화농성 관절염

"화농성 관절염"이라는 용어는 관절강과 관절주위 조직에서 발생하는 다양한 형태의 비특이적 염증 및 괴사 과정을 지칭합니다. 큰 관절의 화농성 관절염은 전체 화농성 외과 질환의 12~20%를 차지합니다. 현재까지 이 질환의 치료는 매우 어려웠는데, 이는 6.1~32.3%에 달하는 높은 재발률에서 알 수 있습니다.

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화농성 관절염의 원인은 무엇입니까?

관절강에 침투한 화농성 미생물은 관절 부위 또는 관절 전체의 염증, 즉 화농성 관절염을 유발할 수 있습니다. 가장 흔한 병원균은 황색포도상구균, 대장균, 연쇄상구균, 엔테로박터균입니다. 미생물학적 연구에서는 그람 음성균과 그람 양성균이 관절액과 주변 조직의 높은 미생물 오염(조직 1g당 최대 108~109개의 미생물군)과 연관되어 있는 경우가 증가하는 것으로 나타났습니다. 그람 음성균(녹농균, 아시네토박터)이 우세합니다.

큰 관절의 화농성 관절염은 외인성 및 내인성으로 구분됩니다. 외인성 화농성 관절염은 개방성 관절 손상(외상 후 및 총상), 폐쇄성 손상의 주사 및 수술적 치료, 그리고 다양한 정형외과 질환(주사 후 및 수술 후) 후에 발생합니다. 내인성 화농성 관절염은 다양한 질병의 합병증이며 패혈증의 이차적 증상입니다.

대관절 화농성 관절염 환자의 대다수는 외상 후 발생을 보입니다. 대관절 총상에서 화농성 합병증은 다른 원인의 개방성 골절(14-17%)보다 더 흔하게 관찰됩니다(32-35%). 수술 및 주사 치료 후 6-8%의 사례에서 발생합니다. 대관절 주사 후 화농성 관절염은 매우 드뭅니다. 일반적으로 변형성 관절염, 류마티스 다발성 관절염, 당뇨병성 골관절염 치료를 위해 스테로이드 약물(대부분 케날로그)을 관절강에 투여한 후 발생합니다. 외상 후 화농성 관절염은 절반의 경우 발목 관절에 영향을 미칩니다. 주사 후 관절염 환자군에서는 무릎 관절 손상이 우세합니다.

화농성 관절염의 지속 기간과 중증도는 환자의 40~45%에서 지속적인 활동 능력 저하의 원인입니다. 장애의 전체 구조에서 큰 관절의 화농성 관절염은 11.7~12.5%를 차지합니다.

관절 감염 발생의 전제 조건은 관절의 긴장도 저하와 풍부한 모세혈관 네트워크를 가진 활막으로 둘러싸인 유동적인 공간의 존재입니다. 염증 과정의 진행 단계에 따라 관절염은 활막염(활막에만 염증이 발생하는 경우), 관절주위 점액낭염, 범관절염, 연골염, 골관절염의 형태로 발생할 수 있습니다. 활막염은 화농성 또는 장액성일 수 있습니다. 염증 과정이 관절 연골과 뼈 조직으로 확산되면 화농성 파괴성 골관절염, 관절주위 점액낭염, 골단 골수염, 범관절염이 형성됩니다.

화농성 관절염의 증상

화농성 관절염은 다양한 방식으로 나타나며, 증상은 발병 유병률에 따라 달라집니다. 단독 활액낭염과 활막 손상은 주로 촉진 시 통증과 압통으로 나타납니다. 통증으로 인해 활동적인 움직임이 제한되고, 관절 부피가 증가하며, 피부 주름이 펴지고, 피부의 고열과 충혈이 관찰됩니다. 인대 손상은 관절의 병적인 이동성 또는 탈구로 이어집니다. 주요 진단 방법은 관절 천자 후 천자 부위를 검사하는 것입니다. 화농성 관절염의 진행 단계와 관절 주위 조직의 손상 정도는 골수염과 동일한 객관적 기준을 사용하여 임상적 방법을 통해 진단합니다. 관절의 염증성 질환에서 MRI는 CT보다 민감도가 높다는 점에 유의해야 합니다. 관절경 검사는 관절 내 구조물의 손상 정도를 판단하는 데 더 뛰어난 진단 능력을 가지고 있습니다.

