원발성 부갑상선 기능 항진증

원발성 부갑상선기능항진증은 어느 연령대에서나 발생할 수 있지만, 소아에서는 드물게 발생합니다. 유전성 부갑상선기능항진증은 주로 아동기, 청소년기, 그리고 성인 초기에 나타납니다.

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역학

1970년대 초, 자동 생화학 혈액 분석기가 미국과 서유럽의 일반 의료에 도입되면서 이 질병의 유병률에 대한 개념은 극적으로 변화했습니다. 이 질병의 병태생리학적 구조는 모든 외래 환자와 입원 환자의 정기적인 검사 항목에 총 혈중 칼슘 수치를 포함시켰습니다. 이러한 혁신적인 검사 및 진단 접근법 덕분에 일반적인 임상적 방법으로는 진단하기 어려웠던, 겉보기에 "무증상"인 원발성 부갑상선기능항진증 환자들이 예상치 못하게 다수 발견되었습니다. 발병률은 수년에 걸쳐 5배 증가했고, 전통적으로 뼈, 신장 결석, 정신 및 위장관 합병증의 심각한 파괴적 변화를 동반했던 이 질병의 개념은 극적으로 변화했습니다. 이 질병은 장기간의 저증상 잠복기를 거치며, 병리학적 구조는 소거된 무증상 형태가 지배적이라는 것이 분명해졌습니다.

매년 전 세계 선진국에서는 수만 명(미국에서는 10만 명)의 새로운 부갑상선기능항진증 환자가 발견되고, 이들 중 대부분은 수술적 치료를 받습니다.

이처럼 높은 발병률은 이전에 누적되었던 저증상 감염 사례들을 인구 집단 내에서 "포획"하는 효과로 설명되었습니다. 1990년대에 이르러 발병률은 감소하기 시작했지만, 혈액 칼슘 검사 제도가 나중에 도입된 국가들에서는 발병률이 전염병처럼 증가하는 상황이 반복되었습니다(예: 중국 베이징). 미국 미네소타주 로체스터에서 진행된 대규모 역학 연구에 따르면, 현재 발병률은 인구 10만 명당 75건에서 21건으로 감소한 것으로 나타났으며, 이는 이전에 누적되었던 감염 사례들이 "세척(washout)"된 것으로 설명됩니다.

그러나 최근 유럽의 55~75세 여성을 대상으로 한 원발성 부갑상선기능항진증 발병률에 대한 자세한 연구에서는 발병률이 1000명당 21명으로 여전히 높은 것으로 나타났는데, 이는 일반 인구로 환산하면 1000명당 3건에 해당합니다.

다양한 원인으로 사망한 사람들의 부갑상선 부검 연구 결과도 흥미롭습니다. 다양한 형태의 부갑상선기능항진증에 따른 형태학적 변화의 빈도는 전체 부검 결과의 5~10%입니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 발생률 변화에 영향을 미칠 수 있는 몇 가지 요인이 논의됩니다. 그중 하나는 예상치 못하게 높은 비타민 D 결핍 발생률입니다. 특히 노인층(남유럽 국가에서도)에서 비타민 D 결핍이 흔하게 나타나는데, 이는 고칼슘혈증(소위 정상칼슘혈증인 원발성 부갑상선기능항진증 환자의 수 증가)을 완화하지만, 질병의 임상적 증상은 더 심각해집니다.

다른 원인으로는 이온화 방사선의 영향이 있을 수 있는데, 이는 30~40년의 잠복 기간 이후 발병률이 급증할 수 있습니다(예를 들어, 체르노빌 재해의 결과를 포함한 인재 사고, 핵무기 실험, 어린 시절의 치료용 방사선 노출).

사회적 요인으로는 경제가 비효율적이고 의료 시스템이 낙후된 국가에서 고칼슘혈증 검사가 제대로 시행되지 않고, 선진국에서는 의료비가 감소하는 것이 있습니다. 따라서 서유럽에서는 혈중 칼슘의 생화학적 검사에서 점차 벗어나 대사 질환이 의심될 때 검사를 시행하고 있습니다. 한편, 노인 골다공증 검사에 대한 관심이 높아지고 있으며, 이는 필연적으로 이 공통 위험군에서 많은 신규 환자를 발견하게 합니다.

시간이 지나도 실제 발병률이 거의 변하지 않는다는 흥미로운 확인은 한국 과학자들이 최근 수행한 연구에서 확인할 수 있는데, 이들은 초음파 검사와 바늘 생검으로 검사한 6469명의 환자 중 0.4%에서 갑상선 결절이 존재하여 부갑상선 선종이 우연히 발견(부갑상선 우연종)된 것을 확인했습니다.

따라서 우크라이나에서는 여전히 연간 인구 4,600만 명당 원발성 부갑상선기능항진증의 발견율이 150~200건을 넘지 않습니다. 따라서 이 문제에 대한 태도를 근본적으로 바꾸고, 고칼슘혈증 사례에 대한 대규모 검진을 도입하고, 모든 의학 분야의 의사들이 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 지식 수준을 높여야 할 필요성에 직면해 있습니다.

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원인 원발성 부갑상선 기능 항진증

원발성 부갑상선기능항진증에서 부갑상선 호르몬의 합성 및 분비가 증가하는 원인은 하나 이상의 병리학적으로 변형된 부갑상선 입니다. 80%의 경우, 이러한 병리는 단일의 산발적으로 발생하는 양성 종양인 부갑상선 선종입니다. 일반적으로 모든 선에 영향을 미치지만 항상 동시에 발생하는 것은 아닌 부갑상선 과형성은 15-20%의 경우에서 발생합니다. 3-10%의 경우(다양한 임상 시리즈의 데이터에 따르면), 원발성 부갑상선기능항진증의 원인은 다발성 선종(99%에서 이중)일 수 있으며, 이는 부갑상선 과형성과 함께 소위 다선형 질환의 그룹을 형성합니다. 많은 저자들은 현재 부갑상선의 다발성 선종이 발생할 그렇게 높은 빈도 또는 가능성 자체에 의문을 제기하며, 선종과 과형성을 확실하게 구별하는 것은 사실상 불가능하다고 주장합니다.

유전적 표지자, 선종의 단일클론성 원리, 그리고 감별되는 거시적 및 조직학적 기준의 복합적인 적용을 통해서도, 정상적이고 변화되지 않은 부갑상선 조직이 동시에 조직에 존재하지 않는 경우 선종과 과형성을 구별할 수 없습니다. 대부분의 경우, 다선성 부갑상선 병변은 유전적 가족력으로, 알려진 유전적 증후군 중 하나에 해당하거나 명확한 증후군적 근거가 없습니다.

드물게(임상적으로 진단된 사례에서는 1% 미만 또는 2-5%이며, 고칼슘혈증 검진이 불가능한 국가에서는 주로 그렇습니다) 부갑상선기능항진증은 부갑상선암으로 인해 발생합니다.

부갑상선 종양 및 종양 유사 조직의 병리학적 분류는 세계보건기구에서 권장하는 국제 내분비 종양 조직 분류에 근거하며, 이러한 부갑상선의 다음과 같은 병리학적 변형을 식별합니다.

1. 선종:
   • 주요 세포 선종(chief cell adenoma)
   • 종양세포종
   • 공포세포가 있는 선종
   • 지방선종.
2. 비정형 선종.
3. 부갑상선 암종.
4. 종양과 유사한 병변:
   • 1차 주요 세포 과형성
   • 공포세포의 일차적 과형성
   • 3기 부갑상선기능항진증과 관련된 과형성.
5. 낭종.
6. 부갑상선기능항진증.
7. 2차 종양.
8. 분류할 수 없는 종양.

그림 6.1-6.6은 원발성 부갑상선기능항진증에서 부갑상선 병변의 병리학적 양상의 전형적인 변형을 조직학적 구조에 대한 간략한 설명과 함께 제시합니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 드문 원인 중 하나는 부갑상선 낭종입니다. 일반적으로 임상 및 검사실 소견상 이러한 병리는 무증상 또는 경증 부갑상선기능항진증에 해당하며, 초음파 검사에서 갑상선 근처에 무에코성 소견이 관찰됩니다. 감별 진단을 위한 천자 생검을 시행할 때, 의사는 완전히 투명한(수정수 - 맑은 물) 흡인액에 주의를 기울여야 합니다. 이는 갑상선 결절 천자 시에는 관찰되지 않는데, 갑상선 결절 천자 시에는 낭종액이 황갈색, 혈성 또는 콜로이드성으로 나타납니다. 흡인액에서 부갑상선 호르몬 함량을 분석하면 진단에 도움이 될 수 있습니다. 부갑상선 낭종의 경우, 환자의 혈액과 비교해도 급격히 상승합니다.

부갑상선에서 부갑상선 호르몬이 세포외 칼슘 농도보다 과도하거나 부족하게 분비되는 현상은 원발성 부갑상선기능항진증의 기저를 이루며, 부갑상선 세포의 혈중 칼슘 농도에 대한 민감도 저하(감소) 또는 분비 세포의 질량과 수의 절대적 증가로 인해 발생합니다. 두 번째 기전은 부갑상선 과형성의 특징적인 양상이며, 첫 번째 기전은 훨씬 더 보편적인 기전으로 선종과 일부 선 과형성 모두에서 부갑상선 호르몬의 과다 생성을 설명합니다. 이 발견은 10여 년 전인 1996년 Kifor 등이 칼슘 민감 수용체와 관련된 부갑상선 세포막의 특정 G-단백질이 선종 세포에서 정상 부갑상선에 비해 2배 적게 발현된다는 것을 보여주면서 이루어졌습니다. 이는 부갑상선 호르몬 생성 억제에 필요한 세포외 Ca++ 농도를 훨씬 증가시킵니다. 이러한 기전의 원인은 주로 유전적입니다.

그러나 의학 유전학의 명백한 성공에도 불구하고, 대부분의 원발성 부갑상선기능항진증의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 원발성 부갑상선기능항진증을 유발하거나 그 발생과 밀접한 관련이 있는 여러 유전 질환군이 발견되었습니다.

가장 많이 연구된 유전적 기반은 원발성 부갑상선기능항진증의 유전적 증후군 변형, 즉 다발성 내분비선 신생물 증후군(MEN 1 또는 MEN 2a), 부갑상선기능항진증-턱 종양 증후군(HPT-JT)입니다.

가족성 고립성 부갑상선기능항진증(FIHPT)과 특수한 형태의 고립성 가족성 부갑상선기능항진증인 상염색체 우성 경도 부갑상선기능항진증 또는 고칼슘뇨증을 동반한 가족성 고칼슘혈증(ADMH)은 유전적 기반을 가지고 있습니다.

가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(FHH)과 신생아 중증 부갑상선기능항진증(NSHPT) 또한 3번 염색체의 칼슘 감지 수용체(CASR) 유전자 돌연변이와 관련된 유전성 증후군입니다. 동형접합자 환자는 중증 신생아 부갑상선기능항진증을 겪게 되며, 응급 부갑상선 전절제술을 시행하지 않으면 생후 첫 몇 주 안에 고칼슘혈증으로 사망에 이를 수 있습니다. 이형접합자 환자는 가족성 양성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증을 겪게 되며, 이는 원발성 부갑상선기능항진증과 감별해야 합니다. 이 질환은 일반적으로 생명을 위협하지 않으며 환자의 건강에 미치는 영향도 적습니다. 이러한 유전성 질환의 변이에 대해서는 수술이 권고되지 않습니다.

MEN 1 증후군은 베르머 증후군으로도 알려져 있으며, 여러 내분비 기관(주로 부갑상선, 뇌하수체, 내분비 췌장 세포)의 유전적 매개 유전성 종양 병변으로, 원인은 MEN 1 유전자의 불활성화 돌연변이입니다. 이 유전자는 llql3 염색체에 위치하며, 10개의 엑손을 포함하고 신경외배엽 유래의 종양 억제제인 메닌 단백질을 암호화합니다. 동시에, 체세포에서 유사한 돌연변이가 산발성(비유전성) 내분비 신생물(부갑상선 선종의 21%, 가스트린종의 33%, 인슐린종의 17%, 기관지 카르시노이드의 36%) 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 밝혀졌으며, 이는 이 유전적 메커니즘이 상당히 보편성을 가질 수 있음을 시사합니다.

MEN 2a 증후군(시플 증후군이라고도 함)은 갑상선(수질 C세포 암종), 부신 수질(갈색세포종), 그리고 부갑상선(대부분 1~2개 샘의 과형성 또는 선종)을 침범합니다. 이 증후군은 10번 염색체에 위치한 Ret 전암유전자의 활성화된 생식세포 돌연변이로 인해 발생합니다.

