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패혈성 쇼크 치료

기사의 의료 전문가

부인과 의사
, 의학 편집인
최근 리뷰 : 04.07.2025

패혈성 쇼크에 대한 집중 치료는 필요한 경우 신장 전문의, 비뇨기과 전문의, 혈액응고 전문의가 참여하여 소생술사와 산부인과 전문의가 공동으로 실시합니다.

치료 조치를 시행하려면 지속적인 (가능하면 모니터링) 관찰이 필요합니다. 체온, 피부 상태, 호흡수 및 맥박, CVP 및 헤마토크릿 지수, 심전도, 시간당 이뇨, 혈장의 산염기 및 전해질 조성, 단백질도, 혈중 질소 노폐물 및 빌리루빈 함량, 응고도 등을 의무적으로 모니터링해야 합니다. BCC와 심박출량 값을 확인하는 것이 바람직합니다. 치료는 포괄적인 방식으로 시행됩니다. 쇼크 및 감염 예방, 패혈성 쇼크 합병증(급성 신부전 및 호흡 부전, 혈액 응고계 장애로 인한 출혈) 예방 및 치료를 목표로 합니다.

쇼크 관리에서는 조직 혈류 회복, 대사 장애 교정, 적절한 가스 교환 유지에 중점을 두어야 합니다.

처음 두 가지 과제는 주입 요법을 시행함으로써 해결되는데, 이는 가능한 한 빨리 시작되어 장시간 지속되어야 합니다. 이를 위해 큰 정맥(보통 쇄골하정맥)에 영구 카테터를 삽입합니다.

저혈량증은 혈관계의 용량과 BCC의 부피 사이의 불일치로 인해 패혈성 쇼크 초기에 발생하므로, 쇼크와의 싸움은 주로 BCC를 보충하는 것으로 구성됩니다.

덱스트란 유도체(레오폴리글루신 및/또는 폴리글루신 400-800ml)와 폴리비닐피롤리돈(헤모데즈 400ml)은 치료 초기 단계의 주입 매체로 선호됩니다. 이러한 약물은 혈액의 유동 특성을 회복 및 개선하여 점도를 감소시키고, 형성된 성분의 정체 및 응집을 제거하며, 미세순환을 개선하는 데 도움을 줍니다. 또한, 이러한 혈액 대체물은 간질액을 끌어당겨 기저세포암(BCC)을 현저히 증가시킵니다. 이러한 주입 매체의 중요한 장점은 독소를 흡착하여 체외로 배출하는 능력입니다.

최대 1000ml까지 투여할 수 있는 젤라틴 용액, 특히 탈회 젤라티놀은 패혈성 쇼크의 주입 요법에 적합합니다. 이 약물은 환자의 내약성이 우수하고, 적혈구 응집 없이 헌혈 혈액과 어떤 비율로든 혼합할 수 있으며, 신장을 통해 빠르게 배설되어 해독을 촉진합니다.

쇼크 환자에게 주입 요법을 시행할 때는 혈장 대체제의 평균 용량을 준수해야 합니다. 과다 투여 시 이러한 매체의 바람직하지 않은 부작용이 나타날 수 있기 때문입니다. 고분자 덱스트란은 세망내피계를 차단하고, 저분자 덱스트란은 삼투성 괴사를 유발할 수 있습니다. 젤라티놀은 히스타민 방출을 촉진하고 혈액 세포에 응집 효과를 나타낼 수 있습니다.

간질액에서 혈류로 체액을 운반하기 위해 콜로이드 삼투압을 높이기 위해 단백질 제제를 사용합니다. 5-10% 알부민 용액 400ml와 단백질 500ml입니다. 이러한 제제는 패혈성 쇼크에서 항상 나타나는 저단백혈증을 제거하고, 뛰어난 해독 효과를 나타냅니다. 삼투압을 잘 유지하여 기저세포암(BCC) 회복을 촉진하는 건혈장 및 천연 혈장 수혈이 유용합니다.

패혈성 쇼크에서 저혈량증을 해소하는 주요 방법은 수혈이 아닙니다. 헤마토크릿 지수가 30 미만인 경우 수혈, 또는 더 나아가 적혈구 덩어리 수혈이 필요합니다. 일반적으로 소량의 혈액이나 적혈구 덩어리는 보관 3일째(300~500ml)까지 투여합니다. 수혈은 혈액 희석 방식으로 유변학적으로 활성이 있는 혈장 대체물이나 결정질 용액을 주입하는 것과 병행하여 시행합니다. "따뜻한" 헤파린 처리된 혈액을 사용하면 가장 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 패혈성 쇼크와 출혈이 동반된 경우, 수혈은 출혈 정도에 따라 이루어져야 합니다.

주입 요법에는 300~500ml 용량의 10% 또는 20% 포도당 용액과 적절한 용량의 인슐린이 포함됩니다. 농축 포도당 용액의 장점은 신체의 에너지 소비를 보충하는 동시에 삼투압 이뇨 작용을 한다는 점인데, 이는 패혈성 쇼크 환자 치료에 중요합니다.

