녹내장성 시신경 병증의 증상

시신경에는 100만 개가 넘는 망막 신경절 세포 축삭이 있으며, 축삭체는 망막의 표층에 위치합니다. 시신경 원반의 크기와 모양에는 약간의 차이가 있지만, 대부분 원반은 수직으로 배열된 타원형입니다. 원반 중앙에는 함몰 영역이 있는데, 일반적으로 수평으로 위치한 타원형 모양입니다. 원반의 중심부는 축삭이 없기 때문에 보통 더 옅은 색을 띠고, 더 깊은 곳에 위치한 격자판(사체판)이 비칩니다. 생리적 함몰과 원반 가장자리 사이의 조직은 신경망막대(NRP)이며, 망막 신경절 세포 축삭의 대부분이 여기에 위치합니다. 이 조직은 모세혈관이 많아 보통 주황색-붉은색을 띠지만, 질병이 생기면 옅은 색을 띱니다.

녹내장성 시신경병증을 평가하는 데 있어 시신경 유두의 크기를 측정하는 것은 필수적입니다. 시신경 유두의 크기는 생리적 컵(physiological cup)과 신경망막테(neuroretinal rim)의 크기와 상관관계가 있습니다. 즉, 유두가 클수록 컵과 링의 크기도 커집니다. 큰 유두에 큰 컵이 있는 경우 정상일 수 있지만, 작은 유두에 작은 컵이 있는 경우 병리학적 소견일 수 있습니다. 또한, 컵의 깊이는 컵의 면적과 관련이 있으며, 정상 컵의 크기와는 간접적으로 관련이 있습니다.

신경망막띠의 면적은 시신경 원반 면적과 양의 상관관계를 보입니다. 원반이 클수록 신경망막띠의 크기도 커지고, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 띠의 너비는 일반적으로 ISNT 규칙을 따릅니다. 가장 넓은 부분은 고리의 아래쪽(inferior), 그 다음은 위쪽(superior), 코쪽(nasalis), 그리고 가장 좁은 부분은 측두쪽(temporalis)입니다. 신경망막띠 너비의 현저한 감소는 특히 원반의 아래쪽과 위쪽 부분에서 녹내장의 초기 또는 중간 단계에서 나타납니다. 시신경 원반의 비녹내장성 손상은 신경망막띠 소실과 거의 관련이 없습니다.

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녹내장성 시신경 유두의 평가

신경망막대 손실

녹내장에서 망막 신경절 세포 축삭의 변성은 컵(cup)이 커지고 신경망막띠(neuroretinal zonule) 조직이 소실되는 결과를 초래합니다. 녹내장성 원반에서는 정상 원반에 비해 평균 면적이 감소하는 경향이 있는데, 이는 컵/원반 비율보다 초기 녹내장과 정상 녹내장을 감별하는 데 더 효과적인 지표입니다. 신경망막띠 소실은 국소적이거나 동심원적일 수 있습니다.

신경망막테두리의 초점 상실은 종종 절제 부위의 안쪽 가장자리 윤곽에 작고 국소적인 결함이 생기는 것으로 시작되어 신경망막테두리가 좁아지는 결과를 초래합니다.

이런 상태를 초점 노치 또는 피팅 변화라고 합니다.

이 결함은 심해져서 굴착 돌파(excavation breakthrough)를 유발할 수 있습니다. 시신경 유두가 가장자리까지 좁아지고 신경망막연 조직이 없는 경우, 변연부 굴착이 나타납니다. 얇아진 연륜을 가로지르는 혈관들이 급격히 휘어집니다. 이러한 현상을 강제 굽힘이라고 하며, 연륜의 폭을 평가할 때 중요합니다.

동심원 형태의 함몰 증가를 동반한 동심성 녹내장성 위축은 생리적 함몰과 구별하기가 더 어려울 수 있습니다. 이 경우, ISNT 규칙을 기억하고 함몰이 일반적으로 수직 방향의 타원이 아닌 수평 방향의 타원 모양이라는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

격자점 표지판

시신경 유두의 표면에서 축삭은 강하게 휘어져 있으며, 창문이 있는 결합 조직판이나 체질판을 통해 눈 밖으로 나갑니다.

녹내장에서 시신경 유두 함몰이 심해지면, 체질판의 구멍이 비쳐 보이는 체질점(cribriform dots)이 나타날 수 있습니다. 함몰 자체의 임상적 유의성은 불분명합니다.

