III-VII 경추의 아 탈구, 탈구 및 골절-탈구: 원인, 증상, 진단, 치료

제3~7번 경추의 아탈구, 탈구, 골절-탈구는 이 부위의 척추에서 가장 흔한 손상 입니다. 이러한 손상은 굴곡 또는 굴곡-회전 기전으로 발생합니다. 요추와 하부 흉추에서는 순수한 굴곡 기전으로 척추체의 압박 쐐기형 골절이 가장 흔하게 발생하는 반면, 경추에서는 이와는 대조적으로 이 부위의 해부학적 및 기능적 특징으로 인해 아탈구와 탈구가 가장 흔하게 발생하며, 종종 척추의 여러 부분(들)의 골절을 동반합니다.

순수한 굴곡 힘으로는 양측의 반탈구나 탈구가 발생하고, 굴곡-회전 힘으로는 단측의 반탈구나 탈구가 발생합니다.

아탈구 또는 탈구의 발생은 작용하는 힘의 정도, 인대 조직의 상태, 근육의 발달 정도 및 긴장도에 따라 조절됩니다. 위에서 언급한 다른 요인들과 함께 적당한 강도의 굴곡 힘이 가해지면 아탈구가 발생합니다. 더 심한 강도가 가해지면 탈구가 발생합니다.

아탈구 또는 탈구는 경추의 후외측 활막 관절에서 관절면의 정상적인 관계가 손상되는 것, 즉 인접한 두 척추의 관절 돌기 사이의 정상적인 관계가 손상되는 것을 의미합니다. 인대 장치의 완전성을 손상시키지 않고도 아탈구가 발생할 수 있습니다. 인대 장치의 변위는 관절낭-인대 장치의 약화 또는 근긴장도 감소로 인해 발생할 수 있습니다. 완전 탈구 또는 일부 유형의 아탈구는 일반적으로 인대 장치의 손상을 동반합니다.

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III-VII 경추의 아탈구 및 탈구 유형

제3-7경추를 따라 다음과 같은 손상들이 구분됩니다(헨레). 다양한 정도의 아탈구, 상부 아탈구, 완전 탈구, 그리고 교합 탈구. 위의 모든 손상은 편측 또는 양측 모두 발생할 수 있습니다.

아탈구는 관절면 사이의 완전한 접촉을 잃지 않고 한 관절 돌기가 다른 관절 돌기에 대해 상대적으로 변위되는 것을 의미합니다. 변위의 정도, 즉 변위의 크기에 따라 1/2 아탈구, 1/3 아탈구, 3/4 아탈구로 구분합니다.

관절 돌기의 변위가 관절면 전체를 따라 발생하고, 위에 있는 척추의 아래 관절 돌기의 정점이 아래에 있는 척추의 위 관절 돌기의 정점 위에 위치하는 경우, 이러한 변위를 상부 반탈구(Gelahrter)라고 합니다.

관절돌기의 관절면 사이의 접촉이 완전히 상실되면 완전한 탈구가 발생합니다.

척추에 작용하는 힘으로 인해, 위에 있는 척추의 하관절돌기가 아래 척추의 상관절돌기 정점에서 전방으로 전위되고, 아래로 미끄러져 이 관절돌기 앞쪽에 위치하게 되면, 잠김 탈구가 발생합니다. 관절돌기 잠김은 과도한 굴곡력으로 인해 위에 있는 척추의 하관절돌기가 이 힘의 영향을 받아 아래 척추의 상관절돌기 정점 위로 전방으로 전위될 때 발생합니다. 양측 잠김은 과도한 굴곡으로 발생하고, 편측 잠김은 굴곡과 회전이 동시에 발생하는 경우 발생합니다.

양측 완전 탈구와 교착 탈구는 항상 인대, 활막 관절낭 및 근육의 파열을 동반합니다. 따라서 이러한 손상은 불안정성으로 분류됩니다. 양측 특수 탈구에서는 추간판 섬유륜의 파열이 항상 발생하고, 종종 전방 종인대가 아래 척추뼈의 두정복각에서 분리되거나, 아래 척추뼈의 상방 전방 골조직이 압착되거나 부분적으로 파열됩니다. 이러한 경우에는 양측 교착 골절-탈구에 대해 이야기해야 할 것입니다.

일측성 교합 탈구는 대부분 경추 하부에서 발생합니다. 일측성 교합 탈구에서는 인대 장치와 추간판 손상이 일반적으로 덜 심합니다. 일측성 및 양측성 교합 탈구의 해부학적 변화 차이는 1955년 Malgaigne에 의해 기술되었습니다. Beatson(1963)은 실험 연구를 통해 일측성 교합 탈구에서 손상 측 활막 관절낭과 극간 인대가 파열될 수 있으며, 후종인대와 섬유륜은 약간 손상될 수 있음을 보였습니다. 교합 탈구의 반대쪽에서는 활막 관절낭과 인대가 파열되는 경우가 많으며, 상부 관절돌기 골절과 하부 추체의 압박 골절이 자주 관찰됩니다. 이러한 경우에는 골절-탈구라고 하는 것이 더 정확합니다.

미끄러짐 및 전복 탈구의 개념은 매우 중요합니다. 이러한 개념은 탈구된 척추뼈의 위치와 그 아래 척추뼈의 위치에 따라 결정됩니다.

