폐색전증(TELA) - 치료

폐색전증(PE)은 원래 체순환계 정맥이나 심장의 오른쪽 공간에서 형성되어 혈류를 통해 폐의 혈관계로 운반된 혈전에 의해 폐동맥의 주동맥이나 다양한 구경의 가지가 막히는 현상입니다.

병원 전 응급 치료

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마취

다음 약물은 10-15ml의 등장성 염화나트륨 용액에 제트 스트림을 사용하여 정맥 주사로 투여됩니다.

• 0.005% 펜타닐 용액(진통 효과가 있음) 1-2ml와 0.25% 드로페리돌 용액(항정신병 효과가 있음) 2ml를 혼합한 신경차단술법; 수축기 혈압이 100mmHg 미만이면 드로페리돌 1ml을 투여합니다.
• 2% 프로메돌 용액 1-2ml 또는 1% 모르핀 용액 1ml 또는 50% 아날진 용액 3ml에 2% 프로메돌 용액 1ml를 섞습니다.

아날진을 투여하기 전에 환자가 과거에 아날진을 잘 견뎌냈는지 확인하는 것이 필요합니다.

마취는 반사성 통증 쇼크 발생을 예방합니다. 모르핀은 진통 효과와 함께 호흡 깊이를 증가시키고 빈도를 감소시켜 폐색전증의 특징인 호흡곤란을 완화합니다. 드로페리돌은 미세순환에 유익한 효과를 보이며, 폐동맥과 세동맥의 경련을 감소시키고 환자를 진정시킵니다.

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헤파린 정맥 투여

10,000~15,000 IU의 헤파린을 10 ml의 등장성 염화나트륨 용액에 투여합니다.

헤파린은 혈액 응고 인자(트롬빈, 제IX, X, XI, II 인자)를 억제하고 항트롬빈 III의 작용을 강화합니다. 항응고 효과 외에도 헤파린은 색전 원위부 및 근위부 폐동맥의 이차 혈전증을 예방하고, 혈소판 세로토닌 및 히스타민의 작용으로 인한 폐 세동맥과 세기관지 경련을 완화하며, 혈소판 응집을 감소시키고, 폐색전증의 원인인 정맥 혈전 형성 과정의 확산을 방지합니다.

헤파린은 또한 피브린 형성을 방지하는데, 이는 정맥 혈전이 대부분 피브린 실과 이에 포획된 적혈구로 구성되어 있기 때문에 특히 중요합니다.

유필린의 정맥 투여

2.4% 유필린 용액 10ml를 등장성 염화나트륨 용액 10~20ml에 녹인 용액을 매우 천천히(5분 이상) 정맥 주사합니다. 수축기 혈압이 100mmHg 미만이면 유필린을 투여하지 않습니다.

유필린을 정맥 주입하면 기관지 경련이 완화되고, 폐동맥 고혈압이 감소하며, 폐동맥 경련이 멈춥니다.

붕괴를 막다

400ml의 레오폴리글루신을 분당 20~25ml의 속도로 정맥 주사합니다(투여 속도가 빠른 것은 심각한 저혈압 때문입니다).

리오폴리글루신(레오마크로덱스)은 저분자량 덱스트란 10% 용액으로, 혈소판의 접착-응집 기능을 감소시키고, 순환 혈액량을 증가시키며, 동맥압을 상승시킵니다. 혈중혈압(CVP)이 높은 환자에게는 리오폴리글루신 투여가 금기입니다.

0.2% 노르에피네프린 용액 2ml를 등장성 염화나트륨 용액 250ml에 녹인 후, 처음에는 분당 40~50방울의 속도로 점적 정맥 주사로 투여합니다(이후에는 분당 10~20방울로 줄입니다). 또는 0.5mg의 안지오텐신아마이드를 0.9% 염화나트륨 용액 250ml에 녹인 후 투여합니다(투여 속도는 동일합니다).

노르에피네프린과 안지오텐신아마이드는 동맥과 세동맥의 경련을 유발하여 동맥압을 상승시킵니다(즉, 말초 저항을 증가시킵니다). 또한 노르에피네프린은 심박출량을 증가시킵니다.

