대상포진

대상포진(대상포진, 띠형)은 척수의 등쪽 뿌리 신경절에서 잠복해 있던 수두대상포진 바이러스가 재활성화되어 발생하는 질환입니다.

중추신경계의 급성 병변으로, 말초 감각 신경이 지배하는 피부 부위에 수포성 발진과 신경통이 특징이며, 신경절까지 상행합니다. 대상포진 치료에는 발진 발생 후 최대 72시간 동안 항바이러스제와 글루코코르티코이드 투여가 포함됩니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

역학

이전에 수두를 앓았던 사람들이 영향을 받습니다. 대상포진은 수두와 관련된 이차적인 내인성 감염입니다.

대상포진은 생후 몇 달 된 어린이부터 수두를 앓았던 노인까지 모든 연령대에서 발생합니다. 75%의 환자가 45세 이상에서 발생하며, 소아 및 청소년은 10% 미만입니다. 발생률은 10만 명당 12~15명입니다. 대상포진 환자는 수두를 앓은 적이 없는 사람들에게도 감염원으로 간주됩니다. 수두와 달리 바이러스가 호흡기 점막 표면에서 지속적으로 검출되지 않기 때문에 전염성 지수는 10%를 넘지 않습니다.

대상포진은 일년 내내 발생하며, 이 질병은 뚜렷한 계절성을 보이지 않습니다.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

원인 대상포진

대상포진은 수두를 유발하는 바이러스(인간 헤르페스 바이러스 3형)와 동일한 바이러스에 의해 발생합니다. 수두는 바이러스의 급성 침습기이며, 대상포진은 잠복기가 재활성화된 상태입니다. 척수 신경절과 관련 피부절에 염증 변화가 나타납니다. 경우에 따라 염증 과정이 회백질의 후각과 전각, 연질막, 후근과 전근에 영향을 미칩니다. 병원균의 활성화는 척수 후근 신경절에 영향을 미치는 국소적 손상, 전신 질환, 특히 호지킨병, 면역억제제 복용에 의해 발생합니다. 대상포진은 모든 연령대에서 발생하며, 노인이나 HIV 감염 환자에게 가장 흔하게 나타납니다. 면역 저하 환자에게서 가장 심하게 나타납니다. 대상포진의 원인은 알려지지 않은 경우도 있습니다.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

병인

대상포진은 수두를 앓았던 사람에게서 발생하는 이차 내인성 감염으로, 임상적으로 발현되거나 잠복성 또는 잠복성 형태로 발생합니다. 대상포진은 뇌 및 척수 감각 신경절 세포 유전체에 통합된 수두대상포진 바이러스(Varicella zoster Virus)의 재활성화로 인해 발생합니다. 일차 감염과 대상포진의 임상 증상 발현 사이의 기간은 수십 년으로 계산되지만, 짧을 수도 있고 수개월 동안 지속될 수도 있습니다. 수두 바이러스의 재활성화 기전은 아직 충분히 연구되지 않았습니다. 위험 요인으로는 고령 및 노령, 동반 질환(주로 종양, 혈액, HIV 감염, 약물 중독, 글루코코르티코이드 사용, 세포 증식 억제제, 방사선 치료) 등이 있습니다. 위험군에는 장기 이식 수혜자가 포함됩니다. 바이러스의 재활성화는 스트레스, 신체적 외상, 저체온증, 감염성 질환, 알코올 중독에 의해 유발될 수 있습니다. 바이러스의 재활성화는 면역억제를 수반하는 상태, 주로 특정 면역의 부분적 손실과 관련이 있습니다.

수두 바이러스(수두 대상포진 바이러스)의 활성화로 인해 추간신경절, 뇌신경절, 그리고 후신경절 손상과 함께 신경절염이 발생합니다. 이 과정은 뇌와 척수의 물질과 막인 식물성 신경절을 침범할 수 있습니다. 내부 장기도 영향을 받을 수 있습니다. 신경줄기를 따라 원심분리되어 확산되는 바이러스는 표피 세포에 침투하여 염증성 퇴행성 변화를 유발하며, 이는 해당 신경의 신경 지배 영역, 즉 피부분절에 발진을 유발합니다. 또한, 바이러스의 혈행성 전파도 가능하며, 이는 질병의 전신적 형태인 다발기관 병변에서 확인할 수 있습니다.

