문맥 고혈압 - 치료

문맥 고혈압 치료는 질병의 원인을 파악하고 제거하는 것을 포함합니다. 문맥 고혈압보다 더 심각할 수 있습니다. 예를 들어, 문맥을 침범한 간세포암은 출혈성 식도 정맥류에 대한 적극적인 치료의 금기 사항입니다. 정맥류 출혈이 적혈구 내 문맥 혈전증으로 인한 경우, 수술적 치료 전에 사혈이나 세포 증식 억제제를 투여하여 혈소판 수를 감소시켜야 합니다. 항응고제가 필요할 수 있습니다.

정맥류의 예방적 치료는 권장되지 않습니다. 시간이 지남에 따라 측부 정맥이 발달하기 때문에 이러한 정맥은 파열되지 않을 수 있습니다.

급성 문맥 혈전증의 경우, 치료 시작 시점까지 혈전이 형성될 시간이 있으므로 항응고제 치료는 적절하지 않습니다. 적절한 시기에 진단하여 항응고제를 처방하면 혈전증의 지속을 예방할 수 있습니다.

수혈을 포함한 적절한 치료를 통해 아이들은 대개 출혈에서 회복합니다. 수혈된 혈액이 서로 호환되는지 확인하고, 가능하면 말초 정맥을 보존해야 합니다. 아스피린은 피해야 합니다. 상기도 감염은 출혈을 유발하므로 적극적으로 치료해야 합니다.

소마토스타틴 투여와 때로는 셍스타켄-블레이크모어 카테터 사용이 필요할 수 있습니다.

내시경 경화요법은 응급 치료의 주요 방법입니다.

심각한 출혈이나 재발성 출혈의 경우, 경화요법을 지연 치료로 사용할 수 있습니다. 하지만 위저부의 큰 정맥류에는 이 치료법을 적용할 수 없어, 이러한 환자에게는 울혈성 위병증이 지속됩니다.

문맥압을 낮추는 수술은 일반적으로 불가능합니다. 우회술에 적합한 정맥이 없기 때문입니다. 정맥조영술에서 정상으로 보이는 정맥조차도 주로 혈전증 때문에 적합하지 않습니다. 소아의 경우 정맥이 매우 작아 문합이 어렵습니다. 또한, 작은 측부혈관이 많아 수술이 복잡해집니다.

모든 유형의 외과적 수술 결과는 매우 불만족스럽습니다. 가장 성공률이 낮은 수술은 비장절제술이며, 그 후 합병증 발생률이 가장 높습니다. 가장 좋은 결과는 문맥정맥 단락술(문맥정맥 단락술, 장간막정맥 단락술, 비장신 단락술)을 통해 얻을 수 있지만, 일반적으로 시행할 수 없습니다.

대량 수혈에도 불구하고 출혈이 계속되는 경우, 식도를 절개한 후 스테이플러로 복구해야 할 수 있습니다. 이 방법은 위정맥류 출혈을 멈추게 할 수 없습니다. 또한, 수술 후 합병증 발생률이 높습니다. TIPS는 일반적으로 불가능합니다.

식도 정맥류 출혈

갭 예측

간경변이 발견된 후 2년 이내에 식도 정맥류 출혈은 환자의 35%에서 발생하며, 환자의 50%는 첫 번째 출혈 중에 사망합니다.

내시경 검사에서 보이는 정맥류의 크기와 출혈 가능성 사이에는 명확한 상관관계가 있습니다. 정맥류 내부 압력은 그다지 중요하지 않지만, 정맥류가 형성되고 출혈이 발생하려면 문맥의 압력이 12mmHg 이상이어야 한다는 것은 알려져 있습니다.

출혈 가능성이 높다는 것을 나타내는 중요한 요소 중 하나는 내시경 검사 중에 볼 수 있는 붉은 반점입니다.

간경변증에서 간세포 기능을 평가하기 위해 A, B, C의 세 그룹으로 구성된 Child 기준 체계가 사용됩니다. 간세포 기능 장애의 정도에 따라 환자는 각 그룹 중 하나에 배정됩니다. Child 그룹은 출혈 가능성을 평가하는 가장 중요한 지표입니다. 또한, 이 그룹은 정맥류의 크기, 내시경 검사 시 붉은 반점의 존재 여부, 그리고 치료 효과와도 상관관계가 있습니다.

정맥류의 크기, 붉은 반점의 존재 여부, 간세포 기능이라는 세 가지 매개변수를 통해 출혈을 가장 신뢰할 수 있게 예측할 수 있습니다.

알코올성 간경변증의 경우 출혈 위험이 가장 높습니다.

도플러 초음파를 이용하여 출혈 가능성을 예측할 수 있습니다. 이 경우 문맥의 혈류 속도, 직경, 비장의 크기, 그리고 측부혈관의 존재 여부를 평가합니다. 울혈 지수 (문맥 면적 대비 혈류량의 비율)가 높을수록 조기 출혈 가능성이 높습니다.

출혈 예방

간 기능을 개선하기 위해 노력해야 합니다. 예를 들어, 금주를 하는 것이 좋습니다. 아스피린과 NSAID는 피해야 합니다. 향신료를 피하는 등 식이 제한을 하거나 장시간 작용하는 H2 차단제를 복용하는 것은 혼수상태 발생을 예방하는 데 도움이 되지 않습니다.

