만성 사구체신염은 어떻게 치료하나요?

만성 사구체신염 치료 목표

소아 만성 사구체신염의 치료 전략에는 글루코코르티코스테로이드를 이용한 병인학적 치료와, 필요한 경우 면역억제제, 이뇨제, 항고혈압제를 이용한 증상적 치료, 질병 합병증 교정이 포함됩니다.

선천성 또는 영아성 신증후군 소아의 경우, 글루코코르티코이드 및 면역억제제 치료 전에 신생검이 필요합니다. 선천성 및 영아성 신증후군의 원인을 조기에 발견하면 부당한 면역억제제 투여를 예방하는 데 도움이 됩니다. 선천성 및 영아성 신증후군 소아에서 유전 질환이 의심되는 경우, 슬릿 횡격막 단백질을 암호화하는 유전자를 포함하여 비뇨기계 기관 형성에 관여하는 유전자의 돌연변이 가능성을 확인하기 위해 분자유전학 검사가 필요합니다.

입원에 대한 지표

소아 만성 사구체신염의 경우, 다음과 같은 경우에는 입원이 권장됩니다.

• CRNS 또는 스테로이드 의존성 신증후군의 경우, 프레드니솔론 복용을 중단하고 독성 합병증을 교정하기 위해 면역억제 치료를 처방합니다.
• SRNS의 경우, 만성 사구체신염의 형태학적 변이를 확인하기 위한 신생검을 시행하거나, 약물 용량을 개별적으로 선택하여 병인학적 면역억제 치료를 실시합니다.
• 동맥 고혈압이 조절되지 않는 경우, 개별적으로 복합 고혈압 치료제를 선택하여 혈압을 매일 모니터링해야 합니다.
• 만성 사구체신염의 다양한 변종과 감별진단을 위한 신장 기능 저하의 경우, 신보호치료를 실시한다.
• 면역억제 치료를 할 때 만성 사구체신염의 활동성과 신장의 기능 상태를 모니터링하여 치료의 효과와 안전성을 평가합니다.

만성 사구체신염의 비약물 치료

신염 또는 신증후군이 있는 만성 사구체신염 환자는 혈압이 정상화되고 부종 증후군이 사라지거나 현저히 감소할 때까지 침상 안정을 유지해야 합니다. 건강 상태가 호전되고 혈압이 감소하며 부종이 사라지면 점진적으로 요법을 확대합니다.

같은 기간 동안 부종 증후군과 동맥 고혈압을 줄이기 위해 수분 섭취와 식염 섭취를 제한합니다. 수분 섭취는 전날 이뇨량을 기준으로 하며, 신장 외 손실량(학령기 아동의 경우 약 500ml)을 고려하여 처방합니다. 혈압이 정상화되고 부종 증후군이 사라지면 소금 섭취량을 하루 1.0g부터 시작하여 점진적으로 늘립니다. 급성 신부전 증상이 있는 환자의 경우, 질소혈증, 단백뇨, 과여과를 줄이기 위해 동물성 단백질 섭취도 2~4주 이내로 제한합니다.

저증상 만성 사구체신염과 혈뇨성 만성 사구체신염 소아의 경우, 일반적으로 처방과 식이요법을 제한할 필요가 없습니다. 간 기능표(페브즈너에 따르면 식이요법 번호 5)를 사용합니다.

곡물 단백질인 글루텐이 풍부한 제품(모든 종류의 빵, 파스타, 세몰리나, 오트밀, 기장, 밀가루, 밀과 호밀가루로 만든 과자)을 제외한 글루텐 프리 식단은 글리아딘 함유(고밀도 함유) 제품의 항원에 대한 항체가 존재하는 경우에만 IgA 신증 환자에게 적용될 수 있습니다. 그러나 신장 기능에 대한 뚜렷한 긍정적 효과는 입증되지 않았습니다.

만성 사구체신염의 약물 치료

만성 사구체신염에 대한 치료는 임상 경과의 특성, 신증후군이 있는 경우 글루코코르티코스테로이드에 대한 민감도, 병리학적 형태학적 변이 및 신장 기능 장애의 정도에 따라 달라집니다.