동맥 저혈압이 지속되면 프레드니솔론 60~90mg을 정맥 주사합니다.

상황이 허락한다면 노르에피네프린 대신 도파민을 정맥 투여하는 것이 더 좋습니다. 도파민은 분당 5~17mcg/kg의 속도로 투여 시 심박출량을 증가시키고 뇌 및 관상동맥 관류를 악화시키지 않기 때문입니다. 허탈이 지속되면 투여 속도를 높입니다.

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생명을 위협하는 증후군 발병 시 응급 치료

중증 급성 호흡부전의 경우, 수동 장치를 이용하여 기관내 삽관과 인공호흡을 시행합니다. 인공호흡이 불가능한 경우, 흡입 산소 요법을 시행합니다.

임상적으로 사망한 경우, 간접 심장 마사지를 시행하고 인공호흡을 지속합니다. 인공호흡이 불가능한 경우, 입대입 인공호흡을 시행합니다.

심장 마사지 중 우심실에서 생성된 압력은 폐동맥의 탄력성 벽을 늘리고 혈액의 일부는 중앙에 위치한 색전을 우회하여 폐의 원위 혈관계로 들어가 폐 혈류가 부분적으로 회복됩니다.

동시에 간접적인 심장 마사지는 큰 혈전의 파편화와 색전증의 증가 가능성으로 인해 효과적이지 않을 수 있습니다.

폐동맥의 주동맥이나 주요 분지에 색전증이 발생하면 거의 즉시 임상적 사망이 발생하며, 심장 마사지와 구강호흡과 같은 소생술을 통해 즉시 지원이 시작됩니다. 그러나 이러한 상황에서 임상적 소생술은 대개 효과가 없습니다.

부정맥이 발생하면 리듬 장애의 유형에 따라 항부정맥 치료가 시행됩니다.

심실 발작성 빈맥과 잦은 심실 조기수축이 있는 경우, 리도카인을 제트 스트림으로 정맥 주사합니다. 10ml의 등장성 염화나트륨 용액에 80~120mg(2% 용액 4~6ml)을 넣고 30분 후에 추가로 40mg(1% 용액 2ml)을 넣습니다.

상심실성 빈맥, 상심실성 기외수축의 경우, 0.25% 이소프틴(피놉틴) 용액 2~4ml를 등장성 염화나트륨 용액 10ml에 녹여 정맥 주사합니다. 이소프틴은 동맥압의 조절 하에 빠르게 투여합니다.

상실성 빈맥, 상실성 또는 심실성 조기수축, 심실성 발작성 빈맥의 경우, 코다론을 사용할 수 있습니다. 5% 용액 6ml를 10~20ml의 등장성 염화나트륨 용액에 섞어 천천히 정맥 주사합니다.

통증 증후군, 급성 호흡 부전, 그리고 허탈 증상이 완화된 후, 환자는 즉시 중환자실 및 소생실에 입원합니다. 이송은 머리 부분을 약간 올린 채 들것에 실려 진행됩니다.

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입원 치료 제공

중환자실에서는 혈전용해제와 기타 약물을 정맥에 주입하고 중심정맥압을 측정하기 위해 쇄골하정맥 카테터 삽입술을 시행합니다.

어떤 경우에는 간단한 천자를 통해 팔꿈치 정맥에 약물을 정맥 투여할 수 있습니다.

혈전 용해 요법

혈전 용해 요법은 치료의 핵심이며 즉시 시작해야 합니다.

혈전용해 요법은 질병 발병 후 4~6시간 이내에 사용하면 효과적이며, 주로 대량 혈전색전증, 즉 폐동맥의 큰 가지가 막힌 경우에 사용됩니다. 질병 발병 후 4~6시간 이후에 혈전용해 요법을 처방하는 경우 그 효과는 의심스럽습니다.