분류

미생물의 침투 경로에 따라 화농성 관절염은 관절 손상으로 인한 원발성 관절염과 염증 과정이 주변 또는 원거리 염증 부위에서 이동하는 이차성 관절염으로 나눌 수 있습니다. 조직 손상의 정도에 따라 세 가지 유형의 관절염으로 구분됩니다.

관절 구성 요소의 파괴적인 변화가 없는 화농성 관절염:

• 관절주위 조직에 손상이 없음
• 관절주변 부위에 화농성 염증과 화농성 괴사 상처가 있음.

관절낭, 인대 및 연골에 파괴적인 변화를 동반한 화농성 관절염:

• 관절주위 조직에 손상이 없음
• 관절 주위 부위에 화농성 염증과 화농성 괴사 상처가 있음
• 관절주변 부위에 화농성 누공이 있음.

관절 연골의 파괴적 변화를 동반한 화농성 골관절염 및 뼈의 골수염:

• 관절주위 조직에 손상이 없음
• 관절 주위 부위에 화농성 염증과 화농성 괴사 상처가 있음
• 관절주변 부위에 화농성 누공이 있음.

연조직 손상은 다음과 같은 형태로 나타날 수 있습니다. 관절주위 점액낭염, 큰 관절 부위의 화농성 괴사 및 화농성 과립상, 관절주위 부위의 화농성 누공. 조직 손상의 정도는 외상 시 일차 손상의 특성, 일차 화농 병소의 크기, 그리고 수술적 중재의 양(화농성 감염으로 인해 악화된 침수 금속 골유합술 및 상처의 원래 크기가 불가피하게 증가한 여러 수술적 치료)을 결정합니다.

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화농성 관절염 치료

화농성 관절염은 골수염과 같은 방식으로 치료합니다.

수술적 치료

외과적 치료 전략은 화농성 상처에 대한 적극적인 외과적 관리 방법의 원칙에 기반합니다. 외과적 치료 전략은 다음과 같은 주요 구성 요소로 구성됩니다.

• 관절 천자;
• 천공된 튜브를 이용한 관절강의 유동 흡인 배액술과 그 후 항균 및 항생제 용액으로 관절강을 장기간 세척하는 방법
• 화농성 병변에 대한 근본적인 수술적 치료로 생존 불가능한 모든 연조직을 절제하고 괴사된 부위를 절제합니다.
• 폴리에틸렌 글리콜을 기반으로 한 다성분 연고나 통제된 무균 환경에서 관절 주위 부위의 상처를 국소적으로 치료합니다.
• 상처 치료를 위한 추가적인 물리적 방법: 살균제와 항생제의 맥동 흐름, 항생제와 단백질 분해 효소 용액을 통한 저주파 초음파 노출;
• 상처를 조기에 플라스틱으로 봉합하고 연부조직 결손부를 전층 혈관피판으로 교체합니다.
• 재건성 뼈 성형 수술.

이전 단계의 치료 결과를 분석한 결과, 치료가 복잡한 이유는 다음과 같은 요인 때문인 것으로 나타났습니다.

• 전통적인 진단 방법을 사용하여 큰 관절과 주변 조직의 손상 특성과 정도를 판단하는 것이 어렵습니다.
• 해부학적, 기능적 구조적 특징으로 인해 병변의 심각성과 병변 내 화농성 감염을 퇴치하는 어려움.
• 파괴적인 손상 형태일지라도, 단지 공동 배액만을 위해 고안된 많은 수의 완화 수술을 사용합니다.
• 다단계 치료 중에 잘못 선택되고 장기간 지속되는 고정으로 인해 파괴적인 변화 없이 화농성 관절염을 치료할 때 기능적 결과가 크게 악화됩니다.
• 주사 후 관절염의 1차 관절 손상의 심각성.

수술 전략과 수술적 치료 범위는 환자에 대한 종합적인 검사 결과에 따라 계획됩니다. 수술 상황(구조 손상의 범위, 특성 및 특징)에 따라, 대관절 화농성 관절염 수술 치료의 기본 원칙이 한 단계 또는 여러 단계로 적용됩니다.