대상포진의 병리학적 양상은 척수 신경절과 관련 피부 부위, 회색질의 후각과 전각, 척수의 후근과 전근, 그리고 연질막의 염증성 변화로 인해 발생합니다. 수포의 형태는 수두의 수포와 동일합니다.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

조짐 대상포진

대상포진 증상이 나타나기 3~4일 전에 오한, 발열, 권태감, 위장 장애 등의 전구 증상이 나타납니다. 발진 부위에 통증이 느껴질 수 있습니다. 3~5일째쯤에는 하나 이상의 척수 신경절 신경 지배 영역에 홍반성 기저부에 특징적인 수포 군집이 나타납니다. 일반적으로 환부에 과민증이 나타나며 통증이 심할 수 있습니다. 발진은 가슴 부위에 가장 많이 나타나며 신체 한쪽으로 퍼집니다. 발진이 나타난 지 약 5일 후, 수포는 마르기 시작하여 딱지를 형성합니다. 병변은 전신으로 퍼져 피부 및 내장 기관의 다른 부위를 손상시킬 수 있으며, 특히 면역 저하 환자의 경우 더욱 그렇습니다.

대상포진은 첫 발병 시 보통 면역력을 생성합니다(재발은 4% 이하). 그러나 대상포진 후 신경통은 특히 고령에서 수개월 또는 수년간 지속될 수 있습니다. 삼차신경 감염은 심각하고 지속적인 통증을 유발합니다. 대상포진 후 신경통은 급성, 지속적 또는 간헐적으로 나타나며 극심한 통증을 유발할 수 있습니다.

성인의 경우 대상포진 초기 증상은 신경근 통증입니다. 통증은 강렬하고 발작적일 수 있으며, 종종 피부의 국소 과민증을 동반합니다. 소아의 경우 통증 증후군은 덜 심하고 발생 빈도도 2~3배 낮습니다. 전구기에는 발진이 나타나기 전에 쇠약, 권태감, 발열, 오한, 근육통 및 관절통, 두통과 같은 대상포진 증상이 나타납니다. 감염된 피부절 부위에 무감각, 저림, 화끈거림이 나타날 수 있습니다. 전구기 기간은 1일에서 7일까지 다양합니다.

대상포진의 임상 증상은 피부 및/또는 점막의 병변, 중독 증상 및 신경학적 증상이 특징입니다.

수포는 대상포진의 국소적, 전신적 피부 발진의 주요 요소로 간주되며, 표피의 세균층에서 발생합니다.

