만성 치주성 골수염

복잡한 급성 골수염의 결과는 만성 치성 골수염으로 이어질 수 있습니다. 만성 치성 골수염은 화농성 염증 반응과 골 조직 내 화농성 덩어리 축적을 동반하는 심각한 치과 질환입니다. 신체의 이전 감작을 배경으로 뼈, 골수, 그리고 주변 연조직에 영향을 미칩니다. 이 질환은 다양한 변종과 진단 및 치료적 특징을 가지고 있습니다. [ 1 ]

역학

소아 만성 치성 골수염은 주로 절대혐기성 및 통성혐기성 미생물에 의해 발생합니다. 화농성 미생물총의 구성은 환자의 연령에 따라 다릅니다. 따라서 환자의 연령이 높을수록 관련 미생물 및 절대혐기성 미생물의 수가 더 많아질 수 있습니다.

치아성 골수염의 경우 미생물총이 평균 5~6종의 호기성 및 혐기성 미생물, 또는 그 이상으로 표현되는 경우가 많다는 사실이 밝혀졌습니다.

만성 치성 골수염은 치과에서 흔히 발생하는 질환입니다. 턱뼈 골막염이나 만성 치주염만큼 흔하게 발생합니다. 모든 골수염 사례 중 치성 병리학적 과정의 비중은 약 30%를 차지합니다. 이 질환은 젊은층과 중년층(발병 평균 연령 25~35세)에서 더 흔하게 발생합니다. 남성이 여성보다 다소 더 흔하게 발생하며, 대부분의 경우 아래턱이 영향을 받습니다.

원인 만성 치성 골수염

만성 치성 골수염의 주요 원인은 급성 골수염으로, 치료되지 않았거나 치료가 잘못되었거나 불완전하게 진행된 경우입니다. 급성 골수염은 여러 원인으로 인해 발생할 수 있으며, 이는 병원균이 순환계를 통해 뼈 조직으로 유입되는 것과 밀접한 관련이 있습니다. "원인"은 박테리아가 더 흔하고, 바이러스나 진균 감염은 드물게 발생합니다.

뼈 감염은 다음과 같은 요인으로 인해 발생합니다.

• 치과 외상, 충치, 치주염, 골막염, 육아종 등을 포함한 기타 치과 병리;
• 패혈증, 균혈증;
• 신체의 급성 및 만성 감염성 질환
• 구강 위생이 부족하거나 위생 규칙을 충분히 주의해서 준수하지 않는 경우
• 얼굴 종기;
• 화농성 중이염, 편도선염;
• 성홍열;
• 배꼽 염증 반응(화농성-화농성 합병증)
• 디프테리아.

아동기의 경우, 원인은 아동 신체의 해부학적 및 기능적 특징과 관련되어 있기 때문에 구체적인 경우가 많습니다. 따라서 가장 흔한 "소아과적" 원인은 다음과 같습니다.

• 활발한 뼈 성장
• 유치의 변화와 영구 어금니의 형성
• 악안면 구조의 변화
• 치과용 플레이트를 얇게 만들고 관형 공간을 넓힙니다.
• 광범위한 모세관 네트워크
• 불완전한 면역 체계, 병적인 병원균에 대한 과도한 민감성.

치아성 골수염은 병원균이 질병에 걸린 치아 또는 기타 치과 감염 병소에서 들어올 때 발생합니다. [ 2 ]

위험 요소

• 턱 구조의 생리학적 및 해부학적 특징:
  • 뼈 시스템의 활발한 성장
  • 낙엽치 교체의 변화
  • 확대된 하버시안 운하
  • 뼈의 취약한 소주;
  • 감염에 취약한 골수골수
  • 광범위한 혈액 및 림프망.
• 비특이적 방어력이 약하고 피로, 스트레스, 저체온증, 감염성 질환(ARVI, 아데노바이러스 등), 부상, 기타 병리적 상태로 인해 약해집니다.
• 선천적, 후천적 면역병리학은 당뇨병, 혈액병리학 등과 관련이 있습니다.
• 일반적인 면역학적 장애, 장기간 지속되는 치아성 병리, 골수 조직 및 혈관의 불리한 변화.