다양한 형태적 변형을 가진 만성 사구체신염, 특히 SRNS를 가진 소아의 경우, 부종 증후군과 동맥 고혈압이 자주 발생하기 때문에 증후군 기반 치료를 시행해야 합니다. 부종 증후군을 교정하기 위해 furosemide를 경구, 근육 내, 정맥 내로 1-2mg/kg의 용량으로 하루 1-2회 투여하고, 필요한 경우 용량을 3-5mg/kg으로 증량합니다. 신증후군을 가진 소아에서 furosemide에 반응하지 않는 부종의 경우, 20% 알부민 용액을 0.5-1g/kg의 비율로 30-60분 동안 정맥 점적 주사로 처방합니다. 스피로놀락톤(Veroshpiron)도 1-3mg/kg(최대 10mg/kg)의 용량으로 하루 2회 오후(오후 4시~6시)에 경구로 투여합니다. 이뇨 효과는 치료 5~7일째 이후에 나타납니다.

만성 사구체신염으로 인한 동맥성 고혈압 소아의 항고혈압제로 ACE 억제제가 처방되며, 주로 지속형 작용제(에날라프릴 5~10mg을 1일 2회 경구 투여 등)입니다. 저속 칼슘 채널 차단제가 널리 사용됩니다(니페디핀 5mg을 1일 3회 경구 투여하며, 청소년의 경우 20mg을 1일 3회까지 증량할 수 있음; 암로디핀은 최대 5mg을 1일 1회 경구 투여). 만성 사구체신염 청소년의 항고혈압제로는 안지오텐신 II 수용체 차단제를 사용할 수 있습니다. 코자르(로사르탄) - 25~50mg 1일 1회, 디오반(발사르탄) - 40~80mg 1일 1회. 훨씬 드물지만, 심장선택적 베타 차단제(아테놀롤을 하루 한 번 최대 12.5-50mg 경구 투여)가 만성 사구체신염을 앓는 어린이에게 사용됩니다.

항응고제와 항혈소판제는 저알부민혈증이 20-15 g/L 미만이고, 혈소판 수치가 상승(>400x10 ⁹ /L)하며, 피브리노겐 수치가 6 g/L 이상인 중증 신증후군(NS) 소아의 만성 사구체신염에서 혈전증 예방에 사용됩니다. 항혈소판제인 디피리다몰은 일반적으로 하루 5-7 mg/kg의 용량으로 2-3개월 동안 3회 경구 투여합니다. 헤파린은 하루 200-250 U/kg의 용량으로 복벽 피하 주사하며, 4-6주 동안 4회 분할 투여합니다. 저분자량 헤파린도 사용됩니다: 프락시파린(171 IU/kg 또는 0.1 ml/10 kg으로 하루 한 번 피하 주사, 투여 기간 - 3-4주) 또는 프라그민(150-200 IU/kg으로 하루 한 번 피하 주사, 단일 복용량은 18,000 IU를 초과해서는 안 됨, 투여 기간 - 3-4주).

신증후군(선천성(유아 신증후군) 및 유전적 병리와 관련된 신증후군 또는 유전적 증후군 제외)이 나타나는 경우, 프레드니솔론을 경구로 하루 2mg/kg 또는 60mg/m² ⁽ <80mg/day)을 8주 동안 매일 3-4회(아침에 복용량의 2/3) 복용합니다. 그런 다음 6주 동안 이틀에 한 번씩 1.5mg/kg의 비율로 글루코코르티코스테로이드를 번갈아 복용하는 코스로 전환합니다. 그런 다음 1-2개월 이내에 완전히 중단할 때까지 복용량을 점진적으로 줄입니다. 글루코코르티코스테로이드 치료 기간이 단축됨에 따라, SNNS가 나타나는 대부분의 소아는 글루코코르티코스테로이드 중단 후 다음 6개월 이내에 질병이 재발하며, 이는 향후 3년 이내에 SNNS가 발생할 확률이 높음을 나타냅니다.