수액 주입 속도와 양은 환자의 치료 반응에 따라 달라집니다. 500ml의 수액을 주입할 때마다 맥박, 동맥압, 중심 정맥압, 그리고 분당 이뇨량을 평가해야 합니다. 첫날 총 수액량은 보통 3,000~4,500ml이지만, 최대 6,000ml까지 증가할 수 있습니다. 주입액의 양은 이뇨량, 피부 및 폐를 통한 체액 손실량(체온 1도 상승 시 700~400ml), 구토량 등을 고려하여 결정해야 합니다.

저혈량증 해소 및 순환 혈액량 회복을 나타내는 주요 임상 기준은 피부색 정상화, 적정 CVP 수치(5.0-100mmH2O), 충분한 이뇨(이뇨제 사용 시 30ml/h 이상, 강제 이뇨 시 60-100ml/h)입니다. 가능하다면 순환 혈액량과 심박출량을 측정하는 것이 바람직합니다. 패혈성 쇼크 환자의 혈압은 90mmHg 정도로 비교적 낮은 수준을 오랫동안 유지할 수 있습니다. 미세순환 개선 징후(피부색, 충분한 시간당 이뇨)가 나타나면 혈압을 강제로 높일 필요는 전혀 없습니다.

기저세포암(BCC) 보충 및 혈액의 유변학적 특성 개선을 위해, 혈역학을 교정하고 조직 혈류를 회복하기 위해 심장 및 혈관 작용제를 사용해야 합니다. 심장 배당체는 40% 포도당 용액 20ml와 함께 일반적인 용량으로 정맥 투여합니다. 0.05% 스트로판틴 용액 0.5-1ml, 0.06% 코르글리콘 용액 0.5-1ml, 0.02% 셀라니드(이소라니드) 용액 1-2ml, 0.025% 디곡신 용액 1-2ml. 저혈량증이 해소된 후에는 0.5% 쿠란틸 용액을 사용하는 것이 권장됩니다. 이 용액은 전신 동맥압이 감소할 수 있으므로 2-4ml씩 천천히 투여해야 합니다. 쿠란틸은 관상동맥을 확장하고, 심근의 저산소 내성을 증가시키며, 또한 혈소판 응집을 억제합니다.

소량의 도파민(도파민)은 효과적으로 사용됩니다. 이 약물은 혈압을 상승시키고, 심박출량을 증가시키며, 심박출량을 증가시킵니다. 또한, 소량의 도파민(1-5mcg/(kg•min))은 신혈관 저항을 감소시키고, 신혈류량과 사구체 여과율을 증가시켜 패혈성 쇼크에서 약물의 효과를 증가시킵니다. 0.5% 도파민 용액 5ml를 등장성 염화나트륨 용액 125ml 또는 5% 포도당 용액에 희석하여 분당 2-10방울의 속도로 매우 천천히 정맥 주사합니다.

BCC 용량을 보충한 후, 지속적인 혈관운동성 허탈이 나타나면 안지오텐신아미드를 천천히 점적하여 사용할 수 있습니다(조심스럽게). 일반적으로 약물 주입 속도는 분당 3~5mcg로 시작하여 필요한 경우 분당 10~20mcg까지 증량합니다. 원하는 효과(혈압이 90~100mmHg로 상승)가 나타나면 투여량을 줄일 수 있습니다. 1mcg/ml 농도를 얻으려면 약물 1바이알(1mg)을 등장성 염화나트륨 용액 1000ml 또는 5% 포도당 용액에 녹이고, 2mcg/ml 농도를 얻으려면 용매 500ml에 녹입니다.

패혈성 쇼크 치료에는 유필린, 파파베린, 노-슈파, 콤플라민과 같은 혈관확장제가 말초 혈관을 확장하는 데 널리 사용됩니다. 이러한 약물은 기저동맥혈관(BCC)을 보충하고 동맥압 수치를 의무적으로 모니터링한 후 처방됩니다. 약물의 일반적인 용량은 다음과 같습니다. 2.4% 유필린 용액 5~10ml, 2% 파파베린 용액 2ml, 2% 노-슈파 용액 2~4ml. 콤플라민은 세동맥과 세정맥을 매우 활발하게 확장합니다. 동시에 말초 저항이 감소하고 심박출량이 증가합니다. 15% 약물 용액 2ml를 매우 천천히 정맥 주사합니다.

아나프릴린이나 옥시프레놀론과 같은 베타 차단제는 폐와 복부 장기의 혈액 순환을 개선하고, 관상동맥 혈류를 최적화하며, 동정맥 단락의 폐쇄를 촉진합니다. 이러한 약물의 특성은 패혈성 쇼크 환자의 치료에 사용되어 왔습니다. 그러나 심장에 미치는 부정적인 강심 및 심박수 증가 효과로 인해 적용 범위가 제한됩니다.

