중증 근무력증

중증 근무력증은 체액성 및 세포성 면역 인자에 의한 아세틸콜린 수용체 파괴로 인해 발생하는 근육 약화와 피로 발작을 특징으로 하는 자가면역 질환입니다. 젊은 여성과 노년 남성에게 가장 흔하게 발생하지만, 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다. 중증 근무력증 증상은 근육 긴장으로 악화되고 휴식을 취하면 완화됩니다. 중증 근무력증은 에드로포늄(edrophonium) 정맥 투여로 진단하며, 이는 단기간 동안 약화를 완화합니다. 중증 근무력증 치료에는 항콜린에스테라제, 면역억제제, 글루코코르티코이드, 흉선절제술, 혈장교환술이 포함됩니다.

중증 근무력증은 골격근의 약화와 병적인 피로를 특징으로 하는 후천성 자가면역 질환입니다. 중증 근무력증의 발생률은 인구 10만 명당 연간 1건 미만이며, 유병률은 인구 10만 명당 10~15건입니다. 중증 근무력증은 특히 50세 이상의 젊은 여성과 남성에게 흔합니다.

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중증 근무력증의 원인

중증 근무력증은 시냅스후 아세틸콜린 수용체에 대한 자가면역 공격으로 인해 발생하며, 이는 신경근 전달을 방해합니다. 자가항체 생성을 유발하는 요인은 알려져 있지 않지만, 이 질환은 흉선 병리, 갑상선 중독증, 그리고 다른 자가면역 질환과 관련이 있습니다. 이 질환의 발병에서 흉선이 차지하는 역할은 불분명하지만, 중증 근무력증 환자의 65%에서 흉선이 과형성되고, 10%에서는 흉선종이 발생합니다. 발병 요인으로는 감염, 수술, 그리고 특정 약물(예: 아미노글리코사이드, 키닌, 황산마그네슘, 프로카인아미드, 칼슘 채널 차단제) 등이 있습니다.

드문 형태의 중증 근무력증. 안구형에서는 눈의 바깥쪽 근육만 영향을 받습니다. 선천성 중증 근무력증은 상염색체 열성 유전을 받는 드문 질환입니다. 자가면역 과정의 결과보다는 시냅스후 수용체의 구조적 장애로 인해 발생할 가능성이 더 높습니다. 안근마비가 흔합니다.

어머니가 중증 근무력증을 앓고 있는 경우, 신생아 중증 근무력증이 있는 아이의 12%가 태반을 통해 IgG 항체가 수동적으로 침투하여 발생합니다. 일반적인 근육 약화는 아이의 혈중 항체 역가 감소와 함께 며칠에서 몇 주 안에 사라집니다.

중증 근무력증 - 무슨 일이 일어나고 있나요?

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중증 근무력증의 증상

중증 근무력증의 가장 흔한 증상은 안검하수, 복시, 운동 후 근력 약화입니다. 이러한 근력 약화는 휴식 후 사라지지만, 운동을 반복하면 재발합니다. 40%의 경우, 처음에는 안구 근육이 영향을 받으며, 이후 유병률은 85%에 이릅니다. 대부분의 경우, 처음 3년 동안은 전신적으로 나타납니다. 사지 근위부의 근력 약화가 흔합니다. 때때로 환자들은 안구 운동 장애(예: 음성 변화, 코막힘, 질식, 연하곤란)를 호소합니다. 이 경우, 감각과 심부건 반사는 변화가 없습니다. 장애의 심각도는 몇 시간에서 며칠에 걸쳐 변동합니다.

근무력 위기(Myasthenic crisis)는 심각한 전신 사지 마비 또는 생명을 위협하는 호흡근 약화로, 약 10%의 환자에서 발생합니다. 이는 면역 체계를 활성화하는 감염과 관련이 있는 경우가 많습니다. 호흡 부전이 시작되면 호흡 정지가 매우 빠르게 발생할 수 있습니다.

중증 근무력증 - 증상

중증 근무력증 진단

진단은 불만, 임상적 양상 및 특수 연구의 데이터를 기반으로 합니다.병변을 평가하기 위해 환자는 피곤해질 때까지 근육을 긴장시키도록 요청받습니다(예: 안검하수가 발생할 때까지 눈을 뜨고 있거나 말이 어두워질 때까지 큰 소리로 숫자를 세십시오).그런 다음 단기 작용 항콜린에스테라제 약물인 에드로포늄 2mg(<5분)을 정맥 주사합니다.30초 이내에 부작용(예: 심박수 감소, 방실 차단)이 발생하지 않으면 8mg을 추가로 투여합니다.양성 검사의 기준은 근육 기능의 빠른(<2분) 회복입니다.대부분의 근무력증 사례에서 다른 많은 신경근 질환 과 마찬가지로 검사가 양성입니다.검사를 수행하면 콜린성 위기로 인해 약화가 증가할 수 있습니다(아래 참조).검사 중에는 소생 키트와 아트로핀(해독제)을 준비해야 합니다.

항콜린에스테라제 검사 결과가 명백히 양성이더라도, 진단을 확진하기 위해서는 혈청 내 아세틸콜린 수용체 항체 수치를 측정하고 근전도 검사를 시행해야 합니다. 항체는 전신성 중증 근무력증의 90%에서 검출되지만, 안구형 중증 근무력증의 경우 50%에서만 검출됩니다. 항체 수치는 질병의 중증도와 상관관계가 없습니다.

