시력 검사: 기본 검사

종합 안과 검사는 설문지와 기본 검사로 시작하여 기구 검사로 마무리되는, 시각 기능과 안구 해부학적 구조에 대한 순차적인 평가입니다. 검사의 목적은 두 가지입니다. 하나는 초기 단계에서 시각 장애를 진단하는 것이고, 다른 하나는 각막, 수정체, 유리체, 망막, 시신경 또는 동안신경 경로 중 어느 조직에 영향을 미치는지 확인하는 것입니다. 현재 지침에서는 기능 검사와 확대 검사를 병행할 때 최상의 진단 정확도를 보장한다고 강조합니다. [1]

의사는 항상 환자의 증상을 객관적인 소견의 단편과 비교합니다. 예를 들어, 중심 시력의 느린 저하는 황반부 질환과 가장 흔히 연관되며, 시야 일부의 소실은 시신경이나 시신경 경로 손상과 연관됩니다. 더욱이, 시력 수치뿐만 아니라 대비 감도, 색 구분력, 눈부심, 야간 시력 등 시력의 질 또한 중요합니다. 이러한 요소들은 임상 가설을 형성하고 추가 검사를 시행할 여부를 결정합니다. [2]

표준은 순차적인 검사의 필요성을 강조합니다. 먼저 시력 및 시야 검사를 하고, 슬릿램프를 이용한 전방 안구 검사, 안압 측정, 마지막으로 넓은 동공 틈새를 통한 안저 검사를 시행합니다. 이러한 순차적인 검사는 위험한 질환을 놓칠 위험을 줄이고, 더 비싼 영상 기술을 경제적으로 사용하는 데 도움이 됩니다. [3]

최근 몇 년 동안, 특히 당뇨병 검진을 위한 안저 영상 분석을 위한 원격 진료와 자동화 알고리즘의 역할이 커졌습니다. 그러나 기본적인 안과 검사는 여전히 중요한 역할을 합니다. 이는 어떤 디지털 기술이 누구에게 진정으로 적합한지, 그리고 누가 긴급한 대면 진료가 필요한지 판단하는 데 필수적입니다. [4]

준비, 안전 및 동공 확장

검사 전에 환자의 복용 약물, 동반 질환, 그리고 임신 가능성을 확인합니다. 이는 어떤 동공 확장제를 사용할지, 그리고 어떤 동공 확장제를 사용할지 결정하는 데 중요합니다. 동공 확장은 안저 검사의 진단적 가치를 높이지만, 일부 환자에게는 일시적인 시야 흐림과 눈부심을 유발할 수 있으며, 이에 대해서는 사전에 논의합니다. [5]

일차적인 예방 조치는 각이 좁은 환자에서 급성 각 폐쇄의 위험입니다. 이 위험은 작지만, 임상의는 전방의 깊이와 각의 형태를 평가하고, 의심스러운 경우 강력한 산동제 병용을 피하고 다른 대안을 고려합니다. 개방성 안구 상처, 화학적 화상 또는 안압 상승이 의심되는 경우, 상태가 안정될 때까지 산동술을 연기합니다. [6]

각막과의 모든 접촉은 멸균 상태여야 하며, 진료실에서만 사용하는 속효성 마취제를 사용해야 합니다. 환자는 독성 각막염의 위험으로 인해 마취제를 반복적으로 자가 투여해서는 안 된다는 점을 교육받습니다. 플루오레세인은 표면 결함을 염색하는 데 사용되며, 금기 사항과 시술 방법을 준수해야 합니다. [7]

응급 상황(화학 화상, 관통상 의심, 갑작스러운 시력 상실)에서는 절차가 다릅니다. 화상의 경우 즉각적인 세척, 안구 파열 의심 시 최소한의 조작, 그리고 긴급 이송이 이루어집니다. 이러한 상황에서는 철저한 정기 검진보다 안전이 더 중요합니다. [8]

기본 기능 테스트: 시력, 색상, 시야, 동공, 눈 움직임

시력은 교정 여부와 관계없이 단안으로 측정합니다. 임상에서는 소수점 이하 자릿수와 logMAR 척도를 사용하는 것이 편리하며, 두 척도는 비교가 쉽습니다. 간단한 핀홀 검사(pinhole test)를 통해 시력이 크게 호전되면 시력 상실의 주된 광학적 원인을 빠르게 의심할 수 있습니다. [9]