패혈성 쇼크 치료에 코르티코스테로이드를 사용하는 문제는 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 문헌 자료와 저희의 임상 경험은 이러한 약물의 효과를 뒷받침합니다. 코르티코스테로이드는 혈역학을 개선할 뿐만 아니라 패혈성 쇼크의 여러 병인학적 연결 고리에 긍정적인 영향을 미칩니다. 글루코코르티코이드는 심박출량을 증가시키고 심장 활동을 최적화하며, 적당한 혈관확장 효과를 가지고 미세순환을 개선하고, 조직 트롬보플라스틴의 흐름을 감소시키고 혈소판 응집 증가를 예방하며, 파종성 내성(DIC) 증후군의 중증도를 감소시킵니다. 또한, 이러한 약물은 내독소의 효과를 약화시키고, 산화 과정에 관여하는 효소의 활성을 자극하며, 산소 결핍에 대한 세포 내성을 증가시키고, 세포막 안정화를 촉진하고, 쇼크성 폐 발생을 예방하며, 항히스타민 효과를 가지고 있습니다.

코르티코스테로이드의 항쇼크 효과는 중용량 및 고용량 약물 투여 시 나타납니다. 히드로코르티손 250~500mg을 한 번에 투여하거나, 프레드니솔론 60~120mg 또는 덱사메타손 8~16mg을 투여합니다. 2~4시간 후 약물 투여를 반복합니다.

복합적인 치료법에 코르티코스테로이드를 포함하는 것이 효과적인지 판단하는 기준은 환자의 전반적인 상태, 피부의 색깔과 온도, 혈압, 시간당 이뇨량입니다.

히드로코르티손 1000~3000mg 또는 동량의 프레드니솔론과 덱사메타손을 매일 투여합니다. 이 용량은 1~2일 동안 사용하므로 외인성 코르티코스테로이드가 부신 기능 및 면역 기능에 부정적인 영향을 미칠까 봐 걱정할 필요가 없습니다. 상당한 용량의 글루코코르티코이드(히드로코르티손 1000mg 또는 동량의 프레드니솔론이나 덱사메타손)에도 효과가 없는 것은 중요 장기의 진행된 비가역적 변화를 나타내며 예후가 좋지 않음을 의미합니다. 이러한 경우에는 스테로이드 치료를 계속할 필요가 없습니다.

패혈성 쇼크에서는 히스타민-히스타미나제 시스템의 변화를 고려하여 항히스타민제를 투여해야 합니다: 1% 디펜히드라민 용액 1-2ml, 2.5% 피폴펜 용액 1-2ml, 2% 수프라스틴 용액 1-2ml 또는 타베길 2ml.

패혈성 쇼크에 대한 주입 요법은 혈역학을 정상화하는 것과 함께 산염기 및 전해질 항상성을 교정하는 것을 목표로 해야 합니다.

패혈성 쇼크에서는 대사성 산증이 매우 빠르게 발생하며, 처음에는 호흡성 알칼리증으로 보상될 수 있습니다. 산증을 교정하려면 락타졸 500ml, 링거젖산 500ml 또는 4-5% 중탄산나트륨 용액 150-200ml를 주입 요법에 포함해야 합니다. 용액의 정확한 양은 염기 결핍(-BE)에 따라 결정됩니다.

산화-환원 과정을 개선하기 위해 적정량의 인슐린과 비타민이 함유된 포도당 용액을 사용하는 것이 좋습니다. 6% 비타민 B2 용액 1-2ml, 5% 비타민 B6 용액 1-2ml, 비타민 B12 400-500mcg, 코카르복실화효소 100-200mg, 5% 아스코르브산 용액 5-10ml를 사용합니다. 비타민 B는 같은 주사기에 혼합할 수 없습니다. 간 기능 개선을 위해 비타민과 코엔자임 외에도 1% 용액인 콜린 클로라이드 200ml, 에센셜레 10-20ml, 시레파 2ml 또는 기타 간 영양제를 사용하는 것이 좋습니다.

패혈성 쇼크는 전해질 불균형을 빠르게 초래합니다. 발병 초기 단계에서 이미 혈장 내 K, Na, Ca, Mg 이온 함량이 감소합니다. 치료 첫날에는 정맥 점적 주입을 통해 이러한 이온 결핍을 교정해야 합니다. 이를 위해 파낭긴 10-20ml 또는 4% 염화칼륨 용액 10-20ml, 또는 4% 염화칼륨 용액 50ml를 등장성 포도당 용액 400-500ml와 함께 사용할 수 있습니다. 10% 염화칼슘 용액 10ml 또는 1% 동일 약물 용액 100ml를 첨가하는 것을 잊지 마십시오. 다음 조성의 고에너지 다중 이온 용액의 성공적인 사용이 보고되었습니다. 염화칼륨 3g, 염화칼슘 0.8g, 염화마그네슘 0.4g을 25% 포도당 용액 1리터에 첨가합니다. 적절한 용량의 인슐린을 투여해야 합니다. 전해질 용액 추가 투여 필요성은 검사 결과를 통해 확인해야 하며, 급성 신부전 징후가 있는 경우 특히 주의해야 합니다.

혈역학적 장애 회복 및 대사 장애 교정과 더불어 충분한 산소 공급을 확보하는 것이 매우 중요합니다. 산소 투여는 치료 시작 후 몇 분부터 인공호흡기(ALV)를 포함한 가능한 모든 방법을 사용하여 시작해야 합니다. ALV의 절대적 지표는 마스크를 통해 100% 산소를 흡입할 때 P02가 8~9.3 kPa(60~70 mmHg) 미만으로 떨어지는 것 입니다.

패혈성 쇼크에 대한 집중 치료에서 쇼크 방지 조치와 함께 중요한 부분은 감염과의 싸움입니다.

