대퇴축 관절 부위의 축성 치아 골절 및 탈구

"피벗" 관절에서 아틀라스와 축 사이의 정상적인 관계는 다음과 같은 경우 중단될 수 있습니다.

• 폭력의 결과로 축 치아가 골절되고 머리, 아틀라스 및 부러진 축 치아가 하나의 블록처럼 앞이나 뒤로 이동합니다.
• 폭력의 결과로, 아틀라스의 횡인대가 찢어지고 머리와 아틀라스가 앞으로 밀려날 것입니다.
• 힘의 힘에 의해 축 이빨은 아틀라스의 횡인대 아래에서 미끄러져 나와 뒤로 이동합니다.

연수와 척수의 경계는 환추의 전방 아치 중앙과 후방 아치의 상단 가장자리를 지나는 평면에 위치하는 것으로 알려져 있습니다. 이 지점에서 척추관의 시상 직경은 25~30mm, 연수 경부의 전후 직경은 10~12mm입니다. 그러나 이 부위에는 상당히 크고 복잡한 인대 조직이 존재하여 뇌와 척추관 골벽 사이의 여유 공간이 크게 줄어들어, 환추가 축을 따라 10mm만 변위되어도 뇌 손상이 발생하기에 충분합니다. 이러한 데이터는 위에서 언급한 손상의 위험성을 명확하게 보여줍니다.

키엔보크(Kienbock)는 환추의 경치 탈구, 인대 탈구, 치주 탈구를 구분합니다. 키엔보크에 따르면 환추의 경치 탈구는 치돌기 골절로 인해 두부, 환추, 치돌기 축의 변위가 발생하므로 사실상 골절-탈구입니다. 키엔보크에 따르면 환추의 경치 탈구는 환추의 횡인대 파열 또는 파열되지 않은 횡인대 아래에서 치돌기 축의 미끄러짐으로 인해 발생하므로 진정한 탈구입니다.

지난 10년 동안 치돌기 골절 환자 수가 증가했습니다. 이는 중증 운송 외상 발생률 증가 와 X선 진단 기술의 발전 때문입니다. 여러 저자(Nachamson, Jahna, Ramadier, Bombart, Gomez-Gonzales, Casasbuenas)에 따르면, 치돌기 골절은 전체 경추 손상의 10~15%, 전체 척추 손상의 1~2%를 차지합니다.

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축치관절 부위의 축치 골절 및 변위의 원인

치돌기 축 골절로 인한 환추의 외상성 변위는 전방 및 후방 모두에서 발생할 수 있습니다. 전방 변위가 훨씬 더 흔합니다. 이 손상의 심각도는 제1경추의 변위 정도, 그리고 결과적으로 척수 손상의 특성에 따라 달라집니다. 손상은 간접적인 폭력 기전으로 발생하며, 대부분 머리가 넘어지는 사고로 인해 발생합니다. 굴곡 기전에 의한 손상의 경우, 환추의 전방 변위가 발생하고, 신전 기전에 의한 손상의 경우 후방 변위가 발생합니다. 치아의 강도가 부족하고 취약성이 증가한 경우, 환추의 변위를 동반한 치돌기 축 골절이 불충분한 폭력으로 발생할 수도 있으며, 이는 치아의 기저 연골판이 부분적으로 보존된 경우에도 관찰됩니다.

축치아 골절 및 축관절 부위 변위의 증상

축 치돌기 골절 및 환축 관절 부위의 전위 증상은 매우 다양하며, 목과 머리를 움직일 때 발생하는 경미한 통증, 삼킬 때 발생하는 통증(전방 전위)부터 사고 현장에서 즉사까지 다양합니다. 이는 궁극적으로 환추가 축 위로 얼마나 전위되었는지에 따라 달라집니다. 환추 전방 전위는 세 가지 정도로 구분할 수 있으며, 이에 따라 이 손상의 임상적 경과가 달라집니다.

