뇌의 동맥류 및 동정맥 기형에 대한 수술

동맥류의 수술적 치료

동맥류 수술적 치료에 대한 근본적으로 다른 두 가지 접근 방식이 있습니다.

1. 운반 동맥을 분리하고 동맥류의 목을 클립으로 고정하거나 동맥류 운반 동맥을 강제로 폐쇄(트래핑)하여 동맥류를 일반 혈류에서 배제하는 전통적인 두개내 접근 방법입니다. 드물고 특히 복잡한 경우에는 근육이나 특수 합성 물질(서지겔, 타코콤)을 사용하여 동맥류 주머니를 감싸는 방법이 사용됩니다.
2. 혈관내 시술은 X선 영상을 통해 혈관 내 동맥류를 차단하기 위한 모든 시술을 시행하는 것을 핵심으로 합니다. 분리형 풍선 카테터나 특수 미세나선(코일)을 삽입하여 동맥류를 영구적으로 폐쇄합니다.

두개내 동맥류 배제법은 기술적으로 더 복잡하고 환자에게는 충격적이지만, 신뢰성 측면에서는 선두를 차지하고 있습니다.

수술은 골형성 개두술, 즉 뇌척수액을 흡인하여 기저부 저류조를 넓게 여는 것을 포함합니다. 이를 통해 뇌의 부피를 줄이고 뇌저부 동맥으로의 접근성을 개선할 수 있습니다. 수술용 현미경과 미세수술 장비를 사용하여 운반 동맥을 먼저 분리한 후, 한두 개의 유출 동맥을 분리합니다. 이는 수술 중 동맥류 파열 시 임시 클립을 사용할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 주요 단계는 동맥류 경부를 분리하는 것입니다. 거대 동맥류를 제외한 동맥류의 몸체는 일반적으로 절제하지 않습니다. 동맥류 경부에 클립을 부착하여 혈류에서 확실하게 분리하는 것으로 충분합니다. 20세기 70년대에 S. Drake와 M. Yasargil이 개발한 자가 압축식 탈착식 스프링 클립은 전 세계적으로 사용되고 있습니다.

두개내 수술은 재건 수술과 해체 수술이 모두 가능합니다. 모든 외과의는 모든 구심 동맥과 원심 동맥을 보존하면서 동맥류를 차단할 수 있는 재건 수술을 시행하고자 노력합니다. 동맥류 주머니의 해부학적 위치와 형태의 특이성으로 인해 재건 수술로 차단할 수 없는 경우, 트래핑(trapping), 즉 운반 동맥과 함께 동맥류를 차단하는 수술을 시행합니다. 이러한 수술은 대부분 뇌경색과 환자의 심각한 신경학적 결손으로 끝납니다. 이러한 상황에서 신경외과 의사는 동맥을 차단하는 대신, 근육이나 특수 합성 재료로 동맥류를 감싸 외부에서 벽을 강화하고 이물질에 반응하여 섬유화가 진행되는 것을 방지하는 방법을 선호합니다.

혈관내 수술은 총경동맥(경동맥 분지 동맥류) 또는 대퇴동맥(척추기저동맥 분지 동맥류)을 통해 분리형 풍선 카테터를 동맥류강에 삽입하여 시행합니다. FA 세르비넨코가 개발한 특수 풍선 카테터를 사용하여 동맥류를 혈류에서 배제합니다. 풍선은 X선 촬영 하에 동맥류강에 삽입되고 빠르게 경화되는 실리콘 덩어리로 채워집니다. 주입되는 실리콘의 양은 동맥류 내강의 용적과 정확히 일치해야 합니다. 이 용적을 초과하면 동맥류낭이 파열될 수 있습니다. 더 적은 양을 주입하면 동맥류의 확실한 폐쇄를 보장할 수 없습니다. 경우에 따라 동맥의 개통성을 유지하면서 풍선으로 동맥류를 배제하는 것이 불가능할 수 있습니다. 이러한 경우에는 운반 동맥을 희생하고 동맥류와 함께 제거해야 합니다. 동맥류를 폐쇄하기 전에 풍선에 식염수를 주입하여 시험 폐색을 시행합니다. 25~30분 이내에 신경학적 결손이 악화되지 않으면 풍선을 실리콘으로 채워 모동맥 공동에 영구적으로 남겨 동맥류와 함께 폐쇄합니다. 지난 10년 동안 대부분의 병원에서 분리형 미세나선형 풍선이 풍선을 대체했습니다. 신기술의 가장 진보된 제품은 전기분해 분리형 백금 미세나선형 풍선입니다. 2000년 8월까지 전 세계적으로 6만 명이 넘는 환자가 이 방법을 사용하여 수술을 받았습니다. 나선형 풍선을 사용한 재건 수술의 확률은 풍선보다 훨씬 높고, 수술 중 동맥류 파열 확률은 낮습니다.

