신경모세포종

신경아세포종은 교감신경계의 배아 신경아세포에서 발생하는 선천성 종양입니다.

"신경모세포종"이라는 용어는 1910년 제임스 라이트에 의해 처음 소개되었습니다. 현재 신경모세포종은 교감신경계의 전구세포에서 발생하는 배아성 종양으로 알려져 있습니다. 이 종양의 중요한 감별 진단적 특징 중 하나는 카테콜아민 생성 증가와 소변으로 대사산물 배출입니다.

신경아세포종의 역학

신경모세포종은 소아 악성 종양의 7~11%를 차지하며, 소아 고형 신생물 중 네 번째로 높은 빈도를 보입니다. 15세 미만 소아의 경우 발생률은 10만 명당 0.85~1.1명입니다. 연령에 따라 이 지표는 상당한 차이를 보입니다. 생후 1년차에는 10만 명당 6명(1세 미만 소아에서 가장 흔한 종양), 1~5세에는 10만 명당 1.7명, 5~10세에는 10만 명당 0.2명, 10세 이상 소아에서는 10만 명당 0.1명으로 감소합니다.

신경모세포종 발생률은 연간 영유아 100만 명당 6~8명, 즉 출생아 100만 명당 10건입니다. 생후 3개월 이전에 다른 원인으로 사망한 영유아의 부검에서는 부검 259건당 1건에서 신경모세포종이 발견됩니다.

신경모세포종은 신생아기부터 진단이 가능하지만, 질병이 나타나는 일반적인 연령은 약 2세입니다. 신경모세포종 환자의 2/3는 5세 이전에 진단됩니다.

다른 선천성 종양과 마찬가지로 신경모세포종은 발달 장애를 동반하는 특징이 있습니다. 이 종양에서는 종양 DNA의 이수성(aneuploidy)과 종양 세포 내 N-myc 종양유전자 증폭과 같은 염색체 이상이 발생할 수 있습니다. 종양 DNA의 이수성은 특히 젊은 연령대에서 비교적 양호한 예후와 관련이 있는 반면, N-myc 증폭은 모든 연령대에서 불량한 예후를 나타냅니다.

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신경아세포종은 어떻게 나타나나요?

신경모세포종은 호르몬을 합성하는 종양으로, 카테콜아민(아드레날린, 노르아드레날린, 도파민)과 그 대사산물인 바닐린-만델산(VMA)과 호모바닐린산(HVA)을 분비할 수 있습니다. 95%의 경우, 신경모세포종의 호르몬 활성도는 악성도가 높을수록 더 높습니다. 분비되는 호르몬의 영향으로 신경모세포종의 특정 임상 증상인 동맥 혈류 증가 위기가 발생합니다.

신경모세포종은 척추 양쪽, 신체 축을 따라 위치한 교감신경계 신경절의 국소화 부위와 부신 수질에서 발생합니다. 반면 신경모세포종이 부신에 위치한 것은 교감신경계 신경절 세포와 부신 수질의 크로마피노세포의 배아 발생이 공통적임을 반영합니다.

신경아세포종 국소화 빈도

• 부신 – 30%
• 척추 주변 공간 - 30%
• 후종격동 – 15%
• 골반 부위 – 6%
• 목 부위 – 2%
• 기타 지역화 – 17%.

신경성 종양은 대부분 부신, 척추주위 복막후 공간, 그리고 후종격동에서 발생합니다. 목 부위에 국한된 경우, 종양의 첫 징후는 버나드-호너 증후군과 안구간대경련-다발간대경련, 즉 "춤추는 눈" 증후군일 수 있습니다. 후자는 안구의 과운동성으로, 빠르고 불규칙하며 진폭이 고르지 않은 운동이 동시에 발생하며, 일반적으로 수평면에서 발생하며, 시선 고정 초기에 가장 두드러집니다. 안구간대경련-근간대경련은 면역학적 기전에 기반하는 것으로 여겨집니다. 안구간대경련-근간대경련 환자는 일반적으로 저등급 종양으로 진단되며 비교적 양호한 예후를 보입니다. 안구간대경련-근간대경련은 정신운동지연을 포함한 신경학적 질환과 동반되는 경우가 많습니다.