VS Savelyev 등(1990)이 개발한 기준에 따르면, 혈전 용해 요법은 관류 결손이 30-59%, Miller에 따르면 혈관조영술 지수가 16-17포인트, 우심실의 수축기 및 이완기말 압력이 각각 40-59mmHg 및 10-15mmHg, 폐동맥간의 평균 압력이 25-34mmHg인 경우에 적응됩니다. 관류 결손 정도가 적고 우심실과 폐동맥간의 압력이 낮으면 항응고 요법으로 충분합니다. 관류 결손이 60%를 초과하고 Miller에 따르면 혈관조영술 지수가 27포인트를 초과하고 우심실의 수축기 및 이완기말 압력이 60mmHg를 초과하고 15mmHg인 경우에는 혈전 용해 요법이 효과가 없습니다. 따라서 폐동맥간의 평균 압력이 35mmHg를 초과합니다.

폐색전증에 대한 혈전용해 치료에 필요한 조건은 다음과 같습니다.

• 진단의 신뢰할 수 있는 검증(혈관조영술의 양성 결과 또는 환기-관류 폐내시경술의 매우 가능성 있는 결과)
• 치료의 적절성에 대한 실험실 모니터링 가능성
• 혈전 용해 치료의 합병증의 특성과 이를 제거하는 방법을 명확히 이해합니다.

혈전용해 치료는 다음과 같은 상황에서는 금기입니다.

• 부상이나 수술 후 초기(최대 10일) 생리
• 출혈성 합병증의 위험을 증가시키는 동반 질환(급성기의 소화성 궤양, 교정되지 않은 동맥 고혈압, 최근 뇌졸중 등)
• 플라스미노겐이나 스트렙토데카제와 함께 스트렙토이다제 또는 그 아실화 복합체를 사용할 때 - 최근(최대 6개월) 연쇄상구균 감염 또는 베타용혈성 연쇄상구균의 노폐물에서 얻은 약물로 치료한 경우.
• 활동성 결핵 과정
• 식도 정맥류
• 초기 저응고증
• 모든 원인의 출혈성 소질.

세린 프로테아제 중 하나인 플라스민은 혈전 용해에 중요한 역할을 합니다. 플라스민은 플라스미노겐의 비활성 전구체인 베타글로불린에서 형성되며, 분자량은 92,000 달톤입니다. 베타글로불린은 주로 간에서 합성됩니다.

혈액 내 플라스미노겐 농도(1.5-2 μmol/l)는 생리적 섬유소 용해에 필요한 값을 크게 초과합니다.

플라스미노겐 프로엔자임이 활성 플라스민으로 전환되는 과정은 다양한 플라스미노겐 활성제의 영향으로 일어나는데, 그 중에서 기원에 따라 다음의 세 그룹이 구분된다.

• 혈액에 전구체(응고 인자 XII, 프리칼리크레인)로 존재하는 내부(체액성) 플라스미노겐 활성제
• 외부(조직) 플라스미노겐 활성제는 혈관 내피 세포에 의해 혈관 내강으로 분비되거나 손상된 조직에서 방출됩니다.
• 치료 목적으로 혈액에 주입되는 외인성 플라스미노겐 활성제(예: 스트렙토키나제, 유로키나제 및 기타 약물).

플라스미노겐 활성화의 주요 메커니즘은 내피세포가 강력한 조직 플라스미노겐 활성제를 분비하는 것입니다.

특정 플라스미노겐 활성제 억제제와 플라스민 억제제는 인간의 혈액에 지속적으로 존재합니다.

따라서 플라스민의 섬유소 용해 작용은 플라스미노겐 활성제 억제제와 플라스민 억제제와의 관계에 달려 있습니다.

혈액 속을 순환하는 자유 플라스민은 피브린, 피브리노겐, 인자 V 및 VIII을 분해합니다.

PE에서 혈액의 섬유소 용해 활동을 증가시키는 방법에는 두 가지가 있습니다.

• 내인성 플라스미노겐으로부터 플라스민 형성을 향상시키는 플라스미노겐 활성제의 도입
• 시험관 내에서 활성화된 플라스민을 도입하여 혈액 내 플라스민 함량을 증가시켰습니다.

플라스미노겐 활성제

스트렙토키나제(크렙토키나제, 셀리아제, 아벨리진, 카비키나제)는 베타용혈성 연쇄상구균 C의 배양물에서 얻은 간접 플라스미노겐 활성제입니다.

