심박 조율기

심박 조율은 펄스 전류를 사용하여 심장을 특정 수축 리듬으로 강제하는 것입니다. 이러한 외부 심박 조율기는 내부 심박 조율기(심장 수축을 유발하는 전기 자극을 생성하는 특수한 특성을 가진 심장 세포)와 전도계가 정상적인 심장 기능을 보장할 수 없을 때 필요합니다.

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심장 페이싱에 대한 지표

일시적 심장 자극은 분당 40~45회 미만의 심실 수축률을 동반하고 심각한 혈역학적 장애, 수반되는 리듬 장애(심실 빈맥 발작), 아담스-스토크스-모르가니 발작, 진행성 순환 부전 등을 동반하는 고등급 방실 차단에 적응됩니다.

심장무수축이 확립된 경우에는 제세동을 시행해서는 안 됩니다(제세동 방전이 심근에 미치는 손상 효과는 이전에 설명한 바 있습니다). 이 경우, 심장 마사지 및 인공호흡과 함께 외부, 심내막 또는 식도 내 전기 자극을 통해 심장을 자극해야 합니다. 약물 치료가 전혀 효과가 없는 경우, 이 방법이 환자의 생명을 구할 수 있는 유일한 방법입니다.

심전도에서 P파가 나타나지 않는 완전 심장무수축의 경우 심장 페이싱은 거의 효과적이지 않습니다(따라서 일상적인 방법으로 권장되지 않습니다).

심장 페이싱은 심근이 여전히 자극적 자극에 반응할 수 있을 때에만 효과적이라는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

심장에서 전기 자극 생성

인간의 심장은 자동성, 흥분성, 전도성, 그리고 수축성이라는 기능을 가지고 있습니다. 자동성은 심장 전도계가 심근 수축을 유도하는 자극을 독립적으로 생성할 수 있는 능력으로 이해됩니다.

1차 자동성 중추는 우심방의 대정맥 합류 지점에 위치한 동방결절입니다. 이 결절에서 나오는 리듬을 동방 리듬이라고 합니다. 이 리듬은 모든 건강한 사람에게 정상입니다.

심근에 병리학적 변화가 있는 경우, 2차 자동증 중추인 방실결절(분당 40~60회의 자극을 생성)이 리듬의 원인이 될 수 있습니다. 방실결절이 심근 수축을 유발할 수 있는 자극을 생성하지 못하거나 자극 전달이 차단되면, 분당 20~50회의 자극을 생성할 수 있는 3차 자동증 중추인 심실 전도계가 활성화됩니다.

심근을 통한 자극 전도

동방결절에서 자극은 심방의 심근을 통해 확산된 후, 방실결절, 히스속, 그리고 심실의 전도계를 통과합니다. 심실내 전도계는 히스속의 우각, 히스속의 좌각의 주심실과 그 두 가지(전방 및 후방) 그리고 자극을 심실의 근섬유로 전달하는 푸르키네 섬유로 나뉩니다. 전도계에서 가장 취약한 부위는 방실결절, 히스속의 우각, 그리고 좌전방 분지입니다. 심장 전도계를 통한 동방 자극의 정상적인 전도도 위반은 전체 경로를 따라 관찰될 수 있습니다.

충격 전도 교란이 발생한 수준에 따라 다음과 같은 구별이 이루어집니다.

• 심방 내 전도 장애(심방의 동맥 자극 차단)
• 방실 전도 장애(방실 차단)
• 심실내 전도 장애(심실내 차단)

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방실 차단

방실 차단은 심방에서 방실 결절(His 다발과 그 다리)을 통해 심실로 전달되는 자극 전도가 지연되거나 중단되는 것을 특징으로 합니다. 방실 차단은 불완전 차단(I도 및 II도)과 완전 차단(III도 또는 완전 횡행 차단)으로 나뉩니다. 방실 차단은 종종 심근염, 허혈성 심장 질환, 강심 배당체 과다 복용 등과 함께 발생합니다.

1도 부분 방실 차단은 PQ 간격이 0.20초 이상 연장되는 것만을 특징으로 하며 임상적 증상이 없습니다.