발진은 처음에는 분홍빛이 도는 붉은색 반점처럼 보이며, 이는 곧 빽빽하게 뭉친 수포("포도송이")로 변하여 투명한 장액성 내용물을 함유하고 있으며, 충혈되고 부종된 기저부에 위치합니다. 크기는 수 밀리미터를 넘지 않습니다. 수포의 내용물은 빠르게 흐려지고, 이후 환자의 상태가 호전되고 체온이 정상으로 돌아오며, 수포는 말라서 딱지로 덮이고, 그 후에는 흉터가 남지 않습니다. 2~4주 내에 완전히 치유됩니다. 대상포진의 경우, 발진은 분절적이고 편측성이며, 보통 2~3개의 피부절을 포함합니다. 대상포진 피부 병변은 주로 삼차신경 분지의 신경 지배 영역에서 나타나며, 그다음 흉부, 경부, 요천추, 경흉부 분절 순으로 나타납니다. 환자의 10%에서 발진이 영향을 받는 피부절을 넘어 확산되는 것이 관찰됩니다. 확산에는 발진의 여러 요소 또는 단일 요소가 나타날 수 있으며, 퇴행 기간은 짧습니다. 발진은 피부절 부위에 발진이 나타난 후 2~7일 후에 일반화되며, 전반적인 상태 악화를 동반할 수 있습니다. 전형적인 수포성 발진 외에도, 쇠약해진 환자의 경우 발진이 수포성으로 변하고 출혈성을 띠며 괴사를 동반할 수 있습니다. 면역결핍(HIV 감염, 암)이 있는 개인에서는 괴사성 발진이 관찰됩니다. 이 경우 발진 부위에 흉터가 남습니다. 발진 부위에는 광범위한 피부 충혈과 기저 조직의 심한 부종이 관찰됩니다. 발진이 삼차신경의 첫 번째 분지 부위에 국한된 경우, 심한 부종이 종종 관찰됩니다. 발진은 국소 림프절의 비대와 중등도의 통증을 동반합니다. 소아는 급성 호흡기 감염 징후를 보일 수 있습니다. 고열은 며칠 동안 지속되며, 중등도의 중독 증상이 동반됩니다. 이 기간 동안 대상포진의 일반적인 뇌 및 수막 증상이 나타날 수 있으며, 이는 무동력증, 졸음, 미만성 두통, 현기증, 구토의 형태로 나타납니다. 대상포진 증상은 평균 2~3주 후에 나타납니다.

대상포진 후 신경통은 발병 2~3주 후 즉시 발생합니다. 통증은 대개 발작적이며 밤에 심해져 참을 수 없을 정도로 심해집니다. 통증은 시간이 지나면서 완화되거나 몇 달 안에 완전히 사라집니다. 대상포진 후 신경통이 만성화되는 경우는 드물며, 면역 저하 환자에게서만 나타납니다.

대상포진은 뿌리 통증 증상만 동반되거나, 단일 수포가 나타나거나, 발진이 전혀 나타나지 않을 수 있습니다. 이러한 경우 수두 바이러스(바리셀라 조스터 바이러스) 항체 역가 증가를 바탕으로 진단이 내려집니다.

HIV 감염이나 종양 질환(백혈병, 폐암) 환자에게는 대상포진이 반복적으로 발생하는 것이 일반적입니다. 이 경우 발진의 국소화가 종양의 국소화와 일치할 수 있으므로, 대상포진이 반복적으로 발생하면 환자에 대한 정밀 검사가 필요한 신호로 간주됩니다. 대상포진의 병리학적 소견에서 눈 손상(각막염)은 중요한 위치를 차지하며, 이는 질병의 중증도를 결정하고 환자를 안과로 이송하는 이유가 됩니다.

무대

대상포진은 4가지 기간으로 나뉜다.

• 전구증상(전포진 신경통)
• 헤르페스 발진의 단계
• 회복기(발진이 사라진 후)
• 잔여 효과.

[ 22 ]

양식

대상포진은 경증, 중등도, 중증으로 발생할 수 있습니다. 증상이 갑자기 사라지거나 장기간 지속될 수 있습니다. 중증도 기준은 중독 정도, 중추신경계 손상 징후, 국소 증상의 양상(발진의 종류, 통증 증후군의 강도)입니다.

안면신경 슬상신경절 헤르페스(람지-헌트 증후군)는 안면신경 슬상신경절이 침범될 때 발생하며, 귀 통증, 안면신경 마비, 그리고 경우에 따라 전정 장애를 특징으로 합니다. 외이도에 수포성 발진이 나타나고, 혀 앞쪽 1/3 부위의 미각을 잃을 수 있습니다.

안구 헤르페스는 삼차신경절(가세리아 신경절) 손상으로 발생하는 안구 대상포진의 한 형태로, 눈 주위 V 신경의 안구 분지를 따라 통증과 수포성 발진이 특징입니다. 코끝의 물집(허친슨 증상)은 V 신경의 비모세포 분지 손상을 나타냅니다. 코끝 손상 없이도 눈 손상이 발생할 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

구강 헤르페스는 흔하지 않지만 급성 편측 병변을 유발할 수 있습니다. 대상포진의 전구 증상은 일반적으로 나타나지 않습니다.