시야는 대면법을 사용하여 예비적으로 평가되지만, 이 선별 검사는 민감도가 제한적입니다. 신경학적 결손, 녹내장 결손 또는 황반부 질환이 의심되는 경우, 자동 시야 측정법과 함께 고정 손실, 거짓 누락, 위양성 등의 신뢰도 지표를 분석하는 것이 필요합니다. 거짓 반응률과 고정 손실률이 3분의 1 미만, 고정 손실률이 5분의 1 미만이면 허용 가능한 것으로 간주됩니다. [10]

동공 반사 검사에서 구심성 경로 이상이 관찰됩니다. 직접 또는 동의적 반응이 없거나, 상대적인 구심성 동공 결함이 있는 경우 망막 또는 시신경 손상을 시사하며, 필요에 따라 자세한 안저 검사와 추가 영상 검사가 필요합니다. [11]

안구 운동 및 양안 정렬 평가에는 가림 검사와 교대 가림 검사, 회전 검사, 그리고 회전 검사가 포함되며, 이는 동반 사시와 마비 장애를 감별하는 데 도움이 됩니다. 이러한 간단한 검사는 복시 및 두통 증상을 해석하는 데 필수적입니다.

표 1. 시력 변환: 십진법과 logMAR

소수	로그마르	소수	로그마르
1.0	0.0	0.32	0.5
0.8	0.1	0.25	0.6
0.63	0.2	0.2	0.7
0.5	0.3	0.16	0.8
0.4	0.4	0.1	1.0
출처: 시력 평가에 관한 임상 보고서. [12]

전방부 검사: 슬릿램프, 얼룩, 눈물막 검사

슬릿 램프를 사용하면 눈꺼풀, 결막, 각막, 전방, 홍채, 수정체를 층층이 평가할 수 있습니다. 초점 조명을 사용하면 염증, 침윤, 수정체 혼탁, 외상 징후를 감지할 수 있습니다. 적절한 검사 순서와 확대는 검사의 재현성을 높이고 미묘한 징후를 놓칠 위험을 줄입니다. [13]

플루오레세인 검사는 각막 상피 결손과 각막-공막 누출을 나타냅니다. 자이델 검사(전방 방수 흐름에 의한 염료 희석) 양성 결과는 천공을 나타내며 긴급 치료가 필요합니다. 관통상이 의심되는 경우, 추가 손상을 방지하기 위해 검사를 시행하지 않습니다.

건조함, 작열감, 시각 피로에 대한 호소에는 눈물막 파괴 검사, 쉬르머 검사, 삼투압 측정, 눈꺼풀 가장자리 및 마이봄샘 평가 등 일련의 검사가 사용됩니다. 현재 안구 표면 질환의 다인자적 특성을 설명하는 합의된 의견은 민감도 향상을 위해 여러 검사를 병행할 것을 권장합니다. [15]

검사는 특히 동공 확장 전에 전방안방 깊이와 전방각을 평가하여 보완합니다. 전방각이 좁으면 산동 후 급격한 안압 상승 위험이 증가하므로, 동공 확장을 생략하거나 감독 하에 시행할 수 있습니다. 결정은 항상 개별 환자에 맞춰 임상적 소견을 바탕으로 합니다. [16]

표 2. 플루오레세인 염색 소견

찾다	무슨 뜻이에요?	행위
각막 반점 염색	건조함, 독성 상피 과정	표면 질환 치료, 눈꺼풀 위생
각막의 수상돌기	포진성 각막염	항바이러스 치료, 스테로이드 제외
양성 자이델 검사	전방 안방 수분 누출	긴급 의뢰, 보호 드레싱
변연 염색	마이봄선 기능 장애	따뜻한 찜질, 위생, 필요한 경우 약물 복용
출처: 임상 리뷰 및 교육 자료. [17]

안압: 측정 방법 및 해석 방법

골드만 압평 안압계는 높은 정확도와 재현성으로 인해 측정의 황금 표준으로 여겨집니다. 단점으로는 슬릿 램프, 국소 마취제, 플루오레세인이 필요하다는 점이 있습니다. 비접촉식 및 반동식 안압계도 일상적인 진료에 사용됩니다. 선별 검사 및 가정 모니터링에 편리하지만, 고압에서 불일치가 발생하고 압평 안압계와 비교해야 하는 경우가 많습니다. [18]

각막 두께는 측정에 영향을 미칩니다. 얇은 각막은 안압을 과소평가하게 하고, 두꺼운 각막은 안압을 과대평가하게 합니다. 각막 두께를 위험 요인 및 해석 교정으로 고려할 것을 권고하지만, 보편적인 "두께 교정" 공식은 검증되지 않았으므로 사용하지 않아야 한다고 경고합니다. 검사 및 치료에 대한 결정은 여러 데이터의 조합을 기반으로 합니다. [19]