2도 불완전 방실 차단은 심장 전도 장애가 더욱 두드러지는 것이 특징이며, 그 결과 하나 이상의 심실 수축이 상실됩니다.

2도 방실차단에는 세 가지 유형이 있습니다. 1형(모비츠 I형)에서는 심전도에서 PQ 간격이 점진적으로 길어지고 심실 복합체가 주기적으로 소실되는 양상(웬케바흐-사모일로프 주기)이 나타납니다.

두 번째 유형(Mobitz II)에서는 PQ 간격의 길이가 증가하지 않고도 심실 복합체의 주기적 손실이 관찰됩니다.

불완전한 차단이 완전한 차단으로 바뀌는 순간, 심실세동과 갑작스러운 사망이 발생할 수 있습니다.

3도 차단에서는 심방 복합체 중 하나가 심실에 도달하지 못해 심실과 심방이 서로 독립적으로 수축합니다. 심실 박동수는 분당 40~50회보다 낮을 수 있습니다. 완전 횡격막 차단은 때때로 무증상이지만, 심계항진, 현기증, 실신, 발작(아담스-스토크스-모르가니 증후군)이 더 흔하게 나타납니다.

심근경색 환자에서 고도 방실차단은 특별한 주의가 필요합니다. 완전 방실차단(3도 방실차단)은 환자의 5~7%에서 발생합니다.

좌심실 후하벽 경색 환자에서 예후가 더 좋습니다. 심박조율기는 대부분 방실결절에 위치합니다. 심전도에서 QRS파는 확장되지 않고, 심박수는 분당 40회를 초과합니다. 심박수 차단은 며칠 내에 저절로 해소됩니다.

완전 횡격막 차단 환자의 경우, 전방 경색이 있는 경우 예후가 상당히 나쁩니다. 이는 좌심실 전방 중격 영역의 광범위한 괴사와 심각한 좌심실 부전 또는 심인성 쇼크가 동반되기 때문입니다. 심박조율기는 종종 방실 결절 아래에 위치합니다. QRS파는 변형되고 확장되며, 심박수는 분당 40회 미만입니다.

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심장 페이싱에는 어떤 유형이 있나요?

심장 자극 방법은 다음과 같이 구분됩니다.

• 응용 프로그램의 특성에 따라:
  • 치료적 심장 자극
  • 진단용 심장 페이싱
• 지역화에 따라:
  • 외부 심장 페이싱(경피적)
  • 경식도(전극이 식도에 위치함)
  • 심근 심장 조율(전극이 심장 벽에 위치함)
  • 심내막(전극이 심장 내부에 위치함)
• 이벤트 기간별:
  • 일시적인 심장 페이싱
  • 영구적인 심장 페이싱.

전기 자극을 실시하는 절차

질환의 심각성과 혈액 순환이 완전히 중단될 위험이 있기 때문에 심장 자극은 대개 두 단계로 시행됩니다. 첫째, 외부 전기 자극을 일시적인 조치로 시행하는데, 시간이 매우 적게 걸립니다. 그 후, 혈역학적 지표가 안정되면 중심정맥을 천자하여 우심실 정점 부위에 심내막 전극을 삽입합니다.

외부 심장 페이싱

일시적인 외부 심장 자극은 응급 상황에서 환자의 생명을 구할 수 있는 비교적 간단한 방법입니다. 제세동과 동일한 다기능 소생 시스템이 사용되며, 인공 심박조율기 모듈(Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller 등)이 장착되어 있습니다.

외부 심장 페이싱은 골격근의 고통스러운 수축을 유발하여 환자에게 불편함이나 통증을 유발합니다.

현대의 범용 접착식 제세동 전극은 피부와의 접촉을 좋게 하여 이러한 부정적인 영향을 줄일 수 있으며, 40ms 직사각형 펄스를 사용할 경우 높은 전류 밀도로 인한 고통스러운 근육 수축을 줄일 수 있습니다.

