폐렴의 감별 진단

폐결핵

폐렴의 임상적 변이와 폐결핵의 형태에 관계없이 이러한 질병 간의 감별 진단을 실시할 때, 무엇보다도 폐결핵을 질병 분류 단위로 진단하는 잘 알려진 방법을 사용하는 것이 필요합니다.

병력 데이터 분석

다음의 병력 자료를 통해 환자가 결핵에 걸렸다고 추정할 수 있습니다.

• 환자 가족 중에 결핵 환자가 있는 경우
• 환자는 이전에 어느 국소적 결핵을 앓은 적이 있습니다.
• 질병 경과에 대한 명확한 설명. 급성 속립성 폐결핵과 건락성 폐렴에서는 급성 발병과 중증 경과가 관찰됩니다. 다른 형태의 결핵에서는 질병의 발병이 일반적으로 점진적이며, 종종 전혀 알아차리지 못할 수도 있습니다. 급성 대엽성 폐렴은 급성 발병을 보이며, 국소성 폐렴은 점진적으로 시작되지만, 초기 기간은 폐결핵보다 현저히 짧습니다.
• 이전 질병에 대한 정보. 삼출성 흉막염, 자주 재발하는 섬유소성(건성) 흉막염, 원인 불명의 지속적인 아열대 체온 및 원인 불명의 권태감, 발한, 체중 감소, 객혈을 동반한 장기간의 기침(특히 비흡연자의 경우) 등은 폐결핵의 증상일 수 있습니다.

환자의 외부 검사 데이터 분석

이전에 결핵을 앓았던 경우는 이전에 영향을 받았던 경부 림프절 부위에 불규칙한 모양의 흉터가 수축된 것으로 나타날 수 있으며, 이전에 척추에 결핵을 앓았던 경우는 척추후만증으로 나타날 수 있습니다.

급속하게 진행되는 심각한 중독과 환자의 심각한 상태는 폐엽성 폐렴이나 전신성 폐렴의 특징이며, 급성 속립성 결핵과 건포성 폐렴을 제외하고는 결핵의 특징이 아닙니다.

폐 검사 중 얻은 신체 데이터 분석

안타깝게도 폐결핵을 절대적으로 특징적으로 나타내는 신체 증상은 없습니다. 성대 진동, 기관지음, 기관지 호흡, 끽끽거리는 소리, 습성 및 건성 천명, 흉막 마찰음 등의 변화는 폐결핵과 폐렴을 포함한 비특이적 폐 질환 모두에서 관찰될 수 있습니다.

그러나 폐결핵의 특징적인 다음과 같은 신체적 소견은 어느 정도 진단적 가치가 있을 수 있습니다.

• 병적인 타진과 청진 현상은 주로 폐의 상부에서 나타납니다(물론, 이는 절대적인 규칙은 아닙니다).
• X선 데이터에 비해 신체 데이터는 부족합니다(오래된 의사들의 격언: "폐결핵은 듣는 것은 적지만 보는 것은 많고, 비결핵성 폐렴은 듣는 것은 많지만 보는 것은 적다"). 물론 이러한 양상이 모든 형태의 결핵에 적용되는 것은 아니지만, 국소성 속립성 결핵, 즉 결핵종에서 관찰될 수 있습니다.

결핵 검사 설정

결핵 검사(결핵 진단)는 결핵 알레르기(결핵의 악성 결핵균이나 BCG 백신에 의한 감염으로 인해 신체가 결핵에 민감해지는 현상)를 확인하는 것을 기반으로 합니다.

가장 흔히 사용되는 피내 Mantoux 검사는 0.1ml의 투베르쿨린을 전완 중앙 1/3의 안쪽 표면 피부에 주입하는 것입니다. 검사 결과는 투명한 밀리미터 자를 사용하여 구진 직경을 측정하여 72시간 후에 평가합니다. 구진의 가로(팔 축에 대한) 직경을 기록합니다. 구진 직경이 0~1mm이면 음성, 직경이 2~4mm이면 의심, 직경이 5mm 이상이면 양성, 직경이 어린이와 청소년의 경우 17mm 이상, 성인의 경우 21mm 이상이면 과민성으로 간주됩니다. 수포성 괴사 반응도 침윤물의 크기에 관계없이 과민성으로 간주됩니다.

양성, 특히 과민성 투베르쿨린 검사 결과는 폐결핵의 존재를 시사할 수 있습니다. 그러나 폐결핵의 최종 진단은 환자의 포괄적인 임상적, 검사실적, 방사선학적 검사를 바탕으로 이루어지며, 물론 투베르쿨린 검사 결과도 고려됩니다.

결핵의 미생물학적 진단

객담, 기관지 세척액, 흉막 삼출물에서 결핵균을 검출하는 것은 결핵 진단에 가장 중요한 방법입니다. 전통적인 미생물학적 방법, 즉 세균경 검사, 배양 또는 파종, 그리고 결핵 감염에 민감한 실험 동물을 대상으로 한 생물학적 검사가 사용됩니다.

