기립 성 (자세 성) 저혈압: 원인, 증상, 진단, 치료

기립성(체위성) 저혈압은 환자가 똑바로 누웠을 때 혈압이 급격히 떨어지는 현상(보통 20/10 mmHg 이상)입니다. 실신, 의식 상실, 혼란, 어지럼증, 시각 장애가 몇 초 내 또는 그 이상 지속될 수 있습니다. 일부 환자는 연속적인 실신을 경험하기도 합니다. 신체 활동이나 과식은 이러한 증상을 유발할 수 있습니다. 대부분의 다른 증상은 기저 원인과 관련이 있습니다. 기립성 저혈압은 단일 질환이 아닌 다양한 원인으로 인한 비정상적인 혈압 조절의 증상입니다.

기립성 저혈압은 노인의 20%에서 발생합니다. 특히 고혈압과 같은 동반 질환이 있거나 장기간 침상 안정을 취해 온 환자에게서 더 흔하게 나타날 수 있습니다. 많은 낙상은 인지되지 않은 기립성 저혈압으로 인해 발생합니다. 저혈압 증상은 식사 직후와 미주신경 자극 직후(예: 배뇨, 배변 후)에 악화됩니다.

자세성 기립성 빈맥 증후군(POTS), 또는 소위 자발성 자세성 빈맥, 또는 만성 또는 특발성 기립성 반응은 어린 나이에 기립성 반응에 대한 현저한 소인을 보이는 증후군입니다. 일어설 때 빈맥과 다양한 증상(예: 쇠약, 현기증, 신체 활동 불능, 의식 혼탁)이 동반되며, 혈압은 매우 약간 감소하거나 변화가 없습니다. 이 증후군의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

기립성 저혈압의 원인

자율신경 반사의 구심성, 중추성 또는 원심성 연결이 손상되면 항상성 유지 기전이 동맥압을 회복하지 못할 수 있습니다. 이는 특정 약물 복용 시, 심근 수축력이나 혈관 저항이 저하된 경우, 또는 저혈량증 및 호르몬 불균형 상태에서 발생할 수 있습니다.

노인에서 가장 흔한 원인은 압력수용체 민감도 감소와 동맥 불안정성의 복합적인 결과입니다. 압력수용체 민감도 감소는 수직 자세를 취할 때 심장 반응의 강도 감소로 이어집니다. 역설적으로, 동맥 고혈압은 압력수용체 민감도 감소의 원인 중 하나일 수 있으며, 기립성 저혈압 발생 가능성을 증가시킵니다. 식후 저혈압 또한 흔합니다. 탄수화물 함유 식품 섭취 시 다량의 인슐린 합성과 위장관으로의 혈류가 저혈압을 유발할 수 있습니다. 이러한 저혈압은 알코올 섭취로 인해 악화됩니다.

기립성 저혈압의 원인

신경학적(자율신경 기능 장애 포함)

본부	다초점계통위축증(이전 명칭: 샤이히-드레거 증후군). 파킨슨병. 뇌졸중(다양한)
척수	등쪽뼈. 횡단성 척수염. 종양
주변 장치	아밀로이드증. 당뇨병, 알코올 또는 영양성 신경병증. 가족성 자율신경 기능 장애(라일리-데이 증후군). 길랭-바레 증후군. 부신생물증후군. 심각한 자율신경 기능 부전(이전에는 특발성 기립성 저혈압이라고 함). 외과적 교감신경절제술

심장학

저혈량증	부신 기능 부전. 탈수. 출혈
혈관운동성 긴장 장애	장기 피로. 저칼륨혈증
심박출량 장애	대동맥판 협착증. 수축성 심낭염. 심부전. 그들을. 빈맥 및 서맥성 부정맥
다른	고알도스테론증*. 말초정맥부전. 갈색 세포종*

약

혈관 확장제	칼슘 채널 차단제. 질산염
교감신경 조절에 영향을 미치는	A-차단제(프라조신). 항고혈압제(클로니딘, 메틸도파, 레세르핀, 때때로 P-차단제). 항정신병제(주로 페노티아진). 모노아민 산화효소 억제제(MAOI) 삼환계 또는 사환계 항우울제
다른	술. 바르비투르산염. 레보도파(파킨슨병 환자에게는 드물게 사용됨). 루프 이뇨제(예: 푸로세미드). 키니딘. 빈크리스틴(신경독성으로 인해)

