성인의 용혈성 빈혈

적혈구는 정상적인 수명(-120일)이 끝나면 혈류에서 제거됩니다. 용혈은 적혈구를 조기에 파괴하여 수명을 단축시킵니다(120일 미만). 조혈 기능이 적혈구의 짧아진 수명을 보상하지 못하면 빈혈이 발생하는데, 이를 용혈성 빈혈이라고 합니다. 골수가 빈혈을 보상할 수 있는 경우, 이 질환을 대상성 용혈성 빈혈이라고 합니다.

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용혈성 빈혈의 원인

용혈은 적혈구의 구조적 또는 대사적 이상이나 적혈구에 대한 외부 영향으로 인해 발생합니다.

적혈구에 대한 외부 손상에는 세망내피계의 과활성("비장항진증"), 면역 질환(예: 자가면역성 용혈성 빈혈, 등면역성 용혈성 빈혈), 기계적 손상(기계적 외상과 관련된 용혈성 빈혈), 그리고 감염원 노출 등이 있습니다. 감염원은 독소(예: 클로스트리디움 퍼프린젠스 또는 β-용혈성 연쇄상구균, 수막구균)에 직접 노출되거나 미생물(예: 플라스모디움, 바르토넬라 속)에 의한 적혈구의 침입 및 파괴를 통해 용혈을 유발할 수 있습니다. 외부 유도 용혈에서는 적혈구가 정상이며 자가 세포와 공여 세포가 모두 파괴됩니다.

내인성 적혈구 이상으로 인한 용혈은 유전성 또는 후천성 적혈구막 질환(저인산혈증, 발작성 야간혈색소뇨증, 입모양적혈구증), 적혈구 대사 장애(엠덴-마이어호프 대사 경로 결함, 포도당-6-인산 탈수소효소 결핍증), 그리고 혈색소병증(겸상 적혈구 빈혈, 지중해 빈혈) 등의 요인에 의해 발생합니다. 특정 적혈구막 단백질(α- 및 β-스펙트린, 단백질 4.1, F-액틴, 앵커린)의 양적 및 기능적 이상이 있을 때 용혈의 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.

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용혈성 빈혈의 병태생리학

노화된 적혈구의 막은 점진적으로 파괴되어 비장, 간, 골수의 식세포에 의해 혈류에서 제거됩니다. 이러한 세포와 간세포에서는 산소 공급 시스템을 통해 헤모글로빈이 파괴되고, 철은 보존(및 이후 재활용)되며, 일련의 효소적 변형을 통해 헴은 빌리루빈으로 분해되고 단백질은 재활용됩니다.

비결합(간접) 빌리루빈 증가 및 황달은 헤모글로빈이 빌리루빈으로 전환되는 속도가 간의 빌리루빈 글루쿠론화물 생성 및 담즙 배설 능력을 초과할 때 발생합니다. 빌리루빈 분해 작용은 대변의 스테르코빌린과 소변의 유로빌리노겐 증가를 유발하며, 때로는 담석 형성을 유발합니다.

용혈성 빈혈

기구

질병

내재적 적혈구 이상과 관련된 용혈성 빈혈

적혈구 막의 구조적 또는 기능적 장애와 관련된 유전성 용혈성 빈혈	선천성 적혈구형 포르피린증. 유전성 타원적혈구증. 유전성 구상적혈구증
적혈구 막의 구조적 또는 기능적 장애와 관련된 후천성 용혈성 빈혈	저인산혈증. 발작성 야간혈색소뇨증. 입모양 적혈구증
적혈구 대사 장애와 관련된 용혈성 빈혈	엠덴-마이어호프 경로 효소 결함. G6PD 결핍
글로빈 합성 장애와 관련된 빈혈	안정된 비정상 Hb의 운반(CS-CE). 겸상 적혈구 빈혈. 지중해 빈혈

외부 영향과 관련된 용혈성 빈혈

망상내피계의 과잉활동	과비장증
항체 관련 용혈성 빈혈	자가면역성 용혈성 빈혈: 따뜻한 항체를 동반하는 경우; 차가운 항체를 동반하는 경우; 발작성 차가운 혈색소뇨증
감염원 노출과 관련된 용혈성 빈혈	플라스모디움. 바르토넬라 속
기계적 외상과 관련된 용혈성 빈혈	인공 심장 판막과 접촉하여 적혈구가 파괴되어 발생하는 빈혈입니다. 외상 유발 빈혈. 3월 혈색소뇨증

용혈은 주로 비장, 간, 골수의 식세포에서 혈관 밖에서 발생합니다. 비장은 일반적으로 비정상적인 적혈구와 표면에 온 항체를 가진 적혈구를 파괴하여 적혈구 생존 기간을 단축시킵니다. 비장이 비대해지면 정상적인 적혈구조차 격리될 수 있습니다. 심각한 이상이 있거나 막 표면에 한랭 항체 또는 보체(C3)를 가진 적혈구는 혈류 또는 간에서 파괴되며, 파괴된 세포는 간에서 효과적으로 제거될 수 있습니다.

혈관내 용혈은 드물게 발생하며, 혈장으로 방출되는 헤모글로빈의 양이 단백질(예: 혈장 내 약 1.0 g/L 농도로 존재하는 합토글로빈)의 헤모글로빈 결합 능력을 초과할 경우 헤모글로빈뇨증을 유발합니다. 결합되지 않은 헤모글로빈은 신세뇨관 세포에 의해 재흡수되고, 여기서 철은 헤모시데린으로 전환됩니다. 이 중 일부는 흡수되어 재이용되고, 일부는 세뇨관 세포에 과부하가 걸리면 소변으로 배출됩니다.