1도 변위. 축치의 골절은 축치의 변위를 동반하지 않으므로, 환추와 머리가 축을 따라 변위되지 않습니다. 심한 뇌진탕이 없다면 환자는 의식을 잃지 않습니다. 머리와 목을 움직일 때 가벼운 통증이 느껴지고, 목 부위의 불편함은 빠르게 사라집니다. 환자는 자신이 겪은 불행을 이해하지 못하며, 의사는 부상의 본질을 과소평가할 수 있습니다. 이러한 겉보기의 건강 상태는 매우 상대적입니다. 골절 부위의 골 유합은 종종 전혀 일어나지 않거나 매우 느리게 진행됩니다. 이후의 경미한 외상은 돌이킬 수 없는 재앙으로 이어질 수 있습니다. 응우옌 꾸옥 안의 비유적인 표현을 빌리자면, 그러한 사람은 "죽음의 옆길을 걷는다"입니다.

2도 변위. 평균적인 외상력으로 축치 골절이 발생하면, 전방으로 변위된 환추는 부러진 축치와 머리와 함께 제2 경추 관절 경사면 아랫부분에 고정되어 아탈구가 발생합니다. 임상적으로 이는 다양한 기간의 실신, 때로는 의식 상실로 나타납니다. 의식이 돌아오면 환자는 목을 곧게 펴려고 할 때 통증, 머리 뒤쪽, 상부 경추 부위의 통증을 호소합니다. 신경학적 장애는 대후두신경 지배 영역, 기저 경추 신경근을 따라 통증, 단마비, 양측마비, 편마비, 경직 등의 형태로 나타납니다. 머리를 들어올리려고 할 때, 환추의 후방궁이 뇌간에 압력을 가하여 연수 압박 증후군이 발생합니다.

머리의 무게로 표현되는 중력의 합력은 두 가지 구성력으로 분해됩니다. 하나는 골절면을 통과하여 아래와 뒤로 향하여 경추를 신전시키는 힘이고, 다른 하나는 앞뒤로 향하여 머리 뒤쪽과 환추의 뒤쪽 아치를 들어 올리는 힘입니다. 이로 인해 환자가 머리를 들어 올리려고 하는 순간, 뇌의 연수 부분이 압박을 받아 위에서 언급한 증후군이 발생합니다.

3도 변위. 심한 충격으로 축치(axis tooth)가 골절되는 경우, 머리와 환추(atlas)가 부러진 치아와 함께 제2 경추 관절면의 전방 경사면을 따라 미끄러져 완전 탈구가 발생합니다. 환추의 후방 아치가 앞으로 이동하면서 연수와 척수 경계 부위의 뇌를 압박하고 손상시킵니다. 즉사(instant beache)로 사망에 이르게 됩니다.

축 치돌기 골절로 인해 발생한 제1-제2 경추 골절-탈구 2도 및 3도에서 충분히 선명하고 뚜렷한 임상 소견을 통해 이러한 손상을 의심할 수 있는 경우, 전위가 없는 축 치돌기 골절은 임상 증상이 경미하고 외견상 양호한 상태로 인해 의사를 오도하여 시간이 지나면서 발견되지 않을 수 있습니다. 이러한 환자에 대한 부적절하거나 잘못된 치료는 심각하고 때로는 돌이킬 수 없는 결과를 초래할 수 있습니다.

축치아 골절 및 축관절 부위 변위 진단

X-선 검사는 아틀라스 변위의 특성과 정도를 명확히 하는 데 매우 중요합니다. 손상의 특성, 척추 변위의 특징, 이러한 손상과 함께 발생할 수 있는 아틀라스의 동반 회전 아탈구의 유무를 정확하게 평가할 수 있습니다. X-선 방법은 변위가 없는 축 치아의 골절을 진단하는 데 결정적으로 중요합니다. 정확하게 시행된 측면 X-선은 손상으로 인해 발생한 모든 변화를 식별할 수 있게 해줍니다. 경우에 따라 기존 변화를 더 자세히 보기 위해 단층 촬영이 유용합니다. 경구강 영상을 통해 아틀라스의 후방 아치 상태, 회전 아탈구의 유무를 명확히 할 수 있습니다. 부러진 치아의 변위 정도가 심할수록 후방 경구강 X-선에서 치아가 더 짧아 보입니다.

