 사이의 관계는 거의 연구되지 않았습니다. 그러나 비만, 특히 복부 비만이 신동맥의 죽상경화성 협착의 위험 요인이라는 것은 사실상 의심의 여지가 없습니다.

죽상경화성 신혈관성 고혈압의 위험인자 중 고호모시스테인혈증은 특히 중요하며, 신동맥이 정상인 환자보다 이러한 환자에서 유의미하게 더 자주 발생합니다. 특히 혈장 호모시스테인 수치의 증가가 두드러지고, SCF 수치가 유의미하게 감소하는 것은 분명합니다.

가까운 친척에게서 죽상경화성 신동맥 협착증은 일반적으로 발견되지 않지만, 이 질환의 유전적 결정인자로 추정되는 몇 가지 요인이 확인되었습니다. 죽상경화성 신동맥 협착증은 ACE 유전자의 D-대립유전자, 특히 동형접합(DD 유전자형) 변이의 유의미한 높은 보유 빈도와 관련이 있습니다. 죽상경화성 신혈관성 고혈압의 소인은 내피세포 NO 합성효소 유전자의 298번 유전자좌에 Asp가 존재하는 것 때문일 수도 있습니다.

신동맥의 죽상경화성 협착증과 다른 임상적 형태의 근본적인 차이점은 신부전이 진행됨에 따라 일반 인구의 심혈관계 위험 요인과 함께 이러한 환자에게 소위 요독증 위험 요인(빈혈, 인-칼슘 대사 장애)이 발생한다는 점입니다. 이는 신동맥의 죽상경화성 병변이 커지는 것을 포함하여 심혈관계의 추가적인 부적응적 리모델링에 기여합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

신동맥 협착증의 위험 요인

여러 떼	옵션
수정 불가능	노령 내피세포 NO 합성효소 1 의 298번째 유전자 자리에 ACE 유전자의 D-대립유전자와 Asp가 존재함 지단백질 대사 장애(고콜레스테롤혈증, LDL 수치 증가, HDL 수치 감소, 고중성지방혈증) 본태성 고혈압(특히 수축기 혈압 증가) 2형 당뇨병
수정 가능	흡연 복부 비만 비만 고호모시스테인혈증 2 "요독증" 요인(인-칼슘 대사 장애, 빈혈)

• ¹ 연관성은 확실하게 밝혀지지 않았으며, 선별 검사를 이용할 수 없기 때문에 임상적 중요성은 현재 논란의 여지가 있습니다.
• ² 신부전과 관련된 요인 그룹으로 간주될 수 있습니다("요독증").

신동맥 협착증의 병인

신동맥 죽상경화성 협착증의 발생 및 진행은 신장 조직의 전반적인 저관류 증가에 의해 결정됩니다. 레닌 합성의 증가(고레닌혈증은 특히 동맥이 가장 좁아진 신정맥에서 측정할 때 두드러짐)는 국소적인 안지오텐신 II 풀의 활성화에 의해 보완됩니다. 안지오텐신 II는 사구체의 수입세동맥과 수출세동맥의 긴장을 일정 시간 동안 유지하여, 근위세뇨관과 원위세뇨관을 포함한 신세뇨관간질 구조에 대한 충분한 혈액 공급과 SCF를 유지하는 데 도움이 됩니다. RAAS의 과활성화는 전신 동맥 고혈압의 형성 또는 증가를 유발합니다.

신동맥 협착은 내강이 50% 이상 감소하는 경우 혈역학적으로 중요한 것으로 간주됩니다. 동시에 순환 혈액량 감소, 사구체의 수입세동맥과 수출세동맥 확장, 그리고 신내 혈관의 색전증으로 인해 신조직 저관류를 악화시키는 요인들이 SCF의 유의미한 감소에 기여할 수 있으며, 특히 세뇨관 허혈은 세뇨관 기능 장애(가장 위협적인 증상은 고칼륨혈증)를 유발하고 신동맥의 협착이 덜 심할 때 발생합니다(표 20-2). 이와 관련하여 협착의 혈역학적 중요성의 상대성에 대해 논의할 수 있습니다. 신동맥 죽상경화성 협착에서 신부전의 악화를 유발하는 주요 요인은 약물, 특히 ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제입니다.

신기능의 급속한 악화를 유발하는 병인의 특이한 변이는 신내 동맥 콜레스테롤 색전증의 특징입니다. 색전증의 원인은 복부 대동맥이나, 드물게는 신동맥에 직접 존재하는 죽상경화반의 지질 핵입니다. 콜레스테롤 파편이 혈류로 유입되어 작은 신내 동맥과 세동맥의 개별 입자에 의해 막히는 것은 대동맥과 그 큰 가지에 카테터를 삽입하는 동안 죽상경화반의 섬유질 덮개의 무결성이 손상되거나, 항응고제의 용량이 부족하여 (특히 표층 혈전) 불안정화될 때 발생합니다. 신내 동맥 콜레스테롤 색전증은 외상(특히 낙상 및 복부 타격)에 의해서도 유발될 수 있습니다. 콜레스테롤은 신장 조직과 직접 접촉하여 보체 C5a 분획을 활성화시켜 호산구를 유인합니다. 이후 호산구성 세뇨관간질성 신염이 발생하고, 신장의 농도 및 여과 기능 악화, 과뇨 및 무뇨, 그리고 전신 염증 반응(발열, 적혈구 침윤 속도(ESR) 증가, 혈청 C-반응성 단백질 농도 증가, 고섬유소원혈증)이 동반됩니다. 저보체혈증은 신장 조직의 염증 부위에서 보체가 소모되는 것을 반영할 수 있습니다.

