다발성 외상을 가진 노인성 환자에서 수술 후 기간 동안 혈전 색전 합병증 예방이 미치는 영향

수술 후 노령층 환자의 약 75%가 다양한 정도의 혈액 응고-항응고 시스템 장애를 겪는 것으로 알려져 있으며, 그 양상은 출혈량, 조직 손상 정도, 치료 유형에 따라 결정됩니다. 특히 노령 환자의 경우, 혈전 형성을 유발하는 요인을 무시하거나 단순히 예방 알고리즘을 따르지 않으면 수술 후 치명적인 경과를 초래하는 경우가 많습니다. 이는 연령에 따른 해부학적, 생리학적 변화 때문입니다. 혈전색전증 합병증의 빈도는 APACHE II 척도로 평가한 질환의 심각도와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 동시에 혈전증의 발생 가능성과 시기는 기존 손상의 치료 방법에 따라 직접적으로 달라집니다. 수술 후 노인 환자에서 가장 흔한 혈액응고 장애는 과응고입니다. 과응고는 일반적으로 내인성 중독증의 유병률과 함께 관찰되며, 특정 병리학적 변화의 결과로 혈소판이나 피브린의 축적이 충분하지 않아 궁극적으로 혈관 혈전증으로 이어질 수 있는 질환입니다. 이러한 과응고는 강제적인 저동력, 근이완제 투여로 인한 기계적 환기 시 흉부 흡인 효과의 부재, 그리고 근이완 상태에서 사지의 비생리적 자세(과도한 회전)와 같은 불리한 요인에 의해 악화됩니다.

최근 임상에서는 저분자량 헤파린(LMWH)이 선호되고 있습니다. 저분자량 헤파린은 뛰어난 항혈전 효과와 약한 항응고 효과를 가지고 있으며, 수많은 연구를 통해 안전성이 입증되었습니다. 그러나 고령 환자의 혈액응고 합병증 예방 및 치료를 위한 병인학적으로 규명된 방법을 모색하는 것이 중요합니다. 이는 수술 후 경과를 악화시키는 동반된 체세포 병리학적 소견이 있는 경우 단계적 단독 요법의 가능성을 염두에 두고 있습니다. 따라서 혈전색전증 합병증 예방을 위한 차별화된 접근법에서 비교 분석에 포함된 약물의 약리학적 특성을 고려했습니다.

또한, 노인 환자의 예방적 항응고제의 변형으로 간주되는 펜토산 폴리설페이트 SP 54는 내인성 응고 시스템에서 Xa 인자의 생성을 억제하여 과도한 트롬빈 생성을 방지합니다. 저분자량 헤파린(LMWH) 및 미분자량 헤파린(UFH)과의 주요 차이점은 X 인자에 대한 AT-III 독립적 작용 기전입니다. 따라서 펜토산 폴리설페이트는 비분획 헤파린 및 저분자량 헤파린과 달리 더 오랜 기간(주사 시 최대 25일) 동안 혈전색전증 합병증 예방에 사용할 수 있습니다. 앰플 및 정제 형태의 방출은 혈전색전증 합병증의 단계적 예방 원칙에 따라 경장 투여 형태로 전환할 수 있도록 합니다. 이 약물은 조직 플라스미노겐 활성제를 내피세포에서 혈액으로 방출하여 내인성 섬유소 용해를 활성화합니다. 또한, 펜토산 폴리설페이트는 섬유소 용해를 활성화하는 또 다른 경로인 칼리크레인과 응고 인자 XII를 활성화하고, 혈장 인자 VIII의 활성화를 억제하여 활성형으로의 전이를 막고 혈장 인자 X의 활성화에 관여하며, 혈장 인자 V의 활성을 50% 이상 감소시키고, 적혈구의 혈관 내 응집을 억제하여 적혈구 정체를 예방하며, 혈액 점도를 감소시키고 미세순환을 개선합니다. 펜토산 폴리설페이트는 콜라겐 유도 혈소판 응집을 감소시키지만, 미분획 헤파린보다 그 효과가 적어 상처 표면의 출혈을 줄입니다. 또한, 말단 혈관의 막 탄력성을 개선하여 적혈구 응집을 감소시킵니다.

우리는 항응고제 특성을 지닌 약물을 차별화하여 사용하여 다발성 외상을 앓은 노인 환자의 혈전성 합병증을 특이적으로 예방하는 효과를 연구하는 것을 목표로 한 연구를 수행했습니다.