특히 최근 사례에서처럼 치아 변위 없이 치아 파절의 존재를 확인하거나 배제하는 것이 항상 쉽고 간단한 것은 아닙니다. 정확한 진단을 내릴 수 없는 경우, 환자를 골절 환자로 간주하여 치료하고 2~3주 후에 X-선 검사를 다시 받아야 합니다. 특히 인접한 불규칙 경화 부위에 의해 강조되는 경우, 좁은 선이 나타나면 추정 진단을 신뢰할 수 있습니다.

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축치아 골절 및 축관절 부위 변위 치료

환자의 검사 및 이송은 매우 신중하고 신중하게 수행되어야 합니다. 변위 없이 골절된 축 치아를 부주의하게 검사하고 이송하는 과정에서 환추와 두부의 이차 변위가 발생하여 뇌 압박 또는 손상을 유발할 수 있습니다. 증상에 따른 약물 치료는 적응증에 따라 시행합니다. 환자는 앙와위로 눕습니다. 변위가 없고 동반된 심각한 손상이 없는 경우, 두개흉부 석고 캐스트를 적용하고 6-8-10개월 후에 탈착식 코르셋으로 교체합니다. 외부 고정은 골 유합이 시작될 것이라는 확신이 있을 때만 중단합니다. 그렇지 않은 경우, 환자는 정형외과용 코르셋을 계속 사용하거나 후두척추유합술(후두경부 관절고정술)을 받아야 합니다.

부러진 치아가 변위된 경우, 기존의 아탈구나 탈구를 제거하고 부러진 치아의 파편들을 정렬해야 합니다. 이는 숙련된 의사에게만 허용되는 수동 정복이나 견인(두개골궁(cranial arch) 뼈에 의한 골격 견인, 글리슨 고리)을 이용한 정복으로 달성할 수 있습니다. 두 경우 모두, 의사는 파편의 손상 및 변위의 특성을 명확히 파악하고, 변위된 척추뼈의 상대적 위치와 척수와의 관계를 시각화할 수 있어야 합니다.

마취는 사용하지 않습니다. 정복 중 조작은 변위의 종류에 따라 달라집니다. 전방 아탈구의 경우, 머리의 길이 방향 신장 및 신전을 시행하고, 후방 변위의 경우, 길이 방향 신장 및 굴곡을 시행합니다. 모든 조작은 X선 촬영을 통해 시행합니다. 수동 정복은 의사의 특정 기술을 요구합니다. 수동 또는 견인 정복을 통해 정복이 완료되면, 두개흉부 석고 캐스트를 적용하고, 척수에서 더 적극적인 중재(재건술, 감압술)의 적응증이 없는 경우, 변위가 없는 골절과 동일한 방식으로 후속 치료를 시행합니다.

후두골 척추유합술은 뼈 이식을 사용하여 후두골과 상부 경추 사이에 후방 뼈 블록을 만드는 수술입니다.

문헌상 후두척추유합술에 대한 첫 번째 보고는 포스터(1927)의 것으로, 경추 2번 치아돌기 골절 후 진행성 축탈구에서 경추 상부를 안정시키기 위해 비골에서 뼈 핀을 사용했습니다.

Juvara와 Dimitriu(1928)는 사지마비 환자에게 이 수술을 시도했으나 환자는 사망했습니다.Kahn과 Iglessia(1935)는 축 치돌기 골절 후 보존적 치료에 실패한 후 환추축반탈구가 있는 환자의 척추를 안정시키기 위해 장골익능선에서 이식편을 사용한 최초의 사례였습니다.Rand(1944)는 환추의 자연적 반탈구가 있는 환자에게 이 수술을 시행했습니다.Spillane, Pallisa, Jones(1957)는 다양한 적응증에 대해 시행한 27건의 유사한 수술을 보고했습니다.1959년 Perry와 Nicel은 소아마비로 인한 경추후두근의 심한 마비가 있는 환자에게 총경추척추유합술로 시행한 수술을 보고했습니다. 저희는 제2 경추 아치 뿌리 골절 환자에게 저희만의 방식으로 이 수술을 시행했습니다(Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen(1967)은 7건의 관찰 결과를 발표했습니다. I.M. Irger(1968)는 3명의 환자에게 시행한 후두경부 관절고정술 방법을 설명했습니다.