객담 분석은 주요하고 가장 일반적인 방법 중 하나입니다. 이 방법의 민감도를 높이기 위해 부유법을 사용합니다. 부유법은 물보다 상대 밀도가 낮은 액체(자일렌, 톨루엔, 가솔린, 벤젠)를 사용하여 객담 수용액에서 마이코박테리아를 추출하는 방법입니다. 이 경우, 기존 현미경 검사법에 비해 마이코박테리아 검출 빈도가 최소 10% 증가합니다.

도말표본은 본래 객담을 사용하여 준비합니다. 염색은 질-닐슨법을 사용합니다. 도말표본에서 결핵균은 얇고 곧거나 약간 굽은 밝은 붉은색 막대 모양으로 검출됩니다.

최근 발광 현미경법이 사용되고 있습니다. 이 방법은 결핵균 지질이 발광 염료를 감지하고 자외선을 조사하면 빛을 내는 능력에 기반합니다. 결핵균은 발광 현미경으로 검사할 때 녹색 배경(염료 종류에 따라 다름)에 밝은 빨간색 또는 발광하는 노란색 빛을 냅니다. 발광 현미경은 결핵균 검출에 있어 박테리오스코피법의 효율성을 크게 향상시킵니다.

결핵균 배양법(배양법)은 세균투시법보다 민감도가 높습니다. 1리터의 객담에 수십 마리의 생존 가능한 결핵균이 있는 경우, 객담에서 결핵균을 검출합니다. 결핵균 배양에는 다양한 영양 배지가 사용됩니다. WHO 전문가들은 로웬슈타인-옌센 배지(농축 난배지)를 병원균의 1차 분리를 위한 표준 배지로 권장하며, 세균투시법으로 양성인 물질을 배양한 후 15~25일째에 결핵균이 잘 증식합니다.

세균학적으로 음성인 물질(객담)을 고농도 영양배지에 파종할 경우, 결핵균의 평균 생장 기간은 20~46일이지만, 개별 균주는 최대 60~90일까지 생장할 수 있습니다. 따라서 객담 배양액은 최소 3개월 동안 항온조에 보관해야 합니다. 그런 다음, Ziehl-Neelsen 염색법으로 염색된 생장된 집락의 도말 표본을 현미경으로 검사합니다. 결핵균은 밝은 빨간색 또는 진한 빨간색 막대 모양으로 검출됩니다.

생물학적 검사는 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)을 검출하는 가장 민감한 방법입니다. 이 검사는 세균경 검사와 객담 배양 검사 결과가 음성이지만 결핵이 의심되는 경우에 사용됩니다. 이 검사는 환자의 특수 처리된 객담을 기니피그에 주입하는 방식으로 진행됩니다. 기니피그는 3개월 후 도축되며, 생물학적 검사 결과가 양성이면 장기와 조직에서 결핵의 형태학적 징후가 발견됩니다. 부검 시에는 세균경 검사를 위해 장기 도말 검사를 실시합니다. 장기에서 결핵의 육안적 징후가 발견되지 않으면 림프절, 비장, 간, 폐 및 특수 처리된 물질을 고농도 영양 배지에 배양합니다.

생물학적 방법은 노동 집약적이기 때문에 비교적 드물게 사용됩니다.

폐의 엑스레이 검사

폐결핵 진단에서 가장 중요한 역할을 하는 것은 X선 검사법입니다. LI Dmitrieva(1996)는 다음과 같이 X선 검사법을 사용할 것을 제안합니다.

• 의무적 방사선 진단 최소 기준(대형 프레임 형광 투시, 조사 방사선 촬영)
• 심층 방사선 검사(서로 수직인 두 투영에서의 방사선 촬영, 형광투시, 표준 단층촬영)
• 추가 엑스레이 검사(컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상을 포함한 다양한 엑스레이 및 단층촬영 방법).

폐결핵의 각 형태에 따른 특징적인 방사선학적 증상은 아래와 같습니다.

국소성 폐결핵

국소성 폐결핵은 제한된 염증 과정(병소 크기 약 10mm)과 저증상 임상 경과를 특징으로 하는 임상 형태입니다. 국소성 폐결핵의 주요 임상적 특징은 다음과 같습니다.

• 악화와 완화가 번갈아 나타나는 장기간의 만성 파동성 경과. 이러한 경과는 급성 폐렴에서는 전형적이지 않습니다.
• 급성기에도 뚜렷한 임상 증상이 나타나지 않고, 경화기에는 더욱 그렇습니다. 폐렴의 경우 일반적으로 중독 증상이 뚜렷하게 나타나며, 특히 대엽성 폐렴의 경우 더욱 그렇습니다.
• (환자가 흡연자가 아니더라도) 분비물이 없거나 소량의 가래가 분비되는 장기간의 기침이 특징입니다.
• 폐의 제한된 부위에서 미세한 거품이 나는 소리가 들리고, 대개 기침을 한 후에 들립니다.
• 특징적인 방사선 사진.

국소성 폐결핵의 방사선학적 증상은 세 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 새로운 형태는 다양한 모양과 크기의 잘 정의되지 않은 병변으로 구별되며, 때로는 뚜렷한 림프관염의 배경에 합쳐지기도 합니다.
• 아급성 형태는 뚜렷한 생산적 변화로 인해 초점이 더 뚜렷하게 정의되는 것이 특징입니다.
• 초점 그림자 위에 선형 가닥이 우세한 섬유성 경화성 변화.

