라임병(라임 보렐리증)

라임병(진드기 매개 보렐리아증, 전신 진드기 매개 보렐리아증, 라임 보렐리아증)은 나선균에 의해 발생하고 진드기에 의해 전파되는 염증성 질환입니다. 초기 피부 병변과 만성 이동성 홍반(CME)이 특징이며, 감염 후 몇 주에서 몇 달이 지나면 신경계, 심장, 관절에 병리학적 변화가 나타날 수 있습니다. 라임병은 초기에는 임상적으로 진단되지만, 질병 및 회복 과정에서 항체가를 측정하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 라임병 치료에는 독시사이클린과 같은 항생제 또는 중증의 경우 세프트리악손이 사용됩니다.

ICD-10 코드

• A69.2. 라임병. 보렐리아 부르그도르페리(Borrelia burgdorferi)로 인한 만성 이동홍반.
• L90.4. 만성 위축성 선단피부염.
• M01.2. 라임병에서의 관절염.

라임병의 원인은 무엇인가요?

라임병(라임 보렐리아증)은 1975년 코네티컷주 올드 라임 지역에서 여러 건의 사례가 보고되면서 처음 확인되었습니다. 그 이후로 미국 49개 주에서 발생했으며, 특히 매사추세츠주에서 메릴랜드주에 이르는 북동부 해안 지역, 위스콘신주, 미네소타주, 캘리포니아주, 오리건주에서 집중적으로 발생했습니다. 유럽에서도 알려져 있으며, 구소련, 중국, 일본에서도 발견됩니다. 성별과 연령에 관계없이 주로 여름이나 초가을에 발병하지만, 대부분의 경우 삼림 지대에 사는 어린이와 청소년에게 영향을 미칩니다.

라임 보렐리아증은 사슴 진드기인 익소데스 스카풀라리스(Ixodes scapularis)에 의해 전파됩니다. 미국에서는 주로 흰발쥐가 감염의 자연 숙주이며, 흰발쥐는 진드기 유충과 유충의 주요 숙주이자 선호 숙주입니다. 사슴은 성충 진드기의 숙주이지만 보렐리아균을 보유하지는 않습니다. 다른 포유류(예: 개)는 우연히 라임병을 앓을 수 있습니다. 유럽에서는 양이 숙주이지만, 발병하지 않습니다.

B. burgdorferi는 진드기 물린 부위의 피부로 침투합니다. 3일에서 32일의 잠복기 후, 림프관을 통해 물린 부위 주변 피부로 전파되거나(국소 림프절 종대), 혈류를 통해 다른 장기와 피부 부위로 전파됩니다. 조직 내 미생물의 수가 상대적으로 적다는 것은 이 질병의 대부분의 임상적 증상이 미생물의 해로운 작용보다는 숙주의 면역 반응과 관련이 있음을 시사합니다.

라임병의 증상은 무엇인가요?

라임병은 초기 국소화, 초기 파종성, 후기의 세 단계로 나뉩니다. 초기 단계와 후기 단계는 대개 무증상 기간을 두고 구분됩니다.

만성 이동성 홍반(CME)은 라임병의 가장 중요한 임상적 특징으로, 환자의 75%에서 시작되어 진드기 물린 후 30일에서 32일 사이에 주로 사지의 근위부 또는 몸통(특히 허벅지, 엉덩이, 겨드랑이)에 붉은 반점이나 구진이 나타납니다. 이 반점은 커져서(직경 최대 50cm) 중앙이 창백해지는 경우가 많습니다. 절반의 경우, 첫 번째 반점 직후에 여러 개의 유사한 피부 병변이 나타나지만 크기가 작고 중앙 경화가 없습니다. 이러한 이차 병변에서 생검 물질을 배양하면 양성으로 나타날 수 있으며 감염의 전파를 시사할 수 있습니다. 만성 이동성 홍반은 일반적으로 수주 동안 지속되며, 회복기에는 발진이 빠르게 사라질 수 있습니다. 점막 변화는 관찰되지 않습니다.

