폐렴의 합병증

폐렴 질환의 중증도와 환자 관리 전략은 주로 폐 및 폐외 합병증의 유무에 따라 결정됩니다. 가장 중요한 합병증은 다음과 같습니다.

1. 폐 합병증:
   1. 급성 호흡부전
   2. 흉막 삼출성 흉막염 및/또는 흉막 농흉
   3. 폐농양
   4. 급성 호흡기 장애 증후군.
2. 폐외 합병증:
   1. 감염성 독성 쇼크
   2. 부패.

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급성 호흡부전

급성 호흡부전은 폐렴의 중증도를 나타내는 주요 지표 중 하나이며, 발병 후 몇 시간 또는 며칠 내에 발생할 수 있습니다. 급성 호흡부전은 중증 폐렴 환자의 60~85%에서 발생하며, 그중 절반 이상이 인공호흡을 필요로 합니다.

심각한 폐렴은 여러 가지 병인학적 메커니즘으로 인해 주로 저산소증(실질성) 형태의 호흡 부전이 동반됩니다.

• 대규모 폐포 침윤
• 폐포-모세혈관 막의 전체 기능 표면 감소
• 가스 확산 위반
• 환기-관류 관계에 심각한 장애가 있음.

후자의 기전은 폐렴 환자의 동맥 저산소증 발생에 결정적인 역할을 하는 것으로 보입니다. 환기가 잘 되지 않거나 환기되지 않는 폐포의 혈류가 유지되면 혼합 정맥혈이 체순환의 동맥층으로 빠르게 배출되고 폐포 단락이 발생하기 때문입니다. 이 기전이 작동하는 데 있어 매우 중요한 것은 환기가 잘 되지 않는 폐 부위에서 저산소증에 의한 혈관 수축(Eilech-Liljestrandt 반사)이 충분하지 않아 환기-관류 비율이 악화된다는 것입니다.

한쪽 폐에 심각한 염증 손상이 발생한 경우 호흡 부전이 발생하는 또 다른 기전이 관찰됩니다. 이 경우, 건강한 폐와 손상된 폐가 받는 호흡량에 유의미한 차이가 있습니다. 손상된 폐(즉, 더 경직된 폐)는 흡입 시 호흡량의 상당 부분을 차지하는데, 이는 손상된 폐의 기도 저항을 극복하기 위해 훨씬 더 높은 충만압이 필요하기 때문입니다. 이는 환기-관류 관계의 교란을 더욱 심화시키고 동맥 저산소증을 악화시킵니다.

설명된 기전은 호흡 부전으로 인해 편측성 광범위 폐 손상이 발생한 일부 환자들이 종종 건강한 쪽을 향해 강제적인 자세를 취하는 이유입니다. 이러한 자세는 건강한 폐와 손상된 폐의 호흡량을 어느 정도 균등하게 하고, 또한 건강한 폐로 혈류를 재분배하는 데 기여합니다. 환기-관류 관계의 위반으로 인해 혈중 산소량이 감소하고 다소 개선됩니다.

중증 호흡부전의 경우, 산소 공급 장애와 함께 폐환기가 완전히 감소하는 경우(예: 호흡근의 심한 피로), 저산소증 외에도 동맥혈 이산화탄소 분압이 상승하고 고탄산혈증이 발생합니다. 이러한 경우, 혼합형 급성 호흡부전을 경험하게 됩니다.

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감염성 독성 쇼크

감염성 독성 쇼크는 감염원이 혈관계에 미치는 독성 효과로 인해 발생하는 급성 혈관 부전 증후군입니다. 박테리아 독소가 혈관벽에 직접 작용하여 정맥 혈관이 심하게 확장되고, 특히 복부 장기의 혈관층에 다량의 혈액이 축적됩니다. 결과적으로 우심방으로의 혈류량과 순환 혈액량이 감소하고, 1회 박출량(SV)과 심박출량이 감소하며, 말초 장기와 조직의 관류가 심각하게 저해됩니다.

따라서 폐렴 병원균이 혈관계에 미치는 영향으로 인해 BCC, 심박출량, CVP(우심방의 압력) 및 좌심실의 충만압이 감소하는 특징이 있는 저혈량성 쇼크가 발생합니다.

심각한 경우, 감염원의 독성 효과가 지속되면 호흡 부전과 저산소증으로 인해 악화되는 장기 및 조직의 저산소증으로 인해 치명적인 미세순환 장애, 대사성 산증, DIC 증후군이 발생하고 혈관 투과성과 말초 장기 기능이 급격히 손상됩니다.