축치의 골절 및 골절-탈구는 환자에게 위험하고 치료가 어려운 경추 손상 중 하나라는 점을 강조해야 합니다. 이러한 손상의 위험은 뇌간과 상부 척수 손상, 심각한 뇌진탕 및 뇌좌상 가능성 때문입니다. 단순 손상일지라도 이차적인 뇌 손상이 쉽게 발생할 수 있습니다.

두 개의 상부 경추에 복합적 손상이든 단순 손상이든, 시행된 수술적 중재의 결과는 손상된 부위의 안정적인 내부 고정이어야 합니다. 임상적 자료 또는 수술적 중재를 통해 척추관 내용물을 재위치시킬 필요가 없다면, 수술적 중재의 목적은 변위된 척추편을 재위치시키고 안정적으로 고정하는 것입니다. 임상적 자료 또는 수술적 중재를 통해 척추관 내용물을 재위치시킬 필요가 있다면, 위에서 언급한 목적 외에도 손상된 척수 부위에 대한 수술적 치료와 압박 제거가 필요합니다. 두 개의 상부 경추 손상 시 후두척추유합술을 통해 안정적인 내부 고정을 달성할 수 있습니다.

증상: 최근 두 개의 상부 경추에 부상을 입었고, 척추의 이 부분이 불안정한 상태입니다. 보존적 치료에 실패한 후 진행성 축반구 탈구가 발생합니다. 상부 경추의 선천적 이상으로 인해 척추가 불안정한 상태입니다. 척추 절제술 및 상부 경추에 대한 다른 개입의 결과로 척추가 불안정한 상태입니다. 상부 경추 부위의 불안정성을 예방하는 방법으로 일부 종양과 상부 경추의 파괴적인 과정으로 인한 경우입니다. 경추 근육이 심하게 마비된 상태입니다.

수술 전 준비. 새로운 부상의 경우, 가능한 한 빠르고 신중한 임상적, 신경학적, 방사선학적 검사를 시행합니다. 필요한 경우 적절한 약물 치료를 시행합니다. 손상된 경추는 신중하게 치료하고, 확실하게 고정하며, 환자의 불필요한 이동이나 이동을 피해야 합니다. 환자의 머리는 깨끗이 면도해야 합니다.

환자를 눕힙니다. 보조자의 손으로 척추의 장축을 따라 머리를 당깁니다. 환자가 도착하는 순간부터 두개골에 골격 견인을 가할 때까지 보조자의 손으로 머리를 계속 고정합니다. 기관 삽관 후 마취 수면이 시작되면, 척추 축을 따라 골격 견인을 계속하고 머리를 추가로 고정한 후 보조자는 환자를 엎드립니다. 오일클로스로 만든 평평한 베개를 환자의 가슴 위쪽과 이마 아래에 놓습니다.

마취 - 호흡을 조절하면서 기관내 마취를 실시합니다.

후두척추유합술. 연조직은 후두돌기에서 V-VI 경추 극돌기까지 정중선을 따라 정중선형 절개를 통해 층층이 박리합니다. 절개가 정중선을 따라 정확하게 이루어지지 않고 목덜미 인대에서 옆으로 벗어나는 경우, 경부 근육에서 상당한 출혈이 발생할 수 있습니다. 후두골은 후두돌기에서 대공(foramen magnum)의 후방 가장자리까지, 그리고 그 측면까지 골막하에서 골격화합니다. 최대한 조심스럽게, 환추의 후방궁, 극돌기, 그리고 필요한 수의 하부 경추의 궁을 골막하에서 골격화합니다. 환추의 후방궁을 골격화할 때는 척추동맥이 손상되지 않도록 특별히 주의해야 합니다. 선천적으로 환추의 후방 아치가 저발달하거나 손상될 수 있으므로 주의가 필요합니다. 축 아치 뿌리의 골절이나 다른 척추의 후방 부분에 동반된 손상으로 인해 중재가 수행되는 경우, 하부 척추의 골격화 시 이중으로 주의해야 합니다. 일반적으로 경추의 아치는 움직이기 쉽고 얇으며 섬세한 조작이 필요합니다. 후방 척추주위 조직의 방향은 흘러나온 오래된 피가 스며들어 있기 때문에 어려울 수 있습니다. 이후 중재에서는 형성된 반흔 조직으로 인해 아치에서 연조직을 분리하기 어렵습니다. 과다 출혈은 뜨거운 식염수를 적신 거즈 냅킨으로 상처를 눌러 멈춥니다. 손상 부위를 검사합니다. 적응증의 유무에 따라 예비 추궁절제술이나 부러진 아치 제거와 함께 척추관 내용물을 재수술합니다. 만성적인 경우에는 대공의 뒤쪽 가장자리를 절제하고 경막을 절제해야 할 수도 있습니다.