측면 척추조영술에서 앞쪽으로 탈구된 척추체의 미측 종판이 하부 척추체의 두개골 종판과 평행하게 위치하거나, 달리 말하면 탈구된 척추체의 미측 종판이 하부 척추체의 복부 표면과 직각을 이루거나 그에 가깝게 위치하거나, 마찬가지로 탈구된 척추체의 복부 표면이 하부 척추체의 복부 표면과 평행할 때, 이러한 탈구를 슬라이딩이라고 합니다. 측면 척추 조영술에서 전방 탈구된 척추의 미측 종판이 하부 척추의 두개골 종판에 예각으로 위치하거나, 이에 상응하여 전방 탈구된 척추의 미측 종판이 하부 척추의 복측 표면에 예각으로 위치하거나, 다시 말해 탈구된 척추체가 하부 척추체 위에 예각으로 매달려 있는 경우, 이러한 탈구를 경사 탈구라고 합니다. 슬라이딩 탈구와 경사 탈구(아탈구)를 이해하는 데 있어 차이점은 용어상의 문제가 아니라, 근본적인 실무적 의의를 지닙니다. 임상에서 슬라이딩 탈구는 같은 부위에서 발생하는 경사 탈구보다 더 심각한 신경계 질환을 유발하는 경우가 많습니다. 이는 이 두 가지 다른 형태의 탈구에서 손상 부위의 척추관 변형 정도가 다르기 때문입니다. 슬라이딩 탈구는 탈구된 척추뼈가 수평면에서 전방으로 이동하기 때문에 척추관의 전후 직경이 전복 탈구보다 더 크게 감소합니다. 후자의 탈구는 탈구된 척추뼈의 전방 부분(척추체)이 하강(pavnaniye)하기 때문에 척추관의 후외측 부분을 형성하는 아치인 후방 부분이 위로 올라갑니다. 이 경우 척추관의 전후 직경이 크게 감소하지 않으며, 척추관 내용물의 손상도 현저히 적습니다.

Barnes(1948)는 전방 변위를 동반한 굴곡 손상(탈구, 골절-탈구)은 일반적으로 척추관의 심각한 변형으로 이어지지 않으며, 관절 돌기의 골절이 동시에 발생하지 않는 한 심각한 신경 장애로 이어지지 않는다는 것을 증명했습니다.

강한 굴곡 기전에서는 탈구된 척추뼈가 전방으로 전위되는 경향이 있어, 일반적으로 전방 탈구가 발생합니다. 강한 굴곡-회전 기전에서는 편측 탈구 또는 회전 탈구가 발생할 수 있습니다.

위에서 언급한 모든 유형의 변위는 척추뼈의 여러 부위 골절과 결합될 수 있습니다. 가장 흔하게는 척추뼈의 관절돌기와 관절체가 골절되며, 훨씬 드물게는 아치가 골절됩니다. 직접적인 힘의 기전 또는 간접적인 힘의 기전과 직접적 힘의 기전이 결합된 경우, 극돌기 골절이 발생할 수 있습니다. 활막 추간 관절 부위의 변위와 함께 같은 부위의 척추뼈 골절이 동반되는 경우, 골절-탈구라고 하는 것이 더 정확하다고 생각합니다.

골절-탈구는 더 심각한 부상입니다. 단순 탈구보다 뼈가 있는 척추를 다시 맞추는 것이 더 어렵습니다.

III-VII 경추의 아탈구 증상

경추 III-VII 부위의 아탈구 임상 증상은 대개 목 통증과 운동 제한을 호소합니다. 움직임에 따라 증상이 심해질 수 있습니다. 환자는 종종 딸깍거리는 소리를 들었다고 호소합니다. 이러한 아탈구, 특히 편측 아탈구는 종종 저절로 교정됩니다. 이 경우 척추 조영술에서 전위가 관찰되지 않습니다. 객관적인 검사에서 머리의 압박된 자세, 손상 부위의 국소 통증 및 부종이 관찰될 수 있습니다. 근육 경련이 발생할 수 있습니다. 아탈구를 동반한 신경근 및 척추 질환은 비교적 드뭅니다. 극간 공간은 일반적으로 확장되지 않습니다.

상부 아탈구의 경우 임상 증상이 더욱 두드러집니다. 위에서 언급한 증상 외에도 양측 상부 아탈구의 경우, 변위된 척추뼈의 극돌기 돌출, 변위된 척추뼈와 하부 척추뼈 사이의 극간 공간 증가, 그리고 척추의 축 변형이 명확하게 나타납니다. 머리는 압박된 자세를 취하며, 턱이 가슴에 가까워지고 움직임이 상당히 제한되고 통증이 발생합니다. 상부 아탈구의 경우, 변위 부위와 그 아래 부위 모두에서 척추 신경근의 자극이나 압박 증상이 훨씬 더 자주 관찰됩니다. 척추 증상도 관찰될 수 있습니다.

III-VII 경추 탈구의 증상

경추의 완전 탈구는 아탈구보다 더 심각한 손상입니다. 앞서 언급했듯이 탈구는 관절 및 인대 장치에 더 심각한 손상을 초래합니다. 일반적으로 탈구는 추간관절의 관절돌기 관절면이 완전히 벌어지는 것을 수반합니다.

탈구 시, 위쪽 척추뼈의 후하방 관절돌기가 아래쪽 척추뼈의 상전 관절돌기보다 앞쪽으로 이동하는 경우, 이러한 변위를 연결 탈구라고 하며, 이러한 탈구를 연동 탈구라고 합니다. 연동 탈구는 편측성 또는 양측성일 수 있습니다. 한 관절돌기가 다른 관절돌기 뒤로 겹쳐지는 것은 부분적이고 불완전할 수 있습니다. 위쪽 척추뼈의 후하방 관절돌기 정점이 아래쪽 척추뼈의 아치 뿌리 윗면에 도달하여 그 위에 닿으면 완전 탈구라고 할 수 있습니다. 일부 저자들은 관절돌기의 이러한 마지막, 극단적인 변위만을 연결 탈구로 간주하며, 이러한 탈구만을 연동 탈구라고 합니다. 편측 연동 탈구가 더 흔합니다.