감염성 독성 쇼크의 임상 양상은 순환 부전의 정도에 따라 달라집니다. 감염성 독성 쇼크의 징후는 중증 대엽성 폐렴이 호전되는 단계에서, 특히 이전에 상승했던 체온이 급격히 떨어지는 시기에 종종 나타납니다. 환자는 갑자기 심한 쇠약, 현기증, 이명, 안구 충혈, 메스꺼움, 구토를 경험합니다. 호흡곤란과 심계항진이 심해지고, 끈적끈적한 식은땀이 많이 납니다.

진찰 시, 피부가 창백하고 점막이 뚜렷하게 보이며, 말단청색증(acrocyanosis)이 나타나고 피부가 축축하고 차가워지는 것이 관찰됩니다. 심혈관계 검사에서는 쇼크의 매우 특징적인 징후가 나타납니다.

• 분당 최대 120회 이상의 빈맥
• 실과 같은 맥박;
• 수축기 혈압을 90mmHg 이하로 감소시킵니다.
• 맥박 동맥압이 상당히 감소(최대 15~20mmHg)하며, 이는 종종 심장산출량의 급격한 감소와 관련이 있습니다.
• 뚜렷하고 흐릿한 심장 소리.

심한 경우, 졸음 상태와 심지어 혼수상태가 발생할 수 있습니다. 차갑고 축축하며 창백한 피부는 특유의 흙빛 회색을 띠는데, 이는 말초 혈액 순환 장애가 심각함을 나타냅니다.

체온이 36°C 이하로 떨어집니다. 호흡곤란이 심해지고 호흡 운동 횟수가 분당 30~35회로 증가합니다. 맥박은 가늘고 빈번하며, 때로는 부정맥이 나타납니다. 심음은 매우 흐릿합니다. 수축기 혈압은 60~50mmHg를 넘지 않거나 전혀 측정되지 않습니다.

신장 기능 저하의 경우 소변량 감소로 나타나고, 더 심한 경우에는 무뇨증이 나타나고, 혈액 내 요소와 크레아티닌 농도가 점차 증가하고, 산염기 균형이 깨지는(대사성 산증) 현상이 나타납니다.

부패

현재 패혈증은 내인성 매개체에 의해 매개되고, 원발 손상 부위에서 멀리 떨어진 장기 및 시스템에서 발생하는 감염에 대한 신체의 전신성 염증 반응으로 정의됩니다. 이러한 전신성 염증 반응의 주요 결과는 다발성 장기 부전입니다.

미국 흉부학회와 중환자의학회 합의 회의(1991년)의 결정에 따라 신체의 단일 감염 및 염증 과정을 5단계로 구분합니다.

• 균혈증
• 부패;
• 심각한 패혈증
• 패혈성 쇼크
• 다발성 장기 부전.

각 단계는 고유한 임상 양상과 질병의 결과로 구분됩니다. 따라서 패혈증의 사망률은 평균 40~35%, 중증 패혈증의 사망률은 18~52%, 패혈성 쇼크의 사망률은 46~82%입니다.

패혈증의 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다.

• 폐렴(패혈증의 전체 사례 중 약 45%)을 포함한 폐 감염
• 복부 감염(약 20%)
• 비뇨생식기 감염(약 15%)

아래는 일반화된 감염-염증 과정의 5단계에 대한 임상적, 실험실적 지표입니다.

균혈증은 특별한 실험실 방법을 통해 검출된 혈액 속의 세균을 특징으로 합니다.

패혈증은 감염에 대한 신체의 전신 염증 반응입니다. 패혈증은 다음과 같은 비특이적 징후로 나타납니다.

• 체온이 38°C 이상 또는 36°C 미만
• 1분에 90회 이상의 심박수
• 호흡수가 분당 24회 이상이거나 PaCO2가 32mmHg 미만(저탄산혈증)
• ^{백혈구 증가가 12 x 10 9} /l 이상 이거나 백혈구가 4 x 10 ⁹ /l 미만 이거나 밴드가 왼쪽으로 10% 이상 이동함

현대적 개념에 따르면 균혈증은 패혈증의 필수 징후가 아니라, 신체의 전신 염증 반응 초기 단계 중 하나일 뿐이라는 점을 강조해야 합니다. 실제 임상에서 혈액 내 세균 배양은 패혈증 환자의 30%에서만 검출됩니다(!).