준비. 면도칼이나 가위를 사용하여 전극 부착 부위의 털을 제거해야 합니다. 환자 피부의 과도한 수분을 제거하십시오. 심전도 모니터링을 위한 전극을 부착합니다(심박조율기가 자동으로 이 기능을 제공하지 않는 경우).

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전극의 위치

전극의 최적 배치는 전후방으로 간주되며, 등쪽 전극(+)은 왼쪽 견갑골 부위에, 전흉부 전극(-)은 왼쪽 흉골 아랫부분 근처에 배치합니다. 이러한 전극 배치는 "주위 부정맥"이 발생할 때 더 자주 사용됩니다.

소생술 중 심장 자극을 시행하는 경우, 전극의 표준 위치가 더욱 중요합니다. 전극 하나는 흉골 오른쪽 가장자리의 쇄골 아래 흉부 전면에 부착하고, 다른 하나는 전방 액와선(V5-V6 리드의 심전도 전극 부착 부위)을 따라 제5 늑간 높이에 부착합니다. 이는 소생술을 방해하지 않고 전극이 소생술 시행을 방해하지 않도록 하기 위한 것입니다.

심장 페이싱 모드

일반적으로 심장 페이싱에는 수요 모드와 고정 속도 모드가 사용됩니다.

"고정" 모드에서 모듈은 페이싱을 수행하는 사람이 설정한 전류 및 주파수 설정으로 자극 펄스를 전달합니다. 선택된 심박수는 일정하게 유지되며 환자 자신의 심장 활동에 영향을 받지 않습니다. 심장 활동이 멈췄을 때 이 모드가 더 적합합니다.

주문형 모드에서는 페이스메이커의 고유 심박수가 페이스메이커의 설정 심박수를 초과할 때까지 페이스메이커는 펄스를 전달하지 않습니다.

심장 자체의 수축 속도가 자극 속도보다 낮아지면, 심장 박동 조절기가 자극 신호를 보내기 시작합니다.

심근을 충분히 자극하기 위해 자극 주파수와 자극 전류 강도 설정을 사용합니다(일반적으로 출고 시 설정은 각각 분당 70회 자극과 0mA입니다). "전기적 포획"은 각 전기 자극과 함께 심실 수축을 나타내는 더 넓은 QRS파가 나타나는 것을 통해 알 수 있습니다. "기계적 포획"은 전기적 포획을 배경으로 촉지 가능한 맥박이 나타나는 것을 통해 알 수 있습니다. 전기적 및 기계적 포획이 확인된 후에는 포획 전류(안전 한계)보다 10% 더 전류를 증가시키는 것이 좋습니다.

심내막 페이싱

일시적인 심내막 자극은 중심정맥 카테터를 통해 심내막 전극을 삽입하여 시행할 수 있습니다. 기술적으로 가장 간단하고 편리한 방법은 쇄골하정맥, 특히 좌측을 통해 탐침을 천자하여 삽입하는 것입니다.

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전극 설치 기술

전극은 정맥을 통해 심장의 우심방으로 삽입되어 심방 또는 심실의 심내막과 접촉합니다. 가장 일반적으로 사용되는 접근 방법은 쇄골하정맥을 통한 것입니다. 쇄골하정맥에 카테터를 삽입하고 내경 3mm, 길이 40cm의 카테터를 삽입합니다. 카테터가 우심실강으로 진입하는 것은 정맥압의 급격한 상승과 박동의 출현을 통해 판단합니다. 카테터 내강을 통해 임시 심내막 전극을 삽입하고 카테터를 제거합니다. 외부 심박조율기를 통해 전극을 통해 자극을 가합니다.

올바른 위치 확인

전극의 정확한 위치는 X선 제어 또는 시험 자극 중 심전도 사진의 변화로 확인됩니다(우심실의 심근 자극은 좌측 다발 가지 차단의 심전도 사진에 의해 나타납니다).