두 방법을 모두 평가할 때, 현재까지는 두개내 방법이 가장 널리 사용되고 있다는 점에 유의해야 합니다. 이 방법은 더욱 신뢰성 있고 조절이 가능하기 때문에 대부분의 수술에 사용되어야 합니다. 심각한 뇌 손상과 관련된 동맥류의 직접적인 배제가 필요한 경우에만 혈관내 수술을 시행해야 합니다.

동정맥 기형 절제술의 수술 기법의 특징

동정맥 기형의 제거 또는 적출술은 신경외과에서 가장 복잡한 수술 중 하나입니다. 외과의의 고도의 수술 기술과 수술실의 우수한 기술 장비(현미경, 미세기구)뿐만 아니라 적출술의 특징에 대한 지식도 필요합니다. 동정맥 기형은 종양으로 치료할 수 없고, 부분적으로 제거할 수 없습니다. 따라서 수입 동맥과 배출 정맥을 정확하게 구분하고, 이를 지속적으로 분리, 응고 및 교차시킬 수 있어야 합니다. 수술 중 동정맥 기형 혈관에서 발생하는 출혈은 숙련되지 않은 외과의를 혼란스럽게 할 수 있으며, 이러한 수술 중 당황은 사망을 포함한 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 이처럼 복잡한 수술을 집도하는 외과의는 수술의 모든 특징, 발생 가능한 합병증 및 대처 방법을 숙지해야 합니다.

첫 번째 조건은 기형의 크기, 위치, 그리고 모든 혈액 공급원을 완전히 파악하지 않고는 수술을 진행할 수 없다는 것입니다. 실수는 외과의가 수술 중 동공동정맥(AVM) 벽에 부딪혀 손상을 입힐 수 있는 불가피한 상황을 초래할 수 있습니다. 개두술 창이 충분하지 않으면 외과의의 수술이 매우 복잡해지고 비외상성 수술이 가능해집니다. 개두술 창은 동공동정맥(AVM)의 최대 크기보다 1.5~2배 커야 합니다.

경막은 AVM의 모든 면을 따라 호 모양의 절개로 절개하며, AVM의 크기를 1.5~2cm 더 크게 합니다. AVM이 볼록한 위치에 있는 경우, 얇아진 막 사이로 비쳐 보이는 배액정맥을 손상시키지 않는 것이 매우 중요합니다. 경막을 되돌리는 것 또한 중요하고 중요한 순간입니다. 한편으로는 막이 AVM의 배액정맥과 혈관에 접합될 수 있으며, 다른 한편으로는 막의 혈관이 AVM의 혈액 공급에 참여할 수 있습니다. 이 단계는 광학 장치를 사용하여 수행해야 하며, 막을 AVM 혈관에서 쉽게 분리할 수 없는 경우, 경계 절개로 막을 절개하고 남겨두어야 합니다.

기형의 경계를 정확하게 평가하는 것이 중요하며, 거미막과 연질막은 예상 경계 위의 경계를 따라 응고 및 박리됩니다. 배액 정맥은 보존합니다. 주요 영양 동맥은 거미막하조 또는 고랑 깊숙이 위치하여 최소한의 외상으로 분리할 수 있습니다.

혈액 공급원을 파악할 때는 주요 공급원과 이차 공급원을 구분하는 것이 중요합니다. 동정맥 기형은 주요 혈액 공급원 근처에서 격리해야 하지만, 배액 정맥은 손상되거나 단절되어서는 안 됩니다. 동정맥기형(AVM)에서는 유입 혈액과 유출 혈액 사이에 일정한 균형이 유지됩니다. 혈액 유출이 조금이라도 막히면 동정맥기형(AVM)의 용적이 급격히 증가하고, 정맥 혈관이 과도하게 늘어나며, 동시에 여러 혈관이 파열됩니다. 표층 혈관이 손상되지 않고 뇌내 혈관이 손상되면 혈액이 뇌와 지주막하 공간으로 몰려 뇌의 급격한 탈출을 유발합니다. 이를 예방하려면 다음 규칙을 숙지해야 합니다.

