망막모세포종

망막 종양은 모든 안구 내 신생물의 1/3을 차지합니다.

양성 종양(혈관종, 성상세포 과오종)은 매우 드뭅니다. 주요 질환군은 소아 망막의 유일한 악성 종양인 망막모세포종입니다.

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망막모세포종의 원인

망막모세포종 연구는 400년이 넘는 역사를 가지고 있습니다(망막모세포종에 대한 최초의 기록은 1597년 암스테르담의 페트라우스 파비우스에 의해 처음 기술되었습니다). 오랫동안 이 종양은 출생아 3만 명당 1명꼴로 발생하는 희귀 종양으로 여겨졌습니다. 하지만 최근 몇 년 동안 망막모세포종 발생률은 3배 이상 증가했습니다. 유럽안과학회(European Association of Ophthalmologists)에 따르면, 전체 인구에서 망막모세포종의 발생 빈도는 출생아 1만~1만 3천 명당 1명입니다.

이 질환은 유전성과 산발성, 두 가지 형태로 구분됩니다. 환자의 10%에서는 망막모세포종이 염색체 병리(염색체 영역 13ql4.1의 결손)를 동반하고, 나머지에서는 RB1 유전자의 구조적 및 기능적 장애를 동반합니다. RB1 유전자는 최근 분자 마커를 이용하여 분리 및 클로닝되었습니다. 이 유전자의 단백질 생성물은 정상 조직과 다른 종양에서 기능을 하며, 망막모세포종에서만 변형됩니다. 따라서 망막모세포종 발병 소인은 현재 RB1 유전자 대립유전자 중 하나의 말단 돌연변이와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 이 유전자는 상염색체 우성으로 유전되며 환자의 60~75%에서 발견됩니다.

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망막모세포종의 증상

이 종양은 어린아이(최대 1세)에게 발생합니다. 유전성 망막모세포종 환자의 2/3는 양측성입니다. 또한, 가족성 망막모세포종에서는 모든 체세포에서 RB1 유전자가 손상되어 다른 부위에 종양이 발생할 위험이 높습니다(약 40%). 현재 염색체 분석을 통한 망막모세포종 유전자의 점 돌연변이 연구는 망막모세포종 유전성 질환을 가진 가족에서 이 종양의 유전성 질환을 확인하거나 배제할 뿐만 아니라, 건강한 부모를 둔 소아에서 이 종양이 발생하는 이유를 설명할 수 있습니다. 생후 10개월 미만의 소아에서 망막모세포종이 발견되는 것은 선천적 특성을 시사하며, 30개월 이후에 증상이 나타나는 망막모세포종은 산발성으로 간주될 수 있습니다. 산발성 형태는 전체 망막모세포종의 약 60%를 차지하며, 항상 편측적으로 발생하고 망막 세포에 위치한 RB1 유전자의 두 대립유전자 모두에서 새로운 돌연변이가 발생하여 생후 12~30개월 후에 발생합니다.

망막모세포종은 망막의 광학 활성 부위 어디에서나 발생하며, 성장 초기에는 안저 반사의 선명도 저하처럼 보입니다. 이후 윤곽이 불분명한 회색의 탁하고 평평한 초점이 나타납니다. 이후 임상 양상은 망막모세포종의 성장 특성에 따라 달라집니다. 종양 성장은 내생성, 외생성, 그리고 혼합성으로 구분됩니다.

내생성 망막모세포종은 망막 내층에서 발생하며 유리체 내로 성장하는 것이 특징입니다. 종양 표면은 울퉁불퉁합니다. 결절의 두께는 점차 증가하고, 색깔은 백황색을 유지하며, 망막 혈관과 종양 자체 혈관은 보이지 않습니다. 종양 위 유리체에는 종양 세포 덩어리가 스테아린 방울, 스테아린 흔적 형태로 나타납니다. 종양의 빠른 성장과 대사 과정의 이상은 치즈처럼 부패하는 괴사대를 형성하고, 이후 석회화와 함께 석회화가 진행됩니다. 종양이 적도 전층에 위치하는 경우, 눈의 후방 및 전방에 자리 잡은 세포들은 가성하연(pseudohypopyon)을 형성하는데, 이 색깔은 실제 하연의 색깔과 달리 백회색입니다. 동공 색소 경계의 외반은 조기에 발생합니다. 홍채 표면에는 종양 결절, 거대한 유착, 그리고 새로 형성된 혈관들이 관찰됩니다. 전방은 점점 작아지고, 습기는 탁해집니다. 종양은 크기가 커지면서 안구 전체를 채우고, 섬유주를 파괴하여 안압을 상승시킵니다. 어린아이의 경우, 우안구증이 발생하고, 공막변연 영역이 얇아져 종양이 눈 밖으로 퍼지기 쉽습니다. 종양이 적도 뒤의 공막으로 자라면, 봉와직염 증상이 나타나며, 발생률은 0.2%에서 4.6%입니다.

돌출성 망막모세포종은 망막 바깥층에서 발생하여 망막 아래로 퍼져 나가며, 이로 인해 망막 박리가 발생하고, 투명한 수정체 뒤편으로 돔 모양의 돔이 보입니다. 검안경 검사에서 종양은 매끄러운 표면을 가진 하나 이상의 경계가 명확한 결절로 발견됩니다. 확장되고 구불구불한 망막 혈관이 종양으로 접근합니다. 종양 표면에는 섬세하고 구불구불하며 무질서하게 위치한 신생 혈관이 관찰됩니다.