압평이 불가능한 경우, 최신 디지털 압평 장치나 반동 안압계 등 검증된 대안이 적합합니다. 다양한 방법을 비교할 때는 평균 차이뿐만 아니라 일치도를 평가하는 것이 중요합니다. 논란이 있는 상황에서는 임상적 특징, 반복 측정, 그리고 녹내장 위험의 구조적 및 기능적 지표를 기준으로 삼습니다. [20]

응급실에서는 혈압 측정뿐만 아니라 증상과 소견도 진단 기준으로 활용됩니다. 심한 통증, 메스꺼움, 안구건조증, 그리고 전방각이 중간 정도에서 좁아진 경우, 측정이 어렵더라도 즉각적인 조치와 의뢰가 필요합니다. 의심스러운 경우에는 조기에 단계적으로 확대하는 것이 바람직합니다. [21]

표 3. 안압 측정법: 장단점

방법	원칙	장점	제한
골드먼의 앱플랜테이션	표준 각막 영역의 평탄화	높은 정확도, 비교 기준	마취와 접촉이 필요하며 각막 두께에 따라 달라집니다.
비접촉식	공기 충격	빠르고 비접촉	고압에서의 과대평가, 정확도 저하
리바운드 안압계	각막에 충돌 시 프로브 감속	휴대성, 마취 없음, 홈 모니터링	체계적 편견, 각막 생체역학의 영향
출처: 비교 연구 및 검토. [22]

안저 검사: 검안경 검사, 사진 및 주의 사항

동공을 확장하여 안저를 검사하는 것이 망막 및 시신경 유두 병변을 진단하는 주요 방법입니다. 황반, 혈관, 주변부를 평가하고, 출혈, 부종, 박리 여부와 함께 유두 직경 대비 함몰 비율, 그리고 신경망막소대의 상태를 확인합니다. 필요한 경우, 기록 및 동적 비교를 위해 사진 촬영을 병행합니다. [23]

불투명한 환경에서 B모드 초음파는 망막박리, 안구출혈, 또는 이물질 진단에 유용합니다. 특히 외상 및 수술 전 평가에 유용합니다. 기술 선택은 임상적 목적과 안전성을 고려하여 결정됩니다. [24]

암슬러 격자 검사와 같은 가정용 모니터링 검사는 황반부 질환에 때때로 사용되지만 민감도가 제한적입니다. 선 왜곡이 새로 발생하거나 심해지거나 시야 중앙에 "점"이 나타나는 경우 직접 진찰과 기기 영상 검사가 필요합니다. [25]

갑작스러운 무통성 시력 상실의 경우, 혈관 질환을 고려해야 합니다. 중심망막동맥폐쇄는 뇌졸중과 동일한 것으로 간주되며, 급성 뇌혈관사고 프로토콜에 따라 즉각적인 치료가 필요합니다. 불필요한 검사에 시간을 낭비하지 않는 것이 중요합니다. [26]

시야 측정: 프로토콜을 언제, 어떤 프로토콜로, 어떻게 읽어야 할까?

시야 손실을 확인하고 녹내장 및 신경학적 과정을 모니터링하려면 표준 자동 시야 측정법이 필요합니다. 격자 선택은 작업에 따라 달라집니다. 중앙 강화를 위한 24도 피치 격자와 황반 결손을 위한 10도 격자는 서로 보완적이며, 중앙 강화를 위한 단축 프로토콜은 정보 손실 없이 시간을 단축합니다. [27]

검사 신뢰도는 해석의 별도 요소입니다. 의사는 고정 손실, 거짓 누락, 거짓 양성, 그리고 누락과 해부학적 구조의 일치성을 평가합니다. 학습 효과와 피로가 결과에 상당한 영향을 미치기 때문에 의심스러운 결과는 반복됩니다. [28]

녹내장 변화는 일반적으로 중심주위와 궁상다발에서 시작되며, 이는 편위도에 반영됩니다. 반면 신경학적 결손은 수직 경선을 기준으로 합니다. 적절한 감별 진단은 적절한 뇌 영상 진단을 내리거나 눈 내 시야를 좁히는 데 도움이 됩니다. [29]

시야계는 정신물리학적 검사이며, 그 객관성은 상대적입니다. 따라서 결론의 신뢰성을 높이기 위해 시신경 유두와 망막 신경 섬유층의 구조적 데이터와 항상 비교합니다. [30]

표 4. 시야계 격자 선택

일	선호하는 프로토콜	신뢰성에 대한 의견
녹내장 검진	중앙 보강이 있는 24도 그리드	표준보다 빠르고 허용 가능한 정확도
황반부 결손 확인	10도 격자	중앙 필드의 높은 디테일
신경학적 결손	30도 격자	동음이의 결함을 포착할 수 있습니다.
출처: 시야계에 대한 리뷰 및 가이드. [31]