패혈증의 원인균이 밝혀지면 항녹농균(antipseudomonal) 치료와 같은 표적 치료가 시행됩니다. 그러나 대부분의 경우, 적절한 세균학적 검사가 부족하여 경험적 치료가 시행되는데, 이는 가능한 가장 광범위한 작용 스펙트럼을 가진 약물을 처방함으로써 종종 성공적인 결과를 보입니다. 따라서 패혈증 환자에서 초기 경험적 항균 치료는 91%의 사례에서 효과적이었으며, 세균학적 혈액 검사 결과가 나온 후에는 치료 기간을 연장했습니다.

치료는 최대 1회 및 1일 1회 투여량으로 시행하며, 치료 기간은 6~8일입니다. 체온이 정상화될 때까지 최소 3~4일 동안 치료를 지속합니다. 경우에 따라 항생제를 변경하고 치료를 계속해야 할 수도 있습니다.

다시 한번 강조하지만, 보수적 치료는 화농성 병소의 수술적 소독의 경우에만 효과적이며, 적절한 항균 요법에도 불구하고 중독 및 기타 감염 과정의 임상적 징후가 지속되고 특히 증가하는 것은 수술의 비근치적 특성이나 큰 화농성 병소의 출현을 나타낼 수 있으며, 이는 식별 및 소독이 필요합니다.

임상에서 다음 약물이나 그 조합은 패혈증 치료에 성공적으로 사용됩니다.

  • 베타-락탐계 항생제와 베타-락타마제 억제제를 이용한 단독요법 - TIC/CC - 티카실린/클라불란산(티멘틴) 3.1g을 단회 투여, 1일 투여량 18.6g
  • 예를 들어, 세포탁심(클라포란) + 클리온(메트로니다졸) 또는 세프타지딤(포르툼) + 클리온(메트로니다졸)과 같은 니트로이미다졸과 조합된 3세대 세팔로스포린; 세포탁심(클라포란) 2g 단일 복용량, 6g 일일 복용량, 48g의 과정 복용량;
    • 아미노글리코사이드, 세팔로스포린(3세대), 암피실린 + 술박탐, 아목시실린 + 클라불란산, 피페라실린 + 타조박탐, 티카실린 + 클라불란산.
    • 세프타지딤(포르툼)은 2g의 단일 복용량, 6g의 일일 복용량, 48g의 코스 복용량입니다.
    • 클리온(메트로니다졸) 0.5g의 단일 복용량, 1.5g의 일일 복용량, 4.5g의 코스 복용량;
  • 예를 들어, 린코사민과 아미노글리코사이드의 조합, 린코마이신 + 젠타마이신(네트로마이신) 또는 클린다마이신 + 젠타마이신(네트로마이신)
    • 린코마이신 0.9g 단회 투여, 1일 2.7g 투여; 클린다마이신 0.9g 단회 투여, 1일 2.7g 투여; 젠타마이신 0.24g 단회 투여; 네트로마이신 0.4g 단회 투여, 2.0g을 정맥 주사;
  • 메로페넴 단독요법, 예: 메로넴 1g 단일 복용량, 1일 3g 복용; 기남 1g 단일 복용량, 1일 3g 복용.

특히 심각한 경우에는 항생제와 함께 소독제를 사용하는 것이 좋습니다. 디옥시딘을 하루 최대 1.2g까지 투여하고 1% 용액 120ml를 정맥 주사하거나 푸라긴을 하루 최대 0.3-0.5g까지 투여합니다.

패혈증에 대한 주입 요법은 순환 혈액량 유지, 적절한 조직 관류, 체내 항상성 장애 교정 및 에너지 요구 충족을 목표로 합니다.

패혈증 환자의 경우 이화작용이 흔하기 때문에 비경구 영양공급 중 신체가 필요로 하는 에너지는 인슐린을 투여할 경우 포도당 200~300g/일, 단백질은 최소 1.5g/kg입니다.

결정질 용액(인슐린, 글루카스테릴, 이오노스테릴이 함유된 포도당 용액), 콜로이드 용액(주로 옥시에틸 전분-플라스마스테릴, 6% 및 10% HAES-스테릴 용액), 신선 동결 혈장 용액 및 알부민 용액을 주입하여 보충합니다. 주입량은 개인마다 다르며 중심 정맥압과 이뇨량에 따라 결정됩니다. 평균적으로 2~2.5리터의 주입액이 투여됩니다.

패혈성 쇼크에 대한 항균 치료는 시급합니다. 균총을 확인하고 항생제에 대한 감수성을 확인할 시간이 없기 때문에 광범위 항생제 투여로 치료를 시작합니다. 용량은 일반적으로 평균 용량보다 상당히 높습니다. 벤질페니실린 나트륨염은 하루 최대 40,000,000~60,000,000IU를 2~3회 정맥 투여합니다. 벤질페니실린 칼륨염은 실험실 검사에서 저칼륨혈증이 확인된 경우에만 정맥 투여합니다. 벤질페니실린 칼륨염 1,000,000IU에는 65.7mg의 칼륨이 함유되어 있으므로, 25,000,000IU의 항생제로 신체의 최소 칼륨 일일 필요량을 충족할 수 있다는 점을 고려해야 합니다.