스트렙토키나제는 플라스미노겐과 복합체를 형성하는데, 플라스미노겐 분자는 정보적 변화를 겪으며 활성 중심이 노출됩니다. 스트렙토키나제-플라스미노겐 복합체는 내인성 플라스미노겐을 플라스민으로 전환하는 효소 역할을 합니다. 생성된 플라스민은 스트렙토키나제가 혈전 내로 침투하여 피브린 가닥 표면에 위치한 플라스미노겐을 활성화시키는 외혈전용해(exothrombolysis)와 내혈전용해(endothrombolysis)를 통해 피브린을 효소적으로 파괴합니다.

피브린 네트워크가 파괴되면 혈전의 구성 요소가 분해되고 작은 조각으로 분해되어 혈류에 의해 제거되거나 플라스민에 의해 용해됩니다.

스트렙토키나아제와 기타 혈전용해제는 혈소판과 적혈구 응집을 차단하고, 혈액 점도를 감소시키며, 혈액 내 피브린 분해산물을 순환시켜 기관지 확장을 유발합니다. 혈전용해제는 심근 수축력을 향상시킵니다(피브린 분해산물은 직접적인 수축 촉진 효과를 가짐).

스트렙토키나제 치료법

스트렙토키나제 1,000,000~1,500,000 IU를 등장성 염화나트륨 용액 100~200ml에 녹여 1~2시간에 걸쳐 점적 정맥 투여합니다. 알레르기 반응을 예방하기 위해 프레드니솔론 60~120mg을 스트렙토키나제 투여 전 또는 스트렙토키나제와 함께 정맥 투여하는 것이 권장됩니다.

더 합리적인 것으로 여겨지는 두 번째 스트렙토키나제 치료 방법이 있습니다. 첫째, 250,000 IU를 정맥 주사합니다(이는 최근 연쇄상구균 감염 경험이 없는 대부분의 환자에서 혈액 내 항연쇄상구균 항체를 중화합니다). 알레르기 합병증을 예방하기 위해 스트렙토키나제 투여 전에 프레드니솔론 60~90mg을 투여합니다. 현저한 알레르기 반응(급격한 체온 상승, 지속적인 오한, 두드러기, 기관지 경련)이 없으면 스트렙토키나제 투여를 시간당 100,000 IU로 계속합니다. 스트렙토키나제 투여 기간은 임상 효과에 따라 달라지며 12~24시간입니다.

스트렙토키나제 치료를 시작하기 전에 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT), 프로트롬빈 시간, 트롬빈 시간(TT), 혈장 피브리노겐 농도, 적혈구 수, 혈소판 수, 헤모글로빈 함량, 헤마토크릿을 측정하고 스트렙토키나제에 대한 내성 검사를 실시하는 것이 좋습니다. 그 결과는 스트렙토키나제 투여에 대한 지혈 시스템의 반응을 평가하는 데 사용할 수 있습니다.

스트렙토키나제 투여 후 3~4시간 후에 재검사를 실시합니다. 혈장 내 피브리노겐 농도가 1.5~1 g/L로 감소하고 TT가 정상치(30초)의 2배로 증가하면 투여 요법이 최적이라고 볼 수 있습니다. 피브리노겐 농도가 더 현저하게 감소하고 TT가 연장되는 경우 스트렙토키나제 용량을 줄여야 하며, 반대의 경우 스트렙토키나제 용량을 늘려야 합니다.

스트렙토키나제 용량 조절은 스트렙토키나제 내성 검사 결과에 따라 달라집니다. 스트렙토키나제에 대한 정상 내성 상태에서 높은 혈장 피브리노겐 농도(1.5 g/L 이상)와 TT(혈장 내성 시간) 연장이 2배 미만인 경우, 이는 스트렙토키나제-플라스미노겐 복합체의 과다와 비결합 플라스미노겐의 결핍을 나타냅니다. 이 경우, 스트렙토키나제 용량을 25~50% 감소시켜야 합니다. TT가 5배 이상 증가하는 경우, 스트렙토키나제-플라스미노겐 복합체의 양이 적고 비결합 플라스미노겐이 과다하여 플라스민으로 전환되어 고플라스민혈증이 발생함을 나타냅니다. 이 경우, 스트렙토키나제 용량을 2배(최대 20만 U/h) 증가시켜야 합니다.