국소성 결핵이 악화되는 동안, 오래된 병소 주위에 주변초점 염증 영역이 나타나고, 밀집된 오래된 병소의 배경에 새로운 병소가 생길 수 있습니다.

침윤성 폐결핵

침윤성 폐결핵은 급성 괴사와 파괴가 빠르게 일어나는 경향이 있는 주로 삼출성 염증 과정을 특징으로 하는 임상 형태입니다.

결핵성 침윤종은 크기에 따라 작을 수도 있고(직경 1.5~3cm), 중간 크기(3~5cm), 클 수도 있습니다(5cm 이상).

침윤성 폐결핵의 임상 증상은 병변의 크기와 진행 단계에 따라 결정됩니다.

침윤성 폐결핵의 임상적, 방사선적 변형은 다음과 같습니다.

• 구름 모양 변종 - 윤곽이 불분명한 부드럽고 강렬하지 않은 균질한 그림자가 특징입니다. 이 경우, 빠른 붕괴와 새로운 공동 형성이 가능합니다.
• 원형 변형 - 윤곽이 뚜렷하고 둥글고 균질하며 강도가 낮은 그림자가 나타나며 그림자의 지름은 10mm 이상입니다.
• 엽상부 - 침투 과정이 엽 전체에 영향을 미치며, 그림자는 부패 공동의 존재와 함께 불균일합니다.
• 주변염 - 엽간 균열에 국한된 광범위한 침윤으로 종종 엽간 흉막염이 발생하며, 한쪽의 그림자는 윤곽이 뚜렷하지만 다른 쪽의 윤곽은 흐릿합니다.
• 소엽 변종 - 크고 작은 초점이 합쳐져서 형성되는 비균질한 그림자가 특징입니다.

침윤성 폐결핵과 급성 폐렴은 임상적 양상이 매우 유사하기 때문에 임상 징후만으로는 구별하기 매우 어렵습니다. 일반적으로 침윤성 결핵은 급성 폐렴과 마찬가지로 고열, 심한 중독 증상, 그리고 유사한 신체 소견을 보입니다. 그러나 폐렴과 달리 침윤성 결핵에서는 객혈이 훨씬 더 흔합니다. 매우 드물게 결핵성 침윤은 무증상이거나 증상이 거의 없습니다. 침윤성 폐결핵 진단에 있어 가장 중요한 것은 폐 X선 검사, 투베르쿨린 검사 양성 반응, 객담에서 결핵균 검출, 그리고 항결핵 치료의 명확한 효과입니다.

또한, 침윤성 결핵의 모든 임상적 및 방사선학적 변이는 침윤성 그림자의 존재뿐만 아니라, 침윤물이 있는 폐와 제2 폐 모두에서 새로운 병소 형태의 기관지형 파종(bronchogenic seding)을 특징으로 한다는 점을 고려해야 합니다. 결핵성 침윤물의 경우, 염증성 기관지주위 및 혈관주위 변화로 인해 침윤물에서 폐의 뿌리까지 이어지는 "경로"가 있는 경우가 많습니다(이는 방사선 사진에서 명확하게 확인 가능). 마지막으로, 결핵성 침윤물은 폐의 어느 부위에나 위치할 수 있지만, 제2 기관지폐구역에 가장 흔히 국한되며, 전방 방사선 사진에서는 쇄골하 부위의 외측 영역에서 가장 흔히 발견된다는 점을 고려해야 합니다.

건포성 폐렴

건질성 폐렴은 폐결핵의 임상적 형태로, 폐엽 전체 또는 대부분의 심한 삼출성 염증을 특징으로 하며, 이는 빠르게 건질성 괴사("치즈 같은" 부패)로 진행되어 공동을 형성합니다. 건질성 폐렴의 경과는 심각합니다.

속립성 폐결핵

속립성 폐결핵은 결핵 과정이 파급되어 나타나는 질환으로, 주로 생산적인 반응을 보이는 작은 병소(1~2mm)가 형성되지만, 건포성 괴사성 변화도 나타날 수 있습니다. 이 질환은 급성으로 시작되어 체온이 39~40°C까지 상승하고, 중독 증후군이 급격히 나타나며, 환자는 심한 쇠약, 발한(야간 발한이 있을 수 있음), 식욕 부진, 체중 감소, 호흡곤란, 지속적인 마른 기침을 호소합니다. 폐 타진 시 타진음에는 유의미한 변화가 없으며, 기관지염 발생으로 인해 폐 청진 시 소량의 마른 천명이 들립니다. 따라서 중증 폐렴과 속립성 폐결핵의 임상 양상은 어느 정도 유사합니다.