프로프라놀롤은 비선택적 베타 차단제로, 내부 장기의 혈관을 수축시켜 문맥압을 감소시키고, 심박출량도 다소 감소시킵니다. 또한 간동맥의 혈류를 감소시킵니다. 이 약물은 투여 12시간 후 안정시 맥박수를 25% 감소시키는 용량으로 처방됩니다. 문맥압 감소 정도는 환자마다 다릅니다. 고용량 투여 시에도 20~50%의 경우, 특히 진행된 간경변증의 경우 기대 효과를 얻지 못합니다. 문맥압은 12mmHg 이하로 유지해야 합니다. 간정맥쐐기압과 내시경으로 측정한 문맥압을 모니터링하는 것이 바람직합니다.

간경변증에서 아동의 간세포 기능 분류

지시자	어린이 그룹
	에이	안에	와 함께
혈청 빌리루빈 수치, µmol/l	34.2 이하	34.2-51.3	51.3 이상
혈청 알부민 수치, g%	3.5 이상	3.0-3.5	3.0 이하
복수	아니요	쉽게 치료 가능	치료하기 어렵다
신경계 질환	아니요	최저한의	혼수상태 전, 혼수상태
영양물 섭취	좋은	줄인	피로
병원 사망률, %	5	18	68
1년 생존율, %	70	70	30

프로프라놀롤은 폐쇄성 폐 질환에 처방되어서는 안 됩니다. 출혈 시 소생술을 복잡하게 만들 수 있으며, 뇌병증 발생에도 영향을 미칩니다. 프로프라놀롤은 일차 통과 효과가 크기 때문에 간에서 약물이 느리게 배출되는 진행성 간경변증에서는 예측할 수 없는 반응이 나타날 수 있습니다.

특히 프로프라놀롤은 정신 활동을 어느 정도 억제합니다.

6개 연구에 대한 메타분석에서 출혈은 유의미하게 감소했지만 사망률은 감소하지 않은 것으로 나타났습니다. 이후 9개 무작위 임상시험에 대한 메타분석에서 프로프라놀롤이 출혈을 유의미하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. 식도 정맥류 환자의 70%는 출혈이 없기 때문에 이 치료법이 적합한 환자를 선택하는 것은 어렵습니다. 프로프라놀롤은 큰 정맥류와 내시경 검사에서 보이는 붉은 반점에 권장됩니다. 정맥압 기울기가 12mmHg보다 큰 경우 환자는 정맥 확장 정도에 관계없이 치료해야 합니다. 나돌롤에서도 유사한 결과가 얻어졌습니다.이소소르비드-5-모노니트레이트 에서도 유사한 생존율과 첫 번째 출혈 에피소드 예방 효과가 나타났습니다. 이 약물은 간 기능을 손상시킬 수 있으므로 복수가 있는 진행성 간경변증에는 사용해서는 안 됩니다.

예방적 경화요법 연구의 메타분석 결과, 전반적으로 만족스럽지 못한 결과가 나왔습니다. 경화요법이 첫 출혈을 예방하거나 생존율을 향상시키는 데 효과적이라는 증거는 없었습니다. 예방적 경화요법은 권장되지 않습니다.

출혈 진단

식도 정맥류 출혈의 임상적 양상 에서는 다른 위장관 출혈에서 관찰되는 증상 외에도 문맥 고혈압 증상이 나타납니다.

출혈은 경미할 수 있으며 토혈보다는 흑색변으로 나타날 수 있습니다. 출혈이 확인되기 전에, 심지어 며칠이 지나도 장이 혈액으로 가득 찰 수 있습니다.

간경변증 환자의 정맥류 출혈은 간세포에 악영향을 미칩니다. 이는 빈혈로 인한 산소 공급 감소 또는 출혈 후 단백질 분해로 인한 대사 요구량 증가 때문일 수 있습니다. 혈압이 감소하면 재생 림프절에 혈액을 공급하는 간동맥의 혈류가 감소하여 림프절 괴사가 발생할 수 있습니다. 장에서 질소 흡수가 증가하면 간성 혼수가 발생하는 경우가 많습니다. 간세포 기능 저하로 인해 황달이나 복수가 발생할 수 있습니다.

정맥류와 관련이 없는 출혈도 종종 관찰됩니다. 십이지장 궤양, 위 침식 또는 맬러리-바이스 증후군이 있는 경우입니다.

모든 경우에 출혈 원인을 파악하기 위해 내시경 검사를 시행해야 합니다. 문맥과 간정맥의 내강을 확인하고 간세포암과 같은 용적성 병변을 배제하기 위해 초음파 검사도 필요합니다.

생화학적 혈액 검사를 기준으로 하면 정맥류 출혈과 궤양성 출혈을 구별하는 것은 불가능합니다.

예측

간경변증 환자의 경우 정맥류 출혈로 인한 사망률은 1회 발생 시 약 40%입니다. 환자의 60%는 퇴원 전에 출혈이 재발하며, 2년 이내 사망률은 60%입니다.

예후는 간세포 기능 부전의 심각도에 따라 결정됩니다. 황달, 복수, 뇌병증이라는 세 가지 불리한 징후는 80%의 사망률을 동반합니다. 저위험군(소아군 A 및 B)의 1년 생존율은 약 70%이고, 고위험군(소아군 C)의 1년 생존율은 약 30%입니다. 생존 여부는 뇌병증의 존재 여부, 프로트롬빈 시간, 그리고 지난 72시간 동안 수혈된 혈액 단위 수를 기준으로 합니다. 알코올성 간 질환의 경우 간세포 기능 손상이 더 두드러지므로 예후가 더 나쁩니다. 금주하면 예후가 상당히 개선됩니다. 만성 간염이 활성 상태로 유지되면 예후도 좋지 않습니다. 원발성 담즙성 간경변(PBC)의 경우 출혈은 비교적 잘 견딥니다.

도플러 초음파로 확인한 문맥 혈류 속도가 낮으면 생존율이 낮아집니다.