염색체 팔 Iq에 위치한 HRPT2 유전자의 생식 세포 돌연변이는 HPT-JT 증후군을 일으키는 반면, 가족성 고립성 부갑상선기능항진증(FIHPT)은 유전적으로 이질적인 질병입니다.

여러 부갑상선 선종의 발병 원인은 세포 분열 조절자인 사이클린 D1의 과다 합성입니다. 병리학적 기전은 클론 염색체 역위(clonal chromosomal inversion)에 기반하는데, 이는 부갑상선 호르몬 유전자의 6'-조절 영역(일반적으로 염색체 15번 위치에 위치)이 부갑상선 선종 1 유전자(PRAD1/cyclin D1)의 코딩 영역인 llql3 위치로 이동하는 것입니다. 이러한 재배열은 유전자와 사이클린 D1의 과발현을 유발하여 세포 주기를 교란시키고 부갑상선 선종 및 기타 종양의 발생을 유발합니다. PRAD1 유전자의 과다 발현은 부갑상선 선종의 18-39%에서 발견됩니다.

모든 부갑상선 선종의 4분의 1 이상에서 특징적인 원인은 염색체 팔 lp, 6q, lip, llq 및 15q의 이형접합성 상실과 관련된 일부 종양 억제 유전자의 손실로 여겨지지만, 잘 알려진 종양 억제 유전자 p53의 관련성은 소수의 부갑상선 암종에서만 확인되었습니다.

부갑상선암의 경우, 특징적이지만 100% 유전적 소견은 아닌 망막모세포종 유전자(RB 유전자)의 결손 또는 불활성화로, 이는 현재 중요한 감별 및 예후 진단 기준으로 인식되고 있습니다. 또한, "부갑상선기능항진증-하악 종양"(HPT-JT) 증후군에서는 부갑상선암 발생 위험이 15%로 높게 나타납니다.

부갑상선 선종의 주요 원인이 칼슘 수용체 유전자(CASR 유전자)의 돌연변이라는 가설은 종양의 10% 미만에서 확인되기 때문에 여전히 논란의 여지가 있습니다. 동시에, 이 수용체 단백질의 꼬리 부분, 세포질 부분에 주로 영향을 미치는 돌연변이는 ADMH, FHH, NSHPT 증후군의 원인이 되며, 이 중 NSHPT 증후군은 가장 심각하며 신생아에게 치명적입니다.

비타민 D 수용체 유전자(VDR 유전자)의 다형성 또는 돌연변이는 원발성 부갑상선기능항진증의 병인에 중요한 역할을 하는 것으로 보입니다. 정상 부갑상선 조직과 비교했을 때 선종에서 비타민 D 수용체 농도 이상이 발견되었습니다. 원발성 부갑상선기능항진증을 가진 폐경 후 여성의 60%에서 유전자 발현이 대조군에 비해 약화되었습니다.

부갑상선기능항진증의 유전자 마커 중 어느 것도 부갑상선의 선종과 과형성을 구별하는 데 도움이 될 수 없습니다. 이 질병의 첫 번째 변이와 두 번째 변이 모두에서 유사한 유전적 변화가 발견되기 때문입니다.

더욱이 선종 덩어리와 부갑상선기능항진증의 심각도 사이에는 명확한 상관관계가 발견되지 않았습니다.

이온화 방사선은 원발성 부갑상선기능항진증의 병인에 일정한 역할을 합니다. 이는 어린 시절 치료적 방사선 치료를 받은 개인에서 방사선 유발 갑상선암에 대한 연구에서 처음 발견되었습니다. 잠복기는 갑상선암보다 길며 20~45년입니다. 원발성 부갑상선기능항진증 환자의 최소 15~20%는 이전에 방사선 치료를 받은 병력이 있습니다. 장기 추적 관찰 기간(36년)을 가진 많은 수의 이러한 환자(2555명)를 분석한 결과, 방사선 치료와 용량 의존적 관계를 확립할 수 있었으며, 질병의 상대적 위험이 유의미하게 증가(0.11 cGy부터 시작)했고 질병 당시 성별이나 연령의 영향은 없었습니다.

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조짐 원발성 부갑상선 기능 항진증

원발성 부갑상선기능항진증 임상 사례에 대한 의식적 연구가 시작된 지 10년 동안, 거의 모든 환자에서 섬유낭성 골염이 관찰되었으며, 이는 이 질환의 주요하고 아마도 유일한 특이적 증상으로 여겨졌습니다. 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 역사적 논문에서 이미 언급했듯이, 20세기 초 연구자들은 뼈 파괴가 원발성이며, 그 후에야 부갑상선의 이차적 보상성 과형성으로 이어진다고 믿었습니다. 1934년에야 F. Albright는 섬유낭성 골염 환자의 80%가 요로결석증이나 신석회화증의 형태로 신장 손상을 보인다고 언급했습니다. 이 권위 있는 과학자의 도움으로 향후 20~30년 동안 요로결석증은 원발성 부갑상선기능항진증의 주요 증상이 되었습니다. 이후 1946년에는 원발성 부갑상선기능항진증과 위 및 십이지장 소화성 궤양의 연관성이 밝혀졌습니다. 또한, 이 질환은 통풍(혈액 내 요산 농도 증가로 인해 발생)과 유사통풍(인산칼슘 결정이 침착되어 발생)과 함께 나타나는 경우가 빈번히 확인되었습니다.

1957년, WS 고어는 원발성 부갑상선기능항진증의 알려진 임상 증상을 요약하면서, 질병의 증상을 "돌, 뼈, 복부 신음"이라는 세 가지 요소로 간결하게 기술한 최초의 인물로, 나중에 정신 장애라는 또 다른 구성 요소를 추가했는데, 원래는 "돌, 뼈, 복부 신음, 정신적 신음"이라는 운율이 맞는 발음이었습니다.

오늘날 원발성 부갑상선기능항진증의 증상은 이러한 체계에 거의 부합하지 않습니다. 모호한 임상 양상이 우세해지지만, 요로결석은 환자의 약 30~50%에서 여전히 발생합니다. 담석증은 동반 질환으로 나타나는 경우가 매우 흔합니다(약 5~10%). 따라서 미국 저자들의 연구에 따르면, 1981년 원발성 부갑상선기능항진증 환자 197명을 대상으로 조사한 결과, 요로결석은 51%, 방사선학적 골 손상 징후는 24%였습니다. 지난 세기 90년대 말에는 신결석이 있는 환자가 20%에 불과했고, 골 손상은 매우 드물게 나타났습니다.

고칼슘혈증과 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 검진이 낮은 국가(우크라이나 포함)에서도 환자들이 심각한 골격 손상, 요로결석, 위장관 증상, 신경근육 및 정신 장애를 동반한 뚜렷한 증상을 보이는 경우는 점점 줄어들고 있습니다.

선진국에서 자동 분석기를 이용한 생화학 혈액 검사가 널리 사용되기 시작하면서 질병 검출 빈도가 급격히 증가했고, 이는 임상적으로 나타나는 원발성 부갑상선기능항진증 사례의 "세척"으로 이어졌습니다. 이로 인해 신규 환자 진료 환경이 무증상 또는 저증상 형태가 압도적으로 우세한 방향으로 변화했습니다(고칼슘혈증 선별 검사 도입 이전에는 10~20%였던 것이 지난 20년 동안에는 이러한 환자의 80~95%로 증가했습니다). 이러한 점에서 현대 문헌에서 이 질환의 임상 양상에 대한 설명에 대한 관심은 상당히 약화되었습니다. 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 대규모 단행본들은 임상 증상에 대해 간략하게만 다루고 있습니다. 이러한 단행본들은 질병이 의심되는 경우 선택적 검사가 아닌, 혈중 칼슘 수치를 주기적으로 측정하여 지속적인 검사의 필요성을 강조합니다.

동시에, 개발도상국의 의료 프로젝트 자금 지원이 제한적인 상황에서 원발성 부갑상선기능항진증 진단에 대한 임상적 접근법은 앞으로도 오랫동안 유효할 것으로 예상됩니다. 따라서 이 질환의 잠재적 증상에 대한 지식은 진단 및 감별 진단의 관점뿐 아니라 원발성 부갑상선기능항진증과 관련된 특정 병리학적 질환의 발생을 예측하는 관점에서도 큰 이점을 제공할 것입니다.

골격계의 변화만이 부갑상선 호르몬 과잉의 병리학적 작용과 직접적인 관련이 있습니다. 전신성 골다공증과 장골의 골막하 흡수는 골격 강도 감소, 골절 경향 증가, 뼈 통증을 동반합니다. 부갑상선 호르몬이 신세뇨관에 작용하면 요로결석이 없더라도 신기능이 저하될 수 있습니다. 부갑상선 호르몬이 심장근에 직접 작용하여 고혈압, 좌심실 비대 및 부전을 유발할 가능성도 논의됩니다. 후자의 두 증후군(신장 및 심장)은 현재 부갑상선 기능 항진증 치료 후 이러한 변화의 가역성과 관련하여 면밀히 연구되고 있지만, 아직 통제된 무작위 연구는 수행되지 않았습니다.

나머지 증상들은 주로 간접적인(고칼슘혈증을 통한) 원인으로 발생합니다. 여기에는 신장, 담관, 췌관에 칼슘 침착(실질 기관, 혈관, 각막, 연조직의 석회화)과 결석이 형성되는 과정, 세포외 칼슘 농도 증가가 신경근 전도, 근수축, 소화샘 분비에 미치는 영향, 그리고 기타 여러 생리적 과정이 포함됩니다("칼슘 대사의 생리", "원발성 부갑상선기능항진증의 병인 및 발병 기전" 절 참조).

원발성 부갑상선기능항진증 환자에게 나타날 수 있는 증상 및 불만

요로

• 다뇨증, 요통, 신장통, 혈뇨

근골격계

• 뼈의 통증, 특히 긴 관형 뼈의 통증, 관절의 통증, 관절의 붓기, 골절 경향, 뼈의 병적 골절(반경골, 대퇴골 경부, 쇄골, 상완골 등)

소화기

• 식욕부진, 메스꺼움(심각한 경우 구토), 소화불량, 변비, 복통

심리신경학

• 우울증, 허약함, 피로, 무관심, 무기력, 다양한 정도의 혼란, 정신병

심혈관

• 동맥 고혈압, 심박수 감소, 부정맥

많은 환자들이 질문을 받더라도 당장 구체적인 증상을 호소하지 않을 수 있습니다. 일부 환자들은 원발성 부갑상선기능항진증의 수술적 치료가 성공적으로 이루어진 후, 자신의 상태를 회고적으로 평가하며, 활력 증가, 신체 기능 향상, 긍정적인 삶의 태도, 기억력 향상, 관절 경직 및 근력 약화 소실 등 여러 요소로 구성된 "새롭고 향상된 삶의 질"을 얻었다고 언급합니다. 근거 중심 의학의 원칙에 기반한 연구들은 환자의 심리적, 정서적 상태를 평가하기 위해 미묘한 도구들을 활용했습니다(가장 널리 사용되는 심리사회적 웰빙 설문지인 SF-36과 심리신체적 증상을 평가하는 세부 척도인 SCL-90R).

그들은 원발성 부갑상선기능항진증 수술적 치료 후 일정 기간(6개월에서 2년) 동안 삶의 질에 유의미한 긍정적 변화가 나타나고, 통증 감소, 활력 증가 및 기타 긍정적인 변화가 나타난다는 것을 설득력 있게 입증했습니다. 환자 스스로 이러한 변화를 설명하기는 매우 어렵습니다. 관찰 대상 환자 대조군에서는 이러한 변화가 나타나지 않았습니다.

치료받지 않은 환자의 상태 역학을 조사한 연구에서는 10년간의 관찰 기간 동안 증상의 점진적인 진행이나 출현을 관찰했습니다. 한 연구에서는 환자의 26%에서 수술적 치료의 명확한 적응증을 보였고, 24%에서 다양한 원인으로 인한 사망을 기록했습니다. 경증 부갑상선기능항진증의 경과에 대한 또 다른 장기 전향적 연구에서는 24%에서 질병 진행, 요로 내 새로운 결석 발생, 고칼슘혈증 위기, 그리고 응급 부갑상선 절제술의 필요성이 관찰되었습니다. 많은 연구에서 초기 질환, 성별, 연령과 관계없이 질병 기간이 길어짐에 따라 골밀도 감소가 꾸준히 진행됨을 보여줍니다.