스트렙토키나제에 대한 초기 내성이 높고 혈전 용해 치료 중 TT 연장이 충분하지 않은 경우 스트렙토키나제 용량을 늘려야 합니다.

스트렙토키나제 내성 검사를 실시할 수 없는 경우, 유글로불린 용해(섬유소 용해의 특징), 플라스미노겐 농도, 알파2-항플라스민(플라스민 활동의 간접적 지표), D-다이머(플라스민에 의한 섬유소 단백질 분해 생성물)를 측정한 결과에 따라 스트렙토키나제 투여량을 조절할 수 있습니다.

유글로불린 용해가 두 배 미만으로 증가하고, 피브리노겐/피브린 분해 산물 농도가 증가(100μg/ml 미만)하는 것은 혈전 용해 효과가 충분하지 않음을 나타냅니다. 피브리노겐 농도가 현저히 감소하고 분해 산물 함량이 높으며 D-이합체 수치가 낮은 것은 피브리노겐 용해가 피브리노용해보다 더 흔하며 출혈성 합병증 위험이 높음을 나타냅니다.

스트렙토키나제는 박테리아에서 유래되므로 항원성을 갖습니다. 빈번한 연쇄상구균 감염으로 인해 사람의 혈액에는 항상 스트렙토키나제에 대한 항체가 존재합니다. 스트렙토키나제에 대한 항체 역가는 투여 후 며칠 이내에 빠르게 증가하여 몇 주 후에 최고치에 도달합니다. 이 최고치는 기저치보다 1,000배 높을 수 있으며, 스트렙토키나제에 대한 항체 역가는 투여 전 수치로 돌아오는 데 6개월이 걸립니다. 따라서 치료 후 6개월 이내에 스트렙토키나제를 반복 투여하는 것은 위험할 수 있습니다.

스트렙토키나제의 부작용: 발열, 오한, 두통, 메스꺼움, 요추 부위 통증.

스트렙토데카제는 수용성 덱스그란에 고정화된 스트렙토키나제입니다. 이 약물은 효과가 오래 지속됩니다. 스트렙토데카제의 반감기는 80시간에 달하여 볼루스(bolus) 형태로 한 번 투여할 수 있습니다. 덱스트란과 결합된 복합체에서 효소가 서서히 방출되면서 혈장 내 피브리노겐 및 기타 혈액 응고 인자의 농도가 눈에 띄게 감소하지 않으면서 3~14일 동안 혈액의 섬유소 용해 활성이 크게 증가합니다.

스트레토데카제를 이용한 치료 방법

스트렙토데카제의 총 용량은 3,000,000 U입니다. 먼저, 1,000,000~1,500,000 U의 약물을 등장성 염화나트륨 용액 10ml에 희석하여 300,000 U(용액 3ml)를 볼루스로 정맥 투여합니다. 이상반응이 없으면 나머지 2,700,000 U의 약물을 등장성 염화나트륨 용액 20~40ml에 희석하여 1시간 후 5~10분에 걸쳐 투여합니다. 스트렙토데카제의 반복 투여는 3개월 이후에만 가능합니다.

현재 스트렙토데카제보다 더 효과적인 스트렙토데카제-2가 생산되고 있습니다.

유로키나제는 플라스미노겐을 플라스민으로 직접 전환하는 효소입니다. 인간의 소변에서 처음 발견되었으며, 혈액에서도 발견됩니다. 인간 배아 신장 세포 배양액에서 추출됩니다.

유로키나제는 2,000,000 U의 용량으로 10~15분에 걸쳐 제트 스트림으로 정맥 주사합니다(20 ml의 등장성 염화나트륨 용액에 용해). 1,500,000 U는 볼러스로 투여하고, 그 후 1,000,000 U는 1시간에 걸쳐 주입으로 투여할 수 있습니다.