간세포 기능이 비교적 보존된 경우(예: 흡충증, 인도와 일본의 비간경변성 문맥 고혈압, 문맥 혈전증) 출혈에 대한 예후가 비교적 양호하다는 사실을 통해 간세포 기능의 중요성이 강조됩니다.

일반적인 의료 치료 조치

식도 정맥류 출혈로 입원하는 모든 환자는 차일드 간 기능 검사를 받아야 합니다. 출혈이 지속될 수 있으므로 주의 깊은 모니터링이 필요합니다. 가능하면 중환자실에서 간학에 대한 전문 지식을 갖춘 전문 의료진이 시행해야 합니다. 치료 시작부터 치료사와 외과의가 환자를 모니터링해야 하며, 치료 전략에 대해 서로 합의해야 합니다.

Child-Pugh 분류 및 출혈로 인한 병원 사망률

그룹	환자 수	병원 사망률
에이	65	3(5%)
안에	68	12(18%)
와 함께	53	35 (68%)
총	186	50(27%)

대량 수혈이 필요할 수 있습니다. 평균적으로 첫 24시간 동안 4단위, 입원 기간 동안 최대 10단위까지 수혈합니다. 생리식염수는 피해야 합니다. 과도한 순환 혈액량은 출혈 재발을 촉진합니다. 동물 연구에 따르면 출혈 후 측부 혈관의 저항 증가로 인해 문맥압이 상승하기 때문에 이러한 현상이 발생하는 것으로 나타났습니다.

응고인자 결핍의 위험이 있으므로 가능하면 신선하게 조제한 혈액, 신선하게 조제한 적혈구 또는 신선하게 동결된 혈장을 수혈해야 합니다. 혈소판 수혈이 필요할 수 있습니다. 비타민 K는 근육 내 투여해야 합니다.

시메티딘이나 라니티딘이 처방됩니다. 중증 간세포 부전 환자에서 이러한 약물의 효과는 대조 연구에서 입증되지 않았지만, 스트레스로 인한 급성 궤양을 유발하는 경우가 많습니다. 간경변증 환자의 위장관 출혈은 감염 위험이 높으므로 노르플록사신과 같은 항생제를 처방하여 장내 미생물총을 억제해야 합니다.

진정제는 피해야 하며, 필요한 경우 옥사제팜(노제팜, 타제팜)을 권장합니다. 섬망 위험이 있는 알코올 중독자에게는 클로르디아제폭사이드(클로제피드, 엘레늄) 또는 헤미뉴린(클로메티아졸)이 효과적일 수 있습니다. 문맥압 항진증이 동방정맥 전 차단으로 인해 발생하고 간 기능이 정상인 경우, 간성 뇌병증 발생 가능성은 낮으며 진정제는 자유롭게 처방할 수 있습니다.

간경변증 환자의 간성 뇌병증을 예방하기 위해서는 음식과 함께 단백질 섭취를 제한하고, 락툴로오스, 네오마이신 4g/일을 처방하고, 위 내용물을 흡인하고 인산염 관장을 실시하는 것이 필수적이다.

긴장성 복수의 경우, 신중한 복수천자와 스피로노락톤 투여는 복강 내 압력을 낮추는 데 적합합니다.

출혈성 정맥류 치료에 다양한 방법 또는 여러 방법을 조합하여 사용됩니다. 여기에는 식도 정맥 경화요법("골드 스탠다드"), 혈관 작용 약물, 셍스타켄-블레이크모어 카테터, TIPS, 그리고 응급 수술이 포함됩니다. 대조 임상시험에서는 어떤 방법이든 유의미한 이점을 보여주지 못했지만, 모든 방법이 식도 정맥류 출혈을 막을 수 있습니다. 정맥류 경화요법과 혈관 작용 약물의 결과는 놀랍게도 유사합니다.

혈관활성 약물

혈관 활성 약물은 경화 요법 전과 경화 요법에 추가로 정맥류의 급성 출혈에 문맥압을 낮추기 위해 사용됩니다.

바소프레신. 바소프레신의 작용 기전은 내부 장기의 세동맥을 수축시켜 장으로 가는 혈류에 대한 저항을 증가시키는 것입니다. 이는 문맥의 압력을 감소시켜 정맥류 출혈을 줄이는 데 도움이 됩니다.

바소프레신 20 IU를 5% 포도당 용액 100ml에 녹여 10분 동안 정맥 주사합니다. 문맥압은 45~60분 동안 감소합니다. 바소프레신을 2시간 이하로 장시간 정맥 주사(0.4 IU/ml)하는 형태로 처방할 수도 있습니다.

바소프레신은 관상동맥 수축을 유발합니다. 주입 전에 심전도 검사를 받아야 합니다. 주입 중 복통, 배변 및 얼굴 창백함이 동반될 수 있습니다.

문맥 혈류량과 동맥압이 일시적으로 감소하면 손상된 정맥에 혈전이 형성되어 출혈이 멈춥니다. 간경변증에서 간으로 가는 동맥혈류 공급이 감소하는 것은 바람직하지 않습니다.

반복 사용하면 약물의 효과가 감소합니다. 바소프레신은 출혈을 멈출 수 있지만, 다른 방법을 시작하기 전 예비 치료제로만 사용해야 합니다. 응고 장애로 인한 출혈의 경우, 바소프레신의 효과가 감소합니다.

니트로글리세린 은 강력한 정맥 및 중등도 활성 동맥 혈관 확장제입니다. 바소프레신과 병용하면 수혈 횟수와 식도 압전증 발생 빈도를 줄일 수 있지만, 부작용 발생률과 병원 사망률은 바소프레신과 동일합니다. 식도 정맥류 출혈 치료 시 니트로글리세린은 0.4 IU/ml의 용량으로 바소프레신과 병용하여 정맥(40mg/분) 또는 경피 투여됩니다. 필요한 경우 수축기 혈압을 100mmHg 이상으로 유지하기 위해 용량을 증량합니다.