편측 교합 탈구의 임상 양상은 특별한 특징이 없습니다. 임상 자료에 따르면 탈구와 아탈구를 구분하기는 어렵습니다. 경우에 따라 머리의 위치가 도움이 될 수 있습니다. 편측 교합 탈구나 완전 탈구의 경우, 아탈구와 달리 머리가 손상 부위가 아닌 손상 부위 쪽으로 기울어집니다. 턱은 건강한 쪽을 향합니다. 머리의 위치는 실제 사경과 유사합니다. 목 통증은 흔하지만, 상당히 경미할 수 있습니다. 목 근육의 긴장이 관찰될 수 있습니다. 양측 탈구의 경우, 굴곡이 더 심하고 목의 신전이 제한됩니다.

최근 사례에서는 변위 부위에 국소적인 통증과 부기가 나타날 수 있습니다. 신경근 증상은 매우 흔하며, 척수 압박을 시사하는 증상도 나타날 수 있습니다. 척수 압박 증상은 척추 변위로 인해 척추관이 변형되고 시상면 직경이 좁아질 때 발생합니다. 척수 압박은 파열된 추간판의 덩어리나 척추관으로 흘러나온 혈액 삼출액으로 인해 척추관의 전후 직경이 감소하여 발생할 수도 있습니다. 양측 교합 탈구에서는 척추관의 전후 직경 감소가 편측 탈구보다 더 심합니다. 따라서 양측 교합 탈구에서 척추 장애는 더 심하게 나타나고 지속적이며 심각할 수 있으며, 특히 척수 예비 공간이 충분히 확보되지 않은 경우 더욱 그렇습니다. 편측 교합 탈구에서는 척추 장애가 비대칭적이며 교합 측에서 더 심합니다. 신경근 현상은 추간공의 변형으로 인해 발생하며, 편측 탈구와 양측 탈구 모두에서 흔히 발생합니다.

편측 엇갈림 탈구의 경우 임상 증상이 매우 약하게 나타나 환자가 의사의 주의를 기울이지 않을 수 있으므로 적극적으로 증상을 확인해야 한다는 점을 기억해야 합니다.

경추 탈구의 X선 진단은 매우 중요하며, 종종 결정적인 역할을 합니다. 일반적으로 후방 및 측면 투사부에서의 척추 조영술을 통해 정확한 진단을 내릴 수 있습니다. 경우에 따라 3/4 사선 투사부에서의 척추 조영술을 시행하는 것이 유용합니다. 생성된 척추 조영술은 의심되는 진단을 확인할 뿐만 아니라 관절 돌기의 유착 정도, 동반 골절의 유무, 그리고 기존 손상의 여러 세부 사항을 명확히 하는 데에도 도움이 됩니다.

일측성 맞물림 탈구의 경우, 탈구된 척추의 극돌기는 후방 척추 조영술에서 맞물림 쪽으로 전위되는 것이 일반적입니다. 탈구된 척추체는 하부 척추체에 대해 측방 굴곡 및 약간의 회전 위치에 있을 수 있습니다. 측방 척추 조영술에서 한 활액 관절 부위의 전위가 나타나는데, 이는 탈구된 척추의 후하방 관절돌기가 일반적인 경우처럼 하부 척추의 전상방 관절돌기보다 후방에 위치하지 않고 전방으로 전위되어 후방 표면이 이 관절돌기의 전방 관절면과 접촉하기 때문입니다.

양측 교합 탈구의 경우, 후방 척추 조영술에서 추간판으로 인해 형성된 추간 간격이 탈구된 척추의 전하연 변위로 인해 좁아지거나 완전히 막힌 것을 확인할 수 있습니다. 측면 척추 조영술에서는 위에서 설명한 활막 관절의 변화가 양측 모두에서 관찰됩니다.

III-VII 경추의 아탈구 치료

III-VII 경추의 새로운 아탈구 치료는 일반적으로 어려움이 없습니다. 경미한 아탈구의 경우, 경추를 신전 자세로 하여 수동 정복을 하거나, 글리슨 루프를 사용하여 견인을 뒤쪽으로 향하게 하여 쉽고 비교적 간단하게 정복할 수 있습니다. 이를 위해 환자를 반듯하게 눕히고, 10~12cm 높이의 평평한 오일클로스 베개를 견갑골 아래에 놓습니다. 글리슨 루프의 케이블을 침대 머리 부분에 고정된 블록 위로 던져 아래쪽으로 열린 각도를 형성합니다.

편측 반탈구의 경우 변위된 척추의 기존 회전을 고려해야 하며, 정복 과정에서는 신전에 탈회전을 추가해야 합니다.

일측성 반탈구 및 탈구 정복을 위한 회전 제거는 1882년 코처(Kocher)가 제안했습니다. 이는 반탈구 또는 탈구가 있는 쪽의 글리슨 루프의 끈을 반대쪽 건강한 쪽의 끈보다 짧게 만들어서 수행됩니다.

합병증이 없는 반탈구와 경미한 통증 증후군의 경우, 환자는 마취 없이도 쉽게 정복을 견딜 수 있습니다.

상부 아탈구 정복도 비슷한 방식으로 시행됩니다. 이러한 유형의 아탈구를 정복할 때는 정복 과정에서 상부 아탈구가 완전 탈구로 변형되지 않도록 특히 주의하고 신중해야 합니다.

고정 기간은 아탈구 유형에 따라 다르며 1~3개월입니다. 고정은 석고 샨츠 칼라(Shantz Collar)를 사용하며, 경우에 따라 두개흉부 붕대를 사용하기도 합니다. 이후 1~2개월 동안 탈착식 정형외과용 코르셋을 착용하고 마사지, 물리치료, 운동 치료를 병행합니다. 환자의 직업에 따라 활동 능력을 회복할 수 있습니다. 추간판 손상으로 인한 합병증 발생 가능성을 고려할 때, 이러한 손상은 경미하거나 심각한 문제가 아니라고 여겨서는 안 됩니다.

