중증 근무력증 - 치료

중증 근무력증 치료에는 아세틸콜린에스테라제 억제제를 이용한 대증 요법과 질병의 자연 경과를 변화시키는 치료(흉선 절제술, 코르티코스테로이드, 아자티오프린 및/또는 사이클로스포린을 이용한 면역 억제, 혈장교환술, 정맥 면역글로불린 투여)가 포함됩니다. 중증 근무력증의 발병 기전에 대한 지식이 이러한 치료의 유익한 효과를 설명하는 데 도움이 되는 것은 분명하지만, 안타깝게도 특정 환자에게 특정 시기에 가장 적합한 치료법을 결정하기 위한 대규모 이중맹검 대조 임상시험은 없습니다. 따라서 각 전문의가 중증 근무력증에 대해 서로 다른 치료 요법을 권장합니다.

항콜린에스테라제 약물은 신경근 접합부에서 아세틸콜린 수용체(AChR)의 반감기를 연장시켜 신경전달물질이 확장된 시냅스 틈새를 통과하고 근막에서 감소된 AChR과 상호작용할 가능성을 높임으로써 근력을 증가시킬 수 있습니다. 피리도스티그민은 가장 널리 사용되는 아세틸콜린에스테라제 억제제입니다. 치료는 일반적으로 60mg 용량으로 시작하여 하루 최대 4~6회 복용합니다. 180mg을 함유한 서방형 피리도스티그민이 있으며, 보통 취침 전에 복용하여 이른 아침 근력을 유지하고 환자가 아침에 복용량을 쉽게 삼킬 수 있도록 합니다. 60mg 용량의 약리 작용은 30~60분 후에 시작되어 2~3시간 후에 최고조에 도달한 후 2~3시간 이내에 약화됩니다. 이 약물에 대한 근육 민감도는 다양하므로, 근력을 증가시키려면 약물의 용량과 투여 빈도를 늘려야 합니다. 그러나 3시간 간격보다 더 자주 120mg을 초과하는 용량으로 약물을 복용해야 하는 경우는 거의 없습니다. 아세틸콜린에스테라제 억제제의 용량을 늘리면 일부 근육의 근력이 증가하는 반면, 다른 근육의 근력은 감소할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 치료 기간 동안 특정 근육군의 기능 개선이 호흡 기능 저하를 동반하지 않는지 주의 깊게 모니터링해야 하며, 특히 호흡 기능 저하가 동반되는 경우 더욱 세심한 주의가 필요합니다. 아세틸콜린에스테라제 억제제의 부작용으로는 설사, 통증성 경련, 기관지 분비 증가 등이 있으며, 대부분 쉽게 교정됩니다. 아세틸콜린에스테라제 억제제는 증상 개선만 제공하기 때문에 종종 면역억제제와 병용되며, 이는 질병의 진행에 영향을 미칩니다.

코르티코스테로이드는 중증 근무력증에 긍정적인 효과를 나타내는 것은 분명하지만, 전문가들 사이에서 최적의 사용 계획에 대한 의견 일치는 아직 없습니다. 코르티코스테로이드의 치료 효과는 면역 과정에 미치는 영향과 관련이 있을 것으로 추정되지만, 중증 근무력증에 대한 구체적인 작용 기전은 아직 명확하지 않습니다. 다른 자가면역 질환과 마찬가지로, 고용량의 코르티코스테로이드로 치료를 시작하면 저용량을 처방하는 것보다 더 빠른 효과를 얻을 수 있습니다. 부작용은 코르티코스테로이드 치료 기간을 제한하는 주요 요인입니다. 이러한 부작용에는 당뇨병, 위궤양, 동맥 고혈압, 체중 증가, 체액 저류, 무균성 골괴사, 골다공증, 백내장 등이 있습니다. 또한 어떤 치료법을 사용하든 흔히 발생하는 재발성 감염 가능성에 대한 우려도 제기됩니다. 환자가 이러한 질환(예: 당뇨병, 위궤양)을 앓고 있는 경우, 치료 전 코르티코스테로이드 투여는 금기입니다.

중증 근무력증에서 코르티코스테로이드 사용은 고용량이 특히 호흡근의 약화를 빠르게 악화시킬 수 있으므로 특히 위험합니다. 용량과 투여 경로에 따라 이러한 합병증은 치료 시작 후 4~7일 후에 발생할 수 있습니다. 따라서 고용량의 코르티코스테로이드는 환자 상태를 주의 깊게 모니터링할 수 있는 경우에만 처방해야 합니다. 구인두 또는 호흡근의 심각한 약화의 경우, 신경학적 상태, 호흡 기능 및 치료 반응을 모니터링하기 위해 일반적으로 입원이 권고됩니다. 삼킴 장애와 경증에서 중등도의 호흡 부전을 동반한 중증 전신성 근무력증 환자의 경우, 금기 사항이 없다면 혈당, 혈압 및 호흡 기능을 주의 깊게 모니터링하면서 고용량의 메틸프레드니솔론(1000mg/일, 5일)을 정맥 투여할 수 있습니다. 칼슘 제제와 H2 수용체 길항제는 동시에 처방해야 합니다. 호흡 기능이 악화되면 환자를 중환자실로 이송하고 혈장교환술이나 정맥 면역글로불린 투여와 같은 다른 면역요법을 고려해야 합니다. 증상이 완화되면 환자는 격일로 경구 프레드니솔론으로 전환합니다. 일부 병원에서는 약간 다른 요법을 사용하여 메틸프레드니솔론 정맥 투여를 성공적으로 시행했습니다.