테를리프레신은 바소프레신보다 더 안정적이고 오래 작용하는 물질입니다. 제트 스트림 방식으로 2mg을 정맥 주사한 후, 4시간마다 1mg씩 24시간 동안 투여합니다. 식도 정맥류의 압력을 낮춰 출혈을 멈추는 데 도움이 됩니다.

소마토스타틴은 평활근에 영향을 미치고 내부 장기 동맥의 저항을 증가시켜 문맥압을 감소시킵니다. 또한, 글루카곤을 포함한 여러 혈관확장 펩타이드의 작용을 억제합니다. 소수의 심각한 부작용을 유발합니다.

한 대조 연구에서 재발 출혈률은 위약 대조군에 비해 절반으로 감소했고, 수혈 및 식도 압전 발생률도 절반으로 감소했습니다. 차일드 증후군 C군 환자에게는 이 약물이 효과가 없었습니다. 한 연구에서는 소마토스타틴이 바소프레신보다 출혈을 멈추는 데 더 효과적이었지만, 다른 연구에서는 결과가 상반되었습니다. 전반적으로 소마토스타틴 치료는 안전하고 경화요법만큼 효과적입니다.

이 약물을 정맥 주입하면 신장의 혈액 순환과 세뇨관의 수분-염분 대사에 부정적인 영향을 미치므로 복수에는 주의해서 투여해야 합니다.

옥트레오타이드는 소마토스타틴과 동일한 4개의 아미노산을 공유하는 합성 유사체입니다. T1/2는 상당히 깁니다(1~2시간). 옥트레오타이드는 식도 정맥류로 인한 급성 출혈 치료에 있어 경화요법만큼 안전하고 효과적인 것으로 나타났지만, 조기 출혈 재발 빈도를 감소시키지는 못합니다.

식도정맥의 계획된 경화요법

식도 정맥류에 대한 계획된 경화요법은 출혈을 멈추기 위해 시행되는 응급 경화요법보다 효과가 떨어집니다. 모든 정맥류가 혈전으로 막힐 때까지 1주일 간격으로 주사합니다. 이렇게 하면 재발 출혈 빈도가 감소합니다.

경화요법 후 정맥류의 30~40%는 매년 재확장됩니다. 반복적인 시술은 섬유성 식도염을 유발하는데, 이는 정맥류가 완전히 제거된 후에도 위 정맥류가 확장되어 지속적으로 출혈이 발생할 수 있기 때문입니다.

정맥류의 내시경적 결찰

이 방법은 치질 정맥 결찰술과 크게 다르지 않습니다. 정맥은 작은 탄성 링으로 묶습니다. 일반 단부 위내시경을 식도 하부에 삽입하고, 탐침을 조절하여 추가 탐침을 삽입합니다. 그런 다음 위내시경을 제거하고 탐침 끝에 결찰 장치를 고정합니다. 그 후 위내시경을 식도 원위부에 다시 삽입하여 정맥류를 확인하고 결찰 장치 내강으로 흡입합니다. 그런 다음, 내시경에 부착된 와이어 레버를 눌러 정맥에 탄성 링을 끼웁니다. 모든 정맥류가 결찰될 때까지 이 과정을 반복합니다. 각 내시경에 1~3개의 탄성 링을 부착합니다.

정맥류 경화요법

예방법	비상	계획된
효능이 입증되지 않음	경험 필요 출혈을 멈춘다 생존에 미치는 영향(?)	출혈로 인한 사망률이 감소합니다. 수많은 합병증 환자의 치료에 대한 의지가 중요합니다 생존은 변하지 않는다

이 방법은 간단하고 경화요법보다 합병증이 적지만, 정맥류 결찰에 더 많은 시술이 필요합니다. 가장 흔한 합병증은 일시적인 연하곤란이며, 균혈증 발생도 보고되었습니다. 추가 탐침은 식도 천공을 유발할 수 있으며, 이후 링이 부착된 부위에 궤양이 발생할 수 있습니다. 링이 미끄러져 대량 출혈을 유발하는 경우도 있습니다.

링 결찰술은 식도 정맥류의 급성 출혈을 막는 데 있어 경화요법만큼 효과적이지만, 지속적인 출혈이 있는 경우에는 시행하기가 더 어렵습니다. 반복적인 출혈을 예방하지만 생존에는 영향을 미치지 않습니다. 이 방법은 전문 병원에서만 일반적으로 더 쉽게 이용할 수 있는 내시경 경화요법을 대체할 수 있으며, 경화요법과 병행할 수 없습니다.

응급 수술 개입

경화요법, 혈관활성 약물, 풍선 탐폰 삽입술, 그리고 특히 TIPS의 도입으로 수술적 중재는 훨씬 덜 자주 사용됩니다. 이러한 중재의 주된 적응증은 나열된 모든 치료법이 효과가 없다는 것입니다. 출혈은 응급 문맥정맥 단락술로 효과적으로 멈출 수 있습니다. C군 환자들은 사망률과 수술 후 뇌병증 발생률이 유의미합니다. 출혈이 많고 두 번의 경화요법 시술 후 재발하는 경우, TIPS가 최선의 치료법입니다. 다른 치료법으로는 응급 장간막정맥 문합술, 좁은(8mm) 문맥정맥 단락술, 또는 식도 절단술이 있습니다.