대상포진의 임상 증상 구조에서 중요한 자리를 차지하는 것은 중추 및 말초 신경계의 손상으로 인한 다양한 증후군입니다.

발진 부위의 감각 장애: 신경근 통증, 감각 이상, 표재성 감각의 분절적 장애가 지속적으로 관찰됩니다. 주요 증상은 국소 통증이며, 강도는 매우 다양하게 변동합니다. 통증은 뚜렷한 식물적 색채(작열감, 발작성, 야간에 심해지는)를 띠며, 종종 감정적 및 정서적 반응을 동반합니다.

신경근 마비는 국소적으로 특정 발진 부위에만 국한됩니다. 즉, 동안신경, 안면신경(헌트 증후군의 변형), 상지 마비, 복벽 근육 마비, 하지 마비, 방광 괄약근 마비 등이 있습니다. 이러한 대상포진 증상은 대개 발병 후 6일에서 15일 사이에 나타납니다.

다발성 신경근병증은 대상포진 환자에게 나타나는 매우 드문 증후군으로, 현재까지 보고된 사례는 수십 건에 불과합니다.

장액성 뇌수막염은 대상포진 사진에서 주요 증후군 중 하나입니다. 초기 뇌척수액 검사에서 두 자릿수 또는 세 자릿수의 림프구 또는 혼합형 다형구증이 관찰되며, 일반적인 뇌 및 뇌막 증상이 없는 경우(임상적으로 "무증상" 뇌수막염)도 포함됩니다.

급성기에는 뇌염과 수막뇌염이 관찰됩니다. 중추신경계 손상 징후는 피부분절에 발진이 발생한 후 2~8일째에 나타납니다. CT를 통해 뇌염 발생 5일째부터 뇌 조직 파괴 부위를 확인할 수 있습니다.

[ 23 ], [ 24 ]

진단 대상포진

전구기에는 대상포진을 진단하기 어렵지만, 특징적인 발진이 나타난 후에는 진단이 어렵지 않습니다. 대상포진 진단은 전형적인 발진을 확인하는 것을 기반으로 합니다. 진단이 의심스러운 경우, 다핵 거대세포를 검출하기 위해 잰크(Tzanck) 검사를 시행할 수 있습니다. 때때로 단순포진 바이러스는 대상포진과 거의 동일한 병변을 유발할 수 있습니다. 그러나 단순포진은 대개 재발하는 반면, 대상포진은 재발이 드물며, 발진은 피부절을 따라 발생합니다. 바이러스는 생검 조직을 배양하고 분석하여 확인할 수 있습니다.

실험실에서 확진을 위해서는 현미경이나 면역형광법을 이용한 바이러스 항원 검출, 대상포진의 혈청학적 진단이 필요합니다. PCR이 유망합니다.

[ 25 ], [ 26 ]

감별 진단

대부분의 경우 대상포진 진단은 어려움을 겪지 않습니다. 임상적 기준에 따라 진단이 가장 유력한데, 그 주된 이유는 특징적인 발진과 특이한 분절 지형이 나타나며, 거의 항상 편측성입니다.

일부 사례에서는 대상포진의 감별 진단을 대상포진양 단순포진으로 시행합니다. 수포성 대상포진은 단독, 종양, 혈액 질환, 당뇨병, HIV 감염의 피부 병변과 감별됩니다.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

치료 대상포진

중증 대상포진 환자는 입원 치료를 받습니다. 전신성 감염, 삼차신경 제1분지 손상, 중추신경계 손상 환자는 의무적으로 입원 치료를 받아야 합니다.