이러한 데이터의 축적은 무증상 임상 형태의 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 수술적 치료 적응증에 대한 합의 도출의 필요성을 이해하게 되었습니다. 미국 국립보건원(NIH)의 후원 하에 이루어진 이러한 합의는 1991년 이후 세 차례 채택 및 개정되었으며, 마지막 개정은 2009년이었습니다. 이러한 권고안의 핵심은 고칼슘혈증의 중증도, 골다공증의 중증도, 신기능 장애, 요로결석의 존재 여부, 환자 연령(50세 미만 또는 초과), 그리고 환자의 신중한 의료 감독 의지와 같은 기준에 근거하여 잠복성 질환의 수술 적응증을 객관화하려는 시도로 귀결됩니다. 이에 대해서는 원발성 부갑상선기능항진증의 수술적 치료 부분에서 논의할 것입니다. 또한, 환자의 정신신경학적 상태에 대한 심층적인 연구는 거의 모든 환자에게 이러한 "경미한" 증상이 존재함을 보여주며, 이는 무증상 변이형 질환이라는 개념이 전적으로 타당하지 않음을 시사합니다.

이 질환의 신장 증상은 중증도와 빈도가 감소하고 있지만, 여전히 가장 재발하는 임상 증상 중 하나입니다. 부갑상선기능항진증의 오랜 병력이 있는 일부 환자에서 신결석이 형성되지 않는 이유와 부갑상선기능항진증의 중증도, 고칼슘뇨증의 중증도, 그리고 요로결석의 존재 사이의 상관관계가 부족한 이유는 아직 밝혀지지 않았습니다. 신장결석 형성은 부갑상선 호르몬의 영향으로 중탄산염 배설 증가로 인해 발생하는 세뇨관 산증에 의해 촉진됩니다. 신장의 해부학적 변화(결석 형성, 신석회화증, 장기간 요로결석증으로 인한 만성 신우신염으로 인한 이차성 신장 위축) 외에도, 원발성 부갑상선기능항진증은 부갑상선기능항진증이 진행됨에 따라 발생하는 기능적 변화로 특징지어지며, 이는 만성 신부전을 초래하고 주로 근위 신세뇨관 손상과 관련이 있습니다. 기능성 신장 질환의 전형적인 증상은 근위세뇨관 산증 2형, 아미노뇨증, 당뇨증, 다뇨증입니다.

부갑상선 호르몬이 뼈에 미치는 영향은 이전에는 원발성 부갑상선기능항진증의 유일한 증상으로 여겨졌는데, 매우 심각하고 장기적인 원발성 부갑상선기능항진증 환자에게 파괴적인 결과를 초래할 수 있습니다. 하지만 섬유낭성 골염의 전형적인 형태로 나타나는 경우는 점차 드물어지고 있습니다. 외국 저자들의 연구에 따르면, 19세기 30년대에는 이 증후군의 빈도가 80%를 넘었지만, 1950년대에는 50%로 감소했고, 1970년대에는 9%로 감소했으며, 칼슘 검사 시대에는 거의 0%에 가까워졌습니다. 현재 골 병변(골막하 흡수, 낭 형성, 골막 비대, 병적 골절, 미만성 탈회("투명한" 뼈), 두개골 내 골질의 불균일한 흡수 및 재조직, 그리고 "소금 후추"와 같은 방사선적 증상으로 나타나는)의 자세한 방사선 사진을 보는 것은 매우 드뭅니다.

부갑상선 호르몬의 작용은 지난 세기 90년대에 확립된 것처럼 이중적이며 분비되는 호르몬의 절대량뿐만 아니라 분비의 특성(상시 분비 또는 박동 분비)에도 의존합니다. 최대 골흡수 효과는 뚜렷한 피질 구조를 가진 뼈(긴 관형 뼈)에서 관찰되는 반면, 해면체 구조를 가진 뼈(척추, 장골능)는 밀도를 유지하거나 증가시킬 수 있습니다. 이 효과는 원발성 부갑상선 기능 항진증 환자의 X선 흡수 밀도 측정에서 요골 부위의 골밀도 감소, 대퇴골의 감소, 척추의 감소가 종종 관찰될 때 특정 감별 진단적 가치를 갖습니다. 50세 이상 여성의 전형적인 폐경 후 저에스트로겐성 골다공증 사례에서 밀도 감소는 주로 척추에서 관찰됩니다.

동시에, 원발성 부갑상선기능항진증 환자의 수술적 치료 후 주로 해면골(척추체 및 근위 대퇴골)의 무기질 밀도가 증가하고, 그보다 덜하지만 요골의 무기질 밀도도 증가한다는 사실은 아직 완전히 설명되지 않았습니다. 이 사실은 수술을 받았거나 보존적 치료(비스포스포네이트, 칼슘 유사제)를 받았거나 관찰 중이던 중등도 부갑상선기능항진증 환자군에서 골밀도의 비교 역학을 평가한 여러 해에 걸친 독립적인 연구를 통해 확인되었습니다. 정상적인(박동성) 부갑상선 호르몬 분비의 회복은 호르몬 농도의 절대적인 감소보다 해면골 밀도 회복에 더 강력한 자극제라고 여겨집니다. 부갑상선기능항진증이 제거된 후에도 세뇨관골의 치밀질 손상은 거의 돌이킬 수 없습니다.

관찰 기간 동안, 그리고 칼슘 유사제(시나칼셋) 투여 후에도 골밀도의 유의미한 증가는 관찰되지 않았습니다. 시나칼셋은 혈중 칼슘 수치를 감소시켰지만, 부갑상선 호르몬 수치에는 사실상 영향을 미치지 않았습니다.

따라서 장기적인 원발성 부갑상선기능항진증은 뼈 구조의 종류와 관계없이 골격에 치명적인 결과를 초래합니다. 장골의 병적 골절 위험 외에도 척추체의 편평화, 척추측만증, 그리고 급격한 키 감소가 관찰됩니다.

드물지만 매우 특이적인 방사선학적 증상은 "갈색" 또는 "갈색" 종양(외국 문헌에서는 갈색 종양이라고 함)이 형성되는 것입니다. 이는 해면골, 즉 턱뼈, 쇄골에서 더 자주 발생합니다. 이러한 육아종성 구조의 가성종양은 뼈의 신생물 과정을 모방하여 비극적인 진단 및 치료 오류를 초래합니다. 따라서 골육종으로 오진되어 절단 수술을 시행하고, 턱에 대한 절단 수술을 시행하는 반면, 부갑상선기능항진증의 유사한 변화는 가역적이며 원발성 부갑상선기능항진증의 원인만 제거하면 됩니다.

동일한 이름의 유전성 증후군(JT-PHPT 증후군)의 틀 내에서 이러한 턱 종양과 원발성 부갑상선기능항진증이 결합될 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 이 경우 부갑상선의 악성 종양이 발생할 확률이 높습니다(최대 20%). 따라서 치료 전략을 수정해야 합니다.

원발성 부갑상선기능항진증 환자의 신체에서 관절은 약한 연결 고리이기도 합니다. 골단의 침식성 변화와 골 기하 구조의 이상으로 인해 관절에 가해지는 부하가 증가합니다. 관절병증의 또 다른 병인학적 요인은 활막, 연골, 그리고 관절주위에 칼슘염이 침착되어 만성 외상과 심한 통증 증후군을 유발하는 것입니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 신경근육 변화는 쇠약과 피로로 나타나며, 주로 하지 근위부 근육에 영향을 미칩니다. 이는 수술 후 빠르게 사라지는 가역적인 증후군으로, 심한 경우 의자에서 도움 없이 일어서는 데 어려움을 겪는 전형적인 증상을 보입니다.

정신신경계 질환은 환자의 개인적 또는 연령적 특성으로 인해 평가하기가 매우 어려울 수 있습니다. 일반적으로 이러한 질환은 우울 상태, 성격 변화, 기억 장애 등의 증상과 일치합니다. 특히 심각한 고칼슘혈증이 있는 경우, 명백한 정신병적 상태나 혼란, 억제, 혼수상태에 이르는 무기력증이 관찰될 수 있습니다. 가족이나 환자와 가까운 사람들과의 소통은 성격 변화를 인지하는 데 도움이 됩니다. 일부 환자는 부갑상선기능항진증을 적시에 진단받지 못해 항우울제, 진통제, 항정신병제 및 기타 향정신성 약물에 의존하게 됩니다.

위장관 증상에는 위 또는 십이지장 소화성 궤양, 과산성 위염, 담석증, 만성 및 경우에 따라 급성 췌장염의 임상적 특징이 포함될 수 있습니다. 소화계 질환은 부갑상선기능항진증과 고칼슘혈증의 실제 증상일 수도 있고, MEN-1 증후군이나 졸링거-엘리슨 증후군의 틀 안에서 동반되는 고가스트린혈증의 결과일 수도 있습니다.

부갑상선기능항진증과 췌장염의 인과관계는 아직 완전히 밝혀지지 않았으며, 환자의 10~25%에서 관찰됩니다. 추정 원인으로는 위액의 과산증과 위관 내 캄페 형성이 있습니다. 급성 췌장염에서는 고칼슘혈증뿐만 아니라 정상 칼슘혈증도 임상의에게 주의를 기울여야 합니다. 과도한 지방 분해로 인한 유리 지방산이 칼슘과 결합하여 혈중 칼슘 농도를 감소시키기 때문입니다.

동맥 고혈압은 일반 인구보다 원발성 부갑상선기능항진증 환자에서 훨씬 더 흔하게 발생하지만, 이 질환의 정확한 기전은 아직 잘 알려져 있지 않습니다. 가능한 원인으로는 부갑상선 호르몬이 심장 근육에 직접 작용하는 것, 좌심실 비대, 심장 판막, 심근, 대동맥의 석회화(환자의 절반 이상에서 발생) 등이 있습니다. 부갑상선 절제술 자체가 고혈압의 향후 경과에 항상 유의미한 영향을 미치는 것은 아니지만, 좌심실 비대는 대부분의 환자에서 가역적입니다.

원발성 부갑상선기능항진증에서는 심박수 감소, 심장 부위의 불편함, 심장 기능의 중단이 흔히 나타나며 고칼슘혈증의 심각성과 상관관계가 있습니다.

원발성 부갑상선기능항진증은 여러 장기와 조직에서 점진적으로 진행되는 병리학적 변화 외에도 생명을 위협하는 응급 상황을 초래할 수 있으며, 그 중 가장 중요한 것은 고칼슘혈증 위기입니다. 임상 증상의 중증도는 일반적으로 고칼슘혈증의 중증도와 밀접한 관련이 있지만, 칼슘혈증이 4mmol/L를 초과하는 비교적 경증의 경과를 보이는 경우와 칼슘 수치가 3.2~3.5mmol/L에 달하는 중증 고칼슘혈증의 임상 양상이 뚜렷한 경우가 있습니다. 이는 혈중 칼슘 농도의 증가 속도와 동반 질환의 존재 여부에 따라 달라집니다.

심각한 고칼슘혈증(보통 3.5mmol/L 이상)은 식욕부진, 메스꺼움, 구토를 유발하여 칼슘 농도 상승을 더욱 악화시킵니다. 비정상적으로 높은 칼슘 수치로 인한 중추 및 신경근계 증상과 관련된 쇠약과 무기력증은 환자의 부동성을 유발하여 골흡수 과정을 촉진합니다. 점차적으로 병적인 뇌 질환이 악화되고 의식 혼돈이 발생하며, 결국 혼수상태에 이릅니다(칼슘 수치는 보통 4.3-4.4mmol/L를 초과합니다). 이러한 상태의 환자에게 적절한 치료가 제공되지 않으면 핍뇨성 신부전, 심부정맥 및 사망이 발생합니다.

일반적으로 중등도의 원발성 부갑상선기능항진증조차도 조기 사망 위험을 상당히 증가시키는데, 이는 주로 심혈관 및 순환계 합병증, 골절 후유증, 소화성 궤양, 그리고 일부 자료에 따르면 더 빈번한 종양 질환으로 인한 것입니다. 스코틀랜드 과학자들이 3,000건 이상의 방대한 데이터 세트를 대상으로 실시한 최근 인구 연구에 따르면, 원발성 부갑상선기능항진증 환자는 부갑상선기능항진증이 없는 환자군에 비해 악성 종양 발생 위험이 두 배, 사망 위험이 세 배 증가하는 것으로 나타났습니다.