스테이플러를 이용한 응급 식도 절단술

전신 마취 하에 전방 위절개술을 시행하고 장치를 식도 하부 1/3 지점에 삽입합니다(그림 10-59). 결찰은 분문 바로 위에 적용되어 식도 벽을 장치의 머리와 몸통 사이로 당깁니다. 그런 다음 식도 벽을 봉합하고 절단합니다. 절제된 식도 벽이 있는 장치를 제거합니다. 위와 전복벽의 상처를 봉합합니다. 이 장치를 이용한 식도 절단은 항상 출혈을 멈출 수 있습니다. 그러나 환자의 3분의 1은 간부전으로 입원 중에 사망합니다. 봉합 장치를 이용한 식도 절단은 식도 정맥류 출혈을 치료하는 인정된 방법이 되었습니다. 수술 시간은 짧고 사망률은 낮으며 합병증은 거의 없습니다. 이 수술은 예방적 또는 계획된 목적으로는 사용되지 않습니다. 수술 후 2년 이내에 정맥류는 대개 재발하며 출혈로 인해 합병증이 발생하는 경우가 많습니다.

재발성 출혈 예방

재발성 정맥류 출혈은 A군 환자의 25%, B군 환자의 50%, C군 환자의 75%에서 1년 이내에 발생합니다. 재발을 예방하는 한 가지 가능한 방법은 프로프라놀롤을 투여하는 것입니다. 큰 정맥류와 만족스러운 전신 상태를 가진 알코올성 간경변 환자군에 대한 첫 번째 대조 연구에서 재발률이 유의미하게 감소한 것으로 나타났습니다. 다른 연구의 데이터는 상반되었는데, 이는 아마도 간경변의 유형과 연구에 포함된 알코올 환자 수 때문일 것입니다. 프로프라놀롤 요법은 비대상성 간경변에는 효과가 없습니다. 치료를 늦게 시작할수록 결과가 더 좋습니다. 왜냐하면 가장 높은 위험군의 환자는 이미 이 시점에 사망했기 때문입니다. 저위험 환자에서 프로프라놀롤의 효과는 경화요법과 다르지 않습니다. 프로프라놀롤의 사용은 재발 출혈 위험을 감소시키지만 생존에는 거의 영향을 미치지 않으며 문맥 위장병증에서는 정당화됩니다. 나돌롤과 이소소르비드 모노니트레이트를 병용하면 경화요법보다 재발성 출혈 위험을 줄이는 데 더 효과적입니다.

식도 정맥류의 정기적인 경화요법은 모든 정맥이 폐쇄될 때까지 매주 시행됩니다. 일반적으로 3~5회의 시술이 필요하며 외래 환자를 대상으로 시행할 수 있습니다. 경화요법 후 잦은 내시경적 모니터링과 약물 반복 투여는 생존율을 증가시키지 않으므로 권고되지 않습니다. 경화요법은 출혈이 재발하는 경우에만 시행해야 합니다. 식도 정맥의 정기적인 경화요법은 출혈 재발률과 수혈 필요성을 감소시키지만, 장기적인 생존율에는 영향을 미치지 않습니다.

경화요법이 효과가 없는 경우 응급 조치로 단락술을 시행합니다. 즉, 문맥정맥이나 비장신 단락술 또는 TIPS를 형성합니다.

문맥체계 단락

문맥계 대동맥 단락술은 문맥압을 낮추고, 전반적인 간 혈류, 특히 문맥 혈류를 유지하며, 가장 중요하게는 문맥 고혈압을 악화시키는 간성 뇌병증 위험을 줄이기 위해 시행됩니다. 현재 시행되는 단락술 방법으로는 이러한 목표를 완전히 달성할 수 없습니다. 단락술 후 간세포 기능이 저하되므로, 환자의 생존율은 간의 기능적 예비력에 의해 결정됩니다.

포르타카발 션팅

1877년에 에크는 개에게 최초로 문맥동맥 단락술을 시행했습니다. 이 방법은 현재 문맥 고혈압을 낮추는 가장 효과적인 방법입니다.

문맥은 문맥 결찰을 통해 양쪽 끝에서 하대정맥으로 연결되거나, 좌우로 연결되며, 이러한 연결은 문맥의 연속성을 해치지 않습니다. 문맥과 간정맥의 압력은 감소하고 간동맥의 혈류량은 증가합니다.

끝에서 옆으로 연결하는 방법은 문맥압을 약 10 mmHg 정도 더 크게 감소시킬 수 있습니다. 기술적으로 이 시술은 시행하기가 더 쉽습니다.

현재 문맥-대정맥 단락술은 뇌병증으로 인해 합병증이 발생하는 경우가 많아 거의 시행되지 않습니다. 간 혈류 감소는 간 기능을 악화시켜 이후 간 이식을 어렵게 만듭니다. 문맥-대정맥 단락술은 출혈이 멈춘 후에도, 간 기능이 양호할 때, 전문 센터에서 환자를 모니터링할 수 없을 때, 또는 위정맥류 출혈 위험이 있을 때 여전히 사용됩니다. 또한 원발성 담즙성 간경변증 초기, 간세포 기능이 보존된 선천성 간 섬유증, 그리고 간문맥 부위의 문맥 폐쇄에도 적응증이 있습니다.

문맥정맥 단락술 후에는 복수, 자발적 세균성 복막염 및 간신증후군의 가능성이 감소합니다.

우회 수술의 적응증을 평가할 때 중요한 사항은 다음과 같습니다. 식도 정맥류 출혈 병력, 문맥 고혈압, 문맥 보존, 50세 미만, 간성 뇌병증 병력 없음, Child군 A 또는 B. 40세가 넘는 환자의 경우 수술 후 생존율이 낮고 뇌병증 발생률이 두 배나 높습니다.