가장 널리 사용되는 유로키나제 투여 방법은 다음과 같습니다. 환자 체중의 4400 U/kg을 처음 15~30분 동안 정맥 투여하고, 이후 12~24시간 동안 4400 U/kg/h의 용량으로 투여를 지속하며, TV 및 피브리노겐 농도의 조절 결과에 따라 용량을 조절합니다. 유로키나제는 스트렙토키나제보다 알레르기 반응이 현저히 적습니다.

액티릴리스(알테플라제)는 재조합 조직 플라스미노겐 활성제로, 인간 조직 플라스미노겐 활성제와 동일하며 항원성이 없고 알레르기 반응을 일으키지 않습니다. 이 약물은 플라스미노겐 활성제 50mg이 함유된 바이알 형태로 제공되며, 용매가 포함된 바이알도 함께 제공됩니다. 100mg을 2시간 동안 점적 정맥 투여합니다.

재조합 방법으로 얻은 단일 사슬 유로키나제 플라스미노겐 활성제인 프로우로키나제는 40~70mg의 용량으로 1~2시간 동안 점적 정맥 투여합니다. 출혈로 인해 혈전 용해 요법이 악화되는 경우, 혈전 용해제 투여를 중단하고 신선 동결 혈장을 정맥 수혈해야 하며, 섬유소 용해 억제제인 트라실롤을 5만 단위의 용량으로 점적 정맥 투여해야 합니다.

쇄골하정맥과 폐동맥에 혈전용해제를 투여하는 기술이 개발되었습니다.

활성화 플라스민 투여

피브리놀리신(플라스민)은 사람 혈장에서 분리된 플라스미노겐(프로피브리놀리신)이며, 트립신에 의해 시험관 내에서 활성화됩니다. 피브리놀리신 용액은 실온에서 보관하는 동안 활성 손실을 방지하기 위해 투여 직전에 분말 형태로 제조됩니다.

피브리놀리신은 300~400ml의 등장성 염화나트륨 용액에 80,000~100,000 U를 점적 정맥 투여하고, 피브리놀리신 20,000 U당 10,000 U의 헤파린을 용액에 첨가합니다. 주입 속도는 분당 16~20방울입니다.

외인성 플라스민(피브리놀리신)은 작용 속도가 느리고 동맥 혈전 용해에 효과적이지 않습니다. 또한, 발열성 및 알레르기 반응을 자주 유발하기 때문에 오늘날에는 거의 사용되지 않습니다.

혈전 용해 치료 중에는 혈전 용해제 투여 종료 후 초기에 플라스미노겐의 현저한 소모로 인해 혈전 용해 합병증의 위험이 있습니다. 헤파린 치료는 혈전 형성을 예방하는 데 사용됩니다. 혈전 용해제 투여 종료 후 헤파린 치료 시작 시점을 결정하는 것이 매우 중요합니다.

헤파린 치료를 너무 일찍 시작하면 혈전용해제 사용으로 인해 생성된 피브리노겐/피브린 분해산물로 인한 저응고 현상이 악화됩니다. 헤파린 치료를 미루면 혈전증 재발 위험이 증가합니다.

심근경색과 달리 PE에서는 헤파린을 혈전용해제와 함께 투여하지 않습니다.

혈전용해 치료 완료 후 피브리노겐 농도가 1 g/L 이상(정상 2-4 g/L)이고, TT 연장이 2회 이하인 경우 헤파린 치료를 시작할 수 있습니다. 일반적으로 헤파린 치료는 혈전용해 치료 완료 후 3-4시간 후에 시작합니다.

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항응고제 치료

헤파린 치료는 PE 진단 직후(금기 사항이 없는 경우), 혈전 용해 요법을 시행하지 않는 경우, 또는 완료 후 3-4시간 후에 시작합니다. 적절한 헤파린 용량은 개별적으로 선택합니다. 최적 용량은 혈액 응고 시간과 APTT가 초기 용량보다 2배 길어지는 용량으로 간주됩니다. 가장 일반적인 헤파린 치료 방법은 다음과 같습니다. 10,000단위의 헤파린을 제트 스트림으로 즉시 정맥 주사한 다음, 7-10일 동안 시간당 1-2,000단위의 헤파린을 일정하게 정맥 주입합니다. Rich(1994)는 5,000-10,000단위의 헤파린을 제트 스트림으로 즉시 정맥 주사한 다음, 100-15단위/kg/분의 일정하게 주입할 것을 권장합니다. APTT가 기준선보다 2-3배 이상 높으면 헤파린 주입 속도를 25% 줄입니다.