신경모세포종은 혈행성(폐, 골수, 뼈, 간, 기타 장기 및 조직) 및 림프성 전이 경로를 특징으로 합니다. 후종격동과 복막후 공간에 국한된 경우, 종양이 추간공을 통해 척추관으로 자라는 경우도 있습니다. 이는 척수를 압박하여 사지 마비와 골반 장기 기능 장애를 유발합니다. 마비가 이 질환의 첫 징후인 경우도 있습니다. 경우에 따라 흉복부 종양이 발생하는데, 신경모세포종이 후종격동 공간에서 척추 주위로 자라거나, 그 반대로 자라기도 합니다.

신경모세포종의 임상 양상은 병변의 위치와 유병률, 악성도, 그리고 종양 중독 정도에 따라 달라집니다. 신경모세포종을 적시에 진단하기 어려운 이유는 이 질환에서 다수의 마스크(mask)가 존재하기 때문입니다.

신경아세포종의 임상적 마스크

• "구루병" - 복부 비대, 가슴 변형, 중독, 식욕 부진, 체중 감소, 무기력함.
• 장 감염 - 위장염, 췌장염, 설사 및 구토, 중독, 고열, 체중 감소
• 교감신경계의 식물성 혈관성 디스토니아 - 고열, 혈압 상승 위기, 빈맥, 건조 피부, 정서 불안정
• 기관지 천식, 기관지염, 급성 호흡기 바이러스 감염, 폐렴 - 호흡 곤란, 폐의 천명음 발작
• 뇌막염, 뇌성마비 - 사지 마비, 골반 장기 기능 장애

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임상 병기

현재 가장 흔히 사용되는 신경아세포종 병기 분류 체계는 INSS 체계이다.

• 1기 - 국소적이며, 거시적으로 완전히 제거되었으며, 절제선을 따라 종양 세포가 발견되거나 발견되지 않은 상태입니다. 확인된 동측 림프절은 현미경적으로 영향을 받지 않습니다. 원발 종양과 함께 제거된 종양 바로 인접한 림프절은 악성 세포의 영향을 받을 수 있습니다.
• 2A기 - 국소적이며, 육안적으로 완전히 제거되지 않았습니다. 종양에 직접 인접하지 않은 동측 림프절은 현미경적으로 악성 세포의 영향을 받지 않았습니다.
• 2B기 - 국소적 절제 여부와 관계없이 거시적 완전 절제 여부. 종양에 직접 인접하지 않은 동측 림프절은 현미경적으로 악성 세포에 침윤되어 있습니다. 비대해진 반대측 림프절은 현미경적으로 종양이 없습니다.
• 3단계:
  • 제거할 수 없는 1차, 중앙선을 가로지름
  • 중앙선을 가로질러 확장되지 않는 국소적 원발성 종양
  • 종양이 대측 림프절에 영향을 미치는 경우
  • 중앙선에 위치하고 양쪽으로 자라는 종양
  • 조직에 생긴 종양(제거 불가능)이나 림프절에 생긴 종양이 있는 경우.
• 4기 - 원격 림프절, 뼈, 골수, 간, 피부 및/또는 기타 장기로 퍼진 원발성 종양. 단, 4S기 정의에 해당하는 경우는 제외.
• 4S기 - 국소성 원발성 신경모세포종(1기, 2A기, 2B기로 정의됨)으로, 피부, 간 및/또는 골수로만 전이됩니다. 이 병기는 1세 미만의 영유아에게만 적용되며, 골수 천자액에서 악성 세포의 비율이 전체 세포 구성 요소의 10%를 초과해서는 안 됩니다. 더 큰 병변은 4기로 평가됩니다. 골수 전이가 검출된 환자의 경우 MIBG 신티그래피 결과는 음성이어야 합니다.

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분류

조직학적 구조 및 조직학적 분류

종양의 조직학적 마커 - 악성 세포에 의해 형성된 전형적인 "로제트"를 감지합니다.

신경 조직에서 유래하는 종양의 악성도는 5가지로 나뉜다. 악성이 4가지, 양성이 1가지이다.