장간막하대정맥 단락

장간막-대정맥 단락술에서는 다크론 보철물로 만든 단락을 상대 장간막과 하대정맥 사이에 꿰매 붙입니다.

수술 기법은 간단합니다. 문맥의 내강은 닫히지 않지만, 문맥을 통과하는 혈류는 미미해집니다. 시간이 지남에 따라 션트는 종종 막히게 되며, 그 후 재발성 출혈이 발생할 수 있습니다. 장간막하정맥 션트는 향후 간 이식 수술을 복잡하게 만들지 않습니다.

선택적 "원위" 비장신 단락술

선택적 비장신우회술에서는 위식도 접합부의 정맥류를 절단하고, 혈액을 짧은 위비장정맥을 통해 비장정맥으로 유도한 후, 비장정맥을 좌측 신정맥과 문합합니다. 문맥의 혈류는 보존될 것으로 예상되었지만, 실제는 그렇지 않은 것으로 보입니다.

수술의 예비 결과는 만족스러웠습니다. 사망률은 4.1%, 뇌병증 발생률은 12%, 5년 생존율은 49%였습니다. 이후 알코올성 간경변 환자를 대상으로 시행된 대규모 무작위 연구에서는 비선택적 비장신 단락술의 사망률과 뇌병증 발생률이 유사한 지표들과 차이가 없음을 확인했습니다. 비알코올성 간경변증, 특히 위정맥류가 주요 문제인 경우 더 좋은 결과를 얻었습니다. 또한, 주혈흡충증으로 인한 정맥류 출혈, 확장된 비장정맥을 동반한 비간경변성 문맥 고혈압의 경우에도 이 방법을 사용할 수 있습니다. 이 수술은 이후의 간 이식에 지장을 주지 않습니다.

원위 비장신우회술은 복잡한 기술로, 이를 수행할 수 있는 외과의가 거의 없습니다.

문맥체계 단락의 일반 결과

저위험군에서는 수술 사망률이 약 5%이고, 고위험군에서는 50%에 달합니다.

병리학적 과정에 의해 영향을 받은 문맥에 대한 수술 중에 션트가 닫히는 경우가 많습니다. 이러한 합병증은 종종 사망으로 끝나는데, 사망의 원인은 종종 간부전입니다.

끝에서 측면으로 이어지는 문맥정맥 문합술이 정상적으로 기능하면 식도와 위의 정맥류에서 출혈이 예방될 수 있습니다.

우회술 후, 전복벽의 측부정맥이 사라지고 비장의 크기가 감소합니다. 6~12개월 후 내시경 검사에서 정맥류는 발견되지 않습니다.

션트가 비선택적일 경우, 문맥압과 간 혈류가 모두 감소하여 간 기능이 저하됩니다.

수술 후에는 간 기능의 저하와 용혈로 인해 황달이 자주 발생합니다.

지속적으로 낮은 알부민 수치로 인한 문맥압 감소는 발목 부종을 유발합니다. 심부전과 관련된 심박출량 증가 또한 발목 부종 발생에 영향을 미칠 수 있습니다.

션트 개통성은 초음파, CT, MRI, 도플러 초음파 또는 혈관조영술을 사용하여 모니터링됩니다.

간성 뇌병증은 일시적일 수 있습니다. 20~40%의 경우 만성적인 변화가 발생하고, 약 3분의 1의 경우 성격 변화가 나타납니다. 단락 직경이 클수록 빈도가 더 높습니다. 간 질환이 진행됨에 따라 발생할 가능성이 가장 높습니다. 뇌병증은 고령 환자에게 더 흔합니다.

또한, 척수병, 파킨슨병, 소뇌 손상 증상으로 인한 하반신 마비로 인해 우회 수술이 복잡해질 수 있습니다.

경정맥 간내 문맥 체계 단락술

개와 사람에게 간내 문맥정맥 단락술을 시도한 초기 시도는 풍선을 이용하여 간정맥과 문맥 사이에 형성된 연결 부위가 빠르게 폐쇄되어 실패했습니다. 문맥의 간내 분지와 간정맥 분지 사이에 설치된 확장형 팔마즈 스텐트를 사용하여 단락의 개통성을 유지할 수 있었습니다.

일반적으로 TVPS는 식도 또는 위 정맥류 출혈을 막기 위해 시행됩니다. 그러나 이 치료법을 사용하기 전에 다른 방법, 특히 경화요법 및 혈관 활성 약물의 도입이 실패했는지 확인해야 합니다. 출혈이 지속되면 결과가 좋지 않습니다. 이 시술은 진정제로 전처치한 후 국소 마취 하에 시행됩니다. 초음파를 이용하여 문맥의 분기점을 확인합니다. 경정맥을 통해 간 중정맥에 카테터를 삽입하고, 이 카테터를 통해 문맥의 분지에 바늘을 삽입합니다. 바늘에 가이드와이어를 삽입하고 카테터를 삽입합니다. 바늘을 제거하고 문맥의 압력 기울기를 측정합니다. 천자 통로를 풍선으로 확장한 후 혈관조영술을 시행합니다. 그런 다음 직경 8~12mm의 금속 확장 풍선 스텐트인 Palmaz 또는 자가 확장 금속 스텐트인 Wallstent를 삽입합니다. 스텐트 직경은 문맥압 구배가 12mmHg 미만이 되도록 선택합니다. 문맥압이 지속되면 첫 번째 스텐트와 병행하여 두 번째 스텐트를 설치할 수 있습니다. 전체 시술은 초음파로 진행되며, 1~2시간 정도 소요됩니다. TIPS는 후속 간 이식에 영향을 미치지 않습니다.