망막모세포종은 다발성 증식을 특징으로 합니다. 종양 림프절은 안저의 여러 부위에 국한되어 있으며, 둥글거나 타원형이고 두께가 다양합니다. 때로는 종양 표면의 출혈이 합쳐져 종양을 완전히 덮기도 합니다. 이러한 경우, 망막모세포종이 주변부에 위치하는 경우, 첫 증상은 "자연적으로" 발생하는 안구출혈일 수 있습니다.

혼합형 망막모세포종은 기술된 두 가지 형태에서 공통적인 안과적 증상의 조합을 특징으로 합니다. 망막모세포종의 잘 알려진 징후(동공 "빛" 및 사시, 홍채 이색증 또는 홍채 홍채 조영증, 소안구증, 우안구증, 전방 출혈, 안구혈종)는 간접적인 징후로 간주해야 하며, 다른 질환에서도 관찰될 수 있습니다. 환자의 9.4%에서 망막모세포종은 간접적인 징후 없이 발생하며, 일반적으로 예방 검진을 통해 발견됩니다.

소아 망막모세포종은 시력 저하를 특징으로 합니다. 임상 양상은 주로 둔화된 포도막염, 이차적인 통증성 녹내장, 망막 박리, 망막 혈관종증의 징후가 나타나며, 드물게 발생합니다. 발병 가능성이 낮은 이 시기에 망막모세포종이 발생하면 진단이 더욱 복잡해집니다.

삼측성 망막모세포종은 양측성 종양과 원시 신경외배엽 기원의 이소성(전이성은 아님!) 두개내 종양(송과체모세포종)이 결합된 것으로 간주됩니다. 세 번째 종양은 대개 송과체에 국한되지만 중뇌 구조를 차지할 수도 있습니다. 임상적으로 이 종양은 양측성 망막모세포종이 발견된 후 2~3년 후에 두개내 신생물 징후를 동반하여 나타납니다. 삼측성 망막모세포종은 생후 4년 이내에 소아에서 발견됩니다. 어린 소아의 경우, 눈에 띄는 손상 징후가 나타나기 전에 두개내 손상 징후가 관찰될 수 있습니다.

망막세포종은 망막모세포종 유전자의 불완전한 돌연변이로 인해 비교적 양성 경과를 보이는 망막모세포종의 드문 변이로 간주됩니다. 망막세포종은 진성 로제트 형성과 같은 명확한 분화 징후가 나타나고 자연적으로 퇴행하는 경향을 보이기 때문에 예후가 더 좋습니다.

망막모세포종 진단

망막모세포종 진단에는 검안경 검사를 시행하는데, 동공을 최대로 확장한 상태에서, 그리고 어린 소아의 경우 약물 유도 수면 중에 시행해야 합니다. 안저의 가장 바깥쪽 주변부를 검사할 때는 경화압술을 시행해야 하며, 이를 통해 시각적으로 조절하기 어려운 부위를 더욱 자세히 검사할 수 있습니다. 검안경 검사는 모든 경선을 따라 시행해야 합니다(!). 종양이 적도 앞부분에 위치하거나 가성하선(pseudohypopyon)이 있는 경우, 세침흡인생검이 필요합니다. 초음파 검사를 통해 망막모세포종의 크기를 파악하고 석회화의 존재를 확인하거나 배제할 수 있습니다.

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망막모세포종의 치료

망막모세포종 치료는 복잡하며, 아픈 아이의 생명과 눈의 보존을 목표로 합니다. 치료는 항상 개별적이며, 진행 단계, 아이의 전반적인 상태, 이차 악성 종양 발생 위험, 그리고 부모의 시력 보존에 대한 궁극적인 필요성에 따라 계획됩니다. 종양이 작은 경우, 국소 파괴 방법을 사용하면 83%의 경우 눈을 보존할 수 있으며, 다제 화학 요법과 병행하면 5년 생존율이 거의 90%에 달합니다. 종양이 큰 경우, 다제 화학 요법과 적출술을 병행하면 4년 생존율이 90%가 넘습니다. 망막모세포종은 시신경을 따라 척수막 사이 공간을 통해 전이되고, 혈행성을 통해 뼈, 뇌, 림프절로 전이됩니다.

망막모세포종의 생존 예후는 여러 요인(치상선 전방에 종양이 위치하는 경우, 총 직경이 15mm 이상인 여러 개의 종양 결절이 존재하는 경우, 종양의 부피가 안구 용적의 절반 이상에 도달하는 경우, 종양이 유리체 또는 안와로 전이되는 경우, 종양이 맥락막이나 시신경으로 전이되는 경우)에 따라 달라집니다. 종양이 안와로 전이될 경우 전이 위험은 78%로 증가합니다. 물론 유전적 요인 또한 위험 요인입니다. 유전성 망막모세포종의 표준화 사망률은 최근 2.9%에서 9%로 증가한 반면, 산발성 망막모세포종의 표준화 사망률은 1.9%에서 1.0%로 감소한 것으로 나타났습니다.

안구 적출술 후 종양의 조기 재발이나 반대쪽 눈에 종양이 발생하는 경우, 소아의 대조 검사가 필수적입니다. 편측 망막모세포종의 경우 2년 동안 3개월마다, 양측 망막모세포종의 경우 3년 동안 추적 관찰해야 합니다. 치료 종료 후 12개월이 지난 소아의 경우, 1년에 한 번씩 두부 CT 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 이를 통해 안와 연조직 상태를 모니터링하고 뇌로의 종양 전이를 배제할 수 있습니다. 완치된 소아는 평생 동안 진료실에서 관찰해야 합니다.