초기 전파성 라임병의 증상은 박테리아가 몸 전체로 퍼지면서 초기 병변 후 며칠에서 몇 주 후에 시작됩니다. 만성 림프구성 백혈병(CME)은 대부분 (때로는 며칠 전에) 쇠약, 권태감, 오한, 발열, 두통, 목 경직, 근육통, 관절통을 포함하는 독감 유사 증상을 동반합니다. 라임병 증상은 종종 비특이적이기 때문에 항상 진단이 내려지는 것은 아니며, 의심이 필요합니다. 프랭크 관절염은 이 시기에는 드뭅니다. 드물게는 요통, 메스꺼움 및 구토, 인후통 또는 가려움, 림프절 종대, 비장 비대 등이 나타납니다. 대부분의 증상은 나타났다 사라지지만, 쇠약과 권태감은 몇 주 동안 지속됩니다. 일부 환자에게는 섬유근육통 증상이 나타납니다. 경증의 병변은 관절염 발작 전 같은 부위에 나타날 수 있습니다. CME 후 몇 주 또는 몇 달 안에 (종종 관절염 전) 환자의 약 15%에서 심각한 신경학적 장애가 발생합니다.

라임병의 신경학적 증상은 약 15%의 환자에게서 유주성 홍반을 배경으로 수주에서 수개월에 걸쳐 나타납니다. 이러한 증상은 보통 수개월 동안 지속되다가 흔적 없이 사라집니다. 가장 흔하게 관찰되는 증상은 개별적으로 또는 다양한 조합으로 림프구성 수막염(뇌척수액 내 백혈구 증가증 약 100/mcl), 수막뇌염, 뇌신경염(특히 벨마비, 때로는 양측성), 감각 또는 운동 신경근병증입니다.

만성 이동성 홍반 발병 후 수주가 지난 환자의 8%에서 심근 기능 장애가 관찰됩니다. 심근 기능 장애는 다양한 중증도(1등급, 웬케바흐 차단, 3등급)를 보이는 방실 차단 증상, 그리고 드물게 좌심실 박출률 감소를 동반한 심근막염, 그리고 심비대 증상으로 구성됩니다.

치료받지 않은 환자의 경우, 후기 단계는 질병 발병 후 수개월에서 수년이 지나서 시작됩니다. 만성 유주성 홍반 환자의 약 60%는 발병 후 몇 주 또는 수개월 이내에 관절염을 앓게 되지만, 때로는 최대 2년까지 더 늦게 나타나기도 합니다. 특히 무릎을 비롯한 일부 큰 관절의 간헐적인 부기와 통증은 보통 수년에 걸쳐 재발합니다. 부기는 통증보다 더 심하며, 관절이 뜨겁고 때로는 붉어집니다. 베이커 낭종이 형성되어 파열될 수 있습니다. 만성 유주성 홍반과 함께 나타나는 쇠약, 권태감, 미열과 같은 라임병 증상은 관절염 악화에 앞서 나타나거나 악화될 수 있습니다. 6개월 이상 지속되는 만성 무릎 관절염은 환자의 10%에서 발생합니다. 그 외 후기(수년 후) 증상으로는 항생제 치료에 반응하는 만성 위축성 선단피부염과 다발신경병증, 뇌병증, 기억 장애, 수면 장애와 같은 만성 신경 질환이 있습니다.

라임병은 어떻게 진단하나요?

조직이나 체액에서 병원균을 분리하는 것은 드물며, 다른 병원균을 진단하는 데 반드시 사용해야 합니다. 질병의 급성기와 회복기에 항체가를 검출하는 것은 진단에 도움이 됩니다. 양성 역가는 웨스턴 블롯으로 확인해야 합니다. 그러나 혈청 전환이 늦어지거나(4주 이상) 때로는 나타나지 않을 수 있습니다. IgG 항체가 양성인 경우 이전 감염을 시사할 수 있습니다. 뇌척수액과 활액막액의 PCR 검사는 이러한 구조물이 침범된 경우 종종 양성으로 나타납니다. 진단은 두 검사 결과와 전형적인 임상 소견의 존재 여부에 따라 달라집니다. 전형적인 홍반은 다른 소견(최근 진드기 물림, 풍토병 지역 체류, 전형적인 전신 증상)이 있는 경우 라임병을 시사합니다.