현대적 시각화

광간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography)은 망막, 시신경유두, 그리고 전안부의 빠른 단면 영상을 제공합니다. 녹내장에서는 신경섬유층과 신경절 복합체의 두께를 측정하고, 황반부 병리에서는 부종, 막, 그리고 광수용체 결손을 확인합니다. 대부분의 경우, 검안경 검사와 시야계 검사에서 소견을 명확히 하는 데 가장 먼저 선택되는 검사법입니다. [32]

광간섭단층촬영 혈관조영술은 색소를 사용하지 않고 미세혈관망을 시각화합니다. 이는 연령 관련 황반변성에서 신생혈관 복합체를 명확히 하고 당뇨병성 망막병증에서 미세혈관 변화를 관찰하는 데 도움이 되며, 기존의 형광안저촬영술을 보완합니다. 하지만 이 방법은 한계가 있으며 임상적 평가가 필요합니다. [33]

광시야 수정술은 단일 영상에서 더 넓은 망막 영역을 포착할 수 있게 해주며, 당뇨망막병증, 포도막염, 종양 치료에 유용합니다. 복잡한 경우에는 영상 검사와 기능 검사를 병행하여 최종 진단 및 모니터링 계획을 수립합니다. [34]

눈의 초음파는 흐린 환경에서 추가적인 정보를 제공합니다. 안저 검사가 불가능할 때 망막 박리, 신생물 및 이물질을 배제하는 데 필수적입니다. [35]

표 5. 일부 시각화 방법이 더 유용한 경우는 언제인가요?

임상 과제	방법	그것은 무엇을 주나요?
황반부 질환	광간섭단층촬영	부종, 막, 광수용체 결함
신생혈관형성 의심	광간섭단층촬영 혈관조영술	무혈관대, 신생혈관 복합체
매체의 탁도	B모드 초음파	망막박리, 안구출혈, 이물질
출처: 현대 리뷰. [36]

검진 및 모니터링: 당뇨병, 녹내장, 어린이

당뇨병 환자의 경우, 제2형 당뇨병의 경우 진단 직후, 제1형 당뇨병의 경우 진단 후 몇 년 이내에 첫 번째 광범위한 안저 검사를 시행하는 것이 권장됩니다. 망막병증이 없고 혈당이 조절되는 경우, 검사 간격은 1년 또는 2년일 수 있으며, 변화가 있는 경우 검사를 더 자주 시행합니다. 사진 검사 및 자율 알고리즘이 점점 더 많이 사용되고 있지만, 이는 대면 검사를 대체하는 것이 아니라 보완하는 역할을 합니다. [37]

녹내장 스펙트럼에서 검사에는 안압 측정, 안구각 평가, 시신경 유두 검사, 신경 섬유층의 빛간섭단층촬영, 그리고 자동 시야계가 포함됩니다. 각막 두께는 측정 및 위험에 영향을 미치는 요인으로 간주되지만, 공식을 이용한 기계적 "교정"의 대상이 되지 않습니다. 결정은 구조적 데이터와 기능적 데이터의 조합을 기반으로 내려집니다. [38]

소아의 경우, 조기 예방 검진 시마다 적반사와 전안부 검사를 의무적으로 시행해야 합니다. 정상 시력은 음영 없이 대칭적이고 밝은 적반사입니다. 3개월 후에도 비대칭, 백색반사 또는 추적 불량이 나타나면 안과 전문의에게 긴급히 의뢰해야 합니다. [39]

소아 선별 검사의 한계를 이해하는 것이 중요합니다. 신생아의 경우, 희귀 질환에 대한 적색 반사의 민감도는 낮을 수 있지만, 백내장과 망막모세포종의 조기 발견은 아이의 운명을 바꿀 수 있으므로 이 검사는 여전히 표준 검사로 남아 있습니다. 의심스러운 경우, 검사를 반복하고 동공을 확장하십시오. [40]

표 6. 당뇨병 환자의 권장 검진 간격

상황	첫 번째 검사는 언제인가요?	더 나아가
2형 당뇨병	생산 직후	망막병증이 없는 경우 1~2년마다, 망막병증이 있는 경우 더 자주
1형 당뇨병	데뷔 후 첫 몇 년 동안	망막병증이 없는 경우 매년, 망막병증이 있는 경우 더 자주
당뇨병을 앓고 있는 임신	임신 전 또는 임신 첫 3개월 동안	개인 계획에 따라 더 자주
출처: 치료 표준. [41]