반합성 페니실린이 널리 사용됩니다. 메티실린나트륨염은 4시간마다 1~2g씩 근육 또는 정맥 투여합니다. 정맥 점적 주입의 경우, 약물 1g을 등장성 염화나트륨 용액 100ml에 희석하여 투여합니다. 1일 최대 용량은 12g입니다. 옥사실린과 디클록사실린나트륨염은 4시간마다 1g씩 근육 또는 정맥 투여합니다(정맥 점적 주입의 경우, 약물을 등장성 염화나트륨 용액 100ml에 희석하여 투여합니다). 1일 최대 용량은 6g입니다. 암피실린나트륨염(펜트렉실)은 1.5~2g씩 4시간마다 근육 또는 정맥 투여하며, 등장성 염화나트륨 용액 20ml와 함께 투여합니다. 1일 최대 용량은 12g입니다. 카르베니실린 이나트륨염(피오펜)은 40ml의 등장성 염화나트륨 용액에 2g을 4시간마다 근육 주사 또는 정맥 주사로 투여합니다. 일일 복용량은 12g입니다.

약물을 선택할 때 암피실린과 카르베니실린이 가장 광범위한 작용 스펙트럼을 가지고 있다는 점을 기억해야 합니다. 메티실린, 디클록사실린, 옥사실린은 페니실리나제에 대한 내성을 특징으로 하기 때문에 페니실리나제를 생성하는 미생물에 강한 영향을 미칩니다. 카르베니실린은 다른 페니실린 계열 항생제에 내성을 가진 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)에 대한 살균 효과를 나타냅니다.

세팔로스포린 계열 약물은 성공적으로 사용되고 있습니다. 세팔로리딘(세포린), 세파졸린(케프졸), 세팔렉신은 4시간마다 1g 또는 6시간마다 2g씩 근육 또는 정맥 투여하며, 최대 용량은 8g입니다.

아미노글리코사이드계 항생제는 광범위한 항균 작용을 합니다. 최대 1일 용량은 다음과 같습니다. 카나마이신 황산염 - 2g (0.5g씩 6시간마다 투여); 겐타마이신 황산염 - 240mg (8시간마다 80mg 투여); 토브라마이신 황산염은 동일한 용량으로 사용; 아미카신(반합성 카나마이신 황산염) - 2g (0.5g씩 6시간마다 투여). 아미노글리코사이드계 항생제는 일반적으로 근육 내 투여하지만, 중증 패혈증의 경우 2~3일 동안 정맥 점적 투여가 가능합니다. 이 약물은 1회 투여량으로 등장성 염화나트륨 용액 200ml 또는 5% 포도당 용액에 희석하여 분당 60~80방울의 속도로 투여합니다.

레보마이세틴(클로람페니콜) 숙신산나트륨은 패혈성 쇼크의 항균 치료에 있어 그 중요성을 잃지 않았습니다. 6~8시간마다 1g씩 정맥 또는 근육 주사할 수 있으며, 최대 1일 용량은 4g입니다. 위에서 언급한 입증된 약물 외에도 최신 광범위 항생제를 사용할 수 있습니다.

약물의 용량은 신장의 배설 기능에 따라 크게 결정됩니다. 정상적이고 특히 높은 이뇨율에서는 최대량의 항생제가 사용됩니다.

항균 효과를 강화하고 작용 범위를 확대하기 위해 항생제를 서로 병용할 수 있습니다. 약물 병용을 선택할 때는 상호작용의 특성(무관성, 상가성, 세로토닌성 또는 길항성), 부작용의 예상 합산, 그리고 적어도 한 가지 이상의 정맥 투여 가능성을 고려해야 합니다. 가장 일반적으로 사용되는 항생제 병용은 암피실린과 옥사실린, 천연 및 반합성 페니실린과 아미노글리코사이드, 세팔로스포린과 아미노글리코사이드, 클로람페니콜과 겐타마이신 또는 린코마이신입니다.

혐기성 감염이 널리 퍼져 있다는 점을 고려할 때, 메트로니다졸 제제(0.5% 용액 100ml를 하루 2~3회 복용)를 항균제 복합체에 포함해야 합니다.

아시다시피, 감염과의 싸움에는 감염원 제거가 포함됩니다. 외과적 시술에서 패혈성 병변을 조기에 완전히 제거하는 것은 의심의 여지가 없습니다. 하지만 부인과 진료에서 감염원이 자궁인 경우, 감염원을 제거하는 것은 쉽지 않습니다. 따라서 패혈성 유산으로 인한 쇼크에 대한 많은 권위 있는 저자들은 대규모 항쇼크 및 항균 치료와 함께 자궁을 조심스럽게 기구를 이용하여 비울 것을 권장합니다. 다른 저자들은 자궁강 내 조작이 패혈성 쇼크의 진행에 악영향을 미치고 예후를 악화시킨다고 생각합니다. 저희의 경험은 이러한 개입의 위험성을 확증합니다. 물론, 미생물이나 그 독소가 환자의 혈류로 지속적으로 유입되는 것이 기구를 이용한 자궁 비우기 중 일회성 침입보다 훨씬 더 위험하다는 의견도 매력적입니다. 그러나 임상 경험에 따르면, 특히 병원 외 유산 과정에서 패혈성 쇼크가 발생하는 경우 감염이 태아 난자에만 국한되는 경우는 드뭅니다. 훨씬 더 흔하게는 자궁근종이나 자궁 정맥이 영향을 받거나, 감염이 자궁 외로 확산되는 경우가 있습니다. 이러한 경우, 기구를 이용한 난자 제거는 원하는 효과를 얻지 못합니다.