자발적으로 아탈구가 감소된 경우, 통증 부위와 부기 부위에 마취제(0.25% 노보카인 용액 10~30ml)를 투여하고, 7~10일 동안 면 거즈 샨츠 칼라를 착용해야 합니다. 심한 통증과 근육 경련이 있는 경우, 7~10일 동안 작은 무게(2~4kg)를 싣고 글리슨 루프를 이용한 견인을 권장합니다.

경추 완전 탈구 치료

이러한 탈구의 치료는 아탈구 치료에 비해 더 어렵고 복잡한 과정입니다. 이러한 환자를 치료하는 외상외과 의사는 경추의 정상 해부학적 구조와 X-선 해부학적 구조에 대한 충분한 지식을 갖추고 있어야 하며, 탈구로 인해 척추 조영술에 나타난 변화를 자유롭게 이해하고 조절할 수 있어야 합니다. 또한 척추의 각 부분 사이에 발생한 비정상적인 관계를 명확하게 파악하고, 변위 기전과 척추, 척수 및 척수 뿌리, 그리고 척추 동맥 사이의 체적 관계를 잘 이해해야 합니다. 이를 통해 기존 변위를 제거하기 위해 필요한 시술을 의식적이고 자신감 있게 수행할 수 있습니다.

경추 탈구 치료는 정복과 그에 따른 고정으로 이루어집니다. 정복 과정은 변위된 척추를 정상화할 뿐만 아니라 신경근 및 척수 압박을 제거합니다. 특정 상황에서는 신경근과 척수 압박을 완화하는 것이 우선시되지만, 어떤 경우에도 탈구 치료의 정형외과적 측면을 소홀히 해서는 안 됩니다.

가장 큰 어려움은 연결된 탈구의 정복입니다. 이 경우, 탈구된 척추뼈의 정복은 위쪽 척추뼈의 전방 탈구된 후하방 관절돌기(탈구된 척추뼈)가 아래쪽 척추뼈의 전상방 관절돌기 정점을 넘어 후방으로 이동하고 아래쪽으로 이동해야만 가능합니다.

탈구된 경추를 정복하는 방법은 세 가지가 있습니다. 즉석 정복, 지속적 견인, 수술입니다.

경추 탈구의 수동 1단계 정복술은 히포크라테스에 의해 시행되었습니다. 히포크라테스는 경추 탈구를 외상성 척추후만증의 한 유형으로 간주하고, 기존의 척추후만증을 제거함으로써 치료하려고 했습니다. 이를 위해 보조자가 환자의 머리를 잡아당기고, 의사는 발로 척추후만증의 정점을 압박하여 기존의 변형을 제거하려고 했습니다. 이 "치료적" 조작 시 환자는 엎드린 자세를 취했습니다. 알베르토에 따르면, 중세 시대에는 경추 탈구 정복 시 견인이 환자의 머리카락과 귀를 1단계로 견인하는 방식으로 이루어졌습니다. 후대에는 목 탈구를 정복하기 위해 의자에 앉은 환자의 머리 뒤쪽에서 견인을 시행했습니다. 호파는 이러한 정복술을 "경솔한 방법이며 환자의 생명을 위협하는 위험한 행위"라고 생각했습니다.

1930년대에는 수동 1단계 정복이 상당히 널리 보급되었습니다. 특히 Brookes(1933)에 의해 널리 사용되었습니다. 그러나 얼마 후, 이 정복법은 심각한 신경계 질환 발생 보고로 인해 인기를 잃었습니다. 그러나 이 방법은 주기적으로 다시 사용되었습니다. 1959년 Burkel de la Sacher는 수동 1단계 정복이 경추 탈구 치료에 최선의 방법이라고 언급했고, Evans(1961)는 이를 다시 권장했습니다. 1966년, VP Selivanov는 폐쇄성 경추 탈구 치료에 수동 정복을 성공적으로 사용했다고 보고했습니다.

탈구된 경추를 수기로 정복하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 가장 주목할 만한 것은 100여 년 전에 후터가 제안한 후터법입니다.

구터의 방법은 세 가지 주요 요점에 기초하고 있습니다.

• 척추의 장축을 따라 머리 뒤쪽으로 견인
• 탈구가 발생한 쪽의 반대쪽으로 측면 굴곡을 일으켜 변위 수준에서 지지점을 만듭니다.
• 머리와 목이 탈구 방향으로 회전함.

따라서, 단측 반탈구 및 탈구의 경우에는 정복술을 시행합니다.

양측 아탈구 및 탈구의 경우, 이러한 조작은 번갈아 반복되며, 처음에는 한쪽이 "건강한" 것으로 간주됩니다. 변위 감소는 지렛대의 원리에 기반하기 때문에 이 방법을 "지렛대"라고도 합니다.

귀터(Güther)에 따른 수동적 단계적 환원은 아틀라스의 회전성 반탈구, 일측성 및 양측성 반탈구, C3-C4 척추의 탈구에 사용됩니다.

환자는 등을 대고 눕습니다. 머리와 목은 정복을 시행하는 테이블 가장자리 너머로 뻗어 보조자의 손으로 지지합니다. 정복을 시행하는 테이블의 높이는 80~85cm여야 합니다. 경미한 통증이나 소아의 경우 마취를 시행하지 않습니다. 성인의 심한 통증의 경우, 0.25~0.5% 노보카인 용액 5~10ml를 척추 주변 조직으로 변위 부위 뒤쪽에서 척추 주변으로 주입하여 국소 마취를 시행합니다. 마취 사용은 환자의 통제력 상실로 인한 알려진 위험을 초래합니다. Braakman과 Vinken은 경추 변위의 동적 정복을 위해 이완 마취를 사용할 것을 권장합니다.