*수평 자세에서 동맥 저혈압을 유발할 수 있습니다. 치료 초기에는 증상이 더 심합니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

기립성 저혈압의 병태생리

일반적으로 급하게 일어설 때 발생하는 중력에 의해 일정량의 혈액(0.5~1리터)이 하지와 몸통의 정맥으로 이동합니다. 이후 정맥 환류량이 일시적으로 감소하여 심박출량이 감소하고, 결과적으로 혈압이 상승합니다. 초기 증상은 뇌로의 혈액 공급 감소의 징후일 수 있습니다. 하지만 혈압 감소가 항상 뇌혈류 저하로 이어지는 것은 아닙니다.

대동맥궁과 경동맥대의 압력수용체는 동맥압 회복을 목표로 하는 자율신경 반사를 활성화하여 동맥 저혈압에 반응합니다. 교감신경계는 심박수와 심근 수축력을 증가시킵니다. 그러면 혈관의 긴장도가 증가합니다. 동시에 부교감신경 반응은 억제되어 심박수가 증가합니다. 환자가 계속 서 있으면 레닌-안지오텐신-알도스테론계가 활성화되고 항이뇨호르몬(ADH)이 분비되어 나트륨과 수분 이온이 체내에 체류하고 순환 혈액량이 증가합니다.

기립성 저혈압의 진단

기립성 저혈압은 측정된 동맥압이 감소하고, 일어설 때 동맥성 저혈압의 임상적 징후가 나타나고, 수평 자세를 취하면 이러한 증상이 사라지는 경우 진단합니다. 원인을 파악해야 합니다.

병력

환자에게 알려진 유발 요인(예: 약물, 장기간의 침상 안정, 체액 손실)과 자율신경 기능 부전 증상(예: 산동 및 조절 장애 형태의 시각 변화, 요실금, 메스꺼움, 내열성 저하(과도한 발한), 발기부전)을 파악하기 위한 질문을 합니다. 기타 신경학적 증상, 심혈관 질환, 정신 기능 장애도 기록해야 합니다.

신체 검사. 혈압과 심박수는 환자가 수평 자세를 취한 후 5분, 그리고 일어선 후 1분과 3분에 측정합니다. 환자가 일어설 수 없는 경우, 앉은 자세에서 검사를 시행합니다. 보상성 심박수 증가(분당 10회 미만) 없이 동맥 저혈압이 나타나는 경우 반사 기능 장애를, 심박수가 현저하게 증가(분당 100회 초과)하는 경우 저혈량증을, 또는 저혈압 없이 증상이 나타나는 경우 POTS를 나타냅니다. 다른 소견은 파킨슨병을 포함한 신경계 기능 장애의 징후일 수 있습니다.

추가 연구 방법. 이 경우 일상적인 연구에는 심전도(ECG), 포도당 농도 측정, 혈장 전해질 조성 측정 등이 포함됩니다. 하지만 이러한 연구들을 비롯한 여러 연구들은 특정 임상 증상에 비해 일반적으로 유의미한 정보를 제공하지 못합니다.

자율신경계 상태를 명확히 하는 것이 필요합니다. 자율신경계가 정상적으로 기능할 경우, 흡입 시 심박수 증가가 관찰됩니다. 상태를 명확히 하기 위해 환자의 심장 활동을 느리고 깊은 호흡(흡입 약 5분, 호기 7초) 동안 1분 동안 모니터링합니다. 호기 시 가장 긴 RR 간격은 일반적으로 흡입 시 최소 간격보다 1.15배 더 깁니다. 간격이 짧아지면 자율신경 장애를 나타냅니다. 휴식 시간과 10~15초 발살바법을 비교했을 때도 지속 시간에 유사한 차이가 있어야 합니다. RR 간격이 비정상적이거나 다른 자율신경 기능 장애 징후가 있는 환자는 당뇨병, 파킨슨병, 다발성 경화증, 중증 자율신경 기능 부전을 배제하기 위해 추가 검사가 필요합니다. 중증 자율신경 기능 부전의 경우, 수평 및 수직 자세에서 환자의 혈장 내 노르에피네프린 또는 바소프레신 양을 검사해야 할 수 있습니다.