전파성 폐결핵

파종성 폐결핵은 여러 개의 결핵 병소가 형성되는 것을 특징으로 하는 임상 형태입니다. 파종성 폐결핵은 경과에 따라 급성, 아급성, 만성 형태로 구분됩니다. 급성 및 아급성 형태는 중증 경과를 보이며, 환자는 고열, 오한, 야간 발한, 매우 심한 중독 증후군, 성가신 기침, 대개 마른 기침, 드물게 가래를 동반하는 기침을 보입니다. 심한 호흡곤란이 발생할 수 있습니다. 폐 청진 시 미세한 거품음과 상부 및 중부 폐에서 끽끽거리는 소리가 들립니다. 주요 진단 방법은 방사선 검사입니다.

급성 전파성 결핵의 경우, 폐에 국소적 그림자가 나타나며 정점에서 횡격막까지 균등하게 분포합니다. 이는 작고 중간 크기의 연조한 병소가 밀집되어 분포된 모습입니다.

아급성 파종성 결핵은 서로 합쳐지는 크고 부드러운 병소들이 나타나는 것이 특징입니다. 병소들은 부패하여 빠르게 공동을 형성하는 경향이 있습니다.

만성 파종성 폐결핵은 대개 눈에 띄지 않게 발생하며, 임상 경과가 길고, 폐에서 주기적으로 파종되더라도 명확한 임상 양상을 보이지 않거나 폐렴이나 만성 기관지염 악화로 나타날 수 있습니다. 섬유소성 또는 삼출성 흉막염이 흔히 발생합니다. 만성 파종성 폐결핵의 이학적 소견은 부족합니다. 주로 폐 상부의 둔탁한 부위에서 타진음의 단축이 관찰되고, 거친 수포성 호흡음이 들리며, 때로는 미세 기포음이나 단독 건성 천명(기관지 손상으로 인한)이 들립니다. 급성 및 아급성 만성 파종성 폐결핵은 부패와 공동 형성으로 인해 악화될 수 있습니다. 이 경우, 4가지 증상이 특징적입니다. 가래를 동반한 기침, 객혈, 촉촉한 딸깍거리는 소리, 가래에 결핵균이 검출됩니다.

만성 전파성 폐결핵의 진행은 폐의 섬유화와 간경변의 증가로 이어진다.

따라서 파종성 폐결핵은 폐렴과 구별하기가 매우 어렵습니다. 진단에 있어 결정적인 역할을 하는 것은 X선 검사입니다.

전파성 폐결핵의 주요 방사선학적 징후는 다음과 같습니다(MN Lomako, 1978):

• 병변의 양측성
• 초점 그림자의 다형성
• 명확하게 정의된 병변과 새롭고 잘 정의되지 않은 병변이 번갈아 나타남
• 초점은 상부 후방 늑골 부위에 위치함(1-2개 분절)
• 폐의 다른 부분에서 병변의 크기가 다릅니다. 윗부분에서는 병변이 더 크고 윤곽이 명확하며 석회질 봉입물이 존재합니다. 아랫부분에서는 병변이 더 작고 윤곽이 더 흐릿합니다.
• 급성 폐결핵의 경우 양쪽 폐에 병소가 대칭적으로 위치하는 반면, 만성 전파성 폐결핵의 경우 비대칭적으로 위치합니다.
• 과정이 진행됨에 따라 부식 공동이 나타난다.
• 섬유증과 간경변이 점진적으로 진행됩니다.

폐렴, 폐결핵, 해면상 결핵 및 섬유해면상 결핵의 감별 진단은 어렵지 않은데, 이는 명명된 결핵의 형태가 명확한 방사선적 증상을 보이기 때문입니다.

결핵종은 결합 조직에 둘러싸인 고립된 괴사성 병변으로, 모양이 둥글고 직경이 1cm 이상입니다.

방사선 영상에서 결핵종은 정상 폐를 배경으로 균질 또는 이질 구조가 명확하게 형성된 것처럼 보입니다. 주로 1-2, 6번 분절에 국한되어 있으며, 모양은 둥글고 가장자리는 매끄럽습니다. 결핵종은 대부분 균질 구조를 보입니다. 그러나 석회화, 점상 병소, 섬유화 등으로 인해 구조가 이질적인 경우도 있습니다.

폐렴에서 전형적이지 않은 가장 중요한 감별 진단 징후는 결핵종에서 폐의 뿌리까지 이어지는 이중 경로의 존재입니다. 이 경로는 기관지주위 및 혈관주위의 농후한 침윤으로 인해 발생합니다. 결핵종 주변에는 종종 피막이 발견됩니다. 결핵종 주변 폐 조직에서 국소 음영이 발견될 수 있습니다. 결핵 악화 과정에서는 결핵종의 X선 영상이 관해기에 비해 덜 선명하며, 심지어 부패 부위도 윤곽이 드러날 수 있습니다. 결핵종이 진행되면서 결핵종과 배액 기관지 사이의 교통이 발달하면 객담에 결핵균이 나타날 수 있습니다.

결핵은 말초 폐암과 구별하기 어려울 때가 있습니다. 결핵 진단에 가장 신뢰할 수 있는 방법은 기관지경 검사와 생검 후 세포학적 및 세균학적 검사를 시행하는 것입니다.

삼출성 흉막염

삼출성 흉막염을 동반한 폐렴의 감별 진단이 필요한 이유는 두 질환의 증상, 즉 호흡곤란, 중독 증상, 체온 상승, 환측의 둔탁한 타진음 등이 유사하기 때문입니다. 주요 특징은 다음과 같습니다.