덜 흔하게는, 하루 4회, 5~10,000IU의 헤파린을 복부 피부 아래에 주사하는 형태로 치료가 이루어집니다.

간접 항응고제(항비타민 K)는 헤파린 투여 중단 예정일 4~5일 전에 처방됩니다. 페닐린은 하루 최대 0.2g, 펠렌탄은 하루 최대 0.9g까지 투여합니다. 간접 항응고제 용량의 적정성은 프로트롬빈 시간을 측정하여 조절합니다. S. Rich(1996)는 와파린을 하루 10mg씩 2일 동안 투여한 후, 프로트롬빈 시간에 따라 용량을 조절하도록 권장합니다(최적의 경우 프로트롬빈 시간을 50%까지 감소시키는 것입니다). 와파린은 초기에 혈전증을 유발할 수 있는 단백질 C 수치를 감소시키므로, 최소 5일 동안은 헤파린과 병용해야 합니다.

따라서 PE 환자는 4~5일 동안 헤파린 주사와 간접 항응고제를 동시에 투여받습니다. 헤파린과 간접 항응고제를 동시에 사용하는 이유는 간접 항응고제가 혈전증을 유발할 수 있는 천연 응고 억제제인 C와 S 단백질의 수치를 초기에 감소시키기 때문입니다.

간접 항응고제 치료의 최소 기간은 3개월이며, 정맥혈전증이나 폐혈전색전증 재발 시에는 12개월입니다. 하지 주요 정맥의 혈전증이 반복적으로 재발하고 폐색전증에 대한 수술적 예방 조치가 실패한 경우, 항응고제 치료는 평생 처방됩니다.

간접 항응고제는 장기간 사용해야 하므로 다른 약물과의 상호작용을 고려하는 것이 중요합니다.

폐동맥의 분절 및 작은 가지에 혈전색전증이 발생한 경우, 헤파린과 항혈소판제를 이용한 항응고제 치료로 제한할 수 있습니다.

티클리드는 0.2g씩 하루 2~3회 복용하고, 트렌탈은 처음에는 0.2g씩 하루 3회(하루 3회 2정) 식후에 복용합니다. 효과가 나타나면(1~2주 후) 0.1g씩 하루 3회로 감량합니다. 트렌탈 복용 시 현기증, 메스꺼움, 얼굴 피부 발적이 나타날 수 있습니다.

아세틸살리실산(아스피린)은 하루 150mg의 소량으로 항혈소판제로도 사용됩니다(이 용량은 프로스타글란딘 트롬복산 생성을 억제하고 혈소판 응집을 감소시킵니다). 항혈소판제 치료는 3개월 동안 지속됩니다.

이러한 치료는 폐동맥계에서 2차 장기 혈전증을 예방함으로써 내인성 섬유소 용해의 영향으로 폐 혈류의 회복을 촉진합니다.

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통증과 붕괴 완화

병원 전 단계와 동일한 방식으로 시행하지만, 리오폴리글루신의 정맥 주입에 더해 도파민의 정맥 점적 주입을 통해 붕괴를 방지합니다.

도파민(dopamine) - 심근의 pp-수용체와 혈관의 α-수용체를 자극합니다. 주입 속도와 용량에 따라 이 약물은 주로 강심작용 또는 혈관수축작용을 나타냅니다. 동맥압이 급격히 감소하면 도파민을 점적 정맥 주사로 투여하며, 주입 속도는 분당 10mcg/kg에서 17-20mcg/kg으로 점진적으로 증가시킵니다.

도파민 투여 방법. 약물 4ml(160mg)를 레오폴리글루신 400ml에 용해합니다. 따라서 용액 1ml에는 도파민 400mcg, 한 방울에는 20mcg이 포함됩니다. 환자의 체중이 70kg인 경우, 분당 10mcg/kg의 주입 속도는 분당 700mcg, 즉 분당 35방울에 해당합니다. 분당 70방울의 주입 속도는 분당 20mcg/kg에 해당합니다.

