남성 요도 협착 - 치료

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협착 질환 치료 결과에 영향을 미칠 수 있는 심각한 동반 질환이 있는 환자의 요도 협착 치료 중에 발생합니다. 이러한 동반 질환에는 당뇨병, 척수 질환, 중증 동반 감염 등이 포함됩니다.

남성 요도 협착증의 비약물 및 수술적 치료

요도 협착증에 대한 치료 옵션은 다음과 같습니다.

1. 관찰;
2. 부르주아지;
3. 내부 광학 요도 절개술
4. 요도 절제 및 요도요도문합술
5. 요도 절제 및 문합 성형 수술;
6. 대체 요도 성형술.

남성 요도 협착증 치료에 처음 세 가지 접근법은 완치 효과가 없습니다. 관찰은 다음과 같은 환자에서 시행됩니다.

1. 환자를 괴롭히는 증상이 없거나 그 수가 적음
2. 최대 소변 흐름 속도가 12ml/s 이상입니다.
3. 잔류 소변의 양이 미미함(<100 ml)
4. 요로감염 질환의 재발이 없음
5. 상부 요로의 정상 상태.

협착증이 있는 남성 환자 중 이러한 기준을 충족하는 환자의 비율은 약 3~4%이며, 평생 매년 모니터링이 필요합니다.

부르주아지

부지나주는 남성 요도 협착증에 대한 가장 오래된 침습적 완화 치료법으로, 주기적으로 반복되며 일반적으로 평생 지속되는 치료법으로 간주됩니다. 부지나주 시술을 중단하면 질병의 증상 및 객관적 징후, 즉 임상적 진행이 재발하는 데 도움이 됩니다.

부지나주 수술의 초기 단계는 가장 어렵습니다. 요도가 점진적이고 반복적으로 확장되면서 출혈이 없어야 하기 때문입니다. 요도 출혈은 점막의 새로운 파열을 나타내는 좋지 않은 징후입니다.

부르지나주에 대한 징후:

• 짧은 협착증;
• 균일하게 좁아진 루멘을 가진 긴 (최대 5-6cm) 협착부
• 요도의 급성 염증이 없음
• 점막을 손상시키지 않고 부지 삽입 가능성(요도 출혈)
• 남성의 요도 협착에 대한 수술적 치료를 환자가 거부함;
• 수술 중 합병증 위험이 높은 환자의 신체적 약점
• 신장과 요로에 합병증이 없음
• 양호한 준수, 즉 탐색에 대한 주관적인 허용 범위.

부제나주 시술은 환자와 의사 모두에게 인내심과 정확성을 요구하지만, 환자는 스스로 부제나주 시술을 배울 수 있다.

내부 광학 요도 절개술 대부분의 현대 비뇨기과 의사는 내부 광학 요도 절개술이 부지에나주와 효과 면에서 동등하다고 인정합니다. 내부 광학 요도 절개술 후 환자의 50%는 2년 이내에 증상이 악화되어 개복 수술이 필요합니다. 또한 내부 광학 요도 절개술 후 최소 3~6개월 동안 부지에나주가 필요하며, 처음에는 하루에 여러 번으로 시작하여 일주일에 1~2회로 줄여야 합니다. 경험에 따르면 첫 번째 내부 광학 요도 절개술의 효과가 없고 조기 재발(2~3개월 후)이 나타나면 일반적으로 두 번째, 특히 세 번째 내부 광학 요도 절개술이 무의미해집니다.

현재, 내부 광학 요도 절개술에 대한 일반적으로 인정되는 적응증은 다음과 같습니다.

1. 짧은 (<1.5cm) 구근 요도의 외상성 협착증
2. 요도의 외상성 협착이 더 짧은 경우(<1cm)도 있습니다.

내부 광학 요도절개술은 절개가 정상 해면 조직에 도달할 수 있을 때 최소한의 해면 섬유증이 있는 경우에만 성공할 수 있지만, 심각한 해면 섬유증의 경우 재발이 불가피합니다.

냉칼이나 레이저를 이용한 협착부 절개는 동일한 임상 결과를 보입니다. 카테터는 3~5일 이내에 제거하는 것이 좋습니다. 연구 결과, 카테터가 요도에 오래 머물러도 재발 빈도가 감소하지 않는 것으로 나타났습니다. 내부 광학 요도 절개술 및 부지나주 시술 후 환자는 평생 소변 흐름(UFM)을 모니터링해야 합니다. 재발은 처음 2년 동안 최대 발생하며, 이 기간 이후, 즉 5~10년 후부터 발생합니다.