병인

현재까지 만성 치아성 골수염 발병의 병인학적 형태는 다음과 같습니다.

1. 보브로프-렉서 증후군의 감염성 색전성 변형: 감염원이 모세혈관 말단을 막고 색전성으로 이동하거나 혈전이 형성될 때 염증성 골 반응이 발생합니다. 혈류 장애와 부적절한 골 영양 상태는 골 괴사로 이어지고, 이후 감염은 화농성 염증을 유발합니다.
2. S. 데리아노프 박사의 알레르기 조절 이론에 따르면 뼈가 죽는 것은 "이물질" 단백질이 반복적으로 침투하는 것에 대한 반응으로, 재형성된 자가면역체의 독성 효과로 인해 발생합니다.
3. 염증 반응은 치주 경계를 넘어 확장되고, 감염원의 주요 유입원이자 침입 영역은 치주조직뿐만 아니라 연조직이나 경조직 치과 구조물의 기존 병리학적 상태가 됩니다.
4. 급성 골수염에서는 골막과 뼈의 재생 과정이 나타나지 않거나 충분히 나타나지 않아 뼈 파괴가 우세해지고 그에 따라 파괴적 병변이 형성됩니다.

조짐 만성 치성 골수염

감염이 뼈 조직에 침투한 순간부터 첫 번째 병리학적 증상이 나타나기까지는 오랜 시간이 걸릴 수 있습니다. 처음에는 음식을 씹을 때 불편함을 느끼다가, 그 후에는 평온한 상태로 지내다가 골막염이 발생하기 시작합니다. 염증 반응이 증가함에 따라 임상 양상은 다음과 같이 확대됩니다.

• 통증 증후군이 심해지고, 귀, 관자놀이에 방사선이 조사됩니다.
• 구강 조직이 부어 오르고, 잇몸이 아프다.
• 염증이 있는 쪽의 치아는 병적으로 움직이게 됩니다.
• 음식을 씹고 삼키는 데 어려움
• 하악 치아성 골수염의 경우, 때때로 턱 부위가 감각이 없어집니다.
• 입냄새가 나요;
• 언어 장애;
• 지역 림프절이 확대됩니다.
• 얼굴의 둥근 모양을 바꿔줍니다.

화농성 농양이 생기면서 온도가 상승하고, 누공이 형성되어 화농성 덩어리가 밖으로 흘러나갑니다.

급성기(약 2주)가 지나면 병리학적 상태가 아급성기로 전환됩니다. 화농성 덩어리가 누관을 통해 배출되고, 부기와 통증은 가라앉지만 씹는 데는 문제가 남아 있으며, 치아는 여전히 흔들리고(탈락될 수도 있음) 있습니다. 이후 치성 골수염의 만성 경과가 나타납니다. 임상 양상은 더 악화되고, 몇 주 동안 조직 거부 반응이 나타납니다. 시간이 지나면 괴사된 조직이 고름과 함께 누관을 통해 배출되거나 광범위한 농양이 발생합니다. [ 3 ]

첫째, 만성 치성 골수염이 악화되면 일반적인 중독 증상이 나타납니다.

• 높은 온도;
• 전반적인 허약함, 몸살, 오한;
• 소화불량;
• 환자는 수동적이며, 피부는 창백하고, 전반적인 상태는 중등도에서 중증입니다.

외부 진찰상 측부 연조직 부종으로 인한 안면 비대칭이 관찰됩니다. 뮤프트(muft) 형태의 침윤이 관찰되고, 환측 치아가 움직이며, 치은과 점막 이행주름에 부종이 관찰됩니다. 조직은 충혈되어 있으며, 치은은 촉진 시 통증이 있습니다.