따라서 분당 방울 수를 조절함으로써 혈압 수준에 따라 정맥으로 유입되는 도파민의 양을 조절할 수 있습니다.

분당 5~15mcg/kg의 주입 속도에서 이 약물은 주로 강심효과를 나타냅니다.

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폐순환계 압력 감소

폐 순환 압력을 낮추기 위해 파파베린 염산염 또는 노-슈파(no-shpa)를 4시간마다 2ml씩 정맥 주사하는 것이 좋습니다. 이 약물들은 폐동맥 압력을 낮추고 폐 세동맥과 기관지의 경련을 완화합니다. 그러나 체순환 압력도 감소될 수 있으므로 파파베린(노-슈파) 치료는 상완동맥의 동맥압을 조절하여 시행합니다. 파파베린을 고용량으로 투여할 경우 방광 마비가 발생할 수 있다는 점도 유념해야 합니다.

파파베린의 비경구적 최대 일일 복용량은 600mg, 즉 2% 용액 15ml입니다.

또한, 유필린은 등장성 염화나트륨 용액 200ml당 2.4% 용액 10ml를 점적 정맥 주사합니다. 유필린은 폐동맥의 압력을 감소시켜 기관지 확장 효과를 나타냅니다. 유필린은 동맥압의 조절 하에 투여됩니다. 수축기 동맥압이 100mmHg 미만인 경우 유필린 투여를 피해야 합니다.

장기 산소 요법

비강 카테터를 통해 가습된 산소를 흡입하는 것은 입원 단계에서 가장 중요한 치료 요소입니다.

항생제 치료

경색성 폐렴이 발생하면 항생제 치료가 처방됩니다.

수술적 치료

폐동맥 줄기 또는 주요 가지의 혈전색전증으로 인해 폐 관류가 극도로 심각하게 손상되고, 심각한 혈역학적 장애가 동반되는 경우(지속적인 전신성 저혈압, 폐 순환 고혈압(우심실의 수축기 압력이 60mmHg 이상, 이완기말 압력이 15mmHg))에는 응급 색전제거술이 반드시 필요합니다.

보수적 치료를 시행할 경우 환자의 생존 확률은 매우 낮습니다. 이러한 환자의 75%는 질병의 급성기에 사망합니다.

최적의 수술적 치료 방법은 인공 순환 하에 색전 제거술을 시행하는 것입니다. 수술은 대퇴동맥 카테터 삽입을 통한 보조 정맥동맥 관류로 시작됩니다.

인공 순환 장치의 응급 연결 조건이 없는 경우, 대정맥의 일시적인 폐쇄 또는 주요 폐동맥 중 하나의 혈액 순환을 중단하지 않고(혈전색전증의 편측 국소화와 함께) 색전제거술을 시행할 수 있습니다. 카테터를 이용한 혈관내 색전제거술도 사용됩니다.

GP Shorokh와 AA Baeshko(1994)는 폐 관류 스캐닝 결과에 따라 폐색전증 치료 전략을 개별화해야 할 필요성을 지적합니다. 이 방법은 방사성 의약품(131I, 99mTc에 결합된 알부민 거대응집체)을 정맥 투여하여 폐 말초 혈관층에 인공적으로 미세색전술을 시행한 후, 섬광 감마 카메라 또는 스캐너를 이용하여 흉부 외부 방사선을 기록하는 방식을 기반으로 합니다.

혈전용해 치료는 관류 결핍이 50%를 초과하는 환자에게 적용됩니다. 가장 뚜렷한 효과는 대엽 및 분절 동맥의 비폐쇄성 병변에서 얻을 수 있습니다. 폐색량은 동일하지만 혈역학적으로 불안정하고 혈관조영술에서 폐동맥 주요 분지의 병변이 확인된 환자는 색전제거술을 시행해야 합니다.

관류 결핍이 50% 미만인 환자는 항응고제 치료가 필요합니다.