스텐트 삽입을 통해 요도 협착의 내시경적 박리술 결과를 개선하려는 시도는 더 큰 성공을 거두지 못했습니다. 스텐트는 중증 해면체 및 요도 주위 섬유증에서 효과가 없는 것으로 나타났습니다. 섬유 조직이 스텐트 내부 공간으로 자라기 때문입니다. 스텐트 삽입이 성공적이었더라도 환자는 여전히 요정체, 배뇨 후 요점적, 배뇨곤란, 사정 및 오르가즘 장애, 감염성 질환 징후, 스텐트 부위의 불편함, 심지어 통증 등의 증상을 경험합니다.
남성 요도 협착증에 대한 완화적 접근을 선택할 때, 환자 본인이 직접 결정해야 하며, 의사의 판단이 필요한 경우는 드물다는 점을 강조하는 것이 중요합니다(신체적 약화와 짧은 수명의 경우에만 해당).

경험에 따르면 남성의 요도 협착증 치료의 첫 단계로 내부 광학 요도 절개술이나 부지에나주를 시행하는 것이 환자의 약 10%에서 가능합니다.

요도 절제술과 종단 문합술은 구근 요도의 긴(2-4cm) 협착의 경우에도 시행할 수 있습니다. 협착부에서 요도의 원위부가 정상적인 구조와 탄력성을 가지고 있다면 문합 시 요도에 긴장이 없어 수술의 성공이 보장됩니다. 그러나 음경 요도가 해면섬유증에 의해 영향을 받거나 구근 협착이 재발하는 경우, 원형 요도-후문합술에 과도한 긴장이 생겨 협착이 재발합니다. 동시에 문합 시 긴장을 줄이기 위해 음경 요도를 더 넓게 움직이면 음경이 짧아지거나 발기각(음경 축과 전복벽 사이의 각도)이 감소합니다.

이러한 합병증을 예방하기 위해 요도 절제술(2~4cm) 후, 요도 끝부분을 스패출레이션(spatulation)하여 등쪽 또는 배쪽 반원형을 따라 요도 끝부분을 연결한 후, 자유 반원형을 피판(자유 또는 혈관이 있는 피판)으로 대체합니다. 이 수술 기법을 요도 절제 및 문합 요도성형술이라고 합니다.

이 시술과 요도요도문합술을 이용한 요도 절제술의 효과는 10년간 관찰한 결과 90~95%입니다.

요도 절제술의 결과는 여러 가지 조건에 따라 달라집니다.

1. 흉터 절제 후 요도 조직(점막 및 해면체)의 혈관 형성
2. 문합부에서의 긴장도와 조직 정렬의 정확도(과도한 긴장은 문합부 허혈을 유발하여 협착증이 재발하게 함)
3. 주변 조직에 대한 충분한 밀도의 문합부 제시(주변의 비어 있음으로 인해 협착이 재발하고, 제시 밀도가 너무 높으면 요도 섬유화와 요도 압박이 발생함)
4. 회음부 상처 치유
5. 지혈의 철저함
6. 과립 성장과 상피화 속도 사이의 균형
7. 상처 상태(감염성 요인이 요도 가장자리의 벌어짐과 협착의 재발에 영향을 미침)
8. 방광 소변 추출의 신뢰성.

요도 절제술에서 요도 카테터의 역할에 대한 현재의 이해는 유치 카테터 자체가 감염성 질환, 염증, 섬유화로 인한 음경 및 연수 협착의 잠재적 원인이 될 수 있다는 사실에 기반합니다. 반면, 요도 상처의 치유와 카테터의 사용 기간 사이에는 절대적인 상관관계가 없습니다. 즉, 카테터 삽입 기간은 말단 문합의 결과에 영향을 미치지 않습니다.

따라서 말단 문합술을 동반한 "이상적인" 절제술에는 요도 카테터가 필요하지 않을 수 있습니다. 최적의 소변 배액은 10~12일 동안 방광루를 통해 제공되며, 이때 문합부의 상피화가 완료됩니다. 요도 카테터는 요도 상처의 추가적인 지혈 수단으로 사용될 수 있으며, 이 경우 24시간 후에 제거합니다.

문합 요도성형술에서 카테터는 요도 바닥 조직과의 밀착을 통해 피판 안정 장치로서 중요한 역할을 합니다.
남성의 요도 협착증 치료에 있어 문합을 통한 요도 절제술은 최선의 방법이지만, 매우 짧은 음경 병변일지라도 음경의 단축 및 굴곡을 유발할 수 있으므로 적합하지 않습니다.

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대체 요도 성형술

대체 요도성형술은 시행 과정에서 많은 논란의 여지가 있는 문제가 발생하기 때문에 가장 복잡한 수술입니다.