디스크 출혈

시신경 유두 변연에 발생하는 파편 모양 또는 불꽃 모양의 출혈을 드랜스 출혈이라고 합니다. 이러한 출혈은 녹내장성 시신경병증 발생에 있어 좋지 않은 예후 징후로 간주됩니다. 드랜스 출혈은 저압 녹내장에서 흔히 관찰됩니다. 드랜스 출혈은 신경 섬유층 결손, 가망막 변연 절흔, 그리고 시야의 고리 모양 암점과 관련이 있습니다.

신경 섬유층 결손

정상적으로 망막 신경 섬유층 줄무늬는 검안경 검사에서 신경 섬유 다발에서 반사되는 빛으로 관찰됩니다. 녹내장에서 망막 신경절 세포 축삭 소실은 신경망막띠 조직 소실과 가시적인 신경 섬유층(VNFL) 결손으로 이어집니다. 망막 신경 섬유층 결손은 검안경 검사에서 시신경 유두 변연을 향하거나 시신경 유두 변연에 영향을 미치는 어두운 쐐기 모양의 결손으로 관찰됩니다. 신경 섬유층 결손은 녹색광이나 적색광 없이 가장 잘 관찰됩니다. 이러한 결손은 녹내장성 손상의 조기 진단에 사용됩니다. 그러나 이러한 결손은 다른 원인의 시신경병증이 있는 눈에서도 발생하기 때문에 녹내장성 손상의 병인학적 특징은 아닙니다.

유두주변 맥락망막 위축

유두주위 위축, 특히 베타 영역에서의 위축은 녹내장성 손상이 있는 눈에서 더 큰 크기를 보이는 경우가 많습니다. 이는 신경망막소대 소실과 관련이 있습니다. 가장 큰 손실이 있는 부위는 위축 면적이 가장 넓습니다. 비녹내장성 시신경유두 손상이 있는 눈에서는 유두주위 위축이 덜 흔하기 때문에, 유두주위 위축을 검출하는 것이 녹내장성 시신경병증과 비녹내장성 시신경병증을 감별하는 데 도움이 됩니다.

선박 유형

시신경 유두에 혈관이 나타나는 것은 신경의 녹내장성 손상을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. 일부 연구자들은 강제 굴곡 외에도, 트레슬(trestle) 현상을 녹내장성 손상의 징후로 간주합니다. 트레슬 징후는 혈관이 깊어진 함몰부를 가로지르는 다리와 같은 형태로 나타납니다. 기저 조직의 점진적인 손실로 인해 혈관은 지지력을 잃고 함몰부의 빈 공간 위에 매달려 있는 것처럼 보입니다.

다른 많은 변화들은 비특이적입니다. 망막 세동맥의 국소적 협착과 혈관의 광범위한 협착은 신경망막연 손상이 가장 심한 부위에서 더욱 두드러지며, 다양한 원인의 시신경병증에서 관찰될 수 있습니다.

비녹내장성 시신경병증

녹내장성 시신경병증과 비녹내장성 시신경병증을 구별하는 것은 어려울 수 있습니다. 비녹내장성 시신경병증은 컵 크기에 비해 창백하거나, 신경망막테가 손상되지 않은 상태에서 창백한 상태를 보입니다. 비녹내장성 시신경병증의 예로는 거대세포 동맥염과 시신경 압박 병변이 있습니다. 비녹내장성 시신경유두 병변은 항상 신경망막테의 소실과 연관되는 것은 아니므로, 시신경테의 형태 변화는 거의 없습니다. 반면, 녹내장성 시신경병증은 컵 크기가 커져 창백도가 증가하면서 신경망막테 조직이 소실되는 것을 의미합니다.

입체사진

컬러 입체사진은 시간 경과에 따른 시신경의 변화를 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 입체사진은 카메라를 수동으로 움직이거나 슬라이딩 어댑터(앨런 분리기)를 사용하여 두 장의 사진을 연속 촬영하여 얻을 수 있습니다. 입체사진을 얻는 또 다른 방법은 간접 검안경 검사(도널드슨 입체 안저 카메라) 또는 두 프리즘 분리기를 사용하여 두 대의 카메라로 두 장의 사진을 동시에 촬영하는 것입니다. 일반적으로 디스크의 동시 촬영은 재현성이 더 높습니다.

시간 경과에 따른 비교를 위해 시신경 유두를 영상화하고 측정할 수 있는 다른 기술로는 HRT, GDx 레이저 편광 측정법, 광 간섭 단층촬영(OCT) 등이 있습니다.

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