국소 림프절이 비대해지고 통증이 있습니다. 환자는 입을 벌릴 수 없거나, 입을 벌리기가 어렵고 불완전합니다. 구강에서 악취가 납니다. [ 4 ]

소아의 만성 치성 골수염

소아 치아성 골수염의 경과 특징:

• 이 과정이 어린이에게 만성적으로 나타나는 경우는 성인 환자에게서보다 훨씬 적습니다.
• 림프절염, 가래, 농양 등의 합병증이 더 자주 발생합니다.
• 병리학적 과정이 치아의 기초까지 퍼지면 부분적 무치증이 발생할 수 있습니다.
• 전치부의 병리 현상은 어금니의 병리 현상만큼 심각하지 않습니다.
• 소아 치성 골수염은 특히 심한 발병, 염증 반응의 빠른 발병, (적절한 근본적 치료를 제공할 경우) 빠른 회복이 특징입니다.
• 사실상 격리막 형성은 없습니다.

무대

만성 치아성 골수염의 진행 과정은 세 단계를 거칩니다.

1. 첫 번째 단계에서는 급성 증상이 가라앉고 체온 지표가 정상으로 안정되며, 중독 증상도 완화됩니다. 염증 반응이 시작된 후 어느 정도 시간이 지나면 통증이 완화되어 통증이 사라지고 환자는 거의 예전의 생활 방식으로 돌아갑니다. 이러한 "침체"는 몇 주 동안 지속될 수 있습니다. 동시에 뼈에 공동이 형성되고, 누공에서 나온 화농성 덩어리는 거의 배출되지 않습니다. 외부 검사에서 부종은 경미하게 나타납니다.
2. 두 번째 단계에서는 급성 치성 골수염처럼 재발성 염증이 발생하지만, 체온이 38°C를 넘지 않고 통증도 심하지 않으며, 중독 증상도 전혀 나타나지 않을 수 있습니다. 누공이 막힙니다. 화농성 덩어리가 뼈와 연조직으로 퍼집니다. 가래나 농양과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증은 심한 통증 증후군과 발열을 유발하며, 고름이 반복적으로 밖으로 배출된 후에야 정상화됩니다.
3. 세 번째 단계는 만성 치성 골수염의 재발을 배경으로 영향을 받은 뼈 구조의 변형이 특징입니다. 외부적으로는 뼈와 얼굴 전체의 만곡과 크기 변화가 눈에 띕니다.

양식

임상적, 방사선학적 소견에 따라 만성 치아성 골수염은 다음과 같은 형태로 구분됩니다.

• 파괴적인;
• 생기게 하는;
• 파괴적-생산적 형태.

모든 만성 골수염은 장기간의 경과와 주기적인 재발이 특징이므로, 이 질병은 장기적인 치료와 의학적 감독이 필요합니다.

어떠한 형태의 질병이든 불안정한 상태로 볼 수 있는데, 자극 요인(바이러스 감염, 스트레스, 저체온증 등으로 인한 면역력의 급격한 저하)의 영향을 받으면 다시 재발로 나타납니다.

• 만성 치성 골수염의 파괴성 변이는 골 조직의 상당 부분을 침범합니다. 점막이나 피부 부위에 돌출된 육아종을 동반한 누공이 나타납니다. X선 촬영 결과 골 용해와 함께 격리막(sequestra)이 형성됩니다.
• 파괴-생산성 변이는 대개 급성 골수염이 선행하며, 이차 면역결핍 상태를 보입니다. 골 조직의 파괴와 회복은 평형 상태에서 일어납니다. 골질은 확산적으로 융합되어 있으며(작고 드문 병소와 작은 격리), 격리막은 명확히 정의되지 않았습니다.
• 생산형 변종은 과형성(hyperplastic)으로도 알려져 있으며, 안면골 발달이 활발한 시기(약 12~18세)에 소아와 청소년에게 발생합니다. 이러한 골수염은 특히 장기간의 경과와 잦은 재발(연 7회 정도)이 특징입니다. 이러한 치성 병변의 병인학적 지표는 악성 미생물과 신체의 약한 면역 반응입니다. 이차 감염 병소는 일반적으로 감염된 치아와 죽은 치아의 배아로 나타납니다. 방사선 사진에서 골막 골조직의 현저한 층상과 약간의 해면골 패턴, 그리고 작은 국소 경화가 관찰됩니다.