교체 요도 성형술을 선택하기 위한 지표:

• 구형 요도의 긴 (>2cm) 협착증
• 음경 요도 협착증
• 요도두의 협착증.

남성 요도 협착 수술의 첫 단계는 복측 또는 등측 표면의 종방향 요도 절개술입니다. 이후, 피판 성형술을 위해 요도 "트랙"을 사용할지, 아니면 "트랙"을 절제하고 요도를 원형으로 재건해야 하는 경우 다른 방법을 사용할지 여부를 결정합니다.

또한, 요도 재건술 기술의 선택은 다음 사항에 따라 달라집니다.

• 요도의 국소화(두상, 구근형 음경)
• 협착의 길이로부터;
• 음경, 음낭, 회음부의 피부 상태 등
• 협착을 동반한 합병증(급성 요도염, 누공, 침윤물, 결석 등)의 존재로 인해
• 비뇨기과 의사의 경험에 따르면.

남성의 요도 협착(고환두개, 음경, 요도 구형 부분의 긴 협착)을 치료하는 데는 고유한 기술적 특징이 있다는 점을 알아두는 것이 중요합니다.

요도관과 배상골 협착

요도관과 배상와 협착은 선천적인 경우가 드물며, 대개 의인성 외상(도구 조작)과 관련이 있지만, 가장 흔한 원인은 포피와 귀두 피부뿐만 아니라 배상와가 있는 요도관, 심지어 음경 요도 일부까지 침범하는 폐쇄성 건성 귀두염입니다.

남성 요도 협착증의 수술적 치료는 블렌디(Blendy), 코니(Coney), 브래넌(Brannen), 데시(Desi), 데빈(Devin)의 방법을 사용합니다. 처음 네 가지 방법은 기능적 결과는 좋지만, 요도 외측 개구부를 수축시키는 미용적 효과가 좋지 않습니다. 데빈의 방법은 미용적 결과는 좋지만, 경화성 위축성 태선에는 적용할 수 없습니다.

일반적인 의견은 조던의 기술이 원위 음경 피부에서 횡혈관화된 피부 플랩을 사용하는 것이 미용적 측면을 포함한 가장 좋은 결과를 가져온다는 것입니다.

유두 협착증의 경우 보수적 전략(부지나주)이 아무런 효과를 내지 않는 것이 중요합니다. 가능한 한 빨리 성형 수술을 하는 것이 좋습니다.

음경 협착증

남성 요도 협착증 치료의 가장 좋은 방법은 오렌디 혈관화 피부섬 피판술(Orendi's vascularized skin island flap)입니다. 이는 비교적 간단하고 신뢰할 수 있는 1단계 시술입니다. 생식기 부위의 피부가 부족하거나 흉터가 있는 경우, 혈관화 기저부를 보존한 직사각형 피판 형태로 절개한 고환의 질막을 사용할 수 있습니다.

위 기법의 효과는 합병증 없이 85~90% 이상입니다. 음경 피부 결손의 경우, 여러 연구자들은 귀 뒤쪽에서 채취한 자유 생식기 외 피부 이식편을 피판으로 사용할 것을 권장합니다. 이 피부는 쉽게 채취할 수 있고, 지방층이 얇으며, 얇기 때문에 이식 후 잘 자리 잡을 수 있습니다. 단점은 이 피부만으로는 성형수술을 하기에는 충분하지 않다는 것입니다.

지난 10년 동안 입술이나 볼 점막을 자유 이식편으로 이용한 요도 성형수술에 대한 관심이 높아졌습니다. 광범위한 문헌 자료와 저희의 경험에 따르면, 협측 점막은 단일 단계 및 다단계 성형수술 모두에서 요도 벽 중 하나를 대체하는 데 성공적으로 사용될 수 있습니다. 후자의 경우(원형 요도 재건술)에는 협측 점막이 최적의 재료입니다.

요도 "궤적"을 절제하고 그 자리를 협점막으로 대체해야 하는 경우 2단계 수술이 시행됩니다. 브라운에 따르면 2단계에서는 주변 피부를 튜브 형태로 접습니다. 안타깝게도 1단계 원형 재건술은 실패율이 상당히 높습니다(최대 30%). 따라서 최종 결과의 성공을 보장하기 위해 2단계, 때로는 3단계 또는 4단계 성형수술이 필요합니다.