정복의 첫 번째 단계. 환자는 테이블 위에 앙와위로 눕습니다. 벨트나 플란넬 스트랩으로 환자의 몸을 테이블에 고정합니다. 테이블은 환자가 모든 방향에서 접근할 수 있도록 배치합니다. 정복을 시행하는 외과의는 테이블 머리 쪽에 환자를 마주 보고 서고, 보조자는 "건강한" 쪽 옆면에 섭니다. 환자의 머리에 글리슨 루프를 고정합니다. 글리슨 루프의 연장된 스트랩은 정복을 시행하는 외과의의 허리 뒤쪽에 고정합니다. 외과의는 손바닥으로 환자의 머리 측면을 잡습니다. 환자의 몸을 뒤로 젖혀 글리슨 루프의 스트랩을 조여 척추의 장축을 따라 환자의 머리와 목을 견인합니다. 견인량은 3~5분 동안 점차적으로 증가시킵니다.

두 번째 정복 단계. 보조자는 환자의 건강한 쪽 목의 측면을 손바닥의 윗부분이 손상 부위에 맞도록 잡습니다. 보조자 손바닥의 윗부분이 지렛대 작용을 수행하는 지점입니다. 외과의는 척추의 장축을 따라 견인을 멈추지 않고 환자의 머리와 보조자 손바닥 윗부분 위에 위치한 목 부위를 건강한 쪽 쪽으로 측면 기울입니다. 보조자 손바닥 윗부분은 손상 부위 위에 위치한 목 부위를 측면 기울일 때 사용되는 지지점입니다.

정복의 세 번째 단계. 척추의 장축을 따라 견인을 멈추지 않고, 머리와 목이 건강한 쪽으로 기울어지는 것을 막지 않은 채, 외과의는 환자의 머리 측면에 손을 얹고 손상 부위 위쪽에 위치한 머리와 목 부분을 탈구된 쪽으로 돌립니다.

환자의 머리를 정상 위치로 되돌립니다. 대조 척추 조영술을 시행합니다. 대조 척추 조영술에서 기존 변위가 제거된 것이 확인되면 정복을 완료합니다. 정복이 이루어지지 않으면 위 순서의 모든 조작을 반복합니다.

양측 탈구의 경우, 정복은 순차적으로 수행됩니다. 먼저 한쪽에서 정복을 한 다음 다른 쪽에서 정복을 수행합니다.

정복이 완료되면 두개흉부 석고 고정술을 시행합니다. 환추의 회전성 아탈구의 경우, 석고 고정이나 부드러운 샨츠 칼라(shantz collar)로 고정합니다. 고정 기간은 손상의 종류, 위치, 그리고 환자의 연령에 따라 1.5~4개월 이내로 다양합니다.

세 단계의 정복 동안, 탈구된 척추뼈의 후하방 관절돌기는 다음과 같은 과정을 거칩니다. 정복의 첫 번째 단계(척추를 장축을 따라 신전)에서는 변위된 관절돌기 꼭대기 사이에 분리가 발생합니다. 정복의 두 번째 단계(건강한 쪽으로의 외측 경사)에서는 신전으로 인해 발생한 분리가 다소 증가하고, 가장 중요한 것은 탈구된 척추뼈의 후하방 관절돌기가 아래 척추뼈의 전상방 관절돌기 측면으로 이동한다는 것입니다. 정복의 세 번째 단계(탈구 방향으로 회전)에서는 반원을 그리던 탈구된 척추뼈의 후하방 관절돌기가 아래 척추뼈의 전상방 관절돌기 뒤쪽으로 자리를 잡습니다.

경추 탈구 정복술로서 견인은 가장 널리 사용되는 방법입니다. 실제 경험을 통해 이 방법은 손상의 특성, 척추 변위의 유형과 정도, 그리고 손상으로 인해 변위된 척추 사이에 발생한 새로운 비정상적인 관계에 대한 명확한 이해 없이 사용되는 경우가 많다는 것을 알 수 있습니다. 이는 문헌에 보고된 불만족스러운 치료 결과의 상당수를 설명할 수 있습니다. 동시에, 특정 유형의 경추 탈구에 대해 이 정복법을 올바르게 사용하면 매우 만족스러운 결과를 얻을 수 있습니다. 견인은 글리슨 루프(Glisson loop)와 두개저(cranial arch) 뼈를 이용한 골격 견인 모두에 의해 수행될 수 있습니다. 글리슨 루프를 이용한 견인은 환자에게 매우 불편하고, 환자가 잘 견디지 못하며, 무엇보다도 필요한 크기의 부하를 장기간 사용할 수 없기 때문에 척추의 충분하고 필요한 스트레칭을 제공하지 못합니다. 위의 모든 사항에도 불구하고, 글리슨 루프를 이용한 견인은 의료기관에서 가장 많이 사용됩니다. 두개골의 골두를 견인하는 훨씬 더 효과적인 방법은 의료 네트워크의 외상학 기관에서 훨씬 덜 자주 사용되는데, 이는 필요한 장비가 부족하거나, 실제 적용이 어렵거나, 이 방법 사용에 대한 근거 없는 두려움 때문입니다.