심각한 패혈증은 장기 기능 장애, 장기 혈액 공급 감소 또는 동맥 저혈압(수축기 혈압이 120mmHg이거나 기준선에서 수축기 혈압이 40mmHg 이상 감소)과 관련된 패혈증입니다.

패혈성 쇼크는 적절한 치료에도 불구하고 동맥 저혈압이 지속되고, 말초 기관과 조직의 심각한 관류 장애와 저산소증이 나타나고, 대사성 산증과 소변량 감소/무뇨증이 발생하는 것이 특징입니다.

패혈증에 대한 나열된 기준은 구체적이지 않기 때문에, 적어도 조직 저관류 및/또는 지속적인 동맥 저혈압 징후가 나타나기 전까지는 이 합병증의 진단이 매우 어렵습니다. 대부분의 경우, 패혈증 환자의 절반 또는 3분의 2에서 일반적으로 음성인 혈액 배양 검사 결과가 나오기 때문에 무균성 여부를 평가하는 것 역시 도움이 되지 않습니다.

패혈증의 후기 단계(심각한 패혈증과 패혈성 쇼크)에 대한 임상적 및 실험실적 진단은 더욱 신뢰할 수 있는데, 이는 패혈증 상태의 진행 단계에서는 염증 증후군의 비특이적 징후와 함께 지속적인 동맥 저혈압, 조직 저관류 및 내부 장기의 기능 장애와 같은 비교적 명확하게 정의된 징후가 나타나기 때문입니다.

중증 패혈증과 패혈성 쇼크가 발생할 경우, 질병의 임상 양상이 급격히 악화된다는 점을 기억하십시오. 환자는 저혈압, 급성 호흡 부전, 저혈압 증상을 보입니다. 쇠약, 호흡곤란, 심계항진이 심해지고 식은땀이 납니다. 피부의 창백함이나 창백한 색, 말단청색증은 심각한 말초 혈액 순환 장애를 나타냅니다. 분당 120회 이상의 빈맥과 실 같은 맥박이 나타납니다. 수축기 혈압이 현저히 감소합니다(90~60mmHg 미만). 소변량 감소와 무뇨증이 나타납니다. 의식이 혼미해집니다(혼수, 혼수).

최근 몇 가지 새로운 검사 지표들이 패혈증 진단에 활용되고 있습니다. 여기에는 감염성(또는 비감염성) 손상에 대한 신체의 전신 염증 반응의 병인에 중요한 역할을 하는 사이토카인 농도 측정이 포함됩니다. IL-1, IL-6, IL-8, IL-10과 같은 사이토카인과 종양괴사인자(TNF-α) 농도의 유의미한 증가가 관찰되었습니다. 그러나 사이토카인이 다른 병리학적 과정의 병인에 미치는 보편적인 역할과 심부전, 췌장염, 대수술 후 등에서 사이토카인 농도가 증가할 가능성을 고려해야 합니다.

패혈증 진단을 확진하는 데 사용되는 또 다른 진단 검사는 급성기 단백질 중 하나인 프로칼시토닌의 함량을 측정하는 것입니다. 이 단백질의 함량이 5mg/ml 이상일 경우, 사이토카인, C-반응성 단백질, 그리고 일부 임상 지표보다 패혈증을 더 민감하고 특이적으로 진단할 수 있는 것으로 나타났습니다.

패혈증 환자의 조직 관류 상태와 치료 효과를 동적으로 평가하기 위해 다음 지표를 확인하는 것이 좋습니다.

• 혈액 내 젖산 농도(일반적으로 2 mEq/l 미만)
• 위압측정 시 위 점막의 PCO2 측정(정상적으로 45 mm Hg 미만)
• 혼합 정맥 혈액 포화도 측정(정상 70-80%)
• 산소 공급량 결정(일반적으로 600ml/min/m2 이상 ⁾.

마지막으로, 개별적인 패혈성 쇼크의 적절한 치료를 위해 많은 경우, 스완-간츠 카테터를 이용한 우심장의 카테터화를 포함하여 여러 가지 혈역학적 매개변수를 동적으로 결정하는 것이 지시됩니다.

다발성 장기 부전

다발성 장기 부전 증후군은 신체의 전신 염증 반응(패혈증)이 진행되는 마지막 단계입니다. 이 증후군은 급성 감염성 질환(폐렴 포함) 환자에서 두 개 이상의 장기 체계에 심각한 기능 장애가 발생하여 외부 개입 없이는 항상성을 유지할 수 없는 상태를 특징으로 합니다. 다발성 장기 부전은 중환자실에 입원한 환자의 가장 흔한 직접 사망 원인입니다.