긴 구형 협착증

경험에 따르면 환자 자신의 요도보다 요도성형술에 더 적합한 플라스틱 재료는 없습니다. 구근형 요도 피부성형술 후 5년 이내에 최대 15%의 재협착이 발생하며, 말단 문합술 후에는 5% 미만이 발생합니다. 따라서 가능하고 적절한 경우 절제 및 문합술을 시행해야 합니다. 이것이 불가능한 경우, Barbagli(1994)에 따르면 구근형 요도 벽을 배면에서 가로로 촬영한 혈관이 있는 음경 피부 섬(island)이나 등쪽에 위치한 협점막으로 대체하는 것이 좋습니다.

요도 구근부의 복잡한 염증성 협착은 완전히 절제된 후 3단계 및 4단계에 걸친 원형 수술로 재건됩니다. 협점막은 원형 요도성형술의 경우에도 복잡한 구근부 협착의 치료 성공률을 90%까지 높였습니다. 가장 중요한 조건은 유리 피판을 건강한 혈관이 있는 기저 조직에 잘 고정하는 것입니다. 따라서 구근부에서는 한 단계의 원형 성형 수술이 가능하며 완전한 효과를 얻을 수 있지만, 음경부에서는 같은 방법으로 불가피한 합병증을 유발할 수 있습니다.

일반적으로 요도 조직을 봉합하는 데는 별도의 흡수성 실을 이용한 혈관피판술과 연속 봉합사를 이용한 자유피판술이 선호됩니다. 요도 카테터는 혈관피판술을 시행한 경우 6~7일째에, 자유피판술을 시행한 경우 14~20일째에 제거합니다.

자유 피판과 혈관 피판 중 어느 것이 더 나은지에 대한 의문이 자주 제기됩니다. 이론적으로는 혈관 피판을 사용하는 것이 더 나은 것으로 여겨지지만, 실제로는 수술 실패율과 합병증 발생률이 15%로 동일합니다.

피부, 질 점막, 또는 구강 점막 중 어떤 것을 사용하는 것이 더 나은지에 대해 이야기할 때, 감염이나 모낭이 없는 "젖고" 탄력 있는 조직이 확실히 더 좋다는 점을 언급할 가치가 있습니다. 이러한 측면에서 질 점막과 구강 점막은 장점이 있으며, 또한 채취 및 조작이 용이합니다. 모든 저자가 성형 수술에 음낭 피부와 분할 피부 피판을 사용하는 것을 권장하는 것은 아닙니다.

전립선 요도의 긴 협착 및 폐쇄

전립선 요도의 긴 협착과 폐쇄는 전립선 수술(선절제술, TUR, 최첨단 기술 사용 포함)과 요도의 외상성 막성 협착에 대한 복잡한 수술의 결과입니다.

이런 경우에는 기술적으로 가능한 경우에만 전립선과 방광 경부의 흉터 조직에 대한 내시경 원형 절제술이 정당화됩니다.

긴 폐쇄부위(>2cm)의 경우, 요도의 구근부를 방광의 경부에 연결하는 흉터 부위 절제술과 요도방광문합술의 형태로 개방 수술이 필요합니다.

이 수술을 할 당시 환자는 보통 방광 경부와 요도 괄약근이 어느 정도 손상된 상태이므로 흉터 조직을 절제하고 요도 방광 문합술을 시행한 후 수술 후 요실금이 발생할 위험이 높습니다.

이를 예방하기 위해 독창적인 요도낭문합술(Urethrocystoanastomosis) 기술이 개발되어 요실금 발생 빈도를 2~3%로 줄였습니다. 요도낭문합술 후 음경이 짧아지는 것은 당연합니다. 성형수술의 다음 단계는 요도관을 근위부로 이동시켜 음경을 곧게 펴는 것입니다. 그런 다음, 요도의 음경 부분을 원형으로 성형하는 것이 일반적인 방법입니다.

근무 불능 기간의 대략적인 기간

남성의 요도 협착에 대한 완화 치료를 시행할 경우, 외래에서 내부 광학 요도 절개술을 시행하더라도 환자의 업무 수행 능력에 지장이 없습니다.

요도에 대한 개방 수술을 받을 경우 환자가 병원에 머무르는 최적의 기간은 최대 9~14일입니다.

퇴원 후 일시적 장애는 평균 14~20일 정도입니다.

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추가 관리

개복 수술 후 요도 협착을 경험한 환자를 포함하여 요도 협착증 환자는 질환의 실질적인 위험과 합병증으로 인해 평생 비뇨기과 전문의의 지속적인 관찰이 필요합니다. 특히 재건 성형 수술 후 첫 5년은 매우 중요합니다. 이 기간 동안 배뇨, 요로 및 생식기 감염, 그리고 일부 환자의 성기능 및 생식력에 대한 모니터링이 필요합니다.