실제로 후두척추유합술은 두 가지 형태로 시행할 수 있습니다. 첫 번째 형태는 와이어 봉합으로 제한되며, 새로 생긴 손상에만 적용됩니다. 두 번째 형태는 와이어 봉합과 골 이식을 병행합니다.

옵션 1. 후두골 두꺼워짐의 중앙에서 좌우로 1cm 떨어진 하측 목덜미선에 의해 형성된 후두골 두께에 2mm 직경 드릴을 사용하여 1-1.5cm 길이의 두 개의 평행한 통로를 수직으로 뚫습니다. 이 통로는 후두골의 외측 치밀판과 유리판 사이의 해면골 두께를 통과합니다. 같은 직경의 점적을 2번째 또는 3번째 경추의 극돌기 기저부를 가로질러 뚫습니다. 직경 1.5-2mm의 스테인리스 스틸 와이어를 U자형 봉합사 형태로 후두골의 통로에 통과시킵니다. 통과된 와이어의 한쪽 끝은 다른 쪽보다 깁니다. 와이어 봉합사의 긴 끝은 2번째 또는 3번째 경추의 극돌기 기저부에 있는 가로 통로를 통과합니다. 머리의 필요한 위치 조정은 시각적 제어 하에 수행됩니다. 와이어 봉합사를 조여 8자 모양으로 단단히 묶습니다. 지혈을 시행합니다. 상처는 여러 겹으로 꿰맵니다. 항생제를 투여합니다. 무균 붕대를 감습니다. 6~8일 동안 골격 견인을 통해 외부 고정을 시행한 후 두개흉부 붕대를 감습니다. 와이어 봉합사는 머리 뒤쪽이 들릴 가능성을 없애 척수를 이차 압박으로부터 보호합니다.

이 후두척추유합술(occipitospondylodesis) 변형은 수술적 개입을 신속하게 완료할 수 있도록 합니다. 척추 손상 부위에 충분히 안정적인 안정성을 확보합니다. 수술적 개입을 지연할 수 없는 상황, 환자에게 추가적인 수술적 외상을 입히는 것이 극도로 바람직하지 않은 경우, 또는 손상의 특성상 고정에만 국한될 수 있는 경우에 사용됩니다. 이 수술 변형의 단점으로는 와이어 파열 및 봉합 실패 가능성이 있습니다. 환자를 위험 상태에서 벗어나게 한 후, 적절한 적응증이 있는 경우 2단계에서 골형성 고정술로 수술을 보완할 수 있습니다.

두 번째 옵션은 와이어 봉합 외에도 후두골과 척추 손상 부위에 추가적인 골형성 고정을 즉시 제공합니다. 중재가 수행되는 적응증에 따라 첫 번째 옵션에서 수행되는 조작 외에도 하부 경추의 극돌기와 아치를 추가로 골격화합니다. 치밀한 뼈는 하부 해면골이 노출될 때까지 극돌기와 반 아치에서 조심스럽게 제거됩니다. 경골 또는 장골 날개 능선에서 채취한 두 개의 치밀한 해면골 이식편을 극돌기 기저부 양쪽의 반 아치의 노출된 해면골에 놓습니다. 골 이식편의 직경은 0.75-1cm이며, 길이는 후두골 바깥쪽 표면에서 고정할 척추 분절의 길이에 0.75-1cm를 더한 값과 일치해야 합니다. 자가 및 동종 이식편 모두 사용할 수 있으며, 해면질 표면이 반궁과 극돌기의 노출된 해면질에 인접하도록 배치해야 합니다. 골 이식편의 근위부 끝은 대공(foramen magnum)의 후방 가장자리 근처 후두골에 닿습니다. 후두골과 이식편의 접촉 지점에서 밀링 커터나 작은 반원형 끌을 사용하여 후두골 해면질층의 두께를 관통하는 홈을 만듭니다. 골 이식편의 근위부 끝은 후두골의 홈에 삽입하고, 이식편의 남은 원위 부분은 나일론이나 얇은 와이어 봉합사를 사용하여 경추의 궁에 고정합니다. 후두골에서 경추로 이어지는 일종의 골 연결부가 형성됩니다. 뼈 상처는 추가로 뼈 조각으로 채웁니다. 추궁절제술을 시행한 경우, 아치가 없는 부위에는 뼈 조각을 붙이지 않습니다. 상처는 층층이 봉합합니다. 항생제를 투여하고 무균 붕대를 감습니다.

