폐쇄각 녹내장 치료

동공 차단으로 인한 홍채 폭격과 전방각 폐쇄는 포도막염 환자에서 안압의 급격한 상승과 이차성 녹내장의 발생으로 이어집니다. 동공 차단으로 인해 안구 내 액체 유출 장애가 있는 경우, 아르곤 또는 네오디뮴 YAG 레이저 홍채절개술이나 외과적 홍채절개술을 통해 전방과 후방의 연결을 회복할 수 있습니다. 레이저 홍채절개술은 전방의 염증을 증가시키거나 악화시킬 수 있습니다. 이러한 합병증의 발생 가능성을 줄이기 위해 시술 전후에 글루코코르티코이드를 이용한 적극적인 치료를 시행해야 합니다. 아르곤 레이저와 달리 네오디뮴 YAG 레이저는 에너지 소모가 적어 수술 후 염증 발현이 적습니다. 활성 염증 과정으로 인해 홍채절개술 부위의 폐쇄가 발생할 수 있으므로, 안구 내 액체 흐름을 영구적으로 회복하기 위해 여러 차례 홍채절개술을 시행해야 합니다. 약 40%의 경우 반복 시술이 필요합니다. 각막 내피 손상 위험을 줄이기 위해, 활성기의 심각한 포도막염과 각막 부종, 주변 전방 유착 부위에는 레이저 홍채 절제술을 시행해서는 안 됩니다.

레이저 홍채절개술이 실패하거나 레이저 치료에 금기 사항이 있는 경우, 수술적 홍채절개술이 시행됩니다. 주변부 전방 유착이 전방각의 75% 미만을 덮는 경우, 수술적 홍채절개술은 포도막염 치료에 효과적인 것으로 나타났습니다. 레이저 홍채절개술에 비해 수술 효율이 높지만, 수술 후 심각한 염증이 발생할 수 있으며, 이는 수술 전후에 집중적인 항염증 치료를 시행하면 억제할 수 있습니다. 주요 수술적 홍채절개술은 레이저 홍채절개술보다 백내장 진행 속도가 더 느립니다.

동공 차단 없이 모양체의 전방 회전으로 인해 전방각이 폐쇄된 경우, 레이저 홍채 절개술이나 수술적 홍채 절제술은 무의미합니다. 이러한 드문 이유로 전방각이 폐쇄되고 안압이 상승하는 경우, 면역억제 요법과 안구액 생성을 감소시키는 약물 치료를 시행합니다. 약물로 안압을 조절할 수 없고 주변 전방 유착으로 인해 전방각이 폐쇄된 상태로 유지되는 경우, 유출을 개선하기 위한 수술이 필요할 수 있습니다.

급성 폐쇄각이 광범위한 주변 전방 유착 형성과 연관될 때, 각막유착분리술(goniosyneciolysis)이 안압을 감소시키고 전방각의 정상적인 구조를 회복시키는 것으로 나타났습니다. 조절되지 않는 속발성 녹내장을 가진 소아 및 젊은 환자의 경우, 섬유주투석(trabeculodialysis)이 사용됩니다. 섬유주투석은 각막절개술 나이프를 사용하여 공막돌기에서 섬유주를 분리하는 방법으로, 안구 내 액체가 슐렘관으로 직접 흐르도록 합니다.

열 효과와 레이저 유도 염증이 발생하여 트라베쿨라 망상에 추가적인 손상을 일으킬 수 있으므로, 아르곤 레이저 트라베쿨로플라스티는 포도막염으로 인한 이차성 녹내장이나 안압 상승 환자에게 권장되지 않습니다.

이차성 염증성 녹내장의 주요 병리 기전은 고안압증입니다. 포도막염 환자는 비교적 젊고 일반적으로 원발성 시신경 유두 병변이 없기 때문에 고안압증에 대한 저항성이 더 길며, 수술적 치료 없이도 높은 안압에 대한 저항성을 보입니다. 그러나 약물로 안압을 최대 수준으로 조절할 수 없거나 시신경 손상 또는 시야 결손이 나타나는 경우, 안압을 정상화하기 위한 수술적 치료가 필요합니다.

염증성 녹내장 환자에게 시행되는 수술적 중재에는 항대사제를 병용하거나 병용하지 않는 섬유주절제술, 그리고 아메드관, 베어벨트관, 몰테노관 배액 장치 삽입술이 있습니다. 이차성 녹내장 환자에게 가장 효과적인 수술적 치료법은 아직 밝혀지지 않았습니다.

포도막염 환자에게 수술적 시술을 시행할 경우, 수술 후 1주일 후에 수술 후 염증이 발생할 위험이 있습니다. 포도막염과 관련된 녹내장의 수술적 치료 사례 중 5.2~31.1%에서 수술 후 염증이나 포도막염 악화가 발생하는 것으로 추산됩니다. 수술 전 눈이 진정되면 수술 후 염증 발생 위험이 줄어듭니다. 어떤 경우에는 수술 전 최소 3개월 동안 포도막염 악화가 없어야 합니다. 수술 후 염증 발생 위험을 줄이기 위해 계획된 수술 1주일 전에 국소 및/또는 전신 면역억제제를 증가시키고, 이후 염증 반응에 따라 수술 후 점차적으로 감소시킵니다. 안구 주위 글루코코르티코이드는 수술 중에 투여됩니다. 활성 염증 과정을 동반한 긴급 항녹내장 개입을 시행하는 경우, 질병의 악화가 예상되므로, 수술 후에는 고용량의 글루코코르티코이드(0.5~1.5mg/kg)를 경구 또는 정맥 주사로 국소적으로 집중적으로 투여해야 할 수도 있습니다.

염증성 녹내장 환자에서 트라베쿨렉토미를 사용하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다(73-81%). 그러나 이 데이터의 신뢰성은 알려져 있지 않습니다. 포도막염 환자에게 트라베쿨렉토미를 시행하면 수술 후 염증으로 인해 수술 부위의 치유가 촉진되어 여과 수술의 효과가 사라집니다. 포도막염 환자에서 트라베쿨렉토미의 효과는 집중적인 수술 전 항염증 치료와 5-플루오로우라실보다 효과적인 미토마이신과 같은 항대사제 치료를 통해 증가시킬 수 있습니다. 여과 수술의 효과를 높이는 것 외에도 이러한 약물을 사용하면 수술 후 저혈압, 외부 여과 및 안내염의 위험이 증가하며, 트라베쿨렉토미 후 발생률은 9.4%에 이릅니다. 염증성 녹내장에서 여과 개선을 목표로 하는 수술 후 백내장이 진행되는 경우도 종종 관찰됩니다.

이차성 녹내장 환자에서 여과 개선 수술이 효과적이지 않을 경우, 배액관 삽입술을 시행합니다. 포도막염 환자에서 이러한 수술은 반복적인 섬유주절제술보다 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 맥락막 박리, 맥락막 출혈, 슬릿형 전방과 같은 수술 후 합병증은 원발성 개방각 녹내장보다 염증성 녹내장에서 더 흔하게 발생합니다.

약물 및 수술적 치료가 실패할 경우, 안압을 정상화하기 위한 최후의 수단으로 섬모체 파괴술을 시행합니다. 사이클로크리오테라피(Cyclocryotherapy)와 접촉 및 비접촉 레이저 사이클로어블레이션(Cycloablation)은 안압을 효과적으로 감소시킵니다. 이러한 치료법의 주요 단점은 심한 염증 반응을 유발하고 약 10%의 경우 안구 위축이 발생한다는 것입니다.