1. AVM과 수입 동맥은 주 배액 정맥으로부터 일정 거리를 두고 분리되어 있습니다.
2. 수입 동맥과 배수 정맥이 서로 가까이 위치한 경우, 미세 기술을 사용하여 배수 정맥을 분리하고 면 조각으로 막습니다.
3. 발치 중 정맥벽이 손상되어 심한 출혈이 발생하면 쐐기처럼 얽히거나 응고될 수 없습니다. 과산화수소에 적신 면봉을 파열 부위에 대고 주걱으로 눌러 출혈을 줄이고 정맥을 통한 혈류는 유지되도록 해야 합니다.
4. 정맥을 응고시키거나 클리핑하면 혈액 유출이 감소하여 위에서 설명한 합병증이 발생할 수 있으므로, 정맥을 차단하지 않고 완전히 지혈할 때까지 더 오래 기다리는 것이 좋습니다. 처음에 혈액이 패딩 재킷을 넘어 새어 나오더라도 서두르지 마십시오. 5~10분 후에 출혈은 대개 멈춥니다. "스폰고스탄"과 같은 지혈 스펀지를 사용하여 지혈하는 것이 더욱 좋습니다.
5. 수입 동맥을 응고시키기 전에 정맥이 아닌지 확인해야 합니다. 정맥에도 진홍색 혈액이 흐르기 때문입니다. 하지만 정맥 벽은 동맥 벽보다 얇기 때문에 동맥보다 더 붉은색을 띱니다. 때때로 현미경으로 동맥을 통과하는 난류 혈류를 볼 수 있습니다. 동맥은 칙칙한 분홍색을 띱니다. 약한 전류로 응고하는 동안 정맥 벽은 쉽게 수축하고 큰 동맥은 응고되기 어렵습니다. 하지만 이것만으로는 동맥과 정맥을 정확하게 식별하기에 충분하지 않습니다. 의심스러운 경우, 의심되는 동맥에 탈착식 혈관 클립을 꽂을 수 있습니다. 반응이 없다면 동맥 혈관입니다. 만약 눈앞에서 동정맥기형(AVM)의 부피가 증가하고 맥박이 증가하기 시작하면 정맥이 클립으로 고정된 것이므로 클립을 즉시 제거해야 합니다.
6. 기형은 모든 면에서, 특히 혈액 공급원 쪽에서 분리해야 합니다. 이 경우, 기형체에 인접한 뇌 조직을 미세 흡인법으로 절제하되 혈관을 손상시키지 않도록 합니다. 절제 과정에서 만나는 모든 2차 동맥과 정맥은 순차적으로 응고시키고 교차시킵니다. 이러한 혈관은 수십 개가 있을 수 있습니다. 기형체 본체가 아닌 직경 1.5~2mm 이하의 구심성 또는 원심성 혈관에서 출혈이 발생하는 경우, 양극성 집게를 사용하여 응고시켜야 합니다.
7. 주요 영양 동맥이 차단되면 기형의 크기가 감소하고 색이 어두워질 수 있습니다. 그러나 기형 벽이 손상될 경우 심각한 출혈을 유발할 수 있는 2차 동맥이 아직 차단되지 않았으므로, 동정맥기형이 완전히 제거될 때까지는 휴식을 취해서는 안 됩니다.
8. 동정맥 기형(AVM)을 제거할 때, 외과의는 뇌의 해당 부위를 간과할 수 있습니다. 특히 해당 부위로의 동맥 유입은 유지되지만 유출은 방해받는 경우 매우 위험합니다. 이러한 경우, 동정맥 기형 제거 직후 뇌가 "부어오르기" 시작하여 뇌상처 벽에서 출혈이 발생할 수 있습니다. 출혈의 원인은 여러 가지일 수 있습니다. 출혈 부위를 면봉으로 덮고 주걱으로 가볍게 누른 후, 각 출혈 부위 주변을 흡입하여 뇌를 신속하게 절제하고, 주요 동맥을 발견하면 응고시키거나 클립으로 고정해야 합니다.
9. 상처를 봉합하기 전에 지혈의 신뢰성을 확보해야 하며, 이를 위해 마취과 의사는 인위적으로 중등도의 동맥 고혈압을 유발합니다. 저혈압 상태에서는 막을 봉합하는 것이 불가능합니다. 많은 저자들은 동정맥기형(AVM) 제거 후 발생하는 뇌의 급성 부종을 "방사선" 공급원의 제거로 인한 급성 충혈로 설명하려 합니다. 이는 특히 주요 구심 동맥의 길이가 8cm 이상인 경우 매우 위험합니다. 그러나 야샤르길은 급성 "부종"이 동정맥기형의 비근치적 제거의 결과일 뿐이라고 확신합니다.
10. 모든 예방 조치에도 불구하고 배액정맥을 조기에 차단하고 동정맥기형(AVM)의 용적이 증가한 경우, 동맥압을 70~80mmHg로 긴급히 낮춰야 합니다. 이렇게 하면 혈관의 다발적 파열을 예방하고 영양 공급 동맥을 찾아 순차적으로 차단할 수 있습니다.
11. 동정맥기형(AVM) 혈관이 여러 개 파열된 경우, 서둘러 응고시키지 마십시오. 출혈만 증가할 뿐입니다. 과산화수소에 적신 면봉으로 혈관을 압박하고, 가능한 한 빨리 영양 공급 동맥을 찾아 차단하십시오. 이러한 조치만이 환자의 생명을 구할 수 있습니다.
12. 외과의가 자신의 능력을 과대평가하여 수술 중에 근본적인 절제를 수행할 수 없다는 것을 깨달았을 경우, 다음과 같은 경우 수술을 중단할 수 있습니다.
    • a) AVM으로부터의 유출이 손상되지 않습니다.
    • b) 동맥 혈류가 감소합니다.
    • c) 인공 동맥 고혈압의 배경에도 지혈이 이상적입니다.
13. 동정맥 기형의 부분적 제거는 의도적으로 시도되어서는 안 됩니다.
14. 수술을 받을 때는 항상 수혈 가능성을 고려해야 합니다. 동정맥기형(AVM)의 크기가 클수록 수술 중 더 많은 혈액이 필요합니다.
15. 최대 1리터의 혈액 손실은 혈장 대체 용액으로 보충할 수 있지만, 대량의 혈액 손실은 수혈이 필요합니다. 수술 전 1~2회 환자로부터 200ml의 혈액을 채취하여 수술 중 재수혈하는 것을 권장합니다. 이렇게 하면 대부분의 경우 헌혈 없이도 수술을 진행할 수 있습니다.
16. AVM 제거 수술의 심각성은 모든 배액관의 색깔 변화로 나타납니다. 배액관 색깔이 짙은 체리색으로 변합니다. 적어도 하나의 밝은 붉은색 배액관이 보존되어 있다면 수술이 심각하지 않음을 나타냅니다.