발진이 없는 경우, 라임병의 다른 증상이 나타나지 않을 수 있으므로 진단이 어렵습니다. 이전에 전파된 단계는 소아의 청소년 류마티스 관절염, 성인의 반응성 관절염, 비정형 류마티스 관절염과 유사할 수 있습니다. 이러한 질환은 아침 강직, 피하 결절, 홍채모양체염, 점막 병변, 류마티스 인자, 항핵 항체가 없는 경우 배제할 수 있습니다. 여름철 근골격계 독감 유사 증후군으로 나타나는 라임병은 에를리히증이나 진드기 매개 리케차증과 유사할 수 있습니다. 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 트랜스아미나제 증가, 호중구 내 소체 포함이 없으므로 라임병을 진단할 수 있습니다. 일부 사례, 즉 심전도 변화(PQ 간격 연장)를 동반한 이동성 다발관절염이나 수막뇌염의 징후인 무도증과 같은 경우, 감별 진단에는 급성 류마티스열이 포함됩니다. 라임병에서는 심장 잡음이 거의 들리지 않으며 이전에 연쇄상구균 감염을 경험한 증거도 없습니다.

말기에는 말초 관절을 침범하는 척추관절병증과는 달리 축골격이 침범되지 않습니다. 라임병은 벨마비, 섬유근육통, 만성 피로 증후군을 유발할 수 있으며, 림프구 수막염, 말초신경병증 및 유사한 중추신경계 증후군과 유사할 수 있습니다.

풍토병이 만연한 지역에서는 관절통, 만성 피로, 집중력 저하 또는 기타 질환을 가진 많은 환자들이 라임병을 의심할 수 있습니다. 이러한 환자들은 홍반이나 초기 국소 또는 파종성 질환의 다른 증상의 병력이 없더라도 실제로는 질병을 앓고 있는 것입니다. 이러한 환자에서 IgG 항체가 상승하는 것은 과거 감염 이력은 있지만 지속적인 감염을 의미하지는 않으며, 이로 인해 장기간의 무의미한 항생제 치료가 필요한 경우가 많습니다.

라임병은 어떻게 치료하나요?

라임병에 대한 항균 치료는 질병의 모든 단계에서 효과적이지만, 특히 초기 단계에 효과적입니다. 후기 단계에서는 항생제가 대부분의 환자에서 세균을 박멸할 수 있지만, 일부 환자는 지속적인 관절염 증상을 보입니다. 소아 라임병도 유사한 방식으로 치료하지만, 8세 미만 소아에게는 독시사이클린 투여를 피해야 합니다. 소아 용량은 체중을 기준으로 합니다. 치료 기간은 임상 시험에서 결정되지 않았으며, 문헌 자료도 일관되지 않습니다.

성인 라임병에 대한 항생제 치료

초기 라임병

• 아목시실린 500mg을 하루 3회 경구로 10~21일 동안 복용하거나 8시간마다 1g을 경구로 복용합니다(일부 전문가는 프로베네시드 500mg을 하루 3회 경구로 복용할 것을 권장합니다. 최신 처방에 따라 아목시실린을 처방하는 경우에는 이 방법이 필요하지 않습니다).
• 독시사이클린을 하루 2회 경구로 10~21일간 복용
• 세푸록심 악세틸 500mg을 하루 2회 10~21일 동안 경구 투여
• 아지트로마이신, 7일 동안 하루 한 번 500mg 경구 투여(다른 요법보다 효과 낮음)

