만성 신부전의 발병 기전

SCF가 약 25ml/min 이하인 대부분의 환자에서 질병의 특성과 관계없이 말기 만성 신부전이 불가피하게 발생한다는 것이 확인되었습니다. 기능하는 네프론의 질량 손실에 대한 신장 내 혈역학의 적응 반응이 있습니다. 기능하는 네프론의 수입성(더 뚜렷함) 및 수출성 세동맥의 저항이 감소하여 사구체 내 혈장 흐름 속도가 증가하고, 즉 사구체의 과관류와 모세혈관의 수압이 증가합니다. 이로 인해 과여과가 발생하고, 결과적으로 사구체 경화증이 발생합니다. 세뇨관 상피(주로 근위부)의 기능 장애는 세뇨관 간질 섬유증의 발생과 밀접한 관련이 있습니다. 세뇨관 상피는 광범위한 사이토카인과 성장 인자를 합성할 수 있습니다. 손상이나 과부하에 반응하여, 세뇨관간질의 염증 및 경화를 촉진하는 접착 분자의 발현, 엔도텔린 및 기타 사이토카인의 합성을 증가시킵니다. 신내 혈역학의 자가조절 장애가 있는 상태에서 동반된 동맥 고혈압의 경우, 전신 동맥압이 사구체 모세혈관에 영향을 미쳐 과관류를 악화시키고 사구체 내 수압을 증가시킵니다. 모세혈관 벽의 장력은 기저막의 완전성과 투과성을 파괴하여, 결과적으로 단백질 분자가 사구체간질로 유출되게 합니다. 기계적 손상은 사구체 세포의 기능 장애를 동반하며, 사이토카인과 성장인자의 방출을 촉진하여 사구체간질의 증식, 사구체간질의 합성 및 확장을 자극하고, 궁극적으로 사구체경화증을 유발합니다. 혈관벽 손상은 강력한 혈관수축제인 트롬복산의 방출로 혈소판 응집을 촉진하는데, 트롬복산은 동맥 고혈압 발생에 필수적인 역할을 합니다. 고지혈증은 반응성과 혈소판 응집을 증가시키는데, 고지혈증과 동맥 고혈압이 함께 나타나면 사구체에 더욱 심한 변화가 동반됩니다.

만성 신부전의 형태학적 기질은 사구체경화증으로, 원발성 신장 병리와 관계없이 사구체 고갈, 사구체간질 경화, 그리고 라미닌, 피브로넥틴, 헤파란황산염 프로테오글리칸, IV형 콜라겐, 그리고 사구체에는 일반적으로 존재하지 않는 간질성 콜라겐을 포함하는 세포외기질의 확장을 특징으로 합니다. 세포외기질의 증가가 기능적으로 활성인 조직을 대체하는 과정은 다양한 성장인자, 사이토카인, 그리고 열충격 단백질이 관여하는 복잡한 과정입니다.

만성 신부전 진행 요인: 동맥 고혈압, 기능하는 네프론 질량 50% 이상 감소, 사구체 내 피브린 생성, 고지혈증, 지속성 신증후군. 만성 신부전에서는 삼투압 및 체액량 조절, 혈액 이온 조성, 산-염기 균형이 손상됩니다. 동시에 질소 대사 최종 산물, 이물질, 단백질, 탄수화물, 지질 대사가 저해되고, 과도한 유기 물질 및 생리 활성 물질의 분비가 증가합니다.

만성 신부전증에서 사구체 여과율이 30~20ml/분으로 감소하면 산암모니아 생성 장애 및 알칼리 예비력 고갈이 초래됩니다. 소변 산성화 능력이 유지되는 상태에서 암모늄 형태의 수소 이온 방출이 감소하면 산증이 발생하고 신장 세뇨관에서 중탄산염 재흡수 과정이 저해됩니다. 산-염기 균형의 변화는 골병증, 고칼륨혈증, 식욕 부진의 발생에 기여합니다. 신장 기능 저하와 함께 고인산혈증, 저칼슘혈증, 알칼리성 인산분해효소 활성 증가, 부갑상선 호르몬 과다 분비가 동반됩니다.

신장 기능이 저하됨에 따라 비타민 D의 활성 대사산물 생성이 감소합니다. 결과적으로 장에서의 칼슘 흡수와 신장에서의 재흡수가 감소하여 저칼슘혈증이 발생합니다. 신장 기능 저하와 혈중 1,25(OH)2 비타민 D3 농도 감소 사이에는 직접적인 상관관계가 있는 _{것으로나타} 났습니다.

고농도에서 인산염은 요독 독소로 작용하여 불량한 예후를 초래합니다. 고인산혈증은 저칼슘혈증, 이차성 부갑상선기능항진증, 골다공증, 동맥 고혈압, 죽상동맥경화증의 발생에도 영향을 미칩니다. 부갑상선기능항진증은 비타민 D의 활성 대사산물인 [1,25(OH) ₂ 비타민 D3 _] 생성 장애와 함께 뼈의 파골세포 활동을 증가시켜 뼈에서 칼슘이 용출되고 신장성 골이영양증이 발생합니다.

신장은 내인성 에리스로포이에틴(약 90%)의 공급원이므로, 만성 신부전은 병인학적으로 유의미한 신장 에리스로포이에틴 결핍을 초래합니다. 이 경우 적혈구모세포 형성과 글로빈 합성이 저해되어 빈혈이 발생합니다. 혈중 크레아티닌 수치와 헤모글로빈 수치 사이에는 직접적인 연관성이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 성인의 빈혈은 소아보다 만성 신부전 후기에 발생합니다. 또한, 소아는 성장 지연을 겪는 경우가 많으며, 만성 신부전이 일찍 발생할수록 그 정도가 더 심해집니다. 선천적 비뇨기계 기형을 가진 소아는 신체 발달에 가장 큰 이상을 보입니다.

성장 장애의 병인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 만성 신부전증에서 발생할 수 있는 원인은 다음과 같습니다.

• 내인성(신장 질환 또는 증후군)
• 단백질이 부족하거나 음식의 에너지 가치가 감소함
• 수분-전해질 불균형
• 산증
• 신장 골이영양증
• 신장 빈혈
• 호르몬 장애.

소아 만성 신부전증 환자의 성장 지연은 성장 호르몬 분비 감소나 인슐린 유사 성장 인자-1 결핍과 관련이 없다는 것이 입증되었습니다. 이는 사구체 여과 감소로 인해 인슐린 유사 성장 인자-1에 결합하는 단백질 함량이 증가하여 인슐린 유사 성장 인자-1의 생물학적 활성이 감소하기 때문인 것으로 추정됩니다.

사춘기 연령의 만성 신부전 아동의 50%에서 사춘기 지연과 성선기능저하증이 발견됩니다. 사춘기 전후에 발생하는 요독증은 생식선 성숙 이후에 발생하는 만성 신부전보다 고환 외분비 기능에 더 큰 변화를 일으킵니다.

아이들이 건강에 해로운 영양을 섭취하면 단백질-에너지 결핍증이 빨리 발생하고, 이는 일반적으로 골형성장애 증상과 함께 나타납니다.

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