심장 페이싱 모드

맥박 강도는 개별적으로 선택합니다. 먼저, 심장 수축을 유발하는 최소 맥박 강도(즉, 개인 민감도 역치)를 선택합니다. 일반적으로 작동 맥박 강도는 역치보다 150~200% 높게 설정합니다. 최적의 위치는 우심실 정점의 해면근에 위치한 전극의 원위부로 간주됩니다. 역치 맥박 강도는 일반적으로 0.8~1mA이며, 작동 맥박 강도는 1.5~2mA를 초과하지 않습니다. 전극을 잘못 배치하면 역치 전류 강도가 증가합니다. 이 방법은 매우 간단하며 (적절한 장비가 있는 경우) 병원 전 단계에서 사용할 수 있습니다.

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이벤트 기간

전기 자극의 지속 시간은 리듬 장애의 종류와 지속 시간에 따라 달라집니다. 심박수가 회복된 후, 재발 시 전극을 2~3일 동안 그대로 두어야 합니다. 전기 자극 중단 후에도 뚜렷한 순환 부전 증상이 나타나면 영구 심박 조율기 이식을 고려해야 합니다.

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식도내 심장 페이싱

전극을 식도를 통과시켜 심장 활동을 가장 잘 "포착"할 수 있는 위치에 삽입합니다. 이 방법은 소생술에서는 거의 사용되지 않습니다.

특정 심장 리듬 및 전도 장애에 대한 심장 페이싱

심장 자극은 무심실수축뿐만 아니라 심박수가 분당 50회 미만일 때도 권장됩니다. 일반적으로 완전 방실 차단, 서맥, 서맥성 부정맥(동기능 부전 증후군, 불완전 고등급 방실 차단)의 경우에 시행합니다. 심각한 혈역학적 장애가 있는 경우에도 분당 50~60회 심박수에서 시행해야 합니다.

심장 자극은 약물 치료가 효과가 없을 때 발작성 빈맥성 부정맥을 멈추는 데 사용됩니다. 다음과 같은 유형의 전기 자극이 사용됩니다.

• 초빈도 심장 조율(분당 500~1000회의 충격 주파수로 초빈도 식도 심장 자극을 통해 이소성 자극 초점을 억제)
• 단일 전기 자극으로 심장을 자극하는 프로그램(자극은 단일 자극으로 수행되며, 자극 적용 시간은 R파와 동기화되고, 이 파동과 전기 자극 사이의 간격은 다음 자극이 빈맥의 발작을 종료할 때까지 자동으로 증가함)
• 심장 자극을 늦추는 것(심장 수축을 수반하지 않는 매 초마다 짝을 이루는 자극을 가하면 이전의 자발적 자극 이후 불응 기간이 길어지고 심실 수축 횟수가 감소함).

심근경색 환자의 심장 페이싱

심근경색 환자의 일시적인 심장 자극은 발생하는 질환의 일시적인 특성으로 인해 고유한 특징을 지닙니다. 따라서 심장 자극은 환자 심장의 기존 전기 활동을 고려하여 시행해야 합니다. 심장이 자연 심박조율기(동결절)와 심박조율기의 영향을 동시에 받는 상황을 허용할 필요는 없습니다. 이러한 상황은 심각한 심장 리듬 장애(심실세동까지)를 유발할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

심근경색 환자의 심장 페이싱은 다음과 같은 경우에 적용됩니다.

• 아담스-스토크스-모르가니 공격;
• 심각하고 특히 진행성 순환 장애
• 다른 리듬 장애(심실빈맥 발작)를 동반한 방실차단
• 심장 심실의 수축 횟수는 분당 40~45회 미만입니다.

일시적인 심내막 전기 자극의 지속 시간은 리듬 장애의 지속 시간에 따라 달라집니다. 일반적으로 급성 심근경색증에서 방실 전도 장애는 일시적입니다. 급성기에 발생한 차단은 대부분 저절로 사라지거나 약물 치료의 영향으로 발생합니다. 드물게는 방실 전도가 회복되지 않는 경우도 있습니다.

심장 박동 조율기를 끈 후 순환 부전이나 심장의 펌핑 기능에 다른 장애의 징후가 나타나면 영구적인 심장 박동 조율기 이식을 고려해야 합니다.

페이싱이 일시적인 경우 주기적으로 페이싱을 중단하여 환자 본인의 심장 리듬을 평가하는 것이 좋습니다.