병리학적 과정의 국소화에 따라 치아성 하악골 골수염이나 상악골 골수염을 구별합니다.

• 하악골의 만성 치성 골수염은 주로 치조골엽으로, 때로는 하악골체와 가지로까지 퍼집니다. 해부학적 및 구조적 특징으로 인해 병리학적 경과가 심각하며, 6~8주 이내에 크고 작은 여러 개의 골격 분리가 형성됩니다. 많은 환자에서 파괴적인 변화로 인해 턱의 경미한 타박상만으로도 병적인 골절이 발생합니다.
• 상악골의 만성 치성 골수염은 하악골 병변과 달리 더 빠르게 진행되고 비교적 쉽게 진행되는 것이 특징입니다. 격리(sequestration) 형성은 3~4주 이내에 발생합니다. 미만성 병변은 상악동 전벽의 파괴적인 변화를 특징으로 하며, 때로는 안구 하부까지 진행됩니다.

합병증 및 결과

많은 경우, 환자가 적절한 시기에 악안면외과 전문의에게 의뢰되고, 적절하게 설계된 치료 조치를 취하면 환자는 완치됩니다.

환자가 늦게 의료 지원을 받거나 부적절하거나 잘못된 치료를 받을 경우 다음과 같은 부작용 및 합병증이 발생할 가능성이 높아집니다.

• 만성 치아성 골수염의 재발(재발)
• 턱과 얼굴 기형
• 병적 골절(건강한 뼈는 부러지지 않는 작은 기계적 충격이 발생할 때 발생)
• 얼굴 조직의 가래와 농양;
• 혈관 혈전증, 해면동 폐쇄
• 종격동의 염증.

가장 흔한 합병증은 다음과 같습니다.

• 패혈증은 활동적인 화농성 염증 과정의 결과이며, 특히 복잡하고 위험한 병리입니다.
• 악안면 공간에 화농성 감염이 퍼지고 농양과 가래가 형성됩니다.
• 부비동의 염증 과정의 발달
• 얼굴 정맥 혈관의 정맥염
• Lymphadenitis;
• 측두하악관절의 염증성 병변, 근육 수축
• 외상성 골절.

합병증은 소아 및 노인 환자에서 가장 많이 발생합니다.[ 5 ]

진단 만성 치성 골수염

만성 치아성 골수염이 의심되는 경우 진단 방법은 환자의 병력 수집과 진찰로 시작하며, 이어서 방사선 촬영으로 이어진다.

병력 수집을 통해 환자가 급성 골수염을 앓았는지(의료 지원을 받지 않았거나 기본 치료 권장 사항을 준수하지 않은 경우) 알아낼 수 있습니다. 어느 경우든 환자에 대한 완전한 추적 검사가 수행됩니다. [ 6 ]

만성 치성 골수염의 증상은 대개 광범위하기 때문에 임상적 소견만으로는 진단을 내리기가 거의 불가능합니다. 환자는 많은 경우 입을 정상적으로 벌릴 수 있지만, 저작근의 염증 변화로 인해 입이 완전히 열리지 않는 경우도 있습니다.

림프절은 정상이거나 약간 커져 있으며 촉진 시 통증이 있습니다.

구강 검사 결과 염증성 부종, 점막 조직의 발적, 치아 질환, 또는 이전에 발치한 치아의 병리학적으로 변형된 충치가 관찰됩니다. 점막이나 피부 쪽에는 형성된 격리를 검사할 수 있는 누공이 있습니다.