• 삼출성 흉막염의 경우 폐렴에 비해 흉부의 해당 반쪽에서 호흡 지연이 훨씬 더 두드러진다.
• 삼출성 흉막염에서 타진 시 둔탁음의 강도는 대엽성 폐렴보다 더 강합니다. 삼출성 흉막염에서 타진음의 둔탁음은 절대음(대퇴부)으로 간주되며, 아래쪽으로 갈수록 유의미하게 증가하고, 손가락 플렉시미터는 타진 시 저항을 느낍니다. 폐렴에서는 타진음의 강도가 더 낮습니다.
• 둔탁한 구역에서 청진 현상이 없음(수포 및 기관지 호흡, 음성 진동, 기관지 음성이 없음)
• 폐의 엑스레이 검사 시 상부 사선 경계를 동반한 강렬하고 균일한 짙은 어두워짐, 종격동이 건강한 쪽으로 변위됨
• 초음파와 흉막 천자를 이용하여 흉막강 내 체액을 검출합니다.

폐경색

폐경색은 폐색전증으로 인해 발생합니다. 폐렴과 구별되는 주요 징후는 다음과 같습니다.

• 질병이 시작될 때 가슴에 심한 통증과 호흡 곤란이 나타나고 그 다음에는 체온이 상승합니다. 폐엽성 폐렴의 경우 통증과 체온 상승의 관계는 반비례합니다. 일반적으로 체온이 갑자기 상승하고 오한이 나타납니다. 그 후 가슴에 통증이 나타나고 때로는 폐렴의 경우 체온이 동시에 상승하고 가슴 통증이 나타날 수 있습니다.
• 폐색전증 발병 시 심각한 중독이 없음
• 객혈은 폐경색의 흔한 증상이지만 폐렴에서도 관찰될 수 있습니다. 폐경색의 경우 거의 순수한 주홍색 피가 방출되고 폐렴의 경우 피가 섞인 점액성 농성 가래(또는 '녹슨 가래')가 기침으로 배출됩니다.
• 예를 들어 폐렴구균성 폐렴의 폐엽 손상과는 대조적으로 폐 손상 부위가 더 작습니다(일반적으로 폐엽 크기보다 작음).
• 폐의 방사성 동위원소 스캐닝 동안 경색 부위의 동위원소 축적이 급격히 감소합니다(모세혈관 혈류가 급격히 중단됨으로 인해).
• 특징적인 심전도 변화(갑자기 나타나는) - 심장 전기축의 우측 편위, 우심방 과부하(II 및 III 표준 리드에서 높은 P파, aVF 리드에서), 우심실이 전방으로 향하는 상태에서 심장이 세로축을 중심으로 시계 방향으로 회전(모든 흉부 리드에서 깊은 5파 발생). 위의 심전도 변화는 급성 대엽성 폐렴에서도 관찰될 수 있지만, 훨씬 덜 두드러지고 빈도도 낮습니다.
• 하지 정맥의 혈전정맥염의 존재
• 특징적인 방사선학적 변화 - 원뿔 a.pulmonalis가 튀어나오고, 어두워지는 부분은 띠 모양이며, 드물게는 정점이 폐의 뿌리를 향하는 삼각형 모양입니다.

폐암

폐암은 흔한 질병입니다. 1985년부터 2000년까지 폐암 환자 수는 44%, 사망률은 34.4% 증가할 것으로 예상됩니다. 폐암 진단에는 다음과 같은 방법이 사용됩니다.

병력 데이터 분석

폐암은 남성, 특히 50세 이상 남성에게 더 흔합니다. 일반적으로 남성들은 장기간 흡연을 해왔습니다. 많은 환자들이 발암성 화학 물질, 니켈, 코발트, 크롬 화합물, 산화철, 황 화합물, 방사성 물질, 석면, 라돈 등을 다루는 작업 등 폐암 발생에 영향을 미치는 직업적 위험을 가지고 있습니다. 폐암 진단에 있어 중요한 것은 지속적인 기침, 목소리 변화, 가래에 혈흔, 체온 상승, 식욕 부진, 체중 감소, 흉통과 같은 증상의 발현입니다. 이러한 병력 자료는 X선 검사에서 처음 발견된 폐근부의 변형이나 흐릿함과 함께 나타날 경우 더욱 중요합니다.

폐의 엑스레이 검사

말초 폐암은 소기관지의 상피 또는 폐포의 상피에서 발생하며, 폐의 어느 부위(부분)에나 발생할 수 있습니다. 그러나 폐 상엽의 앞쪽 부분에 가장 흔히 국한됩니다.

말초암의 방사선학적 증상은 종양의 크기에 따라 크게 달라집니다. 말초 폐암의 방사선학적 징후는 다음과 같이 특징지어집니다.