다양한 장기계의 점진적인 기능 장애는 무엇보다도 과도하게 높은 농도의 사이토카인, 류코트리엔, 활성 산소 대사산물, 그리고 아라키돈산 생성물이 장기에 미치는 영향으로 인해 혈관 투과성과 내피 세포 손상이 전반적으로 증가함으로써 발생합니다. 중추신경계, 간, 신장 기능 장애, 파종성 내분비내과(DIC) 증후군, 그리고 급성 호흡곤란 증후군이 가장 흔하게 발생합니다. 동시에, 패혈증을 배경으로 한 장기계의 손상은 사망 위험을 평균 15~20% 증가시킵니다.

폐렴의 심각도 평가

폐렴의 중증도를 객관적으로 평가하는 것은 최적의 환자 관리 전략을 수립하는 데 필수적이며, 특히 폐렴 환자를 병원이나 중환자실(ICU)에 입원시킬지 여부를 결정하는 데 중요합니다. 폐렴의 중증도는 병원균의 생물학적 특성, 폐의 호흡기 부위로 침투하는 기전, 폐 염증 과정의 유병률, 합병증 유무, 중증 동반 질환, 환자 연령, 사회적 지위 등 여러 요인에 의해 결정됩니다.

현재 임상의들 사이에서 가장 널리 사용되는 척도는 M. Fine과 그의 동료들이 1997년에 개발한 폐렴 PORT(환자 폐렴 결과 연구팀 - PORT)입니다. M. Fine 척도는 폐렴 환자의 질병 중증도와 예후를 빠르게 계층화할 수 있도록 합니다. 이 척도는 환자의 연령과 성별, 동반 질환의 유무, 그리고 폐 염증 과정의 중증도와 가장 심각한 합병증의 존재 여부를 반영하는 임상 및 검사실 데이터를 고려합니다.

지역사회 감염성 폐렴(PORT) 환자의 중증도 평가(M. Fine et al., 1997에 따름)

특성	전철기
인구 통계 데이터
남자의 나이	나이
여성의 나이	(나이 - 10세)
요양원에 머물다	+ 10
관련 질병
악성 종양	+ 30
간 질환	+ 20
울혈성 심부전	+ 10
뇌혈관 질환	+ 10
신장 질환	+ 10
의식 장애	+ 20
맥박 >125bpm	+ 10
호흡수 > 분당 30회	+ 20
수축기 혈압 < 90 mmHg	+ 20
체온 < 35°C 또는 > 40°C	+ 15
실험실 및 방사선 데이터
헤마토크릿 < 30%	+ 30
PH < 7.35	+ 30
혈청 요소 > 10.7mmol/L	+ 20
혈청 나트륨 <130 mEq/L	+ 20
혈청 포도당 > 13.9mmol/L	+ 10
Pa0 2 < 60 mm Hg. Art. (또는 포화도 0 2 < 90%)	+ 10
흉막 삼출액	+ 10

M. Fine 척도에 따르면 모든 폐렴 환자는 5가지 폐렴 심각도 등급으로 분류될 수 있으며, 각 등급에 할당된 풍선의 수가 다릅니다.

• 1등급 - 70점 미만(환자가 50세 미만이고, 동반 질환이 없으며, 임상적, 검사적 징후가 불량함)
• 2등급 - 70점 이상
• 3학년 - 71-90점
• 4학년 - 91-130점
• 5학년 - 130점 이상.

M. Fine 척도 등급과 지역사회획득 폐렴 환자의 사망률 사이에는 밀접한 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 따라서 I-III 등급 환자의 사망률은 0.1%에서 2.8% 사이이며, IV 등급 환자의 사망률은 8.2%로 증가하고, V 등급 환자의 사망률은 급격히 증가하여 29.2%에 달합니다. 따라서 I 등급과 II 등급에 속하는 경증 폐렴 환자는 사망 위험이 매우 낮아 외래 치료를 받을 수 있습니다. 중등도 폐렴(III 등급과 IV 등급) 환자는 전문 병원에서 치료를 받습니다. V 등급 환자는 가장 심각한 폐렴 경과, 높은 사망 위험, 그리고 ORIG 입원이 필요한 환자로 구분됩니다.