산부인과 진료 경험에 따르면 패혈성 쇼크 시 감염원 제거는 환자 개개인에 맞춰 엄격하게 접근해야 합니다. 감염된 조기 유산의 경우, 자궁근층과 자궁 외부에 염증 과정의 징후가 없다면, 부드러운 소파술을 통해 자궁강을 비우는 것이 허용됩니다. 소파술은 DIC 증후군의 결과가 아닌 출혈에 확실히 적용됩니다. 후기 유산의 경우, 옥시토신이나 프로스타글란딘을 정맥 점적 투여하는 진통 촉진 요법을 통해 감염된 난자를 제거하고, 잔류 태반은 기구를 이용하여 제거합니다.

감염원을 퇴치하는 가장 근본적인 방법은 자궁 제거입니다. 4~6시간 동안 집중적인 쇼크 치료가 효과가 없을 때 이 수술을 시행해야 합니다. 패혈성 쇼크와 다른 유형의 쇼크의 주요 차이점은 중요 장기의 깊고 돌이킬 수 없는 변화 발생 속도이므로, 이러한 환자를 치료할 때 시간적 요인이 매우 중요합니다. 젊은 여성의 자궁 제거가 불가피하다는 도덕적 장벽과 매우 심각한 상태의 환자에 대한 수술적 개입의 필요성을 극복하기 위해 패혈성 병소의 근본적인 제거를 미루는 것은 환자의 생명을 앗아갈 수 있습니다. 최선의 수술은 나팔관 제거, 자궁주위조직 및 복강 배액과 함께 자궁 적출술을 시행하는 것입니다. 경우에 따라 매우 심각한 상태의 환자에서 자궁 조직의 거시적으로 뚜렷한 변화가 없다면 자궁의 질상부 절단술이 허용될 수 있습니다. 이런 경우에는 나팔관 제거와 복강 배액도 필수입니다.

제한적이거나 확산성 복막염을 배경으로 패혈성 쇼크가 발생하면 수술적 개입, 감염원(자궁, 부속기) 제거, 복강의 광범위한 배액이 필요합니다.

패혈증 환자의 면역 장애 교정

패혈증에 대한 면역요법은 매우 복잡하며, 면역학자가 실시하는 적절한 면역학적 연구를 통해서만 효과적이고 목적 있게 시행할 수 있다. 면역 체계의 연결 고리 중 하나 또는 대부분이 손상될 수 있기 때문이다.

세포 인자(T-체계) 결핍의 경우, 백혈구 현탁액(300ml씩 3-4회 투여)과 인간 백혈구 인터페론 10,000-20,000IU를 투여하는 것이 좋습니다. 체액성 면역 인자(B-체계) 결핍의 경우, 특정 과면역 혈장(kg당 5-7ml)을 1회 투여량당 최대 10회 투여하는 것이 효과적입니다. 복합 면역결핍증의 경우, 백혈구 현탁액, 흉선 제제(T-아크가빈, 티말린)를 사용하는 것이 권장됩니다. T 림프구와 B 림프구 아형의 복합 결핍 또는 혈장 내 순환 면역 복합체 증가의 경우, 저자들은 면역 조절 효과가 있는 혈액흡착이 권장된다고 밝혔습니다.

병원균이 알려진 경우 적절한 특정 면역 혈청(항포도상구균 혈청, 항녹농균 혈청)을 사용하는 것이 효과적입니다.

최근 문헌에 병인학적 치료법의 효과에 대한 보고가 있었는데, 이는 매우 고무적인 사실입니다. 이는 그람 음성 패혈성 독성 질환 환자의 혈장에서 고농도의 내독소를 함유한 다클론성 면역글로불린(펜타글로빈)을 사용하는 것입니다.

수많은 연구에서 TNF, IL-1 및 IFN-감마에 결합할 수 있는 내독소 및 개별 사이토카인에 대한 단일클론 항체가 패혈증 및 그 합병증을 치료하는 데 성공적으로 사용되었다고 보고되었습니다.

모든 패혈증 환자에게 대증 요법이 사용됩니다. 대증 요법은 개별 환자를 대상으로 하며, 진통제, 항히스타민제, 진경제, 진정제, 비타민, 조효소, 조직 혈관 생성 및 재생 과정을 개선하는 약물, 그리고 필요한 경우 심장, 간, 신경 보호제 등의 사용을 포함합니다.

혈액 응고 장애는 혈액 프로테아제 억제제를 처방함으로써 해소할 수 있다. 고르독스는 하루 300,000~500,000U, 콘트리칼은 하루 800,000~1,500,000U, 트라실롤은 하루 125,000~200,000U를 투여한다.