• 작은 종양(직경 1~2cm까지)은 일반적으로 불규칙한 둥글고 다각형 모양의 어두운 중심으로 나타납니다. 중간 및 큰 크기의 암은 보다 규칙적인 구형 모양을 갖습니다.
• 암성 종양의 그림자 강도는 크기에 따라 달라집니다. 림프절 직경이 최대 2cm일 때는 그림자 강도가 약하고, 종양 직경이 클수록 그림자 강도가 크게 증가합니다.
• 종양의 그림자는 종종 불균일한 특징을 보이는데, 이는 종양의 불균일한 성장과 여러 개의 종양 결절의 존재로 인해 발생합니다. 이는 특히 큰 종양에서 두드러집니다.
• 종양의 어두워짐 윤곽은 종양 발달 단계에 따라 달라집니다. 크기가 2cm 이하인 종양은 불규칙한 다각형 모양이며 윤곽이 불분명합니다. 종양 크기가 2.5~3cm에 이르면 어두워진 부분이 구형으로 변하고 윤곽이 밝게 나타납니다. 종양 직경이 3~3.5cm가 되면 윤곽이 더 선명해지지만, 주변부 암이 더 자라면 윤곽이 희미해지고 종양의 결핵이 뚜렷하게 보이며, 때로는 충치가 관찰됩니다.
• 특징적인 증상은 리글러 증상입니다. 종양 윤곽을 따라 홈이 생기는 증상으로, 암이 고르지 않게 자라서 발생합니다.
• 주변 폐암의 경우 림프관염, 기관지 주변 및 혈관 주변 종양의 성장으로 인해 폐의 뿌리로 가는 "경로"가 보이는 경우가 많습니다.
• 역학적 X선 검사에서 점진적인 종양 성장이 관찰되었습니다. VA Normantovich(1998)에 따르면, 환자의 37%에서 종양이 17~80일 이내에 배가되었고, 환자의 43%에서는 81~160일, 20%에서는 161~256일 이내에 배가되었습니다.
• 진행된 경우에는 종양이 해당 기관지를 압박하고 폐엽의 무기폐가 발생합니다.

폐의 X선 단층촬영과 컴퓨터 단층촬영을 통해 암과 기관지 압박의 더 자세한 방사선적 징후가 드러납니다.

급성 폐렴과 말초 폐암의 감별 진단 시 다음과 같은 상황을 고려해야 합니다.

• 급성 폐렴의 경우, 합리적인 항균 요법의 영향으로 긍정적인 역학이 매우 빠르게 나타납니다. 즉, 심각도가 감소한 후 어두워지는 초점이 완전히 사라집니다. 암의 경우 이러한 역학은 관찰되지 않습니다.
• 급성 폐렴은 플라이슈너 증상이 양성으로 나타나는 것이 특징입니다. 즉, 어두워지는 배경 속에서 작은 기관지가 잘 보입니다. 이 증상은 폐암에서는 관찰되지 않습니다.

상엽 및 중엽 기관지의 중심암은 폐엽의 부피 감소와 함께 폐엽 전체 또는 일부 구역이 어두워지는 양상을 보입니다. X선 단층촬영은 폐엽 기관지의 절단 증상을 보여줍니다. 주기관지암은 폐엽 전체의 무기폐를 동반한 완전 협착까지 다양한 정도의 협착을 특징으로 합니다. 큰 기관지의 협착은 X선 단층촬영과 컴퓨터 단층촬영으로 잘 진단됩니다.

중요한 진단 방법 중 하나는 기관지 조영술 검사로, 종양이 기관 내강을 막았을 때 기관지가 파열("절단")된 것을 보여줍니다.

기관지경 검사

기관지 점막의 다발성 생검을 동반한 기관지경 검사는 폐암 진단에 매우 중요합니다. 기관지경 검사 중 폐암의 직접적인 징후를 발견할 수 있습니다. 즉, 기관지내, 기관지내 또는 기관지외 종양 성장, 기관지벽의 침윤성 변화입니다. 기관지주위에서 성장하는 종양은 기관지벽의 돌출, 경직, 점막의 느슨함, 기관지엽 및 기관지분절의 연골 고리 패턴의 불분명함 등의 간접적인 징후를 보입니다. 기관지 점막 생검과 함께 기관지 세척을 시행하고 세척액의 세포학적 검사를 시행합니다.

1982년, 킨슬리 등은 기관지 점막에 자외선을 동시에 조사하는 광섬유 기관지경 검사법을 제시했습니다. 이 방법은 기관지암세포가 건강한 조직에 비해 헤마토포르피린 유도체를 선택적으로 축적하여 자외선에서 형광을 발하는 능력을 가지고 있다는 사실에 기반합니다. 이 기술을 사용할 때, 광섬유 기관지경에는 특수 자외선 조사원, 광 가이드, 필터, 그리고 집속 영상 증폭기가 장착됩니다.

어떤 경우에는 기관지경 검사 중에 전이가 의심되는 림프절에 대한 기관지 천자 생검을 실시합니다.

객담의 세포학적 검사

객담에서 암세포를 최소 5회 이상 검사해야 합니다. 중앙 폐암 환자의 50~85%, 말초 폐암 환자의 30~60%에서 객담에서 암세포가 검출될 수 있습니다.