대상포진은 습포와 같은 국소 진정제와 경우에 따라 전신 진통제로 치료합니다. 항바이러스제는 면역 저하 환자와 임산부에서 급성 발진의 심각도와 빈도, 그리고 심각한 합병증 발생률을 줄일 수 있습니다. 대상포진 치료는 가능한 한 빨리, 이상적으로는 전구기부터 시작해야 하며, 첫 발진이 나타난 후 72시간 이후에 시작하면 효과가 없습니다. 파미시클로비르 500mg을 7일 동안 하루 3회 경구 투여하고, 발라시클로비르 1g을 7일 동안 하루 3회 경구 투여합니다. 이 약물들은 아시클로비르(800mg을 하루 5회, 7-10일)를 경구 투여하는 것보다 생체이용률이 더 좋으므로 더 선호됩니다. 글루코코르티코이드는 회복을 촉진하고 급성 통증을 완화하는 데 도움이 되지만, 대상포진 후 신경통의 발생률을 감소시키지는 않습니다.

면역결핍 환자의 경우 성인은 7일 동안 8시간마다 10mg/kg의 아시클로비르를 정맥 주사하고, 1세 이상 어린이는 7~10일 동안 8시간마다 500mg/m2의 아시클로비르를 정맥 주사하는 것이 권장됩니다.

일차 감염 예방은 어린이와 감염 가능성이 있는 사람에게 백신을 접종함으로써 이루어집니다. 이전에 수두를 앓았던 노인의 경우, 백신의 현저한 부스터 효과(감염자 수 감소)가 나타났습니다.

대상포진 후 신경통 치료는 어려울 수 있습니다. 가바펜틴, 순환 항우울제, 그리고 국소 리도카인이나 캡사이신 연고가 사용됩니다. 경우에 따라 오피오이드 진통제가 필요할 수 있습니다. 경막내 메틸프레드니솔론 주사가 효과적인 경우도 있습니다.

대상포진의 병리학적 치료는 디피리다몰을 분해제로서 하루 3회 50mg씩 5~7일 동안 투여하는 것을 포함합니다. 대상포진의 탈수 치료(아세타졸라마이드, 푸로세미드)가 권고됩니다. 면역조절제(프로디지오산, 이무노판, 아족시머 브로마이드 등)를 처방하는 것이 좋습니다.

대상포진 후 신경통의 경우, NSAID(인도메타신, 디클로페낙 등)를 진통제, 진정제, 물리치료와 함께 사용합니다. 비타민(B1, B6, B12) 치료도 가능하며, 생체이용률이 더 높은 친유성 비타민인 밀감마 "N"을 함께 사용하는 것이 바람직합니다.

심한 중독 증상이 있는 경우, 대상포진 해독 치료를 위해 리오폴리글루신, 인푸콜을 정맥 투여하고 탈수를 유도하며, 항응고제와 코르티코스테로이드 호르몬을 소량 사용합니다. 국소적으로는 브릴리언트 그린 1% 용액, 5-10% 과망간산칼륨 용액을 사용하고, 딱지 발생기에는 5% 비스무트 서브갈레이트 연고를, 부진기에는 메틸우라실 연고와 솔코세릴을 사용합니다. 항생제는 세균총 활성화 징후가 있는 대상포진 환자에게만 처방됩니다.

일반적으로 치료 전략은 질환의 단계와 심각도, 대상포진의 임상 경과의 특성, 환자의 전반적인 상태와 나이에 따라 결정됩니다.

안구 헤르페스를 치료할 때는 안과 의사와 상담하는 것이 필요하고, 귀 헤르페스를 치료할 때는 이비인후과 의사와 상담하는 것이 필요합니다.

근무 불능 기간의 대략적인 기간

7~10일.

임상 검사

질병이 심각하거나 합병증이 있는 경우 3~6개월 동안 외래 관찰을 실시합니다.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

환자 정보 시트

저체온증이나 기타 스트레스가 많은 질환을 피하고, 신체 활동을 제한하며, 균형 잡힌 식단을 섭취해야 합니다. 또한 면역 체계 상태를 점검하는 것도 중요합니다.

예방

대상포진은 수두와 같은 방식으로 예방할 수 있습니다. 다른 모든 예방 조치는 대상포진과 수두의 연관성을 고려하여 고려해야 합니다.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]