경미한 쇠약의 경우, 환자는 외래 치료를 받을 수 있으며, 처음에는 프레드니솔론을 하루 60mg씩 매일 처방하고, 몇 주 후 점차적으로 격일 복용으로 전환합니다. 이후 프레드니솔론 용량을 매달 10mg씩 감량하여 임상 효과 유지를 보장하는 최소 용량으로 유지합니다. 일반적으로 유지 용량은 격일 15~20mg입니다. 그러나 하루 60mg을 복용하더라도 일부 환자는 쇠약이 갑자기 심해지는 경우가 있습니다. 이러한 경우, 일부 전문의는 하루 20mg으로 치료를 시작하여 60mg에 도달할 때까지 매주 10mg씩 증량합니다. 이후 점진적으로 격일 복용으로 전환합니다. 코르티코스테로이드 용량을 서서히 증량하면 호흡 기능의 급격한 악화를 피할 수 있지만, 이 방식은 치료 효과가 더 느리게 나타나고 다른 부작용의 가능성도 감소하지 않습니다. 코르티코스테로이드 용량을 점진적으로 감량해야 하는 이유는 근력 향상이라는 임상적 개선과 부작용 위험 증가 사이의 균형을 맞추기 위해서입니다. 그러나 코르티코스테로이드 용량을 너무 빨리 감량하면 중증 근무력증 증상이 악화될 수 있습니다.

아자티오프린은 2~3mg/kg/일 용량으로 중증 근무력증 환자의 상당수(70~90%)에서 긍정적인 효과를 나타냅니다. 임상 시험에서 나타난 바와 같이, 프레드니솔론 또는 아자티오프린 단독 요법과 병용 요법의 효과는 유의미한 차이가 없습니다. 그러나 프레드니솔론에 내성이 있는 중증 환자의 경우, 프레드니솔론과 아자티오프린 병용 요법이 효과적일 수 있습니다. 아자티오프린의 단점은 임상 효과가 느리게 나타난다는 것입니다(3~6개월 후에야 나타남). 아자티오프린 치료는 일반적으로 50mg/일 용량으로 시작하여 3일마다 50mg씩 증량하여 1일 용량이 150~200mg이 되도록 합니다. 혈액학적 합병증 및 간 손상 발생 가능성에 특히 주의해야 합니다. 아자티오프린을 식후에 분할 복용하면 위장관 자극 효과가 약해질 수 있습니다. 돌연변이 유발 가능성으로 인해 가임기 여성에게 아자티오프린을 사용하는 것은 불가능합니다. 또한, 아자티오프린은 비교적 높은 가격으로 인해 사용이 제한됩니다.

일부 자료에 따르면, 사이클로스포린은 이전에 면역억제제로 치료받은 적이 없는 중증 근무력증 환자에게 유의미한 개선 효과를 나타냅니다. 사이클로스포린 치료는 5mg/kg/day 용량으로 시작하며, 혈청 내 약물 농도를 조절하면서 12시간 간격으로 2회 투여합니다. 사이클로스포린은 높은 비용과 신장 및 간 독성, 동맥 고혈압 등 부작용 가능성으로 인해 사용이 제한적입니다. 그러나 이러한 부작용은 용량 감량을 통해 교정할 수 있습니다. 그러나 높은 비용과 부작용 위험 때문에 대부분의 임상의는 사이클로스포린을 중증 근무력증 치료에 최선의 약물로 고려하지 않습니다.

혈장교환술은 주로 중증 근무력증 증상이 갑자기 악화되거나, 수술 준비로 근력 강화가 필요하거나, 코르티코스테로이드 부작용이 발생하거나, 다른 치료법이 효과가 없을 때 사용됩니다. 혈장교환술은 며칠 동안만 효과가 지속될 수 있지만, 때로는 몇 주 동안 지속되는 호전을 보입니다. 대부분 9일 동안 2리터씩 보충하며 6회 시술을 시행합니다. 시술 후에는 증상의 반동 증가를 방지하기 위해 프레드니솔론 30mg과 시클로포스파마이드 100mg을 매일 처방합니다. 혈장교환술 치료가 끝나면 프레드니솔론 요법을 변경합니다. 환자는 프레드니솔론 50mg과 10mg을 격일로 번갈아 복용하고, 시클로포스파마이드 1개월 복용 후 중단합니다. 혈장교환술과 두 가지 면역억제제를 병용하면 일반적으로 효과가 제한적인 경우 몇 개월 동안 효과를 연장할 수 있습니다. 결과적으로 이 요법으로 치료받는 많은 환자들은 1년 후까지 혈장교환술을 다시 받을 필요가 없습니다. 이 요법의 부작용은 일반적으로 미미합니다. 혈장교환술의 사용은 주로 높은 비용과 혈관계 접근을 위한 션트 설치와 관련된 통증 및 감염과 같은 합병증 발생 가능성 때문에 제한적입니다.