흉막 삼출액의 세포학적 검사

폐암에서 삼출성 흉막염이 나타나는 것은 진행된 종양 과정을 나타냅니다. 이 경우 흉막액은 종종 출혈성을 띠며, 세포학적 검사에서 종양 세포가 검출됩니다.

촉진 가능한 말초 림프절의 세침 생검

만져지는 말초 림프절(경부, 액와 등)은 폐암 전이를 나타냅니다. 이러한 림프절에 대한 천자 생검을 통해 환자의 60~70%에서 암 전이를 확인할 수 있습니다.

면역학적 진단 방법

면역학적 암 진단법은 아직 임상적으로 널리 적용되지 않았습니다. 그러나 문헌 자료에 따르면, 폐암의 복잡한 진단에서 혈액 내 종양 표지자(암-배아 항원, 조직 폴리펩타이드 항원, 지질 결합 시알산)의 검출은 특정 진단적 가치를 가질 수 있습니다. 이러한 종양 표지자는 특이성이 낮다는 점을 고려해야 하며, 다른 장기(간, 위 등)의 암에서도 혈액에서 검출될 수 있습니다.

경흉부 천자

흉부 천자는 엑스선 텔레비전 제어 하에 시행되며 말초암 진단을 확인하는 주요 방법으로, 65~70%의 경우 진단이 확정됩니다.

급성 충수염

급성 충수염과 폐렴의 감별 진단은 우측 폐 하엽에 국한될 때 필요합니다. 이는 소아에서 더 자주 관찰됩니다. 우측 하엽 폐렴은 종종 우측 장골 부위를 포함한 우측 복부의 통증과 근육 긴장을 동반합니다.

우측 하엽 폐렴과 급성 충수염의 주요 진단적 차이점은 다음과 같습니다.

• 폐렴의 경우 복부 촉진 시 손을 더 깊이 움직여도 오른쪽 장골 부위의 통증이 심화되지 않는다. 급성 충수염의 경우 통증이 급격히 심화되고 복부 근육의 긴장도 증가한다.
• 폐렴의 경우 호흡과 함께 통증이 심해지고, 급성 충수염의 경우 이러한 연관성은 전형적이지 않거나 잘 표현되지 않습니다. 그러나 기침의 경우 폐렴과 급성 충수염 모두에서 복통이 심해집니다.
• 급성 충수염의 경우 직장의 온도가 겨드랑이 부위의 온도보다 상당히 높습니다(차이가 GS를 초과함). 반면 급성 폐렴의 경우 이러한 양상이 나타나지 않습니다.
• 주의 깊게 타진하고 청진하며 폐를 엑스레이로 검사한 결과 오른쪽 폐의 하엽에 급성 폐렴 증상이 나타났으며, 이는 감별 진단의 주요 기준이 됩니다.

심인성 폐부종

폐렴과 심인성 폐부종("울혈성 폐")의 감별 진단이 필요한 이유는 유사한 증상, 즉 가래를 동반한 기침(때로는 피가 섞여 나오기도 함), 호흡곤란, 쇳소리, 폐 아랫부분의 미세한 거품을 동반한 수포음 등이 나타나기 때문입니다. 다음과 같은 상황이 감별 진단의 차이를 나타냅니다.

• "울혈성 폐" 환자에게 심장 질환(심장 결함, 심근경색 후 심장경화증, 심각한 동맥 고혈압, 확산성 심근염, 삼출성 심낭염 등) 증상이 나타나는 경우
• "울혈성 폐"의 경우 일반적으로 심장 크기 증가가 감지되고, 심방 세동이 더 자주 감지되며, 심장 천식과 폐부종이 발생합니다(이러한 상태의 임상상은 "급성 순환 부전" 장에서 설명합니다).
• 폐부종은 거의 항상 양쪽 폐에 나타나며, 폐를 청진하면 양쪽 폐의 아랫부분에서 삐걱거리는 소리와 미세한 거품이 나는 소리가 들립니다.
• 울혈 중 폐의 X선 변화는 울혈 과정의 발현 정도에 따라 달라집니다. 간질 부종 단계에서는 과도하게 채워진 작은 혈관의 세로 돌기 그림자로 인해 폐 패턴의 증가 및 변형이 드러납니다. 울혈이 더 진행되고 폐포가 삼출액으로 채워짐에 따라, 양측에 명확한 경계가 없는 어두워짐(종종 둥글게 변함)이 나타나며, 이는 주로 중간 및 하부 시야의 내측 영역에 나타납니다. 울혈이 상당히 심해지면 폐 뿌리가 증가하여 나비 모양을 띠는 것이 관찰됩니다.
• 폐의 울혈은 일반적으로 순환 부전의 다른 임상적 증상(말초 부종, 복수, 간 비대 및 통증)을 배경으로 발생합니다.
• 동반되는 폐렴이 없는 경우, 폐의 울혈과 함께 뚜렷한 염증 검사 결과가 나타나지 않습니다.
• 성공적인 심부전 치료 후에는 울혈성 방사선 사진의 변화가 현저히 줄어들고 심지어 완전히 사라질 수도 있습니다.
• 때때로 폐에 울혈이 있는 환자의 가래에서 폐포 상피 세포가 발견되는데, 이 세포 원형질에는 헤모글로빈 유도체인 헤모시데린의 식세포작용으로 생성된 입자가 과도하게 포함되어 있습니다.