견인에 의한 환원은 비교적 작은 하중을 사용하여 며칠에 걸쳐(지속적 견인) 달성할 수 있고, 더 큰 하중을 사용하여 몇 시간에 걸쳐(강제적 견인) 달성할 수 있습니다(Bohler, 1953).Braakman과 Vinken(1967)은 두개골 천장에 10kg 미만의 하중을 사용하여 골격 견인을 했을 때 경추의 일측성 맞물림 탈구를 환원할 수 없었지만, 10kg 이상의 하중을 사용하여 며칠에 걸쳐 연속적인 골격 견인을 했을 때 5명의 환자 중 2명에서 환원을 달성했다고 보고했습니다.1957년 Rogers는 5건의 일측성 맞물림 탈구 사례에서 연속적인 골격 견인이 효과가 없었다고 보고했습니다.15명의 환자에서 일측성 및 양측성 맞물림 탈구를 치료하기 위해 10kg의 무게를 사용한 골격 견인을 사용했을 때, Ramadier와 Bombart(1964)는 15명의 환자 중 8명에서만 환원을 달성했습니다. LG Shkolnikov, VP Selivanov, 그리고 MN Nikitin(1967)에 따르면, 경추의 일측 또는 양측 완전 탈구 환자 10명 중 글리슨 루프 견인술을 이용한 정복에 성공한 환자는 없었고, 아탈구 환자 113명 중 85명에서 긍정적인 결과를 얻었습니다. AV Kaplan(1956, 1967)은 글리슨 루프 견인술이나 골격 견인술을 이용한 경추 탈구 정복의 어려움과 비효과성을 강조했습니다.

글리슨 루프를 이용한 지속적 견인은 경추의 최근 아탈구를 감소시키는 데 사용될 수 있습니다. 빠른 정복이 가능하다면 효과적입니다. 하지만 견인이 장시간 지속되면 환자는 일반적으로 이를 견디지 못하고 자발적으로 중단하게 됩니다. 글리슨 루프는 목의 연조직과 혈관을 압박하기 때문에 필요한 크기의 하중을 사용할 수 없습니다. 또한 환자가 음식을 먹거나 대화하는 것도 불가능하게 합니다. 글리슨 루프 견인은 정복보다는 고정에 더 적합할 것으로 보입니다. 두개골을 이용한 골격 견인이 더 효과적입니다.

두개골 천장뼈에 골격 견인을 적용하는 방법과 그 기법은 위에서 설명했습니다. 양측 전방 탈구의 경우, 최대 20kg의 큰 하중으로 견인을 시행합니다. 전방 탈구는 일반적으로 굴곡 탈구이므로, 견인은 등을 향해 열린 각도에서 시행합니다. 이를 위해 10~12cm 높이의 두꺼운 베개를 환자의 견갑골 아래에 놓고, 머리를 약간 뒤로 젖힌 후, 하중이 실린 케이블이 던져진 블록을 환자의 몸통을 통과하는 정면보다 약간 아래인 침대 머리 부분에 고정합니다. 편측 탈구의 경우, 변위 측의 글리슨 루프 스트랩을 짧게 하여 회전을 시행합니다. 견인 중 전위된 관절돌기 사이의 분리가 대조군 척추조영술에서 확인되면, 견인 평면과 방향을 약간 변경하여 더 수평적인 방향으로 이동시키고 하중의 크기를 약간 줄입니다. 대조군 척추조영술에서 정복이 확인되면, 두개흉부 붕대 또는 샨츠 칼라형 붕대를 적용합니다.

형성 견인은 연속 견인과 근본적으로 다르지 않습니다. 더 큰 하중을 사용하여 더 짧은 시간 동안 수행됩니다. 짧은 시간 동안 하중이 증가합니다. 척추 조영술의 제어 하에, 연속 견인에 대해 설명된 정복 단계들이 순차적으로 수행됩니다. 제어 척추 조영술은 정복하는 각 순간 동안 변위된 척추의 위치를 모니터링하고, 하중을 증가 또는 감소시키고 견인 위치를 변경하여 정복 중에 조정할 수 있도록 합니다.

제3-7경추 완전 탈구의 폐쇄적 정복 후 고정은 두개흉부 석고 고정술을 이용하여 3-4개월 동안 시행합니다. 이후 치료는 숙련된 전문가의 감독 하에 물리치료, 마사지, 그리고 신중한 치료 운동으로 구성됩니다.

III-VII 경추 탈구 및 골절-탈구의 수술적 정복

일반적으로 척추의 새로운 아탈구에는 이 방법을 사용할 필요가 없습니다. 완전 탈구, 특히 교합 탈구와 골절-탈구는 종종 관혈적 정복술의 대상이 됩니다.

경추의 복잡한 손상에 대한 개방형 또는 폐쇄형 정복의 적법성에 대한 질문은 특히 논란의 여지가 있습니다. 한 가지 극단적인 의견은 경추 전위를 동반한 모든 유형의 손상은 폐쇄형 정복의 대상이 되어야 한다는 것이고, 다른 하나는 모든 복잡한 경추 손상은 척추관을 넓게 열고 교정해야 한다는 것입니다. 두 방법 모두 장단점을 가지고 있습니다. 척추관을 넓게 여는 것이 환자의 후유증과 항상 무관한 것은 아니며, 복잡한 손상에 대한 폐쇄형 정복은 때때로 환자의 건강과 생명에 심각한 위험을 초래할 수 있습니다. 외상 외과 의사의 기술은 각 환자에게 적합한 치료법을 찾는 데 있으며, 이를 위해 개방형 및 폐쇄형 정복 방법을 모두 숙달해야 합니다.

어떤 상황에서는 개방형 수술적 환원법이 피해자에게 더 부드럽고 덜 위험하다는 것은 의심의 여지가 없습니다.

수술적 정복법은 변위된 척추뼈의 정복을 넘어, 손상된 척추 부위의 안정적인 내부 고정이 가능하고 필수적이기 때문에 불안정 손상 치료에 매우 중요하고 중요한 이점입니다. 또한, 적절한 적응증과 필요성을 고려한 수술적 접근법은 복잡한 손상에서 척추관 재치환술과 척추관 내용물에 대한 필요한 조작을 가능하게 합니다. 안정적인 내부 고정과 척추관 내용물 재치환술이라는 두 가지 조건은 수술적 치료법의 부인할 수 없는 장점입니다. 결과적으로, 제3-7경추 탈구 및 골절-탈구의 수술적 치료 가능성은 변위된 척추뼈의 단순한 정복을 넘어, 적절한 적응증을 고려하면 척추관 및 내용물의 재치환술, 정복 및 내부 고정을 동시에 가능하게 합니다.