정맥 면역글로불린 투여는 중증 근무력증에도 성공적으로 사용됩니다. 평균적으로 면역글로불린의 효과는 며칠 후 나타나 몇 주 동안 지속되지만, 환자마다 반응은 매우 다양합니다. 코르티코스테로이드와 혈장교환술 사용에 금기 사항이 있는 경우, 면역글로불린 정맥 투여가 적절한 치료 방법이 될 수 있습니다. 중증 근무력증에서 면역글로불린은 다른 신경근육 질환과 동일한 용량인 2g/kg으로 처방됩니다. 2~5일 동안 여러 차례 정맥 투여합니다. 효과를 유지하기 위해 한 달에 한 번 600mg/kg의 면역글로불린을 정맥 투여하는 "펄스 요법"이 사용됩니다. 중증 근무력증에서 면역글로불린의 작용 기전은 정확히 알려져 있지 않지만, 다른 질환과 유사할 것으로 예상됩니다. 항체의 Fc 성분을 차단하는 항이디오타입 항체가 존재하기 때문에 면역글로불린은 보체 침착, 면역 반응 발생 및 사이토카인 생성을 방지합니다. 면역글로불린의 부작용(오한, 두통, 발열)은 이전에 설명되었습니다. 정맥 면역글로불린 사용을 제한하는 주요 요인은 높은 비용입니다. 최근 연구에서는 증상이 악화되는 중증 근무력증 환자 87명을 무작위로 두 그룹으로 나누어 3~5일 동안 혈장교환술 3회 또는 정맥 면역글로불린(400mg/kg)을 투여했습니다. 두 방법 모두 효과가 있었지만, 면역글로불린을 사용했을 때 부작용은 다소 덜 흔했습니다. 이 연구의 표본 크기는 매우 작았으며, 혈장교환술과 정맥 면역글로불린의 효능을 비교하고 최적의 사용 계획을 결정하기 위해서는 더 크고 잘 설계된 대조 임상시험이 필요합니다.

흉선절제술은 중증 근무력증에도 의심할 여지 없이 긍정적인 효과를 보입니다. 수술 후 7~10년이 지나도 효과가 지속되며, 관해율은 약 50%에 달합니다. 남녀 모두에서 호전이 관찰되며 오래 지속됩니다. 조기 발병, 흉선 과형성, AChR 항체 역가가 있는 여성의 경우, 효과가 더 일찍 나타나지만 항상 더 큰 효과를 보이는 것은 아닙니다. 60세 이상 환자의 경우, 기능하는 흉선 조직의 크기가 매우 제한적이기 때문에 흉선절제술의 효과가 떨어질 수 있습니다. 중증 쇠약 환자의 경우, 최적의 수술 준비를 위해 예비 혈장교환술이나 면역억제 요법이 필요할 수 있습니다. 숙련된 외과의의 경우, 경흉골 경흉부 접근술은 흉선 조직을 최대한 제거하기 위한 최적의 환경을 조성합니다. 중환자실에서 숙련된 전문의가 시행하는 수술 후 치료는 최종적으로 좋은 결과를 보장합니다. 전산화단층촬영에서 전방 종격동에 흉선종이 발견되면 수술적 개입이 필요합니다. 수술 후 환자의 아세틸콜린에스테라제 억제제에 대한 민감도가 급격히 증가하므로 수술 후 24~36시간 동안 이러한 약물을 사용할 때는 주의가 필요합니다.

호흡 및 삼킴 장애를 동반한 근무력증 위기 발생 시 응급 입원이 필요합니다. 폐활량이 2L 미만으로 감소하는 경우 호흡부전 치료 경험이 있는 중환자실로 이송해야 합니다. 호흡 기능이 더욱 악화되고 폐활량이 1L 또는 예상량의 25% 미만으로 감소하는 경우 기관내 삽관 및 인공호흡이 필요합니다. 수분-전해질 균형 및 감염 발생 가능성에도 특히 주의해야 합니다. 중환자실에서는 감염이 없는 경우 회복을 촉진하기 위해 혈장교환술이 시행됩니다. 감염이 있는 경우 적절한 항균 치료와 함께 정맥 면역글로불린 투여가 바람직합니다. 면역억제 치료 또한 효과적일 수 있지만, 위기의 결과를 결정하는 더 중요한 요소는 경험이 풍부한 전문가가 시행하는 적절한 지지 요법, 특히 호흡 요법입니다. 오늘날 중증 근무력증 환자의 예후는 극적으로 개선되어, 90% 이상이 완전하고 생산적인 삶으로 돌아갈 수 있게 되었습니다.

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