일반적으로 전극은 리듬이 정상으로 돌아온 후에도 3~5일(최대 2주) 동안 처음 삽입한 부위에 그대로 남아 있습니다(장애의 정도에 따라 다름).

심장 페이싱 및 약물 치료

대부분의 경우 심장 자극은 심장을 거의 모든 주파수로 빠르게 "강제"할 수 있게 해 주므로, 응급 상황 환자에게 약물 치료보다 상당한 이점을 제공합니다. 심장 자극은 빠르게 시작하고 필요한 경우 즉시 중단할 수 있습니다.

심장 자극은 약물 치료에 어떤 식으로든 영향을 미치지 않습니다. 오히려 전기 자극을 사용하는 경우, 항부정맥제 및 기타 약물 사용으로 인한 방실 차단의 악화를 걱정할 필요가 없습니다.

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이식형 심장전환기 제세동기

이식형 심장전환장치-제세동기는 생명을 위협하는 심실성 부정맥 환자의 갑작스러운 사망을 예방하는 가장 효과적인 수단입니다.

이 장치는 두 가지 주요 부분으로 구성됩니다. 펄스 발생기(전원, 커패시터, 전자 회로 및 메모리 포함)와 심장에 접촉하는 전극 시스템입니다. 이 전극은 심박수, 제세동 및 심장율동전환을 지속적으로 모니터링하여 빈맥성 부정맥을 진단합니다. 또한, 일부 모델에서는 빈맥성 부정맥을 중단시키고 서맥성 부정맥을 가속화하기 위해 빈번한 심전도(ECS)를 시행합니다.

이 장치는 정맥을 통해 삽입됩니다. 피부 아래에 만들어진 터널에서 전극이 발전기로 연결되고, 발전기는 피부 아래나 상복부 근육 아래, 또는 크기가 허락한다면 왼쪽 큰 가슴 근육 아래에 만들어진 주머니에 이식됩니다.

환자에게 심장전환기-제세동기가 이식되어 있어도 심폐소생술에 지장을 주지 않습니다.

기계적 심장 페이싱

순환 정지의 임상적 증상을 유발하는 중증 서맥의 경우, 가슴을 두드려 심근을 기계적 자극하는 것이 적응증입니다. 이 방법은 심방 활동을 유지하면서 심실 정지가 발생한 환자에게 가장 효과적입니다.

기계적 심장 자극(주먹 페이싱)은 흉골 왼쪽 전흉부 부위를 가볍게 두드려 시행합니다. 두드리는 동작은 약 10cm 높이에서 시행하며, 의식이 있는 환자는 충분히 견딜 수 있어야 합니다. 첫 번째 타격으로 심전도에 QRS파가 나타나지 않으면, 심실 수축의 심전도적 징후가 나타나는 지점에 초점을 맞춰 타격 지점을 변경해야 합니다. "기계적 포획"을 시행할 때 심실 수축의 명확한 징후가 나타나면, 심실의 수축 활동이 유지되는 최소 강도로 타격 강도를 줄여야 합니다.

기계적 페이싱은 전기적 페이싱보다 효과가 떨어집니다. 관류 리듬이 형성되지 않으면 즉시 흉부 압박과 인공호흡을 시작해야 합니다.

일반적으로 심장 자극을 위한 장비를 전달하고 준비하는 동안 기계적 자극 방법이 사용됩니다.

심장 페이싱의 합병증

심박조율에는 합병증이 거의 없습니다. 경정맥 심내막 심박조율의 주요 합병증은 정맥염입니다. 중증 환자의 경우, 무균 및 방부 규정을 준수하여 시술을 진행했더라도 탐침 삽입 후(특히 사지의 말초 정맥을 통해) 며칠 후에 정맥염과 혈전정맥염이 발생할 수 있습니다. 드물게 패혈증이 발생할 수 있습니다.

탐침 삽입 시 심장벽에 기계적 자극이 가해지면 조기수축이 발생할 수 있습니다. 매우 드물게 심실세동을 포함한 다른 부정맥을 유발할 수도 있습니다.

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