TIPS는 기술적으로 복잡한 시술입니다. 의료진의 충분한 경험이 있다면 95%의 사례에서 시술이 가능합니다. 그러나 한 연구에 따르면, 기술적 어려움, 조기 출혈 재발, 션트 협착 및 혈전증으로 인해 환자의 30%에서 한 번의 입원 기간 동안 TIPS 시술을 반복해야 했습니다. 8%의 사례에서는 반복 시술 후에도 출혈을 멈출 수 없었습니다.

스텐트 설치 시 사망률은 1% 미만이며, 30일 이내 사망률은 3%에서 13%입니다. 복강 내, 담관 또는 간 피막 아래 출혈로 인해 시술이 복잡해질 수 있습니다. 스텐트 위치 변경이 가능하며, 월스텐트는 루프를 사용하여 원래 상태로 되돌려야 합니다.

감염이 자주 발생하여 사망에 이를 수 있습니다. 예방적으로 항생제를 투여해야 합니다. 신기능이 저하되고 다량의 조영제를 정맥 투여한 경우 신부전이 발생할 수 있습니다. 스텐트의 철망은 적혈구를 손상시켜 혈관 내 용혈을 유발할 수 있습니다. 스텐트가 우측 간동맥에 잘못 삽입되면 간경변이 발생할 수 있습니다. 비장기능항진증은 우회술 후에도 지속됩니다.

스텐트의 협착 및 폐색. 문맥과 간정맥 사이의 낮은 압력차는 폐색 발생에 기여합니다. 스텐트 폐쇄의 가장 중요한 원인은 스텐트를 통과하는 혈류량이 감소하기 때문입니다. 스텐트의 개통성을 동적으로 모니터링하는 것이 중요합니다. 이는 일반적인 문맥촬영법이나 도플러 및 듀플렉스 초음파를 통해 수행할 수 있으며, 션트의 기능 상태를 반정량적으로 평가할 수 있습니다. 션트 폐색은 종종 정맥류 출혈로 이어집니다.

조기 스텐트 폐색은 12%의 사례에서 발생하며, 일반적으로 혈전증으로 인해 발생하며 설치 과정에서 기술적 어려움이 동반됩니다. 후기 폐색 및 협착은 스텐트와 연결된 간정맥 내막의 과도한 변화와 관련이 있습니다. 이는 Child 군 C 환자에서 더 흔하게 나타납니다. 스텐트의 협착 및 폐색은 환자의 3분의 1에서 1년 이내에, 3분의 2에서 2년 이내에 발생합니다. 이러한 합병증의 빈도는 진단의 효과에 따라 달라집니다. 스텐트 폐색의 경우, 국소 마취 하에 재시술을 시행합니다. 경피적 카테터 삽입을 통해 스텐트의 내강을 확장하거나 다른 스텐트를 설치할 수 있습니다.

출혈을 멈추다.TIPS는 문맥압을 약 50% 감소시킵니다. 문맥압 항진증으로 인한 출혈은 출혈 부위가 식도, 위, 장 중 어디에 위치하든 멈춥니다. 특히 경화요법 후에도 멈추지 않고 간 기능 저하로 인해 발생하는 출혈의 경우 TIPS의 중요성이 더욱 강조됩니다. TIPS는 경화요법보다 출혈 재발률을 낮추는 데 효과적이지만, 생존율에 미치는 영향은 미미합니다. 6개월 후 출혈 재발률은 5%에서 19%, 1년 후는 18%입니다.

TIPS 후 뇌병증.비선택적 측-측 문맥체계 단락술을 시행하면 간에 대한 문맥 혈액 공급이 감소하므로 TIPS 후 간 기능이 악화됩니다. 놀랍지 않게 이 시술 후 뇌병증 발생률은 수술적 문맥정맥 단락술 후와 거의 같습니다(25-30%). 스텐트를 삽입한 환자 30명 중 9명에서 간성 뇌병증이 24회 발생했고 12%에서는 새로 발생했습니다. 간성 뇌병증이 발생할 위험은 환자의 나이, 소아 그룹 및 단락 크기에 따라 다릅니다. 뇌병증은 수술 후 첫 달 동안 가장 두드러집니다. 자발적인 스텐트 폐쇄로 감소합니다. 기능하는 간내 스텐트에 더 작은 스텐트를 삽입하면 감소시킬 수 있습니다. 저항성 뇌병증은 간 이식의 지표입니다.

간경변의 특징인 과동적 혈액 순환은 TIPS 후 악화됩니다. 심박출량과 순환 혈액량이 증가합니다. 내부 장기의 혈액 정체가 발생할 수 있습니다. 환자가 심장 질환을 동반하는 경우 심부전이 발생할 수 있습니다.

기타 지표: 문맥 체계 우회로를 끝에 배치한 TIPS에 삽입한 간내 스텐트는 Child B 환자의 복수를 줄일 수 있습니다. 그러나 대조 시험에서 기존 치료법보다 효과적이지 않았으며 생존율을 향상시키지 못했습니다.

간신증후군의 경우 TIPS는 환자의 상태를 개선하고 간 이식을 받을 가능성을 높입니다.

TIPS는 복수와 만성 버드-키아리 증후군에 효과적입니다.

결론. TVPS는 경화요법과 혈관활성 약물이 효과가 없을 때 식도 및 위 정맥류의 급성 출혈을 멈추는 효과적인 방법입니다. 식도 정맥류의 재발성 출혈에 대한 TVPS의 사용은 간이식이 계획된 간세포 부전증의 경우에만 제한되어야 할 것으로 보입니다.