위의 징후들을 통해 폐렴과 폐울혈을 구분할 수 있습니다. 그러나 폐울혈이 있는 상태에서 폐렴이 발생할 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 이 경우, 방사선학적으로 우폐 하엽에 비대칭적인 흑화가 가장 흔하게 관찰되며, 염증 과정의 검사실 징후가 나타납니다.

전신성 혈관염 및 확산성 결합 조직 질환에서의 폐렴

전신성 혈관염 및 미만성 결합 조직 질환에서는 폐 하부 또는 기관지 주위의 국소적인 흑화, 혈관 주위 침윤, 그리고 폐 패턴의 증가가 관찰될 수 있습니다. 폐렴과의 감별 진단 시, 전신성 혈관염 및 전신성 결합 조직 질환의 특징적인 임상 양상(병변의 전신성, 관절 증후군, 일반적으로 병리학적 과정에서 신장의 침윤, 피부 홍반, 출혈성 발진 등), 이에 상응하는 검사실 소견, 항균 요법의 효과 없음, 그리고 글루코코르티코스테로이드 치료의 긍정적 효과에 주의를 기울여야 합니다.

병인학적 진단

현재, 시기적절하고 성공적인 원인 진단의 문제는 매우 시급한 문제로 대두되고 있습니다. 정확한 원인 진단은 폐렴의 정확하고 성공적인 치료의 핵심입니다.

폐렴의 원인 진단을 확립하는 주요 방법은 다음과 같습니다.

• 폐렴의 원인에 따라 임상적, 방사선적, 검사실적 특징을 철저히 분석합니다.
• 가래, 때로는 기관지 세척액, 흉막 삼출액의 미생물학적 검사와 미생물총 함량의 정량적 평가를 시행합니다. 구강을 미리 헹군 후 멸균 용기에 가래를 채취해야 합니다. 검사의 효과를 높이기 위해 먼저 멀더(Mulder) 방법을 사용하여 가래를 처리하는 것이 좋습니다. 이를 위해 화농성 가래 조각을 채취하여 멸균 등장성 염화나트륨 용액으로 세 개의 페트리 접시에서 각각 1분씩 순차적으로 완전히 세척합니다. 이렇게 하면 상기도와 구강의 미생물총이 포함된 가래 덩어리 표면의 점액을 제거하는 데 도움이 됩니다. 가래의 여러 부위에서 최소 세 개의 덩어리를 채취하는 것이 좋습니다. 그 후, 가래를 선택적 생물학적 배지에 파종합니다. 가래 1ml에 함유된 미생물의 수도 측정합니다.

이 환자의 폐렴 원인균은 1ml에 1,000,000개 이상의 미생물체가 가래에서 분리된 것으로 여겨진다.

선택적 생물학적 배지에 객담을 접종하는 동시에 객담 도말 검사를 시행하고, 이후 세균경 검사를 시행합니다. 첫 번째 도말 검사는 로마노프스키-김사(Romanovsky-Giemsa) 염색법을 사용하여 세포학적 분석을 실시합니다(백혈구의 종류와 수, 기관지, 폐포 상피, 적혈구, 비정형 세포 등을 확인). 두 번째 도말 검사는 그람염색법을 사용하여 미생물총의 존재 여부, 그람 양성 및 음성 미생물의 존재 여부, 그리고 세포 내 또는 세포 외 위치를 평가합니다. 하지만 먼저, 해당 검체가 구강 점막이 아닌 객담인지 확인해야 합니다. 그람 염색된 검체가 객담인지 판단하는 기준은 다음과 같습니다.

• 총 세포 수 중 주요 기원이 구인두인 상피 세포의 수가 10개 미만인 경우
• 상피세포보다 중성구 백혈구가 우세함
• 한 가지 형태적 유형의 미생물의 유병률. 그람염색으로 염색된 객담 도말 검사의 세균학적 검사를 통해 폐렴의 원인균을 잠정적으로 추정할 수 있습니다. 따라서 그람 양성 쌍구균이 검출되면 폐렴구균을 고려해야 합니다. 그람 양성 구균 사슬은 연쇄상구균의 특징이며, 그람 양성 구균 군집은 포도상구균의 특징입니다. 짧은 그람 음성 간균은 헤모필루스 인플루엔자의 특징입니다. 또한, 그람 음성 미생물에는 모락셀라(Moraxella), 나이세리아(Neisseria), 클렙시엘라(Klebsiella), 대장균(Escherichia coli)이 있습니다.

면역학적 연구. 폐렴의 원인균을 확인할 수 있는 면역학적 방법에는 역면역전기영동 반응에서 면역혈청을 이용한 세균 검출, 효소면역측정법, 간접적 적혈구응집반응, 보체고정반응을 이용한 특정 항체 역가 측정 등이 있습니다. 혈청 내 특정 항체를 측정하는 역할은 특히 쌍혈청법(발병 당시 항체가에 비해 10~14일 후 반복 검사에서 유의미하게 증가)을 사용할 때 중요합니다.

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