사전 스크리닝 시대(즉, 주로 병력이 길고 임상 양상이 선명한 환자)에 수술을 받은 환자의 경우 수술 후 15년 이상 조기 사망 위험이 높은 것으로 나타났습니다. 동시에, 질병 초기 단계에 진단받고 병력이 짧은 환자는 조기 사망 위험이 점차 대조군과 동등해졌습니다. 덴마크 과학자들도 유사한 데이터를 확인하여 심혈관 질환, 뼈 질환, 위궤양으로 인한 질병 및 사망 위험이 증가했으며, 이러한 위험은 수술 후 감소했지만 대조군 수준에는 미치지 못했습니다. 부갑상선 종양의 성별, 연령, 체중에 따른 예상 사망 위험의 수학적 의존성을 계산하는 것도 가능했습니다.

따라서 원발성 부갑상선기능항진증은 다면적인 임상 양상을 보이는 만성 질환으로(현재까지 이 질환에 대한 고전적인 설명과는 거리가 멀다), 병리학적 과정에 여러 장기와 시스템이 관여하여 삶의 질을 크게 저하시키고 조기 사망 위험과 악성 종양 발생 위험을 증가시킨다. 조기 진단과 시기적절한 수술적 치료는 이러한 위험을 크게 줄이거나 제거하여 환자의 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있다.

진단 원발성 부갑상선 기능 항진증

원발성 부갑상선기능항진증에 대한 실험실 진단은 원발성 부갑상선기능항진증을 시기적절하게 인식하고 인구 전체에서 이 질병을 가능한 한 광범위하게 감지하는 데 기초가 됩니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 검사실 진단을 위한 핵심 기준은 두 가지 지표, 즉 부갑상선 호르몬 수치 상승과 혈장 칼슘 수치 상승입니다. 환자에서 이 두 가지 검사실 소견이 동시에 관찰되면 원발성 부갑상선기능항진증 진단에 거의 의심의 여지가 없습니다. 따라서 이 질환의 전형적인 변이형에서 검사실 진단은 그 단순함에 놀라움을 금할 수 없습니다. 그렇다면 진단 오류가 왜 그렇게 흔한 것일까요? 발견되지 않은 질병이 수십 년 동안 계속 발전하여 체내에 파괴적인 흔적을 남기는 이유는 무엇일까요?

다음으로, 우리는 원발성 부갑상선기능항진증의 실험실 진단에서 발생할 수 있는 함정, 오류의 원인, 진단을 검증하는 방법, 그리고 질병의 생화학적 증상을 가리거나 모방하는 병리학적 상태를 분석해 보겠습니다.

먼저 혈액 내 주요 지표인 칼슘과 부갑상선 호르몬부터 살펴보겠습니다.

그들은 100여 년 전인 1907년에 한 병원에서 혈중 칼슘 농도를 측정하는 방법을 배웠습니다. 혈액에서 칼슘은 세 가지 주요 형태로 존재합니다. 이온화된 칼슘 분획 - 50%, 단백질과 결합된 분획 - 40~45%, 그리고 복잡한 인산염과 구연산염 화합물로 구성된 분획 - 5%입니다. 체내에서 이 원소를 연구하기 위한 주요 임상 검사 지표는 혈중 총 칼슘 농도와 이온화된(또는 유리된) 칼슘 농도입니다.

총 칼슘 수치의 정상 범위는 2.1~2.55 mmol/l이고, 이온화 칼슘은 1.05~1.30 mmol/l입니다.

총 칼슘 정상치의 상한치는 지난 30년 동안 여러 차례 개정되었으며, 매번 하향 조정되었고, 최신 지침에서는 2.75mmol/L에서 2.65mmol/L, 2.55mmol/L로 감소했습니다. 총 칼슘은 가장 널리 사용되는 지표로, 최신 자동 분석기를 이용한 복잡한 생화학 혈액 검사의 주요 구성 요소 중 하나로 사용됩니다. 인구 집단에서 원발성 부갑상선기능항진증의 실제 빈도를 파악하는 데 도움이 된 것은 총 칼슘 자동 검사의 도입이었습니다.

이 연구 방법을 사용하면 표준 채혈 및 측정 요건을 충족할 때 인적 요인에 크게 의존하지 않기 때문에 이 매개변수는 상당히 신뢰할 수 있습니다. 그러나 실제 가정의학에서는 총 칼슘 수치를 측정하기 위한 수동 생화학 혈액 검사를 자주 접하게 되는데, 이 경우 감소 방향(실온 시험관에 혈액을 장기간 보관, 교정 오류 등)과 증가 방향(혈액 채혈 및 원심분리용 유리 용기(플라스틱이 아닌) 사용, 다른 시약의 불순물 등) 모두에서 상당히 큰 편차가 발생할 수 있습니다.

또한, 혈중 총 칼슘을 측정하기 위해 정확하게 수행된 분석조차도 혈중 단백질, 특히 알부민 수치에 대한 조정이 필요합니다. 알부민 농도가 정상치(40 g/l)보다 낮을수록, 실제 칼슘 농도는 등록된 수치보다 높아야 하며, 반대로 알부민 농도가 증가하면 혈중 칼슘 수치가 감소하는 쪽으로 조정해야 합니다. 이 방법은 매우 근사치이며, 평균 정상 알부민 수치에서 10 g/l 편차가 발생할 때마다 0.2 mmol/l의 조정이 필요합니다.

예를 들어, 총 혈중 칼슘 농도의 실험실 지표가 2.5mmol/L이고 알부민 수치가 20g/L인 경우 교정된 칼슘 농도는 2.9mmol/L, 즉 2.5 + (40-20): 10 HOW가 됩니다.

혈액 단백질 수치에 따라 총 칼슘 값을 보정하는 또 다른 방법은 혈액 내 총 단백질 농도에 따라 총 칼슘 값을 조정하는 것입니다.

따라서 알부민이나 총 혈중 단백질 수치가 감소하더라도 진정한 고칼슘혈증을 간과할 가능성은 매우 낮습니다. 혈장 단백질 농도가 증가하는 경우는 정반대이며, 이는 골수종과 같은 질환에서 흔히 발생합니다. 단백질 결합 칼슘 분율이 급격히 증가하면 총 혈중 칼슘 지표가 증가합니다. 이러한 오류는 이온화된 혈중 칼슘을 직접 측정함으로써 방지할 수 있습니다. 이 지표는 변동성이 적지만, 이온 선택성 전극을 사용하는 분석기라는 특수 장비가 필요합니다.

이온화 칼슘 농도 측정 및 해석의 정확성은 장비의 기술적 조건과 세심한 교정, 그리고 혈액 pH가 칼슘 농도에 미치는 영향을 고려하는 데 달려 있습니다. 산염기 상태는 칼슘이 단백질과 결합하는 과정에 영향을 미쳐 혈액 내 이온화 칼슘 함량에 영향을 미칩니다. 산증은 칼슘이 혈액 단백질과 결합하는 것을 감소시켜 이온화 칼슘 농도를 증가시키는 반면, 알칼리증은 칼슘이 단백질과 결합하는 과정을 증가시켜 이온화 칼슘 농도를 감소시킵니다. 이러한 보정 기능은 최신 이온화 칼슘 분석기의 자동 프로그램에 내장되어 있지만 이전 모델에는 사용되지 않았습니다. 이로 인해 지표 평가가 부정확해지고 원발성 부갑상선기능항진증의 정확한 진단이 지연되는 이유 중 하나가 될 수 있습니다.

혈중 칼슘 수치에 영향을 미치는 주요 외부 요인은 비타민 D와 티아지드계 이뇨제 섭취입니다(두 요인 모두 혈중 칼슘 수치 증가에 기여합니다). 칼슘 대사 조절 및 고칼슘혈증의 원인에 대한 자세한 내용은 본 논문의 관련 부분에서 언급됩니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 실험실 진단에서 두 번째 주요 요소인 혈액 내 부갑상선 호르몬 수치 역시 객관적, 주관적 요소를 적절히 평가하고 고려하는 것이 필요한데, 이러한 요소들이 수치의 실제 가치를 왜곡할 수 있기 때문이다.

부갑상선 호르몬 분자 조각(분자의 C-말단 및 N-말단 부분)에 대해 이전에 사용되었던 실험실 검사의 특징은 고려하지 않겠습니다. 이러한 검사에는 여러 가지 한계와 오류가 있어 현재는 실질적으로 사용되지 않고 있으며, 84개의 아미노산 잔기로 구성된 전체(온전한) 부갑상선 호르몬 분자에 대한 면역방사능 측정법이나 면역효소 검사가 사용되고 있습니다.

건강한 사람의 부갑상선 호르몬 농도의 정상 범위는 10~65μg/L(pg/mL) 또는 12~60pmol/dL입니다.

부갑상선 호르몬 분자의 말단 단편에 비해 연구 목적에 대한 매개변수의 적합성 측면에서 확실한 이점이 있지만, 온전한 부갑상선 호르몬을 측정하는 것은 여러 가지 어려움을 동반합니다. 무엇보다도, 체내 분자의 반감기가 매우 짧고(몇 분) 실온에서 혈액과 혈청의 시간에 따른 분석 민감도가 다릅니다. 이러한 이유로 같은 날 여러 실험실에서 실시한 분석 결과가 매우 다르게 나타나는 경우가 있습니다. 결국, 진공 용기가 아닌 열린 시험관에서 혈액을 채취하고, 시험관을 실온에서 10~15분 동안 방치하거나 냉각되지 않은 원심분리기를 사용하는 것만으로도 충분합니다. 이러한 경우 분석 결과가 농도를 과소평가하는 쪽으로 크게 달라질 수 있습니다. 실제로는 연구 결과를 잘못 과소평가하는 경우가 많으므로, 짧은 시간 내에 여러 차례 연속 연구를 진행한 결과 중에서 가장 높은 결과를 신뢰해야 합니다. 따라서 호르몬 검사 자체의 표준화뿐만 아니라, 혈액 채취 및 분석을 위한 혈청 준비 단계 또한 매우 중요합니다. 이는 혈액을 냉각하지 않고 최대한 짧은 시간 안에 처리해야 합니다. 즉, 혈액 채취 및 분석 과정이 표준화되고 자동화될수록 결과의 신뢰성이 높아집니다.

지난 10년 동안 2세대 및 3세대 시약과 부갑상선 호르몬을 즉시 혈액으로 검사하는 자동 기기가 등장했습니다. 이러한 기기는 주로 수술 중 수술의 급진성을 평가하는 데 사용됩니다. 유럽 내분비외과학회(ESES-2010, 비엔나) 학회에서 발표된 네덜란드 필립스(Phillips)의 최신 개발 제품은 절차를 최소화하고 모든 과정을 자동화하며(혈장이 아닌 전혈을 기기에 주입!) 검사 시간을 3~5분으로 단축할 것을 약속합니다.

혈액 부갑상선 호르몬 검사 결과를 평가할 때는 호르몬 분비의 일일 리듬(오전 2시에 농도가 최고조에 달하고 오후 2시에 최저조에 달함)과 야간 수술 중 간섭이 발생할 가능성을 고려해야 합니다.

일부 약물은 부갑상선 호르몬의 자연 농도를 변화시킬 수 있습니다. 예를 들어, 인산염, 항경련제, 스테로이드, 이소니아지드, 리튬, 리팜피신은 부갑상선 호르몬 농도를 증가시키고, 시메티딘과 프로프라놀롤은 부갑상선 호르몬의 혈중 농도를 감소시킵니다.

분명히, 주요 검사실 기준인 칼슘/부갑상선 호르몬을 올바르게 평가하는 데 가장 큰 영향을 미치는 요인은 신장 기능 저하와 비타민 D 결핍인데, 의사들은 이러한 질환의 빈도를 상당히 과소평가하고 있습니다.

신기능 장애는 원발성 부갑상선기능항진증의 초기 진단 및 경과 평가에 다각적인 영향을 미칩니다. 따라서 크레아티닌 청소율 30% 감소, 그리고 최신 무증상 원발성 부갑상선기능항진증 가이드라인에서는 사구체 여과율 60ml/min 미만 감소가 저증상 변이형 부갑상선기능항진증의 수술적 치료 적응증으로 인정됩니다. 그러나 부갑상선 호르몬의 직접적인 작용이나 요로결석으로 인한 이차성 신우신염으로 인해 발생할 수 있는 장기적인 신기능 장애는 소변 내 칼슘 손실 증가를 동반합니다(주로, 영향을 받는 신장에서 인산 배설이 감소하여 인산 배설이 감소한 데 따른 반응입니다). 신부전증에서 활성 1,25(OH)2-비타민 D3 결핍이 조기에 나타나는 것(신장 α-수산화효소 활성 감소로 인한) 또한 장 흡수 감소로 인한 혈청 칼슘 농도 감소에 기여합니다. 이러한 요인들은 정상 칼슘 농도의 원발성 부갑상선기능항진증이 빈번하게 발생하거나 지속적인 고칼슘혈증이 나타나지 않는 현상을 크게 설명할 수 있으며, 이는 진단을 복잡하게 만듭니다.