질병의 심각도 점수에 따른 지역사회 감염 폐렴 환자의 사망률(M. Fine et al., 1997에 따름)

수업	포인트 수	사망률, %	치료 위치에 대한 권장 사항
나	<70세 50세 미만, 가산점 없음	0,1	외래환자
2세	<70	0.6	외래환자
3세	71-90	2.8	병원에서
4차	91-130	8.2	병원에서
다섯	>130	29.2	병원(ICU)에 입원

일반적으로 PORT 척도는 지역사회 획득 폐렴의 중증도를 상당히 만족스럽게 반영하지만, 실제로는 환자를 신속하게 계층화하는 데 항상 사용할 수는 없으며, 특히 외래 환경에서는 여러 가지 검사실 검사가 필요하기 때문에 더욱 그렇습니다. 따라서 실제 작업에서는 폐렴의 중증도를 평가하기 위한 다른, 더 접근하기 쉬운 권고안을 사용합니다.

따라서 미국흉부학회는 중환자실 무조건 입원을 요하는 중증 폐렴 환자군을 식별하는 기준을 개발했습니다. 이 경우, 중증 폐렴의 주요 징후와 부수적 징후를 확인합니다.

사소한 기준은 다음과 같습니다.

• 호흡 운동 횟수 > 분당 30회
• 심각한 호흡부전(PaO2/FiJ2 < 250)
• 양측성 또는 다엽성 폐렴
• 수축기 혈압 < 90 mmHg
• 이완기 혈압 < 60 mmHg

주요 기준은 다음과 같습니다.

• 인공환기의 필요성(2장 참조)
• 치료 시작 후 48시간 이내에 폐 침윤물의 양이 50% 이상 증가함
• 급성 신부전(CRF의 존재에 대한 병력적 징후가 없는 경우 4시간 동안 이뇨량 < 80ml 또는 혈청 크레아티닌 > 2mg/dl)
• 패혈성 쇼크가 발생하거나 4시간 이상 혈관수축제가 필요한 경우.

SV 야코블레프(2002)의 연구에서 제시된 중증 병원성 폐렴 진단 기준은 주목할 만하다. 이 기준에 따라 폐렴을 중증으로 평가하려면 표에 제시된 주요 징후와 추가 징후 중 적어도 하나를 포함해야 한다.

심각한 지역사회 감염성 폐렴에 대한 기준(SV Yakovlev, 2002에 따름)

주요 기준	추가 기준(실험실 테스트가 가능한 경우)*
급성 호흡 부전(호흡수 > 30bpm 및 헤모글로빈 산소 포화도 < 90%)	백혈구 감소증
동맥 저혈압(수축기 혈압 < 90 mmHg 및/또는 이완기 혈압 < 60 mmHg)	저산소증
양측성 또는 다엽성 폐질환	헤모글로빈 <100 g/l
급성 신부전	헤마토크릿 < 30%
의식 장애
심각한 동반 병리(울혈성 심부전, 간경변, 비대상성 당뇨병, 만성 신부전)
폐외 감염원(수막염, 심낭염 등)

* 폐렴이 심각한 것으로 평가하려면 적어도 하나의 주요 증상과 추가 증상이 있어야 합니다.

표에서 알 수 있듯이 제안된 기준은 M. Fine 등과 미국 흉부학회의 권장 사항을 고려했지만, 단순성과 폐렴 환자의 계층화에 대한 실질적 초점이 다르다는 점에서 차이가 있으며, 이는 외래 단계와 병원 입원 부서에서도 성공적으로 수행될 수 있습니다.

지역사회 감염 폐렴의 약 10%와 병원 내 폐렴의 약 25%는 중증 폐렴으로 분류될 수 있으며, 이는 중환자실에서 치료가 필요합니다.

심각한 폐렴을 유발하는 가장 흔한 병원균은 다음과 같습니다.

• 폐렴구균(Sfrepfococcus pneumoniae)
• 레지오넬라균(Legionella spp.)
• 황색포도상구균
• 녹농균
• 클렙시엘라.

이러한 미생물, 특히 녹농균(Pseudomonas aeruginosa), 황색포도상구균(Staphylococcus aureus), 클렙시엘라(Klebsiella)에 의한 폐렴은 사망률이 매우 높습니다(31~61%). 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae), 마이코플라스마(Mycoplasma), 클라미디아(Chlamydia)는 중증 폐렴을 유발하는 경우가 매우 드뭅니다.

폐렴의 부작용 위험을 평가할 때 이러한 데이터도 고려해야 합니다.

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