신동맥 동맥경화성 협착증에서 신부전증 증가를 유발하는 요인

요인	예시	작용 기전
약용 준비	ACE 억제제 및 안지오텐신 II 수용체 차단제	사구체의 유입세동맥과 유출세동맥의 확장과 사구체 내 압력 및 SCF의 감소 신세뇨관의 저관류 및 허혈 악화
	비스테로이드성 항염제	신장 내 프로스타글란딘 합성 억제 신세뇨관의 저관류 및 허혈 악화
	방사선 조영제	사구체 내피세포의 기능 장애 증가에 대한 도발 신장 프로스타글란딘 합성 억제로 인한 신세관의 저관류 및 허혈 악화 세뇨관간질 염증 유도
저혈량증	이뇨제	점도 증가로 인한 순환 혈액량 감소 저나트륨혈증 신장 조직, 주로 신장 세뇨관 간질 구조의 전반적인 저관류 증가
	영양실조 증후군 2	수분 섭취 부족으로 인한 저혈량증 전해질 항상성 장애(저나트륨혈증 포함) 전반적인 신장 조직 저관류의 악화
신동맥 혈전증 및 색전증	주요 신동맥의 혈전증	전반적인 신장 조직 저관류의 악화
	신내 동맥의 혈전색전증	신장 내 혈류의 추가적인 악화 신장 섬유화 증가(혈전 형성 과정 포함)
	콜레스테롤 결정에 의한 신내 동맥 및 소동맥의 색전증	신장 내 혈류의 추가적인 악화 급성 세뇨관간질신염의 발병과 함께 호산구 이동 및 활성화 유도

• ¹ 부적절하게 많은 양을 복용함.
• ² 혈관성 치매가 있는 노인, 특히 혼자 사는 노인에게 가능합니다.

저산소증에 의해 활성화되는 안지오텐신 II 및 기타 인자: TGF-β, 저산소증 유발 인자 1형 및 2형은 신장 섬유화 과정을 직접적으로 조절하며, 이는 강력한 혈관수축제(내피세포-1)에 의해 악화됩니다. 내피세포-1의 과활성은 만성 저관류 상태에서 관찰되는 내인성 혈관확장계(내피세포 NO 합성효소, 신장 프로스타글란딘)의 억제로 보완됩니다. 안지오텐신 II, TGF-β와 같은 여러 매개체 또한 섬유화 촉진 케모카인(핵인자 카파 B) 발현의 핵심 인자를 활성화시킵니다. 그 결과, 단핵구 화학주성 단백질 1형을 포함한 핵인자 카파 B 의존성 케모카인의 참여로 신장경화 과정이 심화됩니다. 지속적인 신장 저관류 시, 이 단백질의 발현은 주로 원위세뇨관 상피세포에 의해 증가하지만, 이후 빠르게 확산됩니다. 섬유화의 강도는 혈액 공급이 가장 적은 신세뇨관 간질에서 가장 크고 허혈에 가장 민감합니다.

혈관 재형성을 유발하는 여러 요인(LDL과 VLDL, 특히 과산화된 LDL과 VLDL, 중성지방, 과도한 인슐린과 포도당, 최종당화산물, 호모시스테인, 사구체 모세혈관으로 전달되는 전신 동맥압 상승) 또한 죽상경화성 신동맥 협착증에서 신경화증 형성에 관여합니다. 이러한 요인들 중 다수는 사구체 내피세포를 주요 표적으로 삼습니다. 이와 함께, 이러한 요인들은 혈관벽과 심근의 부적응적 재형성을 더욱 촉진하여 허혈성 신장 질환 환자에게 흔히 나타나는 심혈관 합병증의 매우 높은 위험을 초래합니다.

신동맥 협착의 형태

죽상경화성 신혈관성 고혈압에서는 신장의 크기가 감소하고("주름지고"), 신장 표면이 종종 고르지 않습니다. 피질이 급격히 얇아지는 것이 특징입니다.

신장 조직의 조직학적 검사에서 전신성 신경화증의 징후가 관찰되며, 특히 세뇨관 간질에서 두드러지게 나타나며, 이로 인해 때때로 "비세뇨관성" 사구체(비교적 온전한 사구체와 함께 세뇨관의 급격한 위축 및 경화)의 특이한 모습이 나타나기도 합니다. 신내 세동맥의 유리질화가 특징적이며, 조직화된 혈전을 포함한 혈전이 내강에 발생할 수 있습니다.

신내 세동맥의 콜레스테롤 색전증에서는 신세뇨관 간질에 광범위한 염증성 세포 침윤이 관찰됩니다. 헤마톡실린-에오신을 포함한 일반적인 염색약을 사용하면 콜레스테롤이 용해되고 색전 부위에 빈 공간이 형성됩니다. 콜레스테롤에 친화성이 있는 염색약(예: 수단 III)을 사용하면 신내 동맥 및 세동맥의 콜레스테롤 색전증을 확진할 수 있습니다.

허혈성 신장 질환으로 사망한 환자의 부검 결과, 대동맥과 그 분지에 광범위하게 발생한 심각한 죽상경화성 병변이 항상 발견되며, 때로는 폐쇄성 병변도 나타납니다. 혈전은 많은 죽상경화반 표면에서 발견됩니다. 좌심실의 현저한 비대와 좌심실강의 확장이 전형적입니다. 급성 심근경색을 경험한 환자에서 미만성 죽상경화성 죽상경화증이 흔히 발견되는데, 이는 심장에 큰 괴사 병소가 생기고 뇌에도 "혈관" 병소가 생기며 뇌 백질이 위축되는 현상입니다.