드물게 재발하는 SSNS의 치료는 프레드니솔론을 하루 2mg/kg 또는 60mg/m² ⁽ <80mg/일)의 용량으로 경구로 처방하는 것으로, 3~4회 복용량(아침에 복용량의 2/3)을 하루 한 번씩 복용하고, 3회 연속 소변 검사에서 단백뇨가 사라질 때까지 복용합니다. 그런 다음 4주 동안 이틀에 한 번씩 1.5mg/kg의 비율로 프레드니솔론을 번갈아 복용하는 방식으로 전환한 후, 2~4주 내에 복용량을 완전히 중단할 때까지 복용량을 점차 줄입니다.

CRNS 및 SNS 환자는 대부분 심각한 스테로이드 독성 합병증을 보이며, 프레드니솔론 교대 요법을 병행하면서 글루코코르티코스테로이드를 사용하여 관해에 도달하면 질환의 관해 기간을 연장하는 데 도움이 되는 면역억제제가 처방됩니다. 이후 프레드니솔론 용량을 점진적으로 감량하여 2~4주 내에 완전히 중단합니다. 약물 용량은 최대 허용량(클로르부틴의 경우 10~11mg/kg, 사이클로포스파마이드의 경우 200mg/kg)을 초과하지 않도록 엄격하게 조절하는 것이 권장됩니다. 이러한 용량 증가는 원격 합병증, 특히 생식선 독성 합병증 발생 위험을 급격히 증가시킵니다.

• 클로르부틴은 혈구 감소 효과를 배제하기 위해 임상 혈액 검사를 통해 통제 하에 8~10주 동안 하루 0.15~0.2mg/kg의 투여량으로 경구로 사용됩니다.
• 사이클로포스파마이드는 적혈구 농도에 따라 조절하여 8~10주 동안 하루 2.5~3mg/kg의 용량으로 경구 투여합니다.
• 사이클로스포린 A는 3개월 동안 프레드니솔론으로 교대로 전환할 때, 혈중 약물 농도(목표 농도 - 80-160 ng/ml)를 조절하여 하루 5mg/kg의 용량으로 2회 경구 투여합니다. 이후 사이클로스포린 A 용량을 하루 2.5mg/kg으로 점진적으로 감량하고 최대 9개월(때로는 그 이상) 동안 치료를 지속합니다. 약물 복용을 점진적으로 중단하며, 매주 0.1mg/kg씩 용량을 감량합니다.
• 미코페놀레이트 모페틸은 하루 1~2g씩 6개월 동안 2회 경구 투여합니다. 효과가 있으면 최대 12개월까지 치료를 지속합니다. 다른 면역억제제와 비교했을 때, 미코페놀레이트 모페틸의 부작용 스펙트럼은 가장 작습니다.
• 레바미솔은 6~12개월 동안 이틀에 한 번씩 2.5mg/kg 용량으로 ARVI로 인해 신증후군이 악화되는 CRNS 및 SZNS 소아 환자에게 선택 약물로 사용됩니다. 이 약물을 사용하면 재발 빈도를 줄이고 환자의 약 절반에서 글루코코르티코스테로이드를 중단할 수 있습니다. 레바미솔 복용 시 매주 혈액 검사를 실시합니다. 백혈구 감소증(<2500ml)이 발견되면 약물 용량을 절반으로 줄이거나 혈액 내 백혈구 함량이 회복될 때까지 약물을 일시적으로 중단합니다. 레바미솔 복용 중 신증후군이 재발하는 경우, 일반적인 계획에 따라 프레드니솔론을 처방하고, 레바미솔을 일시적으로 중단하고 프레드니솔론 교대 요법으로 전환할 때 다시 처방합니다.

SRNS 환자에서 면역억제 요법의 선택은 신장의 기능적 상태, 사구체신염의 형태학적 변이, 신장 조직의 세뇨관간질 및 섬유소성 구성 요소의 중증도에 따라 달라집니다. 소아 SRNS에서 다양한 면역억제제의 효과를 평가하는 무작위 대조 임상시험은 대부분 심근경색(MI)과 신증후군(FSGS) 환자를 대상으로 수행되었습니다.

SRNS에 사용되는 모든 면역억제제는 일반적으로 6~12개월 동안 1mg/kg의 용량으로 경구로 프레드니솔론을 교대로 복용하는 것을 기본으로 처방되며, 48시간 동안 60mg 미만을 복용하고, 완전히 중단할 때까지 용량을 점차 줄입니다.