권위 있는 현대 과학자들에 따르면, 정상칼슘혈증 원발성 부갑상선기능항진증은 진단에 있어 실질적인 문제이자 현대 검사실 진단의 난제입니다. 불필요한 수술을 피하기 위해서는 장내 칼슘 흡수 증가, 세뇨관 내 칼슘 재흡수 감소 또는 원발성 고인산뇨증과 관련된 특발성 고칼슘뇨증과 감별해야 합니다. 반면, 원발성 정상칼슘혈증 부갑상선기능항진증을 조기에 진단하지 못하면 신부전이 심화되고 새로운 요로 결석이 형성될 수 있습니다.

티아지드계 이뇨제를 이용한 검사는 검사실 검사에서 유사한 징후를 보이는 두 질환을 감별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 후자는 과도한 칼슘 "배설"로 인한 고칼슘뇨증을 교정하고 부갑상선 호르몬 수치를 정상화합니다. 정상칼슘혈증 원발성 부갑상선기능항진증에서 티아지드계 이뇨제는 고칼슘혈증을 촉진하고 부갑상선 호르몬 수치를 감소시키지 않습니다.

위의 상황과 관련하여, 실험실 진단의 또 다른 매우 중요한 기준인 일일 칼슘뇨증 수치를 언급할 필요가 있습니다. 이 지표는 진단적 가치보다 감별진단적 가치가 더 큽니다. 주요 기준(혈중 칼슘과 부갑상선 호르몬 수치의 동시 증가)이 유사한 가족성 양성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증을 감별할 수 있습니다. 이 병리는 이제 더 잘 이해되고 있으며, 단일 질환이 아니라 칼슘 수용체 유전자 돌연변이(이미 30개 이상이 알려져 있음)에 기반한 칼슘 대사 조절 장애와 관련된 여러 질환의 총체적인 집합체입니다. 안정적인 고칼슘혈증과 부갑상선 호르몬 수치의 약간의 증가가 관찰되는 이 질환의 근본적인 차이점은 칼슘뇨증 수치가 감소한다는 것입니다(일반적으로 2mmol/일 미만). 반면, 원발성 부갑상선기능항진증에서는 칼슘뇨증 수치가 정상을 유지하거나 질환의 중증도와 신장 기능 상태에 따라 증가(6~8mmol/L 이상)합니다.

칼슘뇨증을 평가하는 가장 정확한 방법은 칼슘 청소율과 크레아티닌 청소율의 비율을 계산하는 것입니다. 칼슘 배설은 사구체 여과율에 직접적으로 의존하기 때문입니다. 계산식은 다음과 같습니다.

클리어런스 Ca / 클리어런스 Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

여기서 Cau는 소변 칼슘, Cr은 혈청 크레아티닌, Cru는 소변 크레아티닌, Cas는 혈청 칼슘입니다.

모든 지표를 동일한 측정 단위(예: mmol/l)로 변환하는 것이 중요합니다. 1:100(또는 0.01)의 비율은 감별진단에 도움이 되지만(가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증의 경우), 원발성 부갑상선기능항진증의 경우 일반적으로 3:100~4:100입니다. 이 질환은 상염색체 우성으로 유전되며, 후손의 절반(이미 유아기에 검사실 소견이 나타남)에게 영향을 미칠 가능성이 높으므로, 혈족(1차 형제자매)에 대한 검사도 진단에 도움이 될 수 있습니다. 이 질환은 증상이 경미하기 때문에 일반적으로 치료가 필요하지 않으며, 수술은 임상적으로 유의미한 영향을 미치지 않습니다.

비타민 D 결핍이 원발성 부갑상선기능항진증의 임상적 증상과 검사실 진단에 미치는 영향도 그다지 복잡하지 않은 것으로 보인다.

비타민 D는 일반적으로 부갑상선 호르몬과 상승작용을 나타내며, 고칼슘혈증 효과를 나타냅니다. 그러나 비타민 D와 부갑상선세포 사이에는 직접적인 부정적 상호작용도 존재합니다. 비타민 D가 과다할 경우 부갑상선 호르몬의 합성을 억제하고, 부족할 경우 유전자 전사의 분자적 기전을 통해 부갑상선 호르몬의 생성을 촉진하며, 특정 수용체에 직접 작용할 가능성도 있습니다.

비타민 D 결핍은 이전에는 소아 질환에만 국한되었지만, 이제는 선진국을 포함한 모든 연령대에서 매우 흔한 것으로 나타났습니다. 따라서 미국 입원 환자 중 비타민 D 결핍은 57%의 빈도로 발견되었습니다. 이 문제는 현재 매우 시급하여 비타민 D 결핍의 정도를 고려하여 혈중 부갑상선 호르몬 농도의 정상 한계(최적 최소치와 안전한 상한치 설정 포함)를 수정하는 문제가 논의되고 있습니다. 무증상 원발성 부갑상선기능항진증의 진단 및 치료에 대한 합의된 지침은 원발성 부갑상선기능항진증이 의심되는 모든 환자에서 25(OH) 비타민 D 수치를 측정하도록 규정하고 있습니다.

25(OH) 비타민 D 수치가 감소(20ng/ml 미만)하거나 정상 수치보다 낮은 경우, 신중한 교정과 후속 검사를 통해 치료 방향을 결정해야 합니다. 동시에, 많은 저자들은 생화학적 변화가 덜 뚜렷함에도 불구하고 비타민 D 결핍 상태에서 원발성 부갑상선기능항진증의 임상 경과 변화(주로 악화 쪽으로)에 주목합니다. 안타깝게도 우크라이나에서는 연구 비용이 높고 상업 실험실에서만 시행되기 때문에 비타민 D 농도 측정이 여전히 어렵습니다.

원발성 부갑상선기능항진증을 유사한 임상적 및 검사실 지표를 가진 다른 질환과 진단 및 감별하는 데 있어 주요 추가 기준은 혈중 인 수치입니다. 성인의 인산혈증 정상치는 0.85~1.45mmol/L입니다. 원발성 부갑상선기능항진증은 이 지표가 정상치의 하한치 이하로 감소하거나, 중증 고칼슘혈증 환자의 경우 그 이하로 감소하는 것을 특징으로 하며, 이는 환자의 약 30%에서 발생합니다. 이 지표는 특히 부갑상선 호르몬에 의한 인산 재흡수 억제와 관련된 신장에서의 인 배설 증가를 동시에 감지할 때 유용합니다. 담즙 정체성 간 질환이 있는 일부 환자에서는 저인산혈증이 발생할 수 있습니다.

혈중 칼슘과 인의 농도는 반비례 관계로 매우 밀접하게 관련되어 있다는 점을 기억해 봅시다. 혈청 총 칼슘과 인 농도의 곱(Ca x P)은 인체 항상성의 매우 중요하고 안정적인 지표이며, 여러 시스템에 의해 조절됩니다. 이 곱이 4.5(mmol/l)² 또는 70(mg/l)²를 초과하면 혈액 내에 불용성 인산칼슘 화합물이 대량 생성되어 온갖 종류의 허혈성 및 괴사성 병변을 유발할 수 있습니다. 혈중 인 농도는 원발성 부갑상선기능항진증의 진단을 확진하는 진단적 가치 외에도, 만성 신부전으로 인한 원발성 부갑상선기능항진증과 속발성 부갑상선기능항진증을 감별하는 기준이 됩니다.

이 경우, 인 수치는 신장 기능 장애의 심각도에 따라 증가하는 경향이 있으며, 이는 인산염을 능동적으로 배출하는 능력의 상실과 관련이 있습니다. 만성 신부전 말기의 심각한 고인산혈증은 혈액 투석으로만 교정할 수 있으므로 투석 전에 지표를 평가해야 합니다. 고인산혈증 외에도, 이차성 부갑상선기능항진증의 특징은 질병이 다음 단계인 삼차성 부갑상선기능항진증(부갑상선의 장기적인 증식과 자율성으로 인해 선종이 발생하는 것)으로 진행될 때까지 혈중 칼슘 수치가 항상 정상이거나 감소한다는 것입니다.

중등도 고염소혈증 또한 추가적인 검사실 진단 기준입니다. 이는 불안정한 증상과 관련이 있습니다. 더 정확한 지표는 혈중 염소와 인의 농도비입니다. 원발성 부갑상선기능항진증의 경우, mmol/l 단위로 측정했을 때 100을 초과하며, 정상적으로는 100 미만입니다.

부갑상선 호르몬의 혈중 장기간 과다 분비로 인한 골 재형성 및 골흡수 증가 지표는 질병의 진단 및 중증도 판정에 유용합니다. 골흡수 지표에는 알칼리성 인산분해효소(골분획물), 혈중 오스테오칼신, 그리고 소변 중 히드록시프롤린 및 고리형 아데노신 일인산 배출 수치가 포함됩니다. 그러나 이러한 지표는 비특이적이며 모든 형태의 부갑상선기능항진증 및 활성 골 재형성과 관련된 다른 질환(예: 파제트병)에서 발견될 수 있습니다. 이러한 지표는 골 손상의 중증도를 나타내는 지표로서 더욱 유용한 정보를 제공합니다.

따라서 원발성 부갑상선기능항진증의 실험실 진단 원칙을 요약하면 다음과 같은 핵심 사항을 공식화할 수 있습니다.

고칼슘혈증에 대한 선별검사는 인구 집단에서 원발성 부갑상선기능항진증을 식별하는 가장 합리적인 방법입니다.

가장 중요한 진단 지표는 혈중 칼슘과 부갑상선 호르몬의 동시 증가입니다. 이 경우, 이러한 증가의 특정 비율을 고려해야 합니다. 원발성 부갑상선기능항진증에서 칼슘은 3mmol/L를 초과하는 경우가 드물지만, 중증 고칼슘혈증은 대개 매우 높은 부갑상선 호르몬 수치(최소 5~10배)를 동반합니다.

현저한 고칼슘혈증과 부갑상선 호르몬(또는 그 상한 정상치)의 경미한 증가는 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증의 특징적인 소견입니다. 일일 칼슘뇨량(감소시켜야 함)을 크레아티닌 청소율과 비교하여 검사하고, 혈족을 검사함으로써 확진할 수 있습니다.

혈중 칼슘 수치가 적당히 증가하고(또는 정상 수치 상한치) 부갑상선 호르몬 수치가 약간 증가하는 것은 부갑상선 호르몬 수치가 억제되지 않아 발생하는 원발성 부갑상선기능항진증(잠복형)을 나타내는 지표입니다. 부갑상선 호르몬 수치는 일반적으로 혈중 칼슘 수치가 약간 증가하면 부갑상선에서 분비되는 호르몬이 중막에서 반작용으로 감소하여 급격히 감소합니다.

내인성(악성 종양, 골수종, 과립종증, 갑상선 중독증 등) 또는 외인성(비타민 D 과잉증, 티아지드계 이뇨제, 우유 알칼리 증후군 등)으로 인한 고칼슘혈증의 모든 사례는 혈액 내 부갑상선 호르몬 수치가 억제되거나 아예 없는 상태를 동반합니다.

이차성 부갑상선기능항진증은 부갑상선 호르몬 수치가 중등도로 상승하고 혈중 칼슘 수치가 정상일 때 원발성 비타민 D 결핍증에서 더 흔하게 나타나는 진단 문제입니다. 신장에서 기원한 이차성 부갑상선기능항진증은 고인산혈증, 혈중 칼슘 수치 감소 또는 정상 이하, 그리고 신장 기능 장애 징후가 나타나기 때문에 진단이 더 쉽습니다.

질병의 어떠한 임상적 변형에서도 최종 진단에 대한 균형 잡힌 결정, 매개변수의 연속 검사, 추가 진단 요인에 대한 연구는 원발성 부갑상선기능항진증과 다른 질환에 대한 치료 전략의 근본적인 차이로 인해 매우 중요합니다.

원발성 부갑상선기능항진증에 필요한 실험실 검사에는 유전성 부갑상선기능항진증(MEN-1, MEN-2a, PHT-JT 증후군) 및 칼슘 수용체를 암호화하는 유전자의 병리학적 변이 발생을 결정하는 돌연변이에 대한 유전자 검사도 포함되어야 합니다. 그러나 현재로서는 우크라이나에서 광범위한 임상 적용을 위한 유전학적 검사의 접근성이 사실상 낮다는 점을 인정해야 합니다.