신경성 종양의 악성 형태(세포 이형성이 감소하는 순서):

• 미분화 신경아세포종:
• 미분화된 신경아세포종
• 분화형 신경아세포종
• 신경절신경모세포종.

양성 변종은 신경절신경종입니다.

국내에서는 신경원성 종양을 악성도에 따라 4단계로 구분하는 전통적인 방법이 여전히 그 중요성을 유지하고 있습니다. 이 경우 악성 형태는 (악성도 순으로) 다음과 같은 신경모세포종 유형으로 나타납니다.

• 교감신경종:
• 교감신경모세포종
• 신경절신경모세포종.

양성 변종은 신경절신경종입니다.

신경모세포종의 독특한 특징은 드물게 자연적으로, 그리고 더 흔하게는 항암 화학요법의 영향으로 "성숙"하여 악성도가 더 높은 신경절신경종에서 악성도가 낮은, 심지어 양성인 신경절신경종으로 변할 수 있다는 것입니다. 수술 부위의 조직학적 검사에서 신경절신경모세포종 조직에서 악성 세포의 15~20%만 발견되고 나머지는 신경절신경종으로 나타나는 경우가 있습니다. 그러나 이러한 "성숙"된 신경절신경모세포종조차도 원격 전이가 가능한 악성 종양으로 남아 있어 항암 치료가 필요합니다.

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신경아세포종은 어떻게 인식되나요?

신경모세포종 진단은 진단의 형태학적 검증을 기반으로 합니다. 신경모세포종 진단에 앞서 시행되는 보존적 검사는 다음과 같은 단계로 구성됩니다.

• 원발성 종양 부위 진단(초음파, 방사선 촬영, 영향을 받은 부위의 CT 및 MRI, 배설성 요로조영술).
• 생물학적 활동의 평가: 소변에서 카테콜아민의 배설을 결정합니다. 호모바닐산과 바닐릴만델산의 함량이 상당한 진단적 가치가 있지만, 국내 실무에서는 혈청에서 아드레날린, 노르에피네프린, 도파민의 함량과 신경 세포 특이적 에놀라제(NSE)의 함량을 측정하는 것이 더 용이하다는 점을 명심해야 합니다.
• 전이 가능성에 대한 진단: 흉부 장기의 CT, 척수조영술, 골격의 방사성 동위원소 검사, 메틸요오드벤질구아니딘(MIBG)을 이용한 신티그래피, 복강 초음파, 복막후 공간 및 전이가 있을 수 있는 다른 부위의 초음파 검사.

신경성 종양이 의심되는 환자에 대한 필수 및 추가 연구

필수 진단 검사

• 국소 상태 평가를 포함한 완전한 신체 검사
• 임상 소변 분석
• 생물학적 혈액 검사(전해질, 총 단백질, 간 기능 검사, 크레아티닌, 요소, 젖산 탈수소효소, 알칼리성 인산염, 인-칼슘 대사) 응고도
• 영향을 받은 부위의 초음파
• 복부장기와 복막공간의 초음파
• 영향을 받은 부위의 PICT(MPT)
• 흉부 장기의 5개 투사부(직선, 측면 2개, 사선 2개)를 통한 X선 촬영
• 호모바닐린산, 바밀리민산, 아드레날린, 노르아드레날린, 도파민 배설을 위한 소변 분석
• 신경 세포 특이적 에놀라제 함량 측정
• 두 지점에서의 골수 천자
• 골격의 방사성 동위원소 연구
• MIBG 신티그래피
• 심전도
• 에코씨지
• 청력도
• 마지막 단계는 조직학적 진단을 확인하기 위한 생검(또는 완전 제거)입니다. 세포학적 검사를 위해 생검 인쇄물을 만드는 것이 좋습니다.

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추가 연구

• 폐 전이가 의심되는 경우 - 흉부 장기 CT
• 뇌 전이가 의심되는 경우 - 뇌 EchoEG 및 CT 뼈 전이가 의심되는 경우 표적 뼈 방사선 촬영
• 영향을 받는 부위의 초음파 컬러 듀플렉스 스캐닝
• 혈관조영술
• 척추관 내 종양 성장 및/또는 신경계 질환의 경우 신경외과 의사 및 신경병리학자와 상담

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감별진단

후복막 신경아세포종의 감별 진단 시 배설 요로조영술에서 발견되는 신모세포종과 구별되는 징후에 주의해야 합니다. 징후로는 대조 신우계의 보존, 체적 형성에 의한 신장의 변위, 종양 형성에 의한 요관의 변위, 신장과 요관 사이의 연결 부재, 그리고 어떤 경우에는 신장과 종양 형성 사이에 눈에 띄는 경계가 있는 것이 있습니다.