중증 근무력증 환자의 60%에서 EMG에서 순간적인 충격(1초당 2~3회)을 가한 결과, 활동 전위 순서의 진폭이 상당히 감소한 것으로 나타났습니다.

중증 근무력증 진단 시 흉선종을 확인하기 위해 흉부 CT 또는 MRI 검사를 시행합니다. 선별 검사는 중증 근무력증과 함께 흔히 발생하는 자가면역 질환(예: 비타민 B12 결핍증 _, 갑상선 중독증, 류마티스 관절염, 전신성 홍반 루푸스)을 진단하기 위해 시행됩니다. 폐 기능 검사(예: 노력성 폐활량)는 호흡 정지 위험을 평가하는 데 도움이 됩니다. 중증 근무력증 위기에서는 감염원을 파악하는 것이 필수적입니다.

중증 근무력증 - 진단

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중증 근무력증의 치료

호흡 정지 환자는 기관내 삽관과 인공호흡이 필요합니다. 항콜린에스테라제와 혈장교환술은 증상을 완화하고, 글루코코르티코이드, 면역억제제, 그리고 흉선절제술은 자가면역 반응의 중증도를 감소시킵니다. 선천성 중증 근무력증의 경우, 항콜린에스테라제와 면역조절 치료는 효과가 없으므로 사용해서는 안 됩니다.

중증 근무력증의 증상 치료

증상 치료의 기본인 항콜린에스테라제 약물은 질병의 원인에 영향을 미치지 않으며, 거의 모든 증상을 완화하지 못하고, 중증 근무력증은 이 약물 사용에 내성을 보일 수 있습니다.피리도스티그민은 3~4시간마다 30~60mg을 경구로 시작하여 내약성이 있는 경우 하루 6~8회 최대 180mg까지 증량합니다.심한 삼킴곤란증, 특히 아침에 발생하는 경우, 180mg의 지속 방출 캡슐을 밤에 복용할 수 있지만 효과가 약합니다.비경구 투여가 필요한 경우(예: 삼킴곤란증으로 인해) 네오스티그민을 사용할 수 있습니다(1mg은 피리도스티그민 60mg에 해당).항콜린에스테라제 약물은 경련성 복통과 설사를 유발할 수 있습니다.이러한 경우 아트로핀을 0.4~0.6mg 경구로 또는 프로판텔린 15mg을 하루 3~4회 처방합니다.

콜린성 위기는 네오스티그민이나 피리도스티그민의 과다 복용으로 인한 근력 약화입니다. 경미한 콜린성 위기는 중증 근무력증의 자발적 악화와 구별하기 어려울 수 있습니다. 그러나 중증 콜린성 위기는 과도한 눈물, 과다 침 분비, 빈맥, 설사를 특징으로 하는 반면, 중증 근무력증은 그렇지 않습니다. 치료에 잘 반응하는 환자의 상태가 악화될 때, 일부 임상의는 중증 근무력증 위기에서만 에드로포늄 검사가 양성으로 나오고 콜린성 위기에서는 양성으로 나오지 않기 때문에 에드로포늄 검사를 시행합니다. 다른 임상의들은 단순히 호흡 보조를 제공하고 항콜린에스테라아제 약물을 며칠 동안 중단할 것을 권장합니다.

중증 근무력증의 면역 조절 치료

면역억제제는 자가면역 반응을 억제하고 질병 진행을 늦추지만, 증상을 빠르게 완화하지는 못합니다. 면역글로불린 400mg/kg을 하루 1회, 5일 동안 정맥 투여하면 70%의 경우 1~2주 안에 증상이 호전됩니다.

글루코코르티코이드는 일반적으로 유지 요법에 필요하지만, 근무력증 위기에서는 즉각적인 효과가 나타나지 않으며, 고용량의 글루코코르티코이드 투여 후 절반 이상의 경우에서 급격한 악화가 발생합니다. 따라서 처음에는 하루 한 번 20mg으로 시작하여 2~3일 간격으로 5mg씩 증량하여 60~70mg까지 투여하고, 그 후에는 이틀에 한 번 투여로 전환합니다. 몇 달 후 호전이 나타나면 필요한 최소 용량으로 감량합니다.

아자티오프린 2.5~3.5mg/kg을 1일 1회 투여하는 것은 글루코코르티코이드만큼 효과적일 수 있지만, 수개월 동안 효과가 지속되지 않을 수 있습니다. 사이클로스포린 2~2.5mg/kg을 1일 2회 경구 투여하는 것은 글루코코르티코이드의 용량을 줄일 수 있습니다. 이러한 약물은 특별한 주의가 필요합니다. 메토트렉세이트, 사이클로포스파마이드, 미코페놀레이트 모페틸이 효과적일 수 있습니다.

흉선절제술은 60세 미만의 전신성 중증 근무력증 환자 대부분에게 적합합니다. 모든 흉선종 환자에게 시행해야 합니다. 이후 80%의 환자에서 관해 또는 유지 요법 감소가 가능합니다.

치료에 반응하지 않는 환자의 근무력증 위기와 흉선절제술 전에는 혈장교환술이 효과적일 수 있습니다.

중증 근무력증 - 치료