봉합에 사용되는 와이어는 충분히 탄력 있는 스테인리스강으로 제작되어야 합니다. 앞서 언급했듯이, 골 이식은 경골이나 장골날개능선에서 채취합니다. 자가골 이식이 선호되지만, 냉장 보관된 동종골 이식도 사용할 수 있습니다. 수술 시에는 정맥 수혈을 병행해야 합니다. 출혈은 신속하고 충분히 보충해야 하며, 충분한 호흡을 유지해야 합니다.

환자의 조기 발관은 위험합니다. 자발호흡 회복이 완전히 확신될 때에만 기관에서 튜브를 제거할 수 있습니다. 수술 후 병동에서 즉시 사용할 수 있도록 다음 사항을 준비해야 합니다. 삽관 튜브 세트, 인공호흡기, 기관절개술 도구 세트, 그리고 동맥혈액 유입 시스템입니다.

수술 후, 환자를 나무판 위에 눕힙니다. 환자의 머리가 지정된 위치를 유지하도록 목 아래에 부드럽고 탄력 있는 쿠션을 놓습니다. 두개궁 견인 브래킷의 케이블을 침대 머리 쪽에 고정된 블록 위로 던집니다. 4~6kg의 무게를 매달아 놓습니다.

환축관절 부위의 축 치아 골절 및 변위에 대한 증상성 약물 치료를 시행합니다. 항생제를 투여합니다. 적응증에 따라 탈수 치료를 시행합니다. 6~8일째 봉합사를 제거하고 견인 브래킷을 제거합니다. 두개흉부 붕대를 4~6개월 동안 착용한 후 제거합니다. X선 검사를 바탕으로 외부 고정 유지 여부를 결정합니다. 작업 능력은 이전 손상의 결과와 환자의 직업을 고려하여 결정합니다.

IM Irger에 따른 후두경부 관절고정술. IM Irger에 따른 후두경부 관절고정술의 주요 차이점은 위딩 봉합사(weeding suture)를 적용하는 기술에 있습니다. 제시된 계산을 바탕으로, 저자는 이 방법이 더 신뢰성 있고 안정적이라고 생각합니다. 이 방법의 핵심은 다음과 같습니다.

환자를 옆으로 눕히고 전신 마취를 시행합니다. 정중선 절개를 통해 후두골 비늘, 환추의 후방 아치, 두 번째와 세 번째 경추의 극돌기와 아치 부위를 절개하고 골격화합니다. 환추의 전방 아탈구의 경우, 저자는 환추의 후방 아치를 절제할 것을 권장합니다. 대후두공(foramen magnum)의 후방 가장자리 부위는 특히 조심스럽게 골격화하며, 이를 위해 환추후두막(atlanto-occipital membrane)을 절제합니다. 드릴을 사용하여 정중선에서 1.5cm 떨어진 대후두공 후방 가장자리 위에 두 개의 관통 구멍을 뚫습니다. 이 구멍을 통해 후두골 비늘의 전면을 따라 앞에서 뒤로 와이어 봉합사를 삽입합니다. 삽입된 봉합사의 끝부분을 두 번째 또는 세 번째 경추 극돌기의 구멍을 통해 통과시켜 단단히 고정합니다. 골 이식편의 삽입 및 고정은 본 연구에서 설명한 것과 동일한 방식으로 진행됩니다. I.M. 이르거(IM Irger)는 와이어 봉합의 어려움을 강조합니다.