원발성 부갑상선기능항진증은 어떻게 진단하나요?

원발성 부갑상선기능항진증에 대한 기기 연구 방법의 목표는 다음과 같습니다.

1. 진단 확인;
2. 질병의 심각성과 다른 장기 및 시스템(뼈, 신장)의 손상을 판단합니다.
3. 병리적으로 변형되고 기능이 과다한 부갑상선에 대한 국소적 진단 및 시각화.

원발성 부갑상선기능항진증이 의심되는 환자에서 기기 검사의 진정한 진단적 역할은 미미합니다. 특정 간접 증상의 발견은 여전히 보조적인 성격을 띠며, 질병의 주요 검사실 기준 없이는 진단에 유효하지 않습니다. 동시에, 상당수의 환자에게 있어 표적 진단의 원동력은 여전히 질병의 특정 임상적, 방사선적, 초음파적 또는 농도계적 징후의 우연한 발견이라는 점을 잊지 말아야 합니다. 따라서 진단을 내릴 수 있는 모든 데이터 중에서 복강 및 복막후 공간의 초음파 검사 데이터, 즉 신장과 요로의 에코 양성 결석, 담관과 담낭의 결석, 신석회화를 반드시 고려해야 합니다. 재발성 신장 결석과 산호 결석은 특히 주의해야 합니다. 이러한 결석을 가진 환자에서 원발성 부갑상선기능항진증의 빈도는 17%에 달합니다.

신장의 초음파 검사는 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 필수 검사로 간주되지 않지만, 사소한 생화학적 변화가 있더라도 요로결석이 있는 경우 수술적 치료가 필요한 임상적 질병을 나타냅니다.

원발성 부갑상선기능항진증에 대한 방사선 검사 방법에는 흉부, 복강의 단순 방사선 촬영(융합된 갈비뼈 골절, 심장 판막, 심낭 및 대동맥의 석회화, 방사선 양성 신장 결석, 소위 "갈색" 종양 또는 해면골(장골능, 갈비뼈, 척추)의 육아종성 종양을 우연히 발견할 수 있음), 척추의 척추측만증 곡률을 확인하고, 연조직의 전이성 석회화 병소, 힘줄, 활막 주머니, 관절의 석회화를 발견하기 위함) 및 골격 뼈의 표적 X선 검사가 포함됩니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 X선 기호학에 대한 가장 풍부한 경험은 20세기 전반, 골형 원발성 부갑상선기능항진증이 급격히 유행했던 시기, 즉 사전 선별 검사 시대에 축적되었습니다. 현재 이 질환은 병리학적 발달 초기 단계에서 주로 실험실 검사법으로 진단되며, 부갑상선기능항진증의 X선 징후 빈도는 현저히 감소했습니다. 더욱 용납할 수 없는 것은 원발성 부갑상선기능항진증의 특징인 골격의 현저한 골이영양증 변화를 알아차리지 못하거나 잘못 해석하는 영상의학과 전문의들의 실수입니다.

원발성 부갑상선기능항진증에서 뼈의 방사선적 변화 발생 빈도를 감소순으로 나열하면 다음과 같습니다.

1. 뼈 피질의 확산적 얇아짐
2. 골경화증(주로 골반뼈와 두개골)
3. 손과 발의 손톱지골의 골용해증
4. 골막하 흡수(주로 손가락 중간 지골의 방사면, 주걱뼈의 원위부)
5. 긴 관형 뼈와 위턱, 아래턱, 갈비뼈, 쇄골에 뼈낭종이 형성됨
6. 병적인 골절과 지연된 응고의 흔적.

원발성 부갑상선기능항진증(두개골의 뼈 물질의 국소적 흡수와 재형성이 고르지 않음 - "소금과 후추")으로 인한 골격 손상의 방사선적 징후입니다.

중증 이차성 부갑상선기능항진증의 특징적인 소견 중 하나는 다양한 부위의 연조직에 불용성 칼슘-인산 화합물이 대량으로 확산되고 국소적으로 침착되는 것입니다. 이는 일반 평면 방사선 촬영과 컴퓨터 단층촬영 모두에서 명확하게 관찰됩니다. 원발성 부갑상선기능항진증과 신기능 보존 상태에서는 혈중 인 수치 감소와 고칼슘혈증이 동시에 발생하기 때문에 석회화의 전이성 침착은 드뭅니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 특징이며 주로 환자의 고칼슘혈증 상태와 심근 비대를 반영하는 심전도 변화 또한 어느 정도 진단적 가치가 있습니다. 이러한 심전도 곡선 변화에는 QT 간격 단축, PR 간격 연장, QRS군 확장, ST 간격 단축, T파 편평화 또는 역전, 그리고 확장이 포함됩니다.

골밀도 측정 검사 결과는 진단 및 예후에 매우 중요합니다. 중증 이차성 부갑상선기능항진증 환자의 고관절에서 나타나는 종양 유사 인산칼슘 축적(전이성 혈관외 석회화)은 지난 20년 동안 특히 중요해졌습니다. 대부분의 환자에게 골 손상의 고전적인 방사선학적 징후가 더 이상 유효하지 않게 되었기 때문입니다. 이러한 질환에서 만성 부갑상선 호르몬 과다의 골흡수 효과를 평가하는 정확하고 비침습적인 방법은 심각한 골격 합병증을 예방하고, 질환의 악화를 예측하며, 수술적 치료로 인한 질병의 연장을 예방하는 데 도움이 됩니다.

이중 X선 흡수 계측법(DXA)을 이용한 골밀도 검사법이 전 세계적으로 널리 보급되었습니다. 이 장치는 환자 골격 부위에 조사되는 서로 다른 에너지 준위의 두 가지 X선원을 포함하는 컴퓨터화된 복합 장치입니다. 연조직에 흡수된 방사선을 뺀 후, 각 방사선원에서 뼈 조직이 흡수하는 에너지를 계산하여 최종 골밀도 지표를 산출합니다. 이 방법은 가장 정확하고 표준화되었을 뿐만 아니라, 최소 선량(약 1μSv)으로 방사선 노출 위험이 없습니다. 일반적으로 이 검사는 골다공증으로 인한 골절에 가장 취약한 골격 부위(고관절, 척추, 요골)의 골밀도를 검사하는 것을 목표로 하지만, 전신의 골밀도도 측정할 수 있습니다. 골밀도 감소를 기록하는 것뿐만 아니라, 이러한 감소를 정확하게 평가하고 치료에 대한 골격계의 반응과 환자 모니터링 시 변화의 역학을 파악하는 것도 중요합니다.

뼈 질량과 밀도를 결정하는 다른 방법도 알려져 있으며 실제로 사용되고 있습니다.여기에는 주변 뼈 조각(손가락, 손목, 발꿈치)의 밀도 측정을 수행하는 주변 DXA(pDXA); 특수 장비가 필요하고 주로 피질과 해면질 뼈 물질을 연구하는 연구 목적으로 사용되는 주변 정량적 컴퓨터 단층 촬영(pQCT); 기존 장비에서 수행하지만 특수한 체적 프로그램을 사용하는 정량적 컴퓨터 단층 촬영(방사선이 더 많이 사용되지만 DXA의 대안으로 사용할 수 있음); 초음파 속도의 변화에 따라 뼈 미네랄 밀도를 대략적으로 추정하여 원위 뼈 조각(발꿈치, 팔꿈치, 손목)을 연구하는 것을 목표로 하는 초음파 정량적 밀도 측정(선별 및 평가 방법으로 사용되며 T-기준과 동일한 계산된 지표 제공); 기존 X선을 사용하여 손가락 뼈 사진을 찍은 다음 소프트웨어를 사용하여 사진을 분석하는 방사선 흡수 측정법(또는 광밀도 측정법)이 포함됩니다. 단일 X선 흡수 측정법(X선 방출기 1개)은 물에 담긴 주변 뼈 부분(종골, 손목)의 밀도를 연구하는 데 사용됩니다.

골다공증의 진단 및 치료를 위해 WHO 전문가는 임상적으로 이중 X선 흡수 측정법만을 권장하고 있습니다.

골밀도 측정의 기본 지표를 이해하는 것이 중요합니다. T-점수와 Z-점수가 그것입니다. T-점수는 최대 골량에 도달한 것으로 간주되는 건강한 젊은 성인 자원 봉사자 그룹(대개 30~40세 여성)의 평균 지표와 비교했을 때 개인의 골질 무기질 밀도를 나타냅니다.

단순 분포도에서 표준 편차의 개수로 측정한 평균으로부터의 편차는 T-기준의 수치적 특성을 결정합니다.

1994년, WHO 실무 그룹은 이중 X선 흡수 측정법으로 얻은 골밀도 지수를 기반으로 골다공증 분류법을 개발했습니다. 제안된 네 가지 분류 범주는 평생 동안의 전반적인 골절 위험을 반영합니다.

• 정상: 근위 대퇴골의 골밀도가 젊은 성인 여성의 평균 기준치보다 1표준편차 이내인 경우 - T-점수가 -1보다 큰 경우
• 낮은 뼈 질량(골감소증) - T-기준 범위 -1...-2.5
• 골다공증 - 대퇴골 T-점수가 젊은 성인 여성에 비해 -2.5 미만입니다.
• 심각한 골다공증(또는 임상적으로 나타나는 골다공증) - T-점수가 -2.5 미만이고 하나 이상의 취약성 골절이 존재합니다.

골밀도 연구에 사용되는 또 다른 주요 지표는 Z-점수입니다. Z-점수는 개인의 골밀도 상태를 연령, 성별, 인종별로 선정된 상대적 기준과 비교합니다. 따라서 Z-점수를 통해 개인의 골밀도가 특정 연령과 체중에 대한 기대값과 어떻게 비교되는지 평가할 수 있습니다.

원발성 부갑상선기능항진증 치료 지침에는 T-점수와 Z-점수가 모두 사용됩니다. 그러나 NIH의 첫 번째 합의(1991년)에서는 T-점수(-2 미만)만을 기준으로 수술 적응증을 평가할 것을 제안했지만, 이후 지침에서는 폐경 전 여성과 50세 미만 남성의 Z-점수도 연구하는 것이 중요함을 시사합니다.

부갑상선 호르몬의 골흡수 효과는 치밀한 뼈 조직, 즉 반경골의 원위부에서 가장 뚜렷하고, 치밀한 뼈 조직과 해면질 조직이 같은 양으로 포함된 대퇴골에서는 그 효과가 약하고, 척추에서는 그 효과가 더욱 약하므로, 부갑상선기능항진증 환자의 골밀도 측정에는 이 세 지점을 모두 사용하는 것이 권장됩니다.

최신 미국 국립보건원(NIH) 지침은 무증상 원발성 부갑상선기능항진증의 수술 적응증을 결정하는 기준으로, 폐경 후 및 폐경이행기 여성과 50세 이상 남성의 요추, 대퇴골 경부, 전체 대퇴골, 또는 원위 요골을 검사할 때 T-점수가 -2.5 이하인 경우를 사용합니다. 폐경 전 여성과 50세 미만 남성의 경우 Z-점수가 -2.5 이하인 경우 더 적절한 것으로 간주됩니다.

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과기능 부갑상선에 대한 영상 기술

지난 20년은 부갑상선 영상 진단 기술의 임상 적용에 있어 혁신적인 변화를 가져왔습니다. 고전 부갑상선학에서는 원발성 부갑상선기능항진증의 진단 및 치료 개선을 위한 영상 진단 기술의 가치에 회의적입니다. 2002년 무증상 부갑상선기능항진증 치료에 대한 합의 지침은 부갑상선을 발견하는 가장 좋은 방법은 네 개의 부갑상선 모두를 재수술하는 전통적인 수술을 시행하는 숙련된 외과의가 있는 것이라는 잘 알려진 가정을 재확인했습니다.

이러한 접근 방식의 효과에 대한 한 예로 현대 내분비외과 분야의 거장인 JA 반 헤르덴의 경험을 들 수 있습니다. 그는 2년 동안 전통적인 방법을 사용하여 384건의 연속 수술을 시행한 결과, 원발성 부갑상선기능항진증 환자를 수술적으로 치료하여 탁월한 결과(99.5%)를 얻었다고 밝혔습니다. 또한 수술 전 부갑상선 선종을 시각화하는 어떠한 기술적인 수단도 사용하지 않았습니다.