SRNS에 대한 병리학적 치료에서 자주 사용되는 요법은 다음과 같습니다.

• 사이클로포스파마이드는 2주에 한 번씩 10-12mg/kg의 용량으로 천천히 정맥 주사하거나 분사하여 투여합니다(두 번 반복). 그 후 6-12개월 동안 3-4주에 한 번씩 15mg/kg의 용량으로 투여합니다(총 투여량은 최대 200mg/kg).
• 사이클로포스파마이드는 12주 동안 하루 2~2.5mg/kg으로 경구 투여됩니다.
• 사이클로스포린 A는 3개월 동안 혈액 내 약물 농도(C 지점에서의 목표 농도 ₀ - 80-160 ng/ml)를 조절하여 2회 용량으로 하루 5mg/kg씩 경구로 사용하며, 그 후에는 프레드니솔론을 번갈아 투여하고, 그 후에는 9개월 이상 동안 하루 2.5mg/kg씩 점진적으로 약물 용량을 주당 0.1mg/kg씩 줄여 완전히 중단하거나 하루 2.5mg/kg 용량을 장기간 사용합니다.
• 미코페놀레이트 모페틸은 최소 6개월 동안 프레드니솔론을 교대로 투여하는 것을 전제로 하루 1~2g씩 2회 경구 투여합니다. 효과가 있는 경우 12~18개월 동안 치료를 지속합니다. 발생할 수 있는 독성 증상을 조절하기 위해 치료 시작 후 1~2주 동안 미코페놀레이트 모페틸의 초기 용량은 전체 치료 용량의 2/3이어야 합니다.

소아 만성 사구체신염 치료를 위한 미코페놀레이트 모페틸의 초기 및 치료 용량 계산

환자의 체중, kg	시작 용량, mg		전체 복용량, mg		전체 복용량,
	아침	저녁	아침	저녁	하루당 mg/kg
25-30	250	250	500	250	25-30
30~40명	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55파운드	500	500	1000	1000	<36

• 타크로리무스(Prograf)는 프레드니솔론을 교대로 투여하는 것을 기본으로 하루 0.1mg/kg의 용량으로 경구 투여하며, 이후 혈중 약물 농도(목표 농도 5-10ng/ml)에 따라 용량을 증량할 수 있습니다. SRNS 및 FSGS에서는 근거 중심 의학의 권고에 따라 시클로스포린 A를 단독 요법으로 처방하거나 경구 프레드니솔론 교대 요법 또는 메틸프레드니솔론 펄스 요법과 병용하는 것이 가장 좋습니다. 메틸프레드니솔론은 5% 포도당 용액에 점적하여 20-40분 동안 정맥 투여합니다(1회 투여량당 최대 용량은 1g/1.73m²를 초과해서는 안 됩니다 ⁾.

Waldo FB 요법(1998)에 따른 메틸프레드니솔론 펄스 요법

주	메틸프레드니솔론, 30mg/kg 정맥주사	프레드니솔론	사이클로스포린 A
1-2	일주일에 3번	-	-
3-8	스니커즈 1개당 1회	이틀에 한 번씩 2mg/kg	하루 6mg/kg
9월 29일	-	이틀에 한 번씩 1mg/kg	하루 3mg/kg
30-54	-	이틀에 한 번씩 0.5mg/kg	하루 3mg/kg

SRNS에서는 메틸프레드니솔론 펄스 요법과 경구 프레드니솔론 및 사이클로포스파마이드를 병용하여 사용할 수도 있습니다.

Mendoza SA(1990)의 계획에 따른 메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법

주	메틸프레드니솔론 30mg/kg 정맥주사	주사 횟수	프레드니솔론 2mg/kg 격일	사이클로포스파마이드 2-2.5mg/kg/일 경구
1-2	이틀에 한 번씩 (주 3회)	6	그들은 처방하지 않습니다	-
3-10	주 1회	8	+	-
11-18	2주에 1회	4	+	+
19-50	1 라에브메스	8	느린 감소	-
51-82	2개월에 1회	4	느린 감소	-

신증후군이나 신기능 장애 징후 없이 단백뇨(하루 3g 미만)가 동반된 막성 신병증의 경우, 질병의 자연 관해율이 높기 때문에 면역억제제 처방에 있어 관망하는 접근 방식이 권장됩니다. 이 기간 동안에는 ACE 억제제만 처방됩니다.