경사면 검사(경사대 검사)는 수직 및 수평 자세에서 혈압을 측정하는 것보다 변동성이 적으며, 하지 근육 수축이 정맥 환류에 미치는 영향을 배제할 수 있습니다. 환자는 최대 30~45분 동안 수직 자세를 유지할 수 있으며, 이 시간 동안 혈압을 측정합니다. 식물 신경 조절 장애가 의심되는 경우에도 이 검사를 시행할 수 있습니다. 약물 병인을 배제하기 위해 기립성 저혈압을 유발할 수 있는 약물의 용량을 줄이거나 완전히 중단해야 합니다.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

기립성 저혈압의 예방 및 치료

장시간 침상에 누워 있어야 하는 환자는 매일 침대에 앉아 있어야 하며, 가능하면 운동을 해야 합니다. 환자는 앉은 자세나 옆으로 누운 자세에서 천천히 일어나고, 충분한 수분을 섭취하고, 음주를 제한하거나 삼가고, 가능하면 운동을 해야 합니다. 규칙적인 중강도 운동은 말초 혈관의 긴장도를 높이고 혈액 저류를 감소시킵니다. 노인 환자는 장시간 서 있는 것을 피해야 합니다. 침대 머리 부분을 높게 하고 자면 나트륨 저류를 증가시키고 야뇨증을 줄여 증상을 완화할 수 있습니다.

식후 저혈압은 섭취하는 음식의 총량과 탄수화물 함량을 줄이고, 알코올 섭취를 최소화하고, 식사 후 갑자기 일어서지 않으면 예방할 수 있습니다.

탄력 붕대로 다리를 단단히 감으면 일어선 후 정맥 환류, 심박출량, 혈압이 증가할 수 있습니다. 심한 경우, 조종사용 무중력복과 유사한 팽창형 슈트를 사용하여 다리와 복부에 필요한 압박을 가할 수 있으며, 특히 치료에 심하게 저항하는 경우 더욱 그렇습니다.

나트륨 함량을 증가시켜 순환 혈액량을 증가시키면 증상 완화에 도움이 될 수 있습니다. 심부전이나 동맥 고혈압이 없는 경우, 음식과 함께 섭취량을 늘리면(음식에 소금을 더 많이 넣거나 염화나트륨 정제를 복용하는 것) 나트륨 이온 함량을 5g에서 10g으로 높일 수 있습니다. 이 처방은 특히 고령 환자와 심장 기능 장애 환자의 심부전 발생 위험을 증가시킵니다. 심부전 발생 없이 이 치료법으로 인한 부종이 발생하는 것은 치료 지속의 금기 사항으로 간주되지 않습니다.

플루드로코르티손은 나트륨 저류를 유발하고 혈장 나트륨 수치를 증가시키며, 저혈압을 감소시키는 미네랄코르티코이드로서, 나트륨 섭취가 충분할 때만 효과가 있습니다. 용량은 밤에 0.1mg이며, 매주 1mg으로 증량하거나 말초 부종이 발생할 때까지 증량합니다. 이 약물은 또한 교감신경 자극의 말초 혈관 수축 효과를 증강시킬 수 있습니다. 고혈압, 심부전, 저칼륨혈증이 발생할 수 있습니다. 칼륨 보충이 필요할 수 있습니다.

인도메타신과 같은 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 하루 25~50mg의 용량으로 프로스타글란딘 유도 혈관 확장을 억제하여 말초 혈관 저항을 증가시킬 수 있습니다. NSAID는 위장관 손상을 유발하고 혈관수축제 반응을 일으킬 수 있다는 점을 기억해야 합니다(인도메타신과 교감신경흥분제의 효과 동등성에 대한 보고가 있습니다).

프로프라놀롤과 다른 베타 차단제는 나트륨 및 미네랄코르티코이드 치료의 유익한 효과를 증진시킬 수 있습니다. 프로프라놀롤은 베타 아드레날린 수용체를 차단하여 조절되지 않는 α-아드레날린성 혈관수축을 유발하여 일부 환자에서 기립성 혈관확장을 방해합니다.