헤파린 투여는 만성 DIC 증후군이 있고 혈액 응집 특성이 증가한 경우에만 응고도 또는 응집도 검사의 조절 하에 시행하는 것이 좋습니다. 헤파린의 평균 용량은 하루 10,000단위(2.5,000단위 x 4회 피하 주사)입니다.

현재 헤파린의 저분자량 유사체인 프락시파린을 0.4ml씩 하루 한 번 또는 클렉산을 20mg(0.2ml)씩 하루 한 번 장기 투여하는 것이 더 효과적입니다. 이러한 약물은 허리 높이 복벽의 전방 또는 후방 외측 부위에 피하 주사합니다. 약물 투여 시에는 몇 가지 사항을 준수해야 합니다. 주사 시 바늘은 수직으로 위치해야 하며, 피부 전체 두께를 관통하고 주름을 잡아야 합니다. 주사 부위를 문지르지 않아야 합니다. 체중이 100kg을 초과하는 비만 환자의 경우, 헤파린 및 그 유사체의 용량을 두 배로 증량합니다.

모든 환자에게 항혈소판제가 처방됩니다. 레오폴리글루신은 주입 요법에 포함되며, 쿠란틸(트렌탈)도 사용됩니다. 쿠란틸은 주입 매체에 평균 100~200mg/일로 포함되며, 필요한 경우(직접 항응고제 사용이 불가능한 경우) 약물을 점진적으로 투여하여 500mg/일로 증량할 수 있습니다.

신선 동결 혈장을 사용하면 응고 장애를 제거하는 데 도움이 되며, 신선 동결 혈장은 저응고와 고응고를 모두 제거하는 보편적인 약물이며 모든 패혈증 환자에게 적합합니다.

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체외 해독 방법

패혈증 환자에서 체외 해독 방법을 사용하는 데 대한 적응증은 다음과 같습니다.

  • 급성 간신부전의 진행
  • 중추신경계의 독성 증상(중독, 섬망, 혼수상태)
  • 보수적 치료의 효과 없음.

중증 다발성 장기 부전 환자에게는 체외 해독법이 사용됩니다. 해독법의 선택은 해결해야 할 과제, 환자 상태의 심각도(중증 또는 매우 중증), 그리고 가장 중요하게는 병원의 기술력에 따라 결정됩니다. 혈액 자외선 조사(UVI)가 거의 모든 병원에서 화농성 환자 치료에 널리 사용되어야 하지만, 다른 방법을 사용하는 경우 다학제 병원의 적절한 부서를 활용하는 것이 필요합니다.

따라서 패혈증은 화농성 질환의 가장 심각한 합병증으로, 치료가 어렵고 항상 효과적인 것은 아닙니다. 따라서 이 심각한 합병증에 대한 모든 예방 조치를 적시에 시행하는 것이 매우 중요하며, 가장 중요한 것은 화농성 병변을 발견하고 소독하는 것입니다.

위에서 언급했듯이, 패혈성 쇼크 치료에는 급성 신부전 발생을 예방하거나 신부전 제거를 촉진하는 약물이 포함되어야 합니다. 급성 신부전 예방은 유동 활성 수액과 약물(레오폴리글루신, 폴리글루신, 헤모데즈, 트렌탈)을 주입액에 첨가하여 기저세포암(BCC)을 신속하고 충분히 보충한 후, 2.4% 유필린 용액 10ml, 2% 노-샤파 용액 2-3ml, 라식스 40mg을 정맥 투여함으로써 달성됩니다.

급성 신부전의 경우, 산부인과 전문의와 소생술사가 응급 처치를 제공합니다. 추가 치료 과정은 신장 전문의가 조정하거나 환자를 적절한 부서로 이송합니다. 급성 신부전 치료는 기저세포암(BCC) 보충으로 시작하며, 미세순환을 개선하는 용액인 레오폴리글루신, 폴리글루신, 헤모데즈를 사용합니다. 그 후 혈관 경련을 완화하는 약물을 처방합니다. 2.4% 유필린 용액 5~10ml와 2% 노-슈파 용액 2~4ml를 4시간마다 투여합니다. 포도당-노보카인 혼합액(20% 포도당 용액 250ml, 0.25% 노보카인 용액 250ml, 인슐린 12U)을 사용할 수 있습니다. 이뇨제는 혈관 활성제와 함께 사용됩니다. 살이뇨제 라식스는 3~4시간마다 80~120mg을 투여합니다. 속효성 삼투성 이뇨제인 만니톨은 15% 용액으로 200ml씩 투여합니다. 이뇨 효과가 나타나면 소변 배설량에 따라 주입 요법을 계속합니다. 만니톨 투여 효과가 없으면 수액 주입 속도를 늦춰야 하며, 실질 기관의 세포간 부종을 방지하기 위해 삼투성 이뇨제를 다시 사용해서는 안 됩니다. 순환 혈액량이 보충되었음에도 불구하고 지속적인 무뇨증이 지속되는 경우, 주입 수액을 하루 700~1000ml로 제한해야 합니다.