최근 동정맥 기형의 근치적 제거와 함께, 혈관내 AVM 폐색술이 도입되었습니다. 이를 위해 다양한 혈전 생성 물질을 기형 혈관에 주입합니다. 이전에는 시아노아크릴레이트와 같은 접착 화합물을 기반으로 한 조성물이 사용되었습니다. 현재 가장 유망한 것은 무수 디메틸 설폭사이드에 저분자 선형 폴리우레탄을 10% 용해한 용액인 엠볼린입니다. 엠볼린은 혈액과 접촉하면 섬유질-탄성 경도의 혈전을 빠르게 생성합니다. 대부분의 경우 AVM은 부분적(90-95%)으로 배제될 수 있으며, 이는 반복적인 파열을 예방하기에 충분합니다. 혈관내 폐색술은 기저핵과 뇌교의 AVM 환자뿐만 아니라 국소화에 관계없이 거대 AVM 환자에게 가장 적합합니다. 경우에 따라 AVM의 혈관내 색전술은 근치적 제거 전 첫 단계로 시행됩니다. 이를 통해 개방 수술 중 혈액 손실을 줄일 수 있습니다.

작고 중간 크기의 기형도 지향성 양성자 빔을 이용하여 응고시킬 수 있지만, 이 방법은 선형 가속기를 갖춘 병원에서만 사용할 수 있습니다. 이러한 이유로 이 방법은 아직 널리 사용되지는 않습니다.

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