긴급 조치가 필요한 경고 신호

심한 눈 통증, 달무리를 동반한 시야 흐림, 메스꺼움, 충혈은 각폐쇄 시 안압이 급격히 상승했음을 시사합니다. 이는 즉각적인 치료와 전문의 진료가 필요한 응급 상황입니다. [42]

화학적 눈 화상은 절대적인 응급 상황입니다. 중성 용액을 이용한 지속적인 세척을 지체 없이 즉시 시작해야 하며, 그런 후에야 환자의 병력을 명확히 하고 나머지 검사를 실시해야 합니다. 세척을 시작하기 전의 시간은 결과에 매우 중요합니다. [43]

한쪽 눈의 갑작스럽고 통증 없는 시력 상실은 망막 혈관 폐색을 의심할 수 있는 원인입니다. 이러한 상황은 뇌졸중과 동일한 것으로 간주되며, 전신 합병증 위험을 줄이기 위해 적절한 응급 관리 프로토콜을 시행해야 합니다. [44]

개방성 관통상이 의심되는 경우 압박적 조작은 불가능합니다. 안압측정 및 전방 누출을 증가시킬 수 있는 검사는 시행하지 않습니다. 보호안경을 착용하고 환자를 즉시 병원으로 이송합니다.

표 7. 위험 신호 및 대처 방법

징후	가능한 이유 그룹	첫 번째 단계
심한 통증, 발적, 메스꺼움	각도를 닫을 때 압력이 급격히 상승합니다.	긴급 치료 및 의뢰
화학적 접촉	화학 화상	즉시 관개 후 검사
갑작스러운 통증 없는 시력 상실	혈관폐쇄	뇌졸중 프로토콜에 따른 긴급 라우팅
천공이 의심되는 외상	개방성 부상	보호 드레싱, 안압 측정 거부, 긴급 의뢰
출처: 응급 상황에 대한 임상 지침. [46]

일반적인 실수와 이를 피하는 방법

흔한 실수는 단 하나의 검사에만 의존하는 것입니다. 정상 시력이 조기 녹내장을 배제하는 것은 아니며, 정상 안압이 정상 안압 녹내장을 배제하는 것은 아닙니다. 항상 구조와 기능을 비교하고 눈 사이의 비대칭에 주의하십시오. [47]

또 다른 실수는 데이터 품질을 무시하는 것입니다. 위양성률이 높은 시야 측정은 반복해야 하며, 아티팩트가 있는 광간섭단층촬영(OCT) 영상은 다시 촬영해야 합니다. 의심스러운 데이터를 기반으로 결정을 내리면 잘못된 전략을 사용할 위험이 커집니다. [48]

각막 두께에 따른 기계적인 "교정" 압력은 피하십시오. 대신, 각막 두께를 측정 및 진행 위험에 영향을 미치는 요인으로 고려하고, 전체적인 관점에서 결정을 내리십시오. 이러한 접근 방식은 유럽 및 국가 지침에서 뒷받침됩니다. [49]

마지막으로, 동공 확장의 가치를 과소평가해서는 안 됩니다. 작은 동공에서는 많은 병리학적 변화가 감지되지 않습니다. 동공 확장이 안전하다면 안저 검사의 진단 효율을 크게 향상시킬 수 있습니다. [50]

표 8. 안압 측정 및 해석을 왜곡하는 요인

요인	영향	무엇을 해야 할까
각막 두께	얇은 것은 과소평가하고 두꺼운 것은 과대평가한다	두께를 측정하고 위험 요소를 고려하고 "수정" 공식을 피하십시오.
각막 생체역학	다양한 기기의 판독값을 변경합니다.	역학에 대해 검증된 방법 하나를 사용하세요
고정 불량, 눈을 가늘게 뜨다	인공적 증가	환자를 훈련한 후 측정을 반복하십시오.
출처: 방법론적 권장 사항. [51]

연습의 간략한 알고리즘

1. 기본 테스트: 십진법 시력 및 logMAR 시력, 핀홀 시력, 색상 시력, 대면 시야, 동공 반응. [52]
2. 슬릿램프: 눈꺼풀, 결막, 플루오레세인을 포함한 각막, 전방, 홍채, 수정체. 필요한 경우 자이델 검사. [53]
3. 검증된 방법을 사용하고 해석 시 각막 두께를 고려한 안압. [54]
4. 동공 확장 및 안저 검사, 불투명도의 경우 초음파 검사. [55]
5. 지시에 따라 - 시야계 및 혈관조영술을 동반한 광간섭단층촬영술을 실시한 후 모니터링 및 스크리닝 계획을 수립합니다. [56]