신증후군을 동반한 막성 신병증 또는 신기능 장애를 동반한 고립성 단백뇨가 있는 경우, Ponticelli(1992)의 다음 계획에 따라 메틸프레드니솔론 펄스 요법과 경구 프레드니솔론 및 클로람부실을 병용할 수 있습니다. 메틸프레드니솔론은 3일 동안 1일 1회 30mg/kg씩 정맥 주사하고, 이후 27일 동안 1일 1회 프레드니솔론을 경구 투여하고, 그 다음 한 달 동안 1일 1회 0.2mg/kg씩 클로람부실을 경구 투여합니다. 치료 기간은 6개월이며, 한 달은 글루코코르티코스테로이드(메틸프레드니솔론 정맥 주사 및 프레드니솔론 경구 투여)를, 한 달은 클로람부실을 번갈아 투여합니다. 총 3주기를 시행합니다.

SRNS 환자에게 면역억제 치료가 효과가 없는 경우, 신장 보호 목적으로 ACE 억제제를 단독 요법으로 장기간 처방하거나 앙지오텐신 II 수용체 차단제(나이가 많은 어린이와 청소년)와 병용하여 처방합니다.

• 카프토프릴은 0.5-1.0mg/kg을 하루 2-3회 경구 투여합니다.
• 에날라프릴을 1일 5~10mg씩 1~2회 경구 복용합니다.
• 발사르탄(Diovan) 1일 40-80mg.
• 로사르탄(코자)을 하루 25~50mg씩 경구 복용합니다.

이 약물은 정상 혈압 환자의 경우에도 동맥 고혈압과 단백뇨의 심각성을 줄이는 데 도움이 되며, 질병 진행 속도를 늦춥니다.

급속하게 진행되는 만성 사구체신염의 경우, 플라스마교환술을 사용하고 메틸프레드니솔론과 사이클로포스파마이드를 병용한 펄스 요법을 처방하는데, 이때 프레드니솔론은 4~6주 동안 하루 1mg/kg의 용량으로 경구 투여하고, 그 후 6~12개월 동안 이틀에 한 번씩 1mg/kg씩 투여한 후, 용량을 점차 줄여서 완전히 중단합니다.

하루 단백뇨가 1g 미만이거나 고립성 적혈뇨와 보존된 신장 기능을 동반한 혈뇨성 만성 사구체신염(일반적으로 MsPGN 및 IgA 신병증)을 앓는 어린이의 경우, 치료는 신장 보호제로서 ACE 억제제를 장기간(수년) 사용하는 것입니다.

하루 3g 이상의 심각한 단백뇨를 동반한 IgA 신병증이나 신증후군이 있고 신기능이 보존된 환자에게는 글루코코르티코스테로이드(프레드니솔론을 하루 1-2mg/kg의 양으로 경구 투여, 최대 하루 60mg, 6-8주간 투여 후 1.5mg/kg씩 이틀에 한 번씩 투여하면서 점차 용량을 줄임, 총 투여 기간은 6개월)를 면역억제제(사이클로포스파마이드, 미코페놀레이트 모페틸)와 병용 투여하고, ACE 억제제 및/또는 앙지오텐신 II 수용체 차단제를 복용합니다.

하루 3g 이상의 심한 단백뇨와 신기능 저하(SCF <70 ml/min)를 동반하는 IgA 신병증의 경우, ACE 억제제와 다중불포화지방산(오메가-3)을 경구 투여하는 신보호 요법을 시행합니다. 경구 투여량은 1캡슐씩 하루 2-3회 복용하며, 최소 3개월 이상 지속됩니다. 다중불포화지방산은 만성 신부전 환자에서 단백뇨에 영향을 미치지 않으면서 사구체 손상 및 혈소판 응집 매개체 합성을 감소시켜 SCF 감소를 늦추는 데 도움이 될 수 있습니다.

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만성 사구체신염의 수술적 치료

편도절제술은 만성 편도염이나 인후통이 악화되는 것과 만성 사구체신염이 활성화되는 것, 거대혈뇨가 나타나는 것, 질병 진행 과정에서 혈액 내 ASLO 역가가 증가하는 것, 인후 도말 검사에서 병원성 미생물총이 존재하는 것 사이에 명확한 연관성이 있는 경우에만 필요합니다.