그러나 주로 방사성 약리학 99mTc-MIBI를 사용한 부갑상선 신티그래피를 비롯한 새로운 영상 방법의 개발은 수술 전에 부갑상선 선종의 이소성 위치를 확인할 수 있는 독특한 기회를 제공하며, 이는 그 자체로 외과 의사의 관심을 끌지 않을 수 없습니다.

부갑상선을 시각화하는 데 사용되는 방법은 다음과 같습니다.

• 도플러 검사를 이용한 실시간 초음파 검사
• 다양한 방사성 의약품과 동위원소를 이용한 부갑상선의 신티그래피
• 나선형 컴퓨터 단층촬영
• 자기공명영상
• 부갑상샘 혈관의 혈관조영술
• 양전자 방출 단층촬영.

병적인 부갑상선의 체적 및 구조적 검사가 가능하기 때문에 가장 접근하기 쉽고 매력적인 방법은 초음파 검사입니다. 초음파 검사는 5~7mm 이상의 과형성 부갑상선을 경부 국소화하여 발견할 수 있습니다. 이 방법의 단점은 선종이 흉골 뒤(흉선 내 또는 종격동)에 위치하는 경우 무용지물이며, 국소화 성공 여부는 선의 크기와 의사의 경험에 정비례한다는 것입니다. 초음파 검사의 과기능 부갑상선을 시각화하는 민감도는 평균 75~80%입니다(다양한 자료에 따르면 40~86%). 이 방법의 특이성은 객관적, 주관적 요인(갑상선이 비대해지고 결절이 형성되는 경우, 자가면역성 갑상선염, 경부 림프절염, 이전 수술과 관련된 흉터 변화, 목의 해부학적 구조에 대한 개별적인 특징, 초음파 검사자의 경험과 직관)이 많기 때문에 훨씬 낮습니다(35-50%).

후자의 요인은 현재 우크라이나에서 결정적인 역할을 하고 있습니다. 대도시와 소도시, 전문 기관과 비전문 기관 모두에서 초음파 기계가 널리 사용됨에 따라, 초음파 검사사들은 원발성 부갑상선기능항진증과 부갑상선 비대 진단 경험이 거의 전무한 채 갑상선 문제에 대한 "열정"을 보이고 있습니다. 설령 목에서 의심스러운 부갑상선 선종이 우연히 발견된다 하더라도, 진료소, 진단 센터, 병원에서 시행되는 엄청난 양의 갑상선 검사(종종 근거 없고 무의미한)를 고려하면, 매년 수천 명의 새로운 환자가 진단될 것입니다. 실제로 우리는 갑상선 결절에 대한 장기간(때로는 5~10년) 초음파 모니터링을 해야 하며, 심지어 부갑상선 선종인 결절에 대한 천자 생검(!)까지 시행해야 합니다.

한 전문 기관 내 초음파 검사사, 내분비내과 전문의, 외과 전문의 간의 지속적인 피드백을 통해, 원발성 부갑상선기능항진증 진단의 검증 과정을 초음파 검사 데이터 기반 의심 단계에서부터 검사실 및 수술 중 확진 단계까지 추적할 수 있다면, 의사의 역량과 부갑상선 비대증 초음파 진단의 효율성을 크게 높일 수 있습니다. 의료진의 전문 교육 및 기관 간 심화 교육을 최대한 장려하고, 경부 장기를 검사하는 초음파 진단 전문의를 내분비내과 전문 의료기관의 심화 교육 과정에 추천해야 합니다.

부갑상선 초음파 검사는 환자를 똑바로 누워 머리를 약간 뒤로 젖히고 어깨 아래에 작은 쿠션을 놓은 상태에서 시행합니다(어깨 아래에 쿠션을 놓는 것은 목이 짧은 환자에게 특히 중요합니다). 5~7.5MHz 주파수의 선형 탐촉자(갑상선 센서와 유사)를 사용하여 3~5cm의 최적 검사 깊이를 확보합니다. 초음파 검사는 체계적이고 양측을 비교하여 시행합니다. 먼저 횡단 초음파 검사를 시행한 후 종단 초음파 검사를 시행합니다. 먼저 부갑상선의 전형적인 위치, 즉 뒤쪽 목의 긴 근육에서 앞쪽 갑상선까지, 그리고 안쪽으로는 기관에서 바깥쪽으로는 경동맥까지를 검사합니다.

검사는 턱밑샘, 경부의 혈관 다발, 그리고 전상부 종격동(이 경우 센서는 경정맥 절흔에 최대한 깊이 잠깁니다)을 포함하는 더 넓은 범위로 진행됩니다. 좌측에서는 환자의 머리를 반대 방향으로 돌린 식도 주위 공간을 검사해야 합니다. 부갑상선의 선형 치수, 모양, 에코, 균질성 및 위치를 모두 검사합니다. 마지막으로 혈관 형성 및 큰 혈관과의 간섭을 평가하기 위해 컬러 도플러 매핑을 추가로 시행합니다. 또한, 갑상선의 구조, 갑상선 내 병변의 존재 여부, 그리고 부갑상선이 갑상선 내에 위치할 수 있는 가능성에 대해서도 검사합니다.

전형적인 경우, 단일 부갑상선 선종의 초음파 사진은 매우 특징적이며 여러 가지 특이적인 징후를 보입니다. 숙련된 연구자는 부갑상선 선종(또는 현저한 과형성)을 발견하고 갑상선 결절 및 경부 림프절과 감별할 수 있을 뿐만 아니라, 상부 또는 하부 부갑상선에 속하는지 여부를 판단할 수 있습니다. 더욱이, 후자의 문제는 갑상선 종축을 따라 병리학적 기질의 높이보다는 갑상선, 기관, 식도의 후방 표면과의 공간적 관계에 의해 해결됩니다.

상부 부갑상선에서 기원하는 선종은 대개 갑상선엽의 상부 3분의 2 높이, 즉 후두 표면에 인접하여 위치하며, 종종 기관의 측면과 갑상선의 후내측 표면 사이의 공간을 차지합니다. 이 경우, 부갑상선 선종은 이러한 인접 기관의 압력에 의해 형성되며, 주변 기관보다 훨씬 부드럽고 섬세하며 다각형의 불규칙한 윤곽(보통 삼각형이지만, 주변 혈관이나 되돌이후두신경의 협착으로 인해 둥글게 나타나기도 하며, 대개 이러한 선종의 복측 표면을 따라 위치함)을 보입니다.

부갑상선 선종의 전형적인 초음파 소견은 크기가 작고(1~2cm) 명확하게 경계가 분명한 저에코성 소견으로, 불규칙한 난형을 이루며 선내 혈류량이 증가한 소견으로, 갑상선 뒤쪽에 위치하며 근막층으로 분리되어 있습니다. 부갑상선 선종(과형성)은 매우 낮은 에코성을 특징으로 하며, 이는 항상 갑상선의 에코성보다 낮고, 때로는 낭성 액체 형성물의 에코성과 거의 구별되지 않습니다. 부갑상선 조직의 에코 구조는 매우 섬세하고 미세하며, 종종 완전히 균질합니다.

예외는 이차적 변화(경화, 출혈, 석회화)를 동반한 장기 선종이나 악성 종양으로, 대개 크기가 크고(3~4cm 이상) 중증 고칼슘혈증의 임상적 특징을 동반합니다. 부갑상선과 갑상선 결절의 갑상선내 선종을 감별하는 데 어려움이 있을 수 있습니다.

상부 부갑상선 선종의 자연적 이동은 좌측 상부 후종격동 방향으로, 즉 기관식도구(tracheoesophageal groove)를 따라, 우측 척추 앞쪽 기관후방으로 이루어진다는 점을 기억해야 합니다. 하부 선종은 전방 흉벽에 비해 더 표층적인 평면에 위치한 전상부 종격동으로 이동합니다.

병적으로 확대된 하위 부갑상샘은 일반적으로 갑상선의 아래쪽 극 근처에 위치하며, 때로는 뒤쪽을 따라, 때로는 앞쪽 측면을 따라 위치합니다.

40~50%의 경우, 선종은 갑상샘로 또는 흉선의 상극부에 위치합니다. 일반적으로 선종이 표재성일수록 하부 부갑상선에서 유래할 가능성이 높습니다.

부갑상선 선종에 대한 천자 생검은 주변 조직의 부갑상선기능항진증(종양 세포의 분비) 가능성 때문에 환자 검사에서 바람직하지 않습니다. 그러나 이러한 검사(갑상선 결절과의 감별)를 시행한 경우, 세포학적 소견이 콜로이드성 또는 비정형(암 의심) 갑상선 결절과 유사할 가능성을 고려해야 합니다. 이러한 경우 감별 기준은 티로글로불린 또는 부갑상선 호르몬 염색이지만, 이러한 검사의 실제 가능성은 매우 제한적이며, 최소한 초기에는 부갑상선기능항진증을 의심해야 합니다.

두 번째로 가장 자주 사용되고 진단 영상 기능 면에서 가장 뛰어난 것은 방사성 약리학 물질인 99mTc-MIBI를 이용한 부갑상선의 방사성 동위원소 신티그래피 검사입니다.

20세기 80~90년대에는 동위원소 탈륨(201T1)을 이용한 부갑상선 연구가 단독으로 사용되거나, 영상 감산법을 이용하여 99mTc 신티그래피와 함께 사용되었으며, 감도는 약 40~70%였습니다. 1990년대 초, 테크네튬의 동위원소인 방사성의약품 91raTc-M1B1이 부갑상선 조직에서 선택적으로 흡수된다는 사실이 발견되면서, 다른 동위원소 제제들은 그 중요성을 잃었습니다. 91raTc-M1B1은 메톡시-이소부틸-이소니트릴(이소니트릴의 양이온성 친유성 유도체)과 결합된 것입니다. 99rаTc-MGB1을 이용한 신티그래피는 특정 기능적 특징을 가지고 있지만, 유기적으로 결합된 동위원소가 미토콘드리아 활성도가 높은 다른 조직(목 부위 - 갑상선, 부갑상선, 침샘)에 대한 친화성을 가지기 때문에 부갑상선 조직에만 국한되지는 않습니다. 스캐닝을 통해 얻은 영상은 정지 평면 영상이거나, 3차원 영상을 제공하는 컴퓨터 단층촬영(소위 단일 광자 방출 컴퓨터 단층촬영, SPECT)과 결합될 수 있습니다.

부갑상선 영상을 얻기 위해 2단계 프로토콜 또는 이중 동위원소(영상 감산에 기반한 감산) 프로토콜을 사용합니다. 2단계 프로토콜은 갑상선과 부갑상선에서 동위원소가 세척되는 속도가 서로 다르다는 점에 기반합니다. 740 MBq 99gaTc-M1B1을 정맥 투여한 후, 연구 시작 후 10-15분, 60분, 120분에 정지 영상을 촬영합니다. 지연 영상에서 부갑상선 선종이 있을 가능성이 있는 부위에 동위원소가 잔류하는 경우 양성으로 간주합니다. 동위원소 세척 속도가 상당히 다를 수 있으므로(그림 10.14) 60분과 120분 모두에 영상을 촬영하는 것이 중요합니다(우크라이나에서는 주로 120분 간격만 사용).

신티그래피의 감산 프로토콜은 99mTc-MIBI(갑상선과 부갑상선 모두에서 축적됨)를 사용하여 얻은 영상에서 삼중 동위원소만을 사용하여 얻은 갑상선 영상을 "감산"하는 것을 기반으로 합니다. 요오드-123을 사용하는 것이 더 바람직합니다(우크라이나에서는 요오드-123의 높은 가격으로 인해 테크네튬-99m-과테크네튬산나트륨을 사용합니다). 이를 위해 검사 2시간 전에 12 MBq의 요오드-123을 처방합니다. 2시간 후 첫 번째 스캔을 시행하고, 740 MBq의 99mTc-MIBI를 투여한 후 스캔을 반복합니다. 환자의 자세에 따라 정규화된 영상을 "감산"한 후 영상을 평가합니다. "감산" 후 얻은 축적 초점은 양성으로 간주됩니다.

SPECT(또는 OREST) 검사는 99mTc-MIBI 주사 후 45분 후에 두 가지 신티그래피 프로토콜 옵션을 모두 사용하여 시행할 수 있습니다. 스캐닝은 목 부위뿐만 아니라 종격동과 흉부 부위까지 포함합니다. 이 방법의 가장 큰 장점은 갑상선과 부갑상선의 상대적 위치뿐만 아니라 해부학적 구조와의 정확한 연관성을 통해 이소성 동위원소 축적 부위를 평가할 수 있다는 것입니다.