용혈은 급성, 만성 또는 간헐적일 수 있습니다. 만성 용혈은 무형성 위기(적혈구 생성의 일시적인 부전)로 인해 악화될 수 있으며, 이는 대개 파보바이러스 감염으로 인해 발생합니다.

용혈성 빈혈의 증상

전신 증상은 다른 빈혈과 유사합니다. 용혈성 위기(급성 중증 용혈)는 드문 현상입니다. 오한, 발열, 요추 및 복부 통증, 심한 쇠약, 쇼크가 동반될 수 있습니다. 심한 용혈은 황달과 비장비대로 나타날 수 있습니다.

용혈성 빈혈 진단

빈혈과 망상적혈구증가증 환자, 특히 비장비대가 있는 환자에서 용혈이 의심되며, 다른 용혈의 원인도 의심됩니다. 용혈이 의심되는 경우 말초혈액 도말 검사를 시행하고 혈청 빌리루빈, LDH, ALT를 측정합니다. 이러한 검사에서 결과가 나오지 않으면 헤모시데린, 소변 헤모글로빈, 혈청 합토글로빈을 측정합니다.

용혈에서는 적혈구의 형태학적 변화를 추정할 수 있습니다. 활동성 용혈에서 가장 전형적인 것은 적혈구 구형 적혈구증입니다. 혈액 도말 검사에서 적혈구 조각(분열적혈구)이나 적혈구 식세포증은 혈관 내 용혈을 시사합니다. 구형 적혈구증에서는 MCHC 지수가 증가합니다. 용혈은 혈청 LDH 수치와 간접 빌리루빈 수치의 증가, 정상 ALT 수치, 그리고 요중 우로빌리노겐의 존재로 의심할 수 있습니다. 혈관 내 용혈은 혈청 합토글로빈 수치가 낮을 때 추정하지만, 이 지표는 간 기능 장애에서는 감소하고 전신 염증이 있을 때는 증가할 수 있습니다. 또한 소변에서 헤모시데린이나 헤모글로빈이 검출될 때도 혈관 내 용혈을 추정합니다. 소변 내 헤모글로빈, 적혈구, 미오글로빈뇨증은 벤지딘 검사 양성 반응을 통해 확인됩니다. 소변 현미경 검사에서 적혈구가 검출되지 않으면 용혈과 적혈구의 감별 진단이 가능합니다. 미오글로빈과 달리 유리 헤모글로빈은 혈장을 갈색으로 염색할 수 있으며, 이는 혈액 원심분리 후 확인됩니다.

용혈성 빈혈에서 적혈구의 형태학적 변화

형태	이유
구형 적혈구	수혈적혈구, 온항체용혈성빈혈, 유전성구형적혈구증
흡혈적혈구	미세혈관병증, 혈관내 보철물
타겟 모양	혈색소병증(Hb S, C, 지중해빈혈), 간병리
낫 모양의	낫적혈구빈혈
응집된 세포	한랭응집소병
하인츠 바디	과산화 활성화, 불안정한 Hb(예: G6PD 결핍)
핵이 있는 적혈구와 호염기구	베타 지중해빈혈
가시세포	자극성 세포 빈혈

G6PD - 포도당-6-인산 탈수소효소.

^{용혈 여부는 이러한 간단한 검사로도 확인할 수 있지만, 결정적인 기준은 51Cr} 과 같은 방사성 추적자를 이용하여 적혈구의 수명을 측정하는 것입니다. 표지된 적혈구의 수명을 측정하면 용혈 여부와 파괴 위치를 파악할 수 있습니다. 그러나 이 검사는 거의 사용되지 않습니다.

용혈이 검출되면, 이를 유발한 질환을 규명하는 것이 필요합니다. 용혈성 빈혈 감별 검사를 제한하는 한 가지 방법은 환자의 위험 요인(예: 지리적 위치, 유전, 기존 질환)을 분석하고, 비장비대를 확인하고, 직접 항글로불린 검사(쿰스 검사)를 시행하고, 혈액 도말 검사를 시행하는 것입니다. 대부분의 용혈성 빈혈은 이러한 변이 중 하나에 이상이 있으며, 이는 추가 검사를 유도할 수 있습니다. 용혈의 원인을 규명하는 데 도움이 되는 다른 검사로는 정량 헤모글로빈 전기영동, 적혈구 효소 검사, 유세포 분석, 저온 응집소 측정, 적혈구 삼투압 저항성 검사, 산성 용혈 검사, 포도당 검사 등이 있습니다.

특정 검사로 혈관 내 용혈과 혈관 외 용혈을 구분할 수 있지만, 이를 구분하는 것은 어려울 수 있습니다. 적혈구가 심하게 파괴되는 동안에는 두 가지 기전이 모두 발생하지만, 그 정도는 다양합니다.

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용혈성 빈혈 치료

치료는 용혈의 특정 기전에 따라 달라집니다. 혈색소뇨증과 혈철뇨증은 철분 보충 요법이 필요할 수 있습니다. 장기 수혈 요법은 과도한 철분 축적을 초래하여 킬레이션 요법이 필요합니다. 비장 절제술은 일부 경우, 특히 비장 격리가 적혈구 파괴의 주요 원인인 경우 효과적일 수 있습니다. 폐렴구균, 수막구균, 헤모필루스 인플루엔자 백신 접종 후 비장 절제술은 2주 후에 시행해야 합니다.