이 연구에는 2006-2011년에 AI Meshchaninov 교수의 이름을 딴 Kharkiv City Clinical Hospital of Emergency and Urgent Medical Care의 마취과 및 다발성 외상 집중 치료과에 입원한 다발성 외상을 가진 62명의 노인 환자에 대한 포괄적인 실험실 및 기구 검사와 집중 치료에 대한 분석이 포함되었습니다. 65.19±4.74세의 모든 환자는 부상의 성격과 심각도(APACHE II 17.5±3.2점)와 사용된 항응고제를 기준으로 계층화되었습니다. 수술적 교정은 병원 입원 후 12시간 이내에 시행되었습니다. Tibiana Duprarc(1961)에 따른 혈전색전증 합병증의 위험 요소 평가와 S. Samama 및 M. Samama 수정본(1999)에 따른 수술 후 정맥 혈전색전증 합병증의 위험 정도 평가 결과 모든 환자가 고위험군에 속한다는 것이 밝혀졌습니다. 투여받은 약물에 따라 환자들을 4개 그룹으로 나누었습니다. I군(n = 18)에서는 혈전색전증 합병증 예방을 위해 에녹사파린을, II군(n = 14)에서는 달테파린을, III군(n = 16)에서는 나드로파린을, IV군(n = 14)에서는 펜토산 폴리설페이트를 사용했습니다. 계획에 따르면, 수술 후 4시간에 다음 용량으로 직접 항응고제의 예방적 투여를 시작했습니다: 에녹사파린 - 40mg, 달테파린 - 5000IU, 나드로파린 - 0.6ml, 펜토산 폴리설페이트 - 수술 후 처음 5일 동안 하루 2회 100mg의 용량으로 근육 내 투여한 다음, 5일에서 10일 사이에 하루 한 번 100mg을 투여한 후 20일 동안 하루 2회 50mg의 펜토산 폴리설페이트 정제를 복용한 다음 하루 한 번 50mg으로 전환했습니다. 일반적인 임상 및 생화학적 연구와 함께 혈소판 수와 응집 특성, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 및 프로트롬빈 지수를 결정하여 지혈 시스템을 연구했습니다. 연구는 부상 후 1일, 3일, 5일, 7일 및 10일에 수행되었습니다. 통계 계산은 Statistica 6.O 소프트웨어 패키지를 사용하여 수행되었습니다. 집단 간 차이의 신뢰도는 다중 비교를 위한 본페로니 보정을 적용한 모수적 스튜던트 t-검정을 사용하여 평가했습니다.

연구 결과, 초음파 검사 결과 하지 정맥 근위부 혈전증 형태의 혈전성 합병증이 나드로파린 사용군에서 9건(19.6%)으로 가장 많이 발생한 것으로 나타났습니다. 이 군에서만 수술 후 초기에 폐동맥 소분지 혈전색전증이 진단된 환자는 3명(6.5%)이었습니다. 에녹사파린, 달테파린, 펜토산 폴리설페이트 사용군에서는 각각 5건(17.2%), 6건(17.2%), 2건(6.7%)에서 혈전성 합병증이 발견되었습니다.

수술 후 상처 출혈로 나타난 출혈성 합병증 건수를 분석한 결과, I군에서 출혈성 합병증이 10.3%(3건)로 가장 많았고, II군, III군, IV군에서는 각각 5.7%(2건), 6.5%(3건), 4%(1건)로 나타났다.

따라서 임상 관찰 결과, 다발성 외상을 가진 노인 환자의 혈전색전증 합병증 예방에 있어 펜토산 폴리설페이트가 가장 큰 항혈전 효과를 보였다고 할 수 있다. 동시에, 사용 배경에 비해 출혈성 합병증 발생 건수는 유의한 차이를 보이지 않았다. 저분자량 헤파린(LMWH) 사용 시 혈액 응고 특성의 변화는 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간의 중간 정도의 증가와 프로트롬빈 지수의 감소를 보였는데, 이는 에녹사파린군에서 더욱 두드러졌지만 통계적으로 유의하지는 않았다.

본 연구에서 얻은 결과는 응고도 지표에 미치는 영향이 미미하기 때문에 저분자량 헤파린(LMWH) 사용은 지속적인 실험실 모니터링을 필요로 하지 않는다는 다른 저자들의 의견을 다시 한번 확인시켜 주었습니다. 또한, 혈관-혈소판 지혈 지표 분석 결과, 급성 수술 병변을 가진 노인 환자에서 저분자량 헤파린은 중등도의 일과성 혈소판 감소증을 유발할 수 있으며, 혈소판 응집 능력 감소를 동반할 수 있음을 보여주었습니다(혈소판 수 지표와 응집 특성의 군 간 차이는 신뢰할 수 없습니다).

급성 수술 병리를 보이는 노인 환자의 혈전성 합병증을 특이적으로 예방한 결과를 요약하면 다음과 같은 결론을 내릴 수 있다.

다발외상 노인 환자의 수술 후 기간은 치명적일 수 있는 혈전색전증 합병증의 위험이 높은 것으로 특징지어집니다. 이는 수술적 처치의 양과 동반되는 병리학적 소견뿐만 아니라 과응고증후군(hypercoagulation syndrome) 때문입니다.

직접 항응고제의 항혈전 스펙트럼 차이와 출혈성 합병증의 잠재적 가능성을 고려할 때, 복합 외상 환자에게 저분자량 헤파린을 사용하려면 모든 지혈 관련 사항에 대한 차별화된 접근 방식과 실험실 모니터링이 필요합니다.

다발성 외상을 입은 노인 환자의 경우, 수술 후 혈전색전증 합병증을 예방하기 위해 주사형 펜토산 폴리황산염 나트륨염을 사용한 후 정제 형태로 전환하는 것은 병리학적으로 정당화됩니다.

펜토산 폴리황산염은 두 가지 형태의 방출을 보이는 유일한 직접 항응고제로, 혈액의 유동 특성 장애와 관련된 수술 후 합병증에 대한 가장 효과적인 단계별 장기 치료법을 결정하는 혈전색전증 합병증 예방 약물입니다.

혈전색전증 합병증 예방에 대한 일반적으로 인정되는 기준에 따르면, 수술 후 환자 관리에는 직접 항응고제 계열의 약물 투여가 의무적입니다. 혈전색전증 합병증 예방을 위한 새로운 주사제 및 정제 제제가 의사의 병기고에 등장함에 따라 필요한 치료 시행 가능성이 확대되었습니다.

Yu. V. Volkova 조교수. 다발외상 노인 환자의 수술 후 경과에 대한 혈전색전증 합병증 예방의 영향 // 국제 의학 저널 - 2012년 4호

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