신티그램에서 갑상선의 정면 평면에 대한 동위원소 축적 초점의 "후방" 위치는 상부 부갑상선에 해당합니다.

동위원소의 국소 축적 병소는 갑상선 후면을 기준으로 후방과 전방으로 구분되는데, 이는 더 많은 정보를 제공합니다. 갑상선 하부 극 정점을 통과하는 전두엽은 후방(거의 항상 상부 부갑상선에 해당) 동위원소 흡수 병소와 전방(더 자주 하부 부갑상선에 해당) 동위원소 흡수 병소를 구분합니다.

EFECT 연구에서 사용된 연속 영상은 평면 신티그래피보다 훨씬 더 정확합니다.

부갑상선 신티그래피는 목 수술을 반복한 경우, 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 수술적 치료를 한 번 이상 시도했으나 실패한 경우, 부갑상선기능항진증이 재발한 경우 또는 부갑상선 암의 전이가 의심되는 경우에 특히 중요해집니다.

이 방법의 효율은 80~95%에 달하지만, 호르몬 활성도와 선종 크기가 낮거나 부갑상선 과형성 또는 여러 선 손상이 있는 경우 효율이 크게 감소합니다. 따라서 단일 부갑상선 선종을 검출하는 민감도는 95~100%에 달하며, 선종 과형성이 있는 경우 민감도는 50~62%, 다발성 선종인 경우 민감도는 37%로 감소합니다. 이중 선종에서 크고 활동성이 높은 종양이 영상을 지배하고 단일 병변을 모방하는 경우 위음성 결과가 발생할 수 있음을 유념해야 합니다. 하지만 이중 선종을 정확하게 검출하는 것은 드문 일이 아닙니다.

현재, 99mTc-MIBI보다 더 높은 진단 효율성을 약속하는 다른 방사성 약제에 대한 연구가 진행 중입니다. 이는 테크네튬-99m과 테트로포스민, 푸리포스민의 화합물이지만 아직 임상에 도입되지 않았습니다.

다른 영상화 방법은 민감도와 특이도가 현저히 낮으며, 위의 방법이 효과적이지 않을 때 주로 사용됩니다.

따라서 3mm 슬라이스와 정맥 조영제 증강을 이용한 나선형 다중 검출기 컴퓨터 단층촬영이 필요합니다(이후 갑상선의 방사성 동위원소 검사의 어려움을 기억해야 합니다).

자기공명영상(MRI)은 컴퓨터단층촬영(CT)에 비해 유의미한 장점이 없으며 사용 빈도도 낮습니다. 컴퓨터단층촬영과 마찬가지로, 삼킴, 호흡 및 기타 환자 움직임과 관련된 인공물(artifact)이 나타나고 결과의 특이도가 낮다는 단점이 있습니다. 일반적으로 부갑상선 선종은 T2 강조 신호에서 신호 강도가 증가하고 T1 강조 신호에서는 등신호 강도를 보입니다. 가돌리늄 조영제를 사용하면 신호 증강이 가능합니다.

부갑상샘에 영양을 공급하는 혈관의 혈관조영술은 드물게 사용되며 주로 재발성 또는 지속성 종양의 국소화가 실패한 경우에 사용됩니다(때로는 오른쪽과 왼쪽 목정맥에서 부갑상샘 호르몬의 상대적 농도를 결정하여 병변의 측면을 국소화하기 위해 혈액 샘플링과 함께 사용).

양전자 방출 단층촬영(PET)은 최근 몇 년 동안 엄청난 인기와 가능성을 보여주었습니다. 이미 11T-플루오로디옥시글루코스(FDG)를 이용한 초기 비교 연구에서 신티그래피와 nO-메티오닌을 사용한 경우보다 더 높은 민감도를 보였습니다. 하지만 높은 연구 비용은 PET의 광범위한 도입을 가로막는 장애물로 남아 있습니다.

최근 몇 년 동안 신티그래피, 컴퓨터 단층촬영, PET, 혈관조영술, 초음파 등 여러 시각화 방법을 사용하여 얻은 영상을 결합(컴퓨터 융합)할 수 있다는 보고가 있었습니다. 여러 저자에 따르면, 이러한 "가상" 영상은 원발성 부갑상선기능항진증 재발 치료 효과를 크게 높일 수 있었습니다.

병리학적으로 변형된 부갑상선을 수술 전에 정확하게 국소화하는 것의 앞서 언급한 이점 외에도, 양성 및 일치(초음파+신티그래피) 결과를 시각화 검사에서 얻는 것은 지난 10년 동안 매우 인기를 얻은 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 최소 침습적 수술적 개입을 수행하는 데 필수적인 조건이라는 점을 언급해야 합니다(전문 병원에서 이러한 수술은 모든 개입의 45~80%를 차지합니다).

치료 원발성 부갑상선 기능 항진증

원발성 부갑상선기능항진증은 수술적 치료를 대체할 효과적인 대안이 부족하고, 장기간에 걸쳐 여러 신체 기관에 파괴적인 영향을 미치기 때문에 진단 후 환자 관리를 위한 유일한 올바른 전략은 수술입니다. 원발성 부갑상선기능항진증의 수술적 치료 기법이 발전하고, 완치율이 높으며(최대 99%), 합병증 위험이 낮다는 점도 이러한 추세를 뒷받침합니다.

80년 전(부갑상선 수술이 확립된 시기)부터 부갑상선 수술에 대한 외과의의 경험은 수술적 개입의 성공을 좌우하는 주요 요인으로 남아 있습니다. 이는 원발성 부갑상선기능항진증 연구 분야의 주요 학자들의 다음과 같은 진술에서 분명하게 드러납니다.

"부갑상선 수술의 성공은 외과의가 부갑상선을 발견했을 때 이를 인식하고, 숨겨진 샘이 있을 만한 위치를 파악하고, 이러한 지식을 적용할 수 있는 섬세한 수술 기술을 보유하는 능력에 달려 있습니다."

"부갑상선 선종은 경험이 풍부한 부갑상선 외과의가 발견하는 것이 수술 전 영상 검사를 이용하는 것보다 더 효과적입니다. 부갑상선 절제술은 해당 분야의 전문가이자 가장 경험이 풍부한 외과의만이 수행해야 하며, 이들은 부갑상선 수술 분야의 차세대 전문가를 양성할 책임이 있습니다."

"부갑상선 수술은 이 분야에서 매우 경험이 많은 전문가의 참여가 필요합니다. 그렇지 않으면 수술이 실패할 확률이 높아지고 합병증 수준도 엄청나게 높아집니다."

수술적 개입의 목적은 병적으로 비대해진 하나 이상의 부갑상선을 제거하여 정상 칼슘혈증을 유지하는 것입니다. 수술은 주변 조직과 정상 부갑상선에 최소한의 손상을 가해야 합니다.

원발성 부갑상선기능항진증의 빠르고 효과적인 수술적 치료가 갖는 명백한 이점에도 불구하고, 수술 적응증의 균형 잡힌 결정 문제는 여전히 많은 환자에게 중요한 문제로 남아 있습니다. 그 이유는 여러 가지 상황 때문입니다. 저증상 또는 무증상 질환 사례가 증가하고 있고, 무증상 변이 환자 2/3에서 매우 느리게 진행되며, 병발성 병리학적 질환에서 증가할 수 있는 수술적 개입 및 마취의 잠재적(낮지만) 위험이 있습니다. 이러한 문제의 중요성은 미국 국립보건원(NIH)의 후원으로 1991년, 2002년, 2009년에 발표된 무증상 원발성 부갑상선기능항진증 환자 관리에 대한 세 가지 국제 합의 지침에 의해 확인되었습니다. 물론 우크라이나의 경우, 이 문제는 오늘날 그다지 심각하지 않습니다. 왜냐하면 수술적 치료 외에는 다른 대안이 없는 경우, 여전히 상당히 심각한 질환 사례가 발견되고, 종종 진행된 상태이기 때문입니다. 그러나 원발성 부갑상선기능항진증에 대한 검진이 널리 도입됨에 따라, 연령이나 기타 건강 문제로 인해 수술의 위험이 수술적 치료의 잠재적 이점보다 높을 수 있는 "경미한" 형태의 질병을 앓고 있는 환자가 많다는 사실에 필연적으로 직면하게 될 것입니다.

수술에 대한 적응증

이 수술은 모든 임상적 증상을 보이는 원발성 부갑상선기능항진증에 적합합니다. 즉, 실험실에서 확인된 질환으로 전형적인 임상적 증상이나 장기적인 고칼슘혈증 또는 부갑상선 호르몬 수치 상승의 결과가 나타나는 경우에 적합합니다.

관련 부분에서 임상 증상에 대해 이미 논의했습니다. 환자에 대한 철저한 질문과 진찰, 그리고 정신신경학적 상태의 미묘한 장애를 확인한다면, 진정한 무증상 변이형 질환의 발생은 매우 드물다는 점만 기억하시기 바랍니다.

임신은 수술적 치료의 금기 사항이 아닙니다. 임신 중기에 수술을 하는 것이 바람직하지만, 중증 고칼슘혈증의 경우, 고칼슘혈증이 태반을 통과하여 태아에게 부정적인 영향을 미치고, 태아에게 합병증(80%), 유산, 분만 약화 및 산모에게 기타 합병증(67%)의 위험이 있으므로 재태 기간은 중요하지 않습니다. 임신 말기에 수술을 하는 것은 심각한 고칼슘혈증이 있는 경우 제왕절개 분만을 동시에 고려하는 것과 동시에 시행됩니다.

혈중 칼슘 수치가 높을수록 수술은 더욱 긴급하게 이루어져야 합니다. 치명적인 합병증인 고칼슘혈증 위기가 발생할 가능성을 예측하는 것은 매우 어렵기 때문입니다.

심각한 신장 기능 장애가 있는 환자는 신장 여과 기능이 일시적으로 저하될 위험이 있으므로 혈액 투석이 가능한 환경에서 수술을 받아야 합니다.

진정한 무증상 원발성 부갑상선기능항진증 환자의 치료 전략을 선택할 때, 1990년 미국 국립보건원(NIH)의 후원으로 처음 소집된 국제 실무 그룹의 권고를 참고해야 합니다. 이 지침의 세 번째 개정판은 2008년 회의에서 발표되었으며, 2009년에 발표되었습니다. 이전 지침과 현재 지침을 비교하여 지난 20년간 무증상 부갑상선기능항진증 치료의 추세를 살펴보는 것은 흥미로울 것입니다.

저자는 이러한 권장 사항에서 수술적 치료만이 완전하고 최종적이라는 점을 반복해서 강조하며, 따라서 관찰적 치료 전략을 선택할 때 제안된 기준을 엄격히 준수하는 것뿐만 아니라 주요 지표(칼슘 수치, 부갑상선 호르몬, 사구체 여과율 또는 크레아티닌 클리어런스, 골밀도 역학)를 적어도 1년에 한 번 정기적으로 모니터링할 필요성을 고려하는 것이 중요하다고 말합니다.

또한, 50세 미만의 환자에게는 수술이 항상 더 바람직하다는 점을 강조해야 합니다. 골밀도가 꾸준히 감소하고 골절 위험이 증가하며, 평생 다른 비가역적인 전신 질환이 발생할 위험이 있기 때문입니다. 또 다른 중요한 기준은 고칼슘혈증의 정도입니다. 정상 상한치를 0.25mmol/L 이상(즉, 2.8mmol/L 이상) 초과하는 칼슘 수치는 무증상 원발성 부갑상선기능항진증의 개념과 양립할 수 없으며, 수술 외의 치료 전략을 선택하는 것은 적절하지 않습니다.

신기능의 특성에 특히 주의를 기울였습니다. K/DOQI 권고에 따라, 추정 사구체 여과율(GFR)이 60ml/min 미만(즉, 3기 만성 신장 질환)인 경우, 신기능에 영향을 미치는 원인이 부갑상선기능항진증뿐만 아니라 다른 질환과도 관련이 있을 수 있음에도 불구하고, 수술을 지지하는 중요한 근거로 간주하기로 결정했습니다.

가장 입증된 조항은 원발성 부갑상선기능항진증에서 골다공증이 진행될 경우 수술의 필요성에 관한 조항으로 보입니다. 이는 경증의 무증상 원발성 부갑상선기능항진증에서도 골밀도의 점진적인 감소가 관찰된다는 의견을 뒷받침하는 여러 무작위 대조 연구에 기반하며, 원발성 부갑상선기능항진증과 같은 질환에서 골다공증의 진행을 막고 퇴행을 유도할 수 있는 유일한 방법은 수술뿐이라는 주장을 뒷받침합니다.