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신경아세포종은 어떻게 치료하나요?

신경아세포종에 대한 현대의 복합적 치료에는 화학요법, 원발 종양 부위와 전이 부위에 대한 방사선 요법, 그리고 절제 가능한 경우 원발 신경아세포종과 전이 부위를 수술적으로 제거하는 것이 포함됩니다.

신경계 질환(하악 이완성 하반신 마비, 골반 장기 기능 장애)을 동반한 신경모세포종의 임상 양상이 나타나면, 신경계 증상 발현 후 수 주 동안 척수의 비가역적 변화가 발생하고 손상된 신경 기능의 회복이 불가능하므로 척수의 신속한 감압술이 필요합니다. 척수 감압술에는 두 가지 전략이 있습니다. 하나는 척추관에서 종양 성분을 제거하는 신속한 추궁절제술이며, 신경모세포종 진단은 수술 부위의 조직학적 검사를 통해 확진합니다. 수술적 감압술의 단점은 척수 손상, 척추 불안정성, 척추후만증 발생 위험입니다. 다른 전략은 주요 종양 성분을 생검/제거하고, 신경모세포종 진단이 형태학적으로 확진되면 종양의 척추내 성분을 퇴행시키고 하지 및 골반 장기의 기능을 회복하기 위한 항암화학요법을 시행하는 것입니다. 그러나 세포 증식 억제제에 대한 개별 종양 저항성의 경우 화학 요법을 병행한 감압이 효과적이지 않을 수 있습니다.

신경모세포종이 후상부 종격동에 국한된 경우, 전방 또는 후외측 흉곽 절개술을 시행합니다. 복막후 공간에 국한된 경우, 추가 절개를 동반한 정중 복강경 수술을 시행합니다. 종양이 부신에 국한된 경우, 경우에 따라 횡개복술이 더 편리한 접근법입니다. 천골전 부위의 신경모세포종은 회음부 또는 복회음부 접근법을 통해 제거합니다.

신경모세포종을 제거할 때는 종양의 "다리", 즉 척추구멍 방향으로 뻗어 있는 가닥에 주의를 기울여야 합니다. 이 "다리"는 종양에서 가능한 한 원위부에서 분리하여 제거해야 합니다. 신경모세포종의 폐 전이는 절제 가능한 경우 개흉술이나 흉골절개술을 통해 제거합니다.

제거 불가능한 종양의 경우, 유리한 결과를 보장하는 올바른 전략은 근본적인 항암화학방사선요법과 부분절제술 또는 확장 생검 수준의 수술입니다.

신경모세포종에서는 빈크리스틴, 사이클로포스파마이드, 이포스파마이드, 시스플라틴, 카보플라틴, 에토포잔드, 독소루비신, 다카르바진과 같은 항암제를 이용한 다제화학요법이 시행됩니다. 신경모세포종이 재발하거나, 뼈와 골수로의 종양 전이가 있거나, NMYC 유전자 증폭이 있는 경우, 환자에게는 골수 이식을 병행하는 고용량 항암화학요법이 처방됩니다.

예측

신경모세포종의 예후는 여러 요인에 따라 달라집니다. NMYC 유전자 증폭이 없는 2세 미만 소아에서 더 성숙한 형태학적 변이가 있는 경우 예후가 더 좋습니다. 병기에 따라 국소성 신경모세포종에서 가장 좋은 예후가 관찰됩니다. 1기에서는 환자의 90%가 생존하고, 2기에서는 70%, 3기에서는 50%가 생존합니다. 4기에서는 소수의 환자만 생존합니다. 3기와 4기에서는 1세 미만 소아에서 예후가 가장 좋습니다. 4S기에서는 생존율이 90%를 넘습니다.

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