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신경학적 증상

• 벨 마비(다른 신경학적 증상 없음)
• 초기 질환인 뇌막염(신경근병증 또는 뇌염이 있거나 없는 경우)에 대한 독시사이클린
• 세프트리아손 2.0g을 14~28일 동안 하루 한 번 정맥 투여
• 벤질페니실린 500만 단위를 6시간마다 14~28일 동안 정맥 주사
• 독시사이클린 100mg을 하루 2회 경구 투여, 14~28일 동안
• 클로람페니콜 500mg을 하루 4회 경구 또는 정맥 주사로 14~28일 동안 투여

심장 손상의 경우

• 세프트리아손 2g을 14~28일 동안 하루 한 번 정맥 투여
• 페니실린 G 2000만 단위를 1일 1회 14~28일간 정맥주사
• 도옥시클린 100mg을 하루 2회 경구로 21일간 투여(1도 심장 차단을 동반한 중등도 심장염 - PQ 30초 미만, 정상 심실 기능)
• 아목시실린 500mg을 하루 3회 경구 투여하거나 8시간마다 1g을 경구 투여하여 21일간 지속(1도 심장 차단이 있는 중등도 심장염의 경우 - PQ 30초 미만, 정상 심실 기능)

관절염

• 아목시실린 500mg 경구투여 1일 4회 또는 8시간마다 1g 경구투여 및 프로베네시드 500mg 경구투여 1일 4회 30일 동안(신경학적 영향이 없는 경우)
• 독시사이클린 100mg을 하루 2회 경구로 30일간 투여(신경학적 병변이 없는 경우)
• 세프트리아손 2.0g을 14~28일 동안 하루 한 번 정맥 투여
• 페니실린 G 2000만 단위를 1일 1회 14~28일간 정맥주사

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만성 위축성 선단피부염

• 아목시실린 1g을 1일 1회 30일간 경구투여
• 독시사이클린 100mg을 하루 2회 경구로 30일간 투여(신경학적 병변이 없는 경우)

1. 임산부는 아목시실린 500mg/kg을 하루 3회, 21일 동안 투여받을 수 있습니다. 혈청 양성이지만 증상이 없는 임산부는 치료가 필요하지 않습니다.
2. 신경, 심장 또는 관절 질환이 없는 경우. 단순 홍반 유주에 국한된 초기 라임병의 경우 10일이면 충분합니다. 최적의 치료 기간은 알려져 있지 않습니다. 라임병의 신경학적 증상에 대해 4주 이상 지속되는 대조 임상 시험은 없습니다.

라임병의 증상 치료는 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 사용을 기반으로 합니다. 완전 심장 차단에는 인공 심박조율기가 필요할 수 있습니다. 무릎 관절에 상당한 삼출액이 있는 경우, 관절에서 체액을 흡인하고 목발 사용을 권장합니다. 무릎 관절염에 항생제 치료가 효과가 없는 경우, 관절경적 활막절제술이 좋은 결과를 보일 수 있습니다.

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라임병을 예방하려면?

라임병은 풍토병 발생 지역에서 진드기에 물리지 않도록 예방하면 예방할 수 있습니다. 사람을 감염시키는 사슴진드기 유충은 매우 작아서 눈에 잘 띄지 않습니다. 피부에 닿으면 진드기는 며칠 동안 피를 빨아먹습니다. B. burgdorferi는 진드기가 물린 부위에 36시간 이상 머물 때 전염되므로, 진드기를 찾아 제거하는 것이 매우 중요합니다.

독시사이클린 200mg을 단회 경구 투여하면 라임병 발생 위험이 감소하지만, 많은 임상의들은 이 치료를 권장하지 않거나 진드기 감염이 확인된 환자에게만 사용하도록 합니다. 진드기 물림이 확인된 경우, 환자에게 물린 부위를 주의 깊게 관찰하고 발진이 발생하면 즉시 병원에 가도록 지시해야 합니다. 진드기 물림 이력이 없는 환자에게는 어떻게 해야 할지 결정하는 것이 훨씬 더 어렵습니다.

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