화농성 관절염의 치료 방법은 질환의 유형에 따라 결정됩니다. 관절 구성 요소에 파괴적인 변화가 없는 화농성 관절염(제1형)의 경우, 관절강에서 활막염과 화농성 삼출물이 관찰됩니다. 병변의 범위를 확인한 후, 큰 관절강에 천공된 실리콘 튜브를 삽입하여 배액합니다. 튜브의 양쪽 끝은 별도의 천자를 통해 피부로 배출합니다. 필요한 경우, 환부의 관절 형태에 따라 여러 개의 배액관을 삽입합니다. 심한 경우에는 초음파 또는 CT 촬영을 통해 배액합니다. 이후, 미생물의 감수성을 고려하여 선택된 소독제 및 항생제 용액을 사용하여 장기 유동 흡인 배액술을 시행합니다. 관절강 세척의 평균 기간은 20~25일입니다. 환부의 해부학적 및 기능적 온전성을 보존할 수 있는 고립성 관절염 치료에 있어 장기 유동 흡인 배액술은 매우 중요하다는 점을 강조해야 합니다. 이 기간 동안 전신 항균 요법을 통해 대다수의 경우 화농성 관절염 증상을 완화할 수 있습니다. 관절주위 부위에 화농성 염증 및 화농성 괴사성 상처가 있는 환자의 화농성 상처 치료 및 연조직 결손 부위 치환은 화농성 상처 치료 원칙에 따라 시행됩니다.

화농성 관절염과 관절낭, 인대, 연골의 파괴적 변화(제2형) 환자의 수술적 치료는 광범위 관절절개술, 비생존 연조직 절제, 그리고 환부 관절면 절제로 구성됩니다. 관절강 배액은 위에서 설명한 방식과 동일하게 유동흡인 시스템을 연결하여 시각적으로 조절하면서 시행합니다. 관절낭과 완전한 피부의 회복은 주로 또는 초기 단계에서 성형외과적 방법을 통해 시행합니다. 고정 또는 관절고정술은 보조기 또는 외부 고정 장치를 사용하여 시행합니다.

화농성 괴사 과정이 관절의 모든 부위를 덮고 관절을 구성하는 뼈까지 확장되어 파괴 및 격리되는(제3형) 가장 심각한 환자군 치료에는 화농성 관절염의 적극적인 외과적 치료 방법의 모든 원칙이 포함됩니다. 외과적 개입은 파괴된 관절을 절제하고, 화농성 병소를 넓게 열어 생존 불가능한 연조직을 절제하고, 건강한 조직 내 환부 뼈의 종단 절제로 구성됩니다. 화농성 병소에 대한 근치적 외과적 치료 후 광범위한 상처 표면과 골 결손이 형성됩니다. 관절면을 절제 후 외고정 장치를 사용하여 관절 고정술을 시행합니다. 골 결손이 3cm를 초과하는 경우, 골편의 용량 근치술을 시행한 후 압박합니다. 이로 인해 발생한 장골 결손이나 사지 단축은 일리자로프 신연 골유합술을 통해 교정합니다.

관절 주위 부위의 화농성 괴사성 상처에 대한 외과적 치료와 피부 반흔이 생긴 화농성 누공의 제거는 광범위한 상처 표면과 연조직 결손을 동반합니다. 이러한 상처들을 봉합하고 관절 주위 부위의 완전한 피부를 회복하기 위해 다양한 성형외과적 방법이 사용됩니다. 비기능 부위에 자유 분할 피부 피판을 이용한 상처 성형외과적 수술부터 미세수술 기법을 포함한 다양한 혈액 공급 피판을 이용한 성형외과적 수술까지 다양합니다. 회복 수술의 종류는 연조직의 상처 결손 크기에 따라 달라집니다. 일차 및 조기 성형외과적 수술은 완전한 피부를 가진 광범위한 상처 표면을 조기에 봉합할 수 있도록 합니다. 이는 정상적인 관절 기능이나 효과적인 골형성 수술 및 가골 형성에 최적의 환경을 조성합니다.

화농성 관절염에 대한 적극적인 수술적 치료를 통해 화농성 병변을 제거하고 환부의 지지력을 회복할 수 있습니다. 최근 관절경 수술은 관절 연골이 손상되지 않고 염증 과정이 제한적인 중증 관절염 치료에 효과적으로 사용되고 있습니다. 이 기술은 상당수의 환자에서 개복 관절 절개술과 조기 활막 절제술을 피할 수 있게 하여 화농성 관절염 환자에게 더 나은 결과를 제공합니다.