경추 손상에 대한 외과적 치료법은 20세기 초에 이미 여러 의사들에 의해 시도되었습니다. 1916년, 믹스터와 오스굿은 실크 결찰술을 사용하여 1번과 2번 경추의 아치를 묶었습니다. 그러나 이 방법은 지난 15~20년 동안 더 널리 사용되었습니다.

경추 손상 부위의 수술적 정복 및 내부 고정술에 대해 독자 여러분께 안내해 드리겠습니다. 내부 고정술은 와이어 봉합, 후방 척추 고정술, 그리고 와이어 봉합과 후방 척추 고정술의 병용을 통해 시행할 수 있습니다.

증상: 극심한 불안정성을 동반한 모든 유형의 부상으로, 그 징후 중 하나는 변위된 척추가 매우 쉽게 정복되는 것입니다. 합병증이 없는 부상이나 가벼운 척추 및 척추 증상이 있는 부상의 경우 폐쇄적 정복이 실패합니다. 동일한 척추의 두 개 이상의 요소가 손상됩니다(아치 골절과 함께 발생하는 탈구 등). 척추의 다중 부상. 복잡한 부상. 진행성 신경 장애 및 증상이 있는 부상.

수술 전 준비, 수술대 위에서 환자의 위치, 통증 완화는 후두척추유합술에 대해 언급한 내용과 비슷합니다.

또한, 두개골 천장의 뼈에 예비적인 골격 견인을 적용하여 개입을 수행합니다.

수술적 환원 및 후방 고정 기술

피부, 피하 조직, 표재 근막은 극돌기를 따라 중앙선을 따라 선형 절개를 통해 층층이 박리됩니다. 절개의 높이와 길이는 손상 부위에 따라 달라집니다. 신중한 지혈이 시행됩니다. 극돌기 꼭대기까지 이어지는 목덜미 인대가 상처 부위에 노출됩니다. 목덜미 인대는 중앙선을 따라 엄격하게 박리됩니다. 긁개와 가위를 사용하여 극돌기 꼭대기를 조심스럽게 분리하고 극돌기와 궁의 측면을 골격화합니다. 특히 인대가 파열되었거나 궁이 골절된 부위에서는 이러한 조작이 매우 신중하게 수행되어야 합니다. 골절-탈구 및 탈구의 경우, 전방 공간이 크게 증가할 수 있으며, 때로는 3cm에 달할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 이러한 경우, 찢어진 황색 인대에 부분적으로 덮인 경막이 근육 아래로 노출되어 척추뼈 뒤쪽의 골격 형성 과정에서 쉽게 손상됩니다. 경추는 매우 섬세하고 연약한 구조로 큰 힘을 견딜 수 없다는 점을 기억해야 합니다. 손상 부위를 다룰 때는 특히 주의해야 합니다. 따뜻한 생리식염 용액에 적신 거즈 찜질팩으로 상처를 눌러 조심스럽게 지혈합니다. 근육을 분리하고 벌리면 손상 부위 전체가 명확하게 보입니다. 일반적으로 위에 있는 극돌기가 위쪽과 앞쪽으로 전위됩니다. 편측 탈구의 경우, 극돌기가 측면으로 편위되고 척추간열이 쐐기 모양이 될 수 있습니다. 황색 인대와 극돌기가 파열됩니다. 척추간 결손에서는 찢어진 노란색 인대 아래에 회청색의 단단한 가골막이 보이며, 박동이 있는지 쉽게 확인할 수 있습니다. 이 가골막은 혈액에 젖은 경막외 조직으로 덮여 있어 짙은 체리색을 띨 수 있습니다. 그러나 박동이 약하거나 없는 경우도 있습니다. 이 경우, 혈전과 혈액에 고정된 경막외 조직으로 둘러싸인 경막은 확인되지 않을 수 있습니다. 탈구와 함께 양측 추궁 골절이 발생한 경우, 극돌기와 함께 추궁이 제자리에 있거나 심지어 후방으로 약간 전위될 수 있습니다.

수술 중 발견된 손상의 종류, 임상 데이터, 그리고 적절한 적응증의 유무에 따라 척추관 내용물에 대해 하나 또는 여러 가지 수술법을 시행합니다. 필요한 경우, 추궁절제술을 먼저 시행합니다.

충분한 근거 없이 추궁절제술의 길이를 늘려서는 안 됩니다. 변위된 척추뼈 사이의 추간 공간을 통해 경막외 혈종과 혈전을 제거하는 것도 가능합니다.

시각적인 조절 하에 변위된 척추뼈를 재배치합니다. 이는 척추를 장축을 따라 늘린 후, 건강한 쪽 쪽으로 기울였다가, 다시 펴고, 탈구된 쪽으로 회전시키는 방식으로 이루어집니다. 견인은 보조자가 골격 견인 클램프를 사용하여 시행합니다. 동시에 외과의는 상처 부위에 기구를 사용하여 재배치합니다. 특히 관절돌기가 서로 밀접하게 접촉하여 정상적인 해부학적 관계의 손상이나 파열이 없다는 잘못된 인상을 줄 수 있는 교착 탈구의 경우, 재배치에 어려움이 발생합니다. 재배치를 위해서는 외과의가 발생한 해부학적 변화에 대한 명확한 이해, 인내심, 충분한 끈기, 그리고 물론 신중함이 필요합니다. 관절돌기의 유착을 제거하기 위해 얇은 끌을 사용한 지렛대 효과를 활용할 수 있습니다.