패혈성 쇼크에서 과뇨증 단계의 급성 신부전은 질소혈증과 고칼륨혈증의 급속한 진행을 특징으로 하므로, 최소 500ml의 20% 포도당 용액과 인슐린을 주입 요법에 포함해야 합니다. 포도당은 단백질 분해를 억제하고 고칼륨혈증을 감소시키는 데 도움이 됩니다. 10% 글루콘산칼슘 또는 염화물 용액과 4-5% 중탄산나트륨 용액도 칼륨에 대한 해독제로 사용됩니다. 질소 노폐물 제거를 개선하고 신장 기능을 정상화하기 위해서는 중탄산나트륨 용액을 이용한 위세척 후 알마겔(Almagel)을 투여하고, 중탄산나트륨 용액을 이용한 사이펀 관장(siphon enema)과 같은 간단한 방법을 고려해야 합니다.

급성 신부전의 보수적 치료는 질소혈증과 전기충격장애의 증가 속도가 느린 경우에만 시행할 수 있습니다. 혈액투석을 위해 환자를 인공신장실로 이송하는 일반적인 적응증은 다음과 같습니다. 혈청 칼륨 수치가 7mmol/L 이상, 요소 수치가 49.8mmol/L 이상, 크레아티닌 수치가 1.7mmol/L 이상, pH가 7.28 미만, BE가 12mmol/L, 폐부종 및 뇌부종을 동반한 과수화.

급성 호흡부전의 예방 및 치료를 위해서는 다음과 같은 조치가 필요합니다.

  • 수분 균형을 엄격하게 교정하는 것은 한편으로는 BCC를 적시에 보충하고, 다른 한편으로는 과수화를 예방하거나 없애는 것을 의미합니다.
  • 단백질 제제를 투여하여 필요한 수준의 혈액 삼투압을 유지합니다.
  • 코르티코스테로이드 치료의 적절한 사용
  • 의무적 심장 치료 및 혈관 확장제 사용
  • 적절한 산소 공급을 하고, 저산소증이 심해지면 적절한 시기에 기계적 환기로 전환해야 합니다.

따라서 패혈성 쇼크를 없애기 위한 모든 주요 조치는 급성 호흡부전의 증상을 없애는 데 도움이 됩니다.

DIC 증후군은 패혈성 쇼크의 발병 기전에서 중요한 연결 고리이므로, 자궁 출혈을 포함한 이와 관련된 출혈 예방은 본질적으로 조직 관류 최적화를 목표로 하는 쇼크의 시기적절하고 적절한 치료로 구성됩니다. 특정 항응고제로서 헤파린을 치료 복합제에 포함하는 것은 부인할 수 없는 사실입니다. 헤파린은 신체의 조직 저산소증 저항력 증가 및 세균 독소 작용 등 모든 긍정적인 특성을 가지고 있지만, 이 항응고제의 사용은 엄격히 개별 환자에 따라 달라야 합니다. 일반적으로 치료는 혈액 전문의가 응고도 검사를 통해 DIC의 단계와 환자의 헤파린 민감도를 고려하여 시행합니다.

헤파린의 항응고 및 항혈전 효과는 항트롬빈 III 함량과 관련이 있으며, 이 수치는 패혈성 쇼크에서 감소하므로 헤파린 치료는 200~300ml의 신선한 헌혈 혈액 수혈과 병행해야 합니다.

자궁 출혈을 포함한 출혈성 증후군이 나타나는 말기 패혈성 쇼크의 치료 또한 차별화된 접근이 필요합니다. 패혈증 환자의 신체는 감염원을 제거한 후에도 심각한 이중 지혈 장애를 경험합니다. 즉, 장기의 미세순환 장애를 동반한 광범위한 혈관 내 혈액 응고와 그에 따른 지혈 기전의 고갈로 인한 조절되지 않는 출혈이 발생합니다.

응고도 결과에 따라 대체 요법("따뜻한" 기증 혈액, 동결건조 혈장, 건조, 천연 및 신선 동결 혈장, 피브리노겐)을 시행하고/하거나 항섬유소용해제(콘트리칼, 고르독스)를 투여합니다.

패혈성 쇼크 복합 치료의 효과 기준은 환자의 의식 개선, 청색증 소실, 피부 발열 및 홍조 소실, 빈맥 및 호흡곤란 감소, 중심정맥압 및 동맥압 정상화, 배뇨 횟수 증가, 혈소판 감소입니다. 미생물총의 특성 및 미생물의 반응성과 관련된 패혈성 쇼크의 중증도, 치료 시작 시기 및 적절성에 따라 상기 지표들은 몇 시간 또는 며칠 내에 정상화됩니다. 그러나 환자의 쇼크가 쇼크 발생의 원인이 된 화농성 패혈성 질환에 대한 집중 치료의 종료를 의미하는 것은 아닙니다. 감염 과정이 완전히 제거될 때까지 표적 항균, 해독 및 혈액 자극 치료, 에너지 자원 보충, 신체 자체 방어력 증가, 산-염기 균형 및 전해질 항상성 정상화를 지속해야 합니다.

퇴원 후 환자는 패혈성 쇼크의 장기적 결과, 즉 만성 신부전, 쉬한 증후군, 이첸코-쿠싱병과 같은 간뇌 증후군, 당뇨병, 워터하우스-프리드리히센 증후군을 신속하게 파악하고 치료하기 위해 5년간 진료소 관찰을 받아야 합니다.

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