이 방법은 기술적으로 복잡하고 어느 정도의 경험이 필요합니다. 스텐트 폐색이나 간성 뇌병증 발생과 같은 합병증으로 인해 지속적인 치료 효과가 나타나지 않습니다. TIPS는 문맥계통 단락술(portosystemic shunt)보다 더 간단한 치료법이며 합병증 발생률이 적습니다. 스텐트 삽입 후 원격 기간에 발생하는 합병증은 단락술 수술 시 관찰되는 합병증과 유사할 것으로 예상됩니다.

간 이식

간경변증과 정맥류 출혈의 경우, 사망 원인은 출혈 자체가 아니라 간세포 손상일 수 있습니다. 이러한 경우 유일한 해결책은 간 이식입니다. 이식 후 생존율은 경화요법이나 문맥전신순환 단락술의 시행 여부와 무관합니다. 경화요법 후 간 이식을 시행한 경우 생존율이 경화요법 단독 시행 시보다 높습니다. 이는 위험이 낮은 환자들이 이식 센터로 의뢰되었기 때문일 수 있습니다. 정맥류 출혈을 멈출 수 없는 경우와 말기 간 질환은 장기 이식의 적응증입니다.

이전에 문맥정맥 단락술을 시행한 경우, 특히 간문부에 대한 조작이 이루어진 경우 이식이 기술적으로 복잡해질 수 있습니다. 비장신장 단락술, 장간막정맥 단락술, 그리고 TIPS는 간 이식의 금기 사항이 아닙니다.

이식 후 간경변으로 인한 대부분의 혈역학적 및 체액적 변화는 퇴행합니다. 기정맥의 혈류는 천천히 정상화되는데, 이는 문맥 측부혈관의 느린 폐쇄를 시사합니다.

문맥 혈류에 대한 약리학적 효과

문맥 고혈압 증후군은 심박출량 증가와 말초 저항 감소를 동반하는 과역동적 혈액 순환의 한 증상입니다. 이 증후군에서는 자율신경계의 활동이 현저하게 변화합니다. 여러 호르몬 요인이 관여하는 것은 문맥 고혈압의 특정 증상에 대한 약리학적 작용 가능성을 시사합니다. 이론적으로 문맥의 압력(및 혈류량)은 심박출량 감소, 내장 혈관 수축에 의한 혈류량 감소, 내장 혈관 확장, 간내 혈관 저항 감소, 또는 외과적 문맥정맥 단락술을 통해 감소시킬 수 있습니다. 간으로의 혈액 공급과 기능을 유지하기 위해 노력해야 하므로, 혈류량을 감소시키는 것보다 혈관 저항을 감소시켜 압력을 감소시키는 방법이 더 바람직합니다.

심박출량 감소

심근의 베타1-아드레날린 수용체를 차단하면 심박출량을 감소시킬 수 있습니다. 프로프라놀롤은 이러한 효과를 어느 정도 나타냅니다. 심장선택적 차단제인 메토프롤롤과 아테놀롤은 프로프라놀롤보다 문맥압을 감소시키는 효과가 떨어집니다.

문맥을 통한 혈류 감소

내부 장기의 혈관 수축을 유발하는 바소프레신, 테를리프레신, 소마토스타틴 및 프로프라놀롤의 사용은 이미 논의되었습니다.

문맥 및 간내 혈관 확장제

문맥의 평활근에는 베타 _-1- 아드레날린 수용체가 있습니다. 아마도 문맥계 측부 혈관은 이미 최대로 확장되어 있고, 그 안의 근육층은 제대로 발달되지 않았을 것입니다. 이들은 큰 정맥보다 혈관 확장제 자극에 덜 강하게 반응합니다. 세로토닌은 S2 수용체를 통해 문맥계 혈관을 상당히 수축시킵니다. 측부 혈관의 세로토닌 민감도는 증가할 수 있습니다. 세로토닌 억제제인 케탄세린은 간경변증에서 문맥압을 감소시킵니다. 항고혈압제로서의 광범위한 사용은 뇌병증을 포함한 부작용으로 인해 제한적입니다.

간경변증에서는 정맥벽 근육의 긴장도에 영향을 받을 수 있습니다. 관류된 간을 분리한 경우, 프로스타글란딘 E1과 이소프레날린을 포함한 혈관확장제가 문맥의 혈관 저항 증가를 감소시킬 수 있는 것으로 나타났습니다 _. 이러한 혈관확장제의 작용은 수축성 근섬유아세포에 작용하는 것으로 보입니다. 니트로글리세린, 5-이소소르비드 디니트레이트 또는 모노니트레이트를 사용하면 문맥압을 낮출 수 있으며, 이는 전신 혈관확장에 의한 것으로 추정됩니다. 또한, 이러한 약물은 분리된 간과 간경변증에서 간내 저항을 약간 감소시킵니다.

칼슘 통로 차단제인 베라파밀은 문맥압 구배와 간내 저항을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 간경변 환자에게 투여했을 때는 이러한 효과가 입증되지 않았습니다. 알코올성 간경변에서는 교감신경계가 과활성화됩니다. 알코올성 간경변 환자에게 중추적으로 작용하는 알파-아드레날린 수용체 작용제인 클로니딘을 정맥 투여하면 동방후 혈관 저항이 감소했습니다. 전신 동맥압이 감소하면 이 약물의 사용이 제한됩니다.

결론: 약리학적 통제

심박출량, 전신 저항 및 혈류, 그리고 문맥 저항 및 혈류 간의 관계는 평가하기 쉽지 않습니다. 간동맥 혈류와 문맥 혈류 사이에는 상호 관계가 있습니다. 즉, 한쪽이 증가하면 다른 쪽은 감소합니다.

앞으로는 문맥 고혈압 치료에 더욱 적합한 약물이 개발될 것으로 기대된다.

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