AV 카플란은 이러한 탈구의 폐쇄적 정복이 어렵다는 점을 강조한 것이 전적으로 옳습니다. 왜냐하면 개방적 정복조차도 종종 심각한 어려움과 관련이 있기 때문입니다.

특히 오래된 교합 탈구의 경우, 관절 돌기를 환원하는 것이 불가능하여 절제술을 시행해야 하는 경우가 있습니다. 1905년 V.L. Pokatilo가 비정복성 교합 탈구에서 관절 돌기를 절제하는 방법을 처음 시도했습니다. 변위된 척추뼈를 환원시킨 후, 손상된 척추 부위를 고정해야 합니다. 고정은 와이어 봉합사를 사용하거나, 척추 후방 부위의 골 이식과 함께 와이어 봉합사를 사용할 수 있습니다.

후방 척추유합술의 고전적인 의미(골 이식만을 사용)는 불안정성 손상에는 적합하지 않다고 생각합니다. 후방 척추유합술의 안정화 효과는 후방 골 차단이 시작된 후, 즉 수술 후 4-6-8개월이 지나야 나타나기 때문에 부적절하다고 생각합니다. 손상 후 가장 중요한 첫 몇 달과 몇 주 동안, 즉 척추 후방 부분의 유합이 아직 이루어지지 않은 시기에는 전통적인 후방 척추유합술이 척추에 안정화 효과를 발휘하지 못합니다. 따라서 와이어 봉합사를 이용한 초기 "강성" 안정화 수술이나, 척추 후방 부분의 골 이식과 함께 와이어 봉합사를 사용하는 것이 절대적으로 필요하다고 생각합니다. 와이어 봉합은 다양한 방법으로 시행됩니다. 가장 신뢰할 수 있는 방법은 골절된 척추와 인접한 두 척추의 극돌기를 고정하는 8자형 와이어 봉합입니다.

이러한 와이어 봉합사를 적용하기 위해, 탈구된 척추뼈의 극돌기 기저부, 그 위아래 척추뼈의 정면에 직경 0.5~1mm의 구멍을 얇은 송곳이나 전기 드릴을 사용하여 뚫습니다. 8자 모양의 스테인리스 스틸 와이어를 만들어진 구멍에 통과시킵니다. 이 봉합사는 아치 뒤쪽에도 적용할 수 있습니다. 후방 복합 척추고정술에서는 와이어 봉합사와 함께 척추 손상 부위의 골형성 고정술도 시행합니다. 이를 위해, 극돌기 기저부와 반 아치의 인접 부위에서 치밀한 뼈를 제거하여 해면질 출혈성 뼈가 노출되도록 합니다. 이렇게 하면 골 이식편을 놓을 수 있는 베드가 준비됩니다. 장골익 능선에서 채취한 치밀한 해면질 골 이식편을 형성된 모 베드에 놓습니다.

이식물은 변위된 척추뼈의 아치와 위아래 1~2개의 척추뼈를 덮도록 위치해야 합니다. 골 이식에 가장 적합한 재료는 자가골입니다. 만약 어떤 이유로 자가골 이식이 바람직하지 않다면, 저온에서 보존된 동종골을 사용할 수 있습니다. 어떠한 경우에도 EG 루벤스키의 이러한 목적에 가장 적합한 재료가 동결건조골이라는 의견에 동의할 수 없습니다.

극돌기 양쪽에 골 이식편을 고정한 후, 철사 봉합사를 사용하고 조심스럽게 지혈합니다. 그 후 상처 부위에 여러 겹의 봉합사를 사용하고 항생제를 투여합니다. 그리고 무균 붕대를 감습니다.

척추 후궁절제술 부위의 척추유합술에는 몇 가지 특징이 있습니다. 1~2개의 아치를 제거하는 경우, 관절돌기를 보존하는 한 위에서 설명한 방법과 크게 다르지 않습니다. 더 광범위한 후궁절제술의 경우, 후방 척추유합술은 기술적으로 어렵고, 이식편이 골 조직과 접촉하지 않아 흡수되는 경우가 많아 효과적이지 않은 경우가 많습니다. 이식편을 놓을 수 있는 받침은 이식편이 놓이는 관절돌기 부위의 아치 뿌리에 형성됩니다. 이 경우, 횡돌기 기저부에 이식편을 밀착시켜야 합니다. 척추동맥과의 근접성을 유지하고 손상시키지 않도록 주의해야 합니다.

이후 후방 척추유합술 실패가 발견되고 척추가 안정되지 않으면 2단계로 전방 척추유합술을 시행합니다. 수술 중 출혈은 신속하고 완전하게 보상됩니다.

수술 직후 환자의 관리 방법은 후두척추유합술 환자의 수술 후 관리 방법과 크게 다르지 않습니다.

탈구로 인한 중재술의 경우, 수술 후 3~4일째에 두개 견인을 중단할 수 있습니다. 골절-탈구 및 척추체에 심각한 손상이 없고 고정의 신뢰성이 확실하다면, 석고 고정을 하지 않아도 됩니다. 의심스러운 경우, 가장 신뢰할 수 있는 추가 외고정 방법은 두개흉부 석고 고정을 1.5~4개월 동안 시행하는 것입니다.

외래 치료를 위한 환자 퇴원 시점은 척수와 뇌 손상의 동반 여부에 따라 달라집니다. 이러한 손상이 없는 경우, 환자는 12일에서 14일 사이에 외래 치료를 위해 퇴원할 수 있습니다.

두개저골의 골격 견인은 기존 변위를 비교적 쉽게 교정하지만, 원하는 위치로 유지하는 것은 불가능합니다. 따라서 후방 복합 척추유합술을 시행하기로 결정하였고, 이는 8일째에 시행되었습니다.