편도절제술은 거대혈뇨 발생 빈도를 감소시키고, 신장 기능 상태에 큰 영향을 미치지 않으면서 혈뇨의 심각성을 감소시킬 수 있습니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

지속적인 동맥 고혈압의 경우, 망막 혈관병증을 배제하기 위해 안과 전문의와 상담하여 안저 검사를 받는 것이 좋습니다. 선천성 또는 영아 신증후군, SRNS와 함께 눈, 생식기 등 다른 장기의 여러 발달 이상이 동반된 경우, 유전적 병리 또는 유전적 증후군을 배제하기 위해 유전학자와 상담해야 합니다. 만성 편도선염이나 아데노이드염이 의심되는 경우, 치료 방법(보존적 또는 수술적)을 결정하기 위해 이비인후과 전문의와 상담해야 합니다. 소아에게 충치가 있는 경우, 구강 위생 관리를 위해 치과 의사와 상담해야 합니다.

예측

만성 사구체신염 소아의 예후는 질환의 임상적 형태, 병리학적 형태적 변이, 신장 기능 상태, 그리고 병인학적 치료의 효과에 따라 달라집니다. MsPGN 형태의 고립성 혈뇨를 동반하거나, 신기능 장애와 동맥 고혈압 없이 SRNS를 동반한 만성 사구체신염 소아의 경우 예후는 양호합니다. SRNS를 동반한 만성 사구체신염은 환자의 절반 이상에서 5~10년에 걸쳐 만성 기능 부전으로 진행되는 진행성 질환 경과를 특징으로 합니다.

MZPGN의 불리한 예후 요인으로는 심한 단백뇨, 신증후군 발생 및 동맥 고혈압이 있습니다.

MPGN은 점진적으로 진행되며, 약 50%의 소아가 10년 이내에 만성 신부전으로 발전하고, 20%의 소아만이 20년 동안 정상적인 신장 기능을 유지합니다. 이식된 신장에서는 질병의 재발이 매우 흔하게 관찰됩니다.

막성 사구체신염의 예후는 비교적 좋으며, 자연적 완화가 가능합니다(최대 30%).

FSGS 환자의 경우 단백뇨 발생부터 만성 신부전으로 진행되기까지 평균 6~8년이 걸립니다. FSGS 환자의 50% 이상이 신장 이식 후 2년 이내에 재발을 경험합니다.

IgA 신병증은 질병의 진행이 느린 것이 특징입니다. 질병 발병 5년 후 소아의 5%, 10년 후 6%, 15년 후 11%에서 만성 신부전이 발생합니다. 질병의 예후가 좋지 않음을 시사하는 요인으로는 동맥 고혈압, 심한 단백뇨, 가족력, 그리고 질병 초기 증상 시 신기능 저하 등이 있습니다. IgA 신병증의 예후가 좋지 않을 경우의 형태학적 징후는 다음과 같습니다.

• 세뇨관 간질 섬유증
• 사구체경화증
• 유리세동맥경화증
• 세포 초승달(>30%).

신장 이식 후 성인 수혜자의 30~60%에서 IgA 신병증이 재발하고, 15% 이상의 환자에서 이식편 손실이 관찰되었습니다.

RPGN 환자의 예후는 병변의 범위, 그리고 무엇보다도 초승달 모양 사구체의 수에 따라 결정됩니다. 사구체의 50% 이상에서 초승달 모양 사구체가 존재하는 경우 RPGN은 거의 관해되지 않으며, 특별한 치료 없이는 신장 생존 기간이 6~12개월을 넘지 않습니다. 사구체의 30% 미만이 영향을 받는 경우, 특히 초승달 모양 사구체가 기존 사구체신염(예: IgA 신병증)에 중첩되는 경우, 적시에 적절한 치료를 통해 손상된 신기능을 회복할 수 있습니다. 중등도의 손상(사구체의 30~50%)이 있는 경우, 신기능 소실은 더 느리게 진행되지만, 치료를 받지 않으면 말기 만성 신부전으로 진행됩니다.

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