기기 진단은 주로 방사선 촬영, 자기공명영상 또는 컴퓨터단층촬영으로 이루어집니다. 방사선 사진에서 골격 분리가 관찰되므로, 질환을 진단하기 위해 전방 및 측면 투사에서 정형외과촬영(orthopantomogram)이나 X-선을 시행하는 것이 가장 좋습니다. 질환이 진행될수록 골격 분리는 확인되지 않지만, 골막 반응으로 인해 조직 광화량이 증가합니다. 외적으로는 안면 비대칭과 골량 증가가 관찰됩니다.

실험실 검사는 일반적인 진단 조치의 일부로 처방됩니다. 혈액 검사에서 염증 징후가 나타나고 소변 검사에서는 변화가 없습니다. [ 7 ]

감별 진단

감별진단이 필요한 질병	감별진단의 기초	진단 측정 및 평가 기준
피하육아종(치성)	안면 피하 조직에서 느리게 진행되는 치성 염증 과정입니다. 주요 감염 부위는 병든 치아이며, 이 부위에 직경 15mm에 달하는 둥글고 통증이 없는 침윤물이 형성됩니다. 침윤물 위의 피부는 청흑색을 띠고, 구강 측면에 돌출된 부분이 있으며, 해당 치강에서 침윤물까지 점막하층에서 만져질 수 있습니다. 침윤물에는 주기적으로 화농이 발생하고, 누공이 형성되면서 독립적으로 개구합니다. 화농성 분비물의 양은 적습니다. 육아종 공간은 느리게 진행되는 과립으로 채워져 있습니다.	파노라마, 치과, 하악골 측면 투사 X선 검사를 시행합니다. 현미경 검사에서 다양한 성숙 단계의 과립상이 관찰됩니다.
턱 방선균증	이차 병리는 턱 근처의 연조직 침윤물에서 특정 감염이 확산되는 것과 관련이 있습니다. 침윤물의 구조는 치밀하고, 여러 개의 누공이 형성될 수 있으며, 이 누공에서 부스러기 같은 화농성 덩어리가 분비됩니다. 일차성 방선균증은 과형성 골수염과 많은 유사점을 보입니다.	배설물의 현미경 검사, 방선균 분해물을 이용한 피부 테스트, 방선균 분해물에 대한 면역 유능 세포의 반응 확인이 수행됩니다.
턱뼈 결핵	전형적인 증상은 경과가 느리고, 날카로운 통증, 현저한 비대, 그리고 림프절의 통증입니다. 다른 얼굴 뼈가 침범될 수 있으며, 염증 반응 부위에 특징적인 "움푹 들어간" 흉터가 형성됩니다.	형광투시술(X선 또는 CT 스캔), 망투 검사(소아의 경우), 삼출물 배양, 특정 피부 검사가 처방됩니다.
턱 매독	이 병리는 매독 3기에서 잇몸증(gummosis)으로 인한 골 구조의 용해로 인해 발생합니다. 비강골, 상악구개돌기(maxillary palatine process)의 중심 부위, 그리고 상악골의 치조돌기가 가장 흔히 영향을 받습니다. 연화 부위의 형성과 골화성 골막염(질환의 형태에 따라 다름)이 전형적입니다.	혈청학적 진단 방법이 사용됩니다.
양성 종양 과정(치아성 낭종의 화농, 파골세포종, 호산구성 과립종, 골유두종).	양성 종양은 종종 통증 없이 자라며, 급성 염증 징후도 나타나지 않습니다. 신생물의 부피가 주기적으로 감소하고 증가하는 것은 이러한 병리의 특징이 아닙니다.	X선 촬영(파노라마, 치경부, 측방 하악 투사)과 컴퓨터 단층촬영을 시행합니다. 조직학적 분석 결과가 결정적입니다.
유윙 육종	병리학적으로는 만성 골수염과 유사한 여러 증상이 나타납니다. 유잉 육종은 발열, 백혈구 증가, 국소적인 뼈 통증, 부종을 동반합니다. 종양 진행은 처음에는 느리게 진행되다가 급격히 가속화됩니다. 격리 형성은 전형적이지 않습니다.	엑스레이, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 생검 등이 시행됩니다. 진단은 조직학적 검사 결과를 바탕으로 내려집니다.

치료 만성 치성 골수염

치료 절차에는 다음 단계가 포함됩니다.

• 수술적 치료:
  • 국소 치아의 발치
  • 골막 절개술;
  • 골천공술;
  • 하악골 주위의 화농성 염증 부위가 열립니다.
• 보수적 치료:
  • 박테로이데스와 푸소박테리움 균주의 성장을 100% 억제하는 마크로라이드를 이용한 항생제 치료, III세대 세팔로스포린, 억제제로 보호된 페니실린
  • 반코마이신과 카바페넴은 어려운 상황에서 예비 약물이 됩니다.
  • 감각 감소 약물과 면역 교정제 복용
  • 혈관 및 항염증 치료
  • 주입 및 비타민 요법.

효과적인 치료의 기준은 영향을 받은 부위에 통증이 없고, 염증 징후와 누공이 없다는 것입니다.

가능한 약물 처방:

• 세파졸린 500-1000mg, 세푸록심 750-1500mg과 메트로니다졸 0.5% 100ml;
• 케토프로펜 100mg/2mL 또는 경구 150mg(장기간 복용 시 100mg), 이부프로펜 100mg/5mL 또는 경구 600mg
• 지혈제 에탐실라트 12.5% 2ml를 정맥주사 또는 근육주사합니다.

치료가 완료되면 환자는 악안면외과 전문의에게 등록 및 관찰을 받습니다(연 2회 방문). 추적 방사선 촬영이나 파노라마 단층촬영이 필수이며, 필요한 경우 치과 보철물을 시행합니다. [ 8 ]

예방

만성 치아성 골수염의 발병을 예방하는 것은 매우 가능합니다. 예를 들어, 의사의 조언을 따르고 다음 권장 사항을 따르면 됩니다.

• 철저한 구강 위생을 유지하고, 치아 감염 부위(특히 충치, 치수염, 치주염)를 적시에 소독하세요.
• 적절한 시기에 치과를 방문하고 질병의 첫 징후를 무시하지 마십시오.
• 전신의 건강을 모니터링합니다.
• 모든 의사의 지시를 엄격히 따르고, 자가치료하지 마십시오.

일반적으로 예방은 치성 골수염 발생을 유발할 수 있는 요인을 제거하고, 급성기부터 이 질환을 치료하는 것의 합리성을 확보하는 것입니다. 화농성 염증 과정을 가능한 한 빨리 국소화하고, 골 조직 괴사와 추가적인 격리를 예방하는 것이 중요합니다. 병리학적 초기 징후가 나타나는 환자는 외과 입원실에 입원해야 합니다.

예보

안타깝게도 이 질환은 종종 병적 골절, 상악골 강직, 가관절 형성, 저작근의 반흔 구축으로 인해 악화됩니다. 생산적인 유형의 병리에서는 신장 및 심장 아밀로이드증이 발생할 수 있습니다.

예후를 좋게 하려면 적절한 시기에 의료 도움을 구하고, 신체의 감염 부위를 소독하고, 면역력을 강화하고, 의사의 처방을 모두 주의 깊게 따르는 것이 중요합니다.

만성 치성 골수염 환자의 적절한 치료를 적시에 진단하고 관리하면 대부분의 경우 회복됩니다. 화농성 감염 반응이 상행성으로 확산되는 악순환은 뇌수막염, 뇌염, 뇌농양을 유발할 수 있습니다. 하행성으로 확산되는 경우 폐농양, 종격동염, 패혈증이 발생할 위험이 있으며, 이러한 합병증은 사망 위험을 크게 증가시킵니다.

문학

드미트리에바, LA 치료적 치과학: 국가 지침서 / LA 편집, 드미트리에바, YM 막시모프스키. - 2판. 모스크바: GEOTAR-Media, 2021.