코카인, 코카인 의존: 증상 및 치료

코카인과 기타 정신 자극제

영어: 각성제 남용의 유병률은 오피오이드 남용의 비교적 일정한 유병률과 대조적으로 주기적으로 변동합니다.코카인은 지난 세기 동안 미국에서 두 번이나 인기가 높았습니다.가장 최근의 최고치는 1985년으로, 가끔 코카인을 사용하는 사람의 수가 860만 명, 정기적으로 사용하는 사람의 수가 580만 명이었습니다.2,300만 명이 넘는 미국인이 일생에 한 번 이상 코카인을 사용했지만, 지속적으로 사용하는 사람의 수는 꾸준히 감소하여 1988년에는 290만 명, 1992년에는 130만 명이 되었습니다.1990년대 중반은 이 전염병의 후기 단계로 볼 수 있습니다.1991년 이후 빈번한(적어도 매주) 코카인 사용자 수는 64만 명으로 안정적으로 유지되었습니다.코카인 사용자의 약 16%는 어느 시점에서 통제력을 잃고 의존하게 됩니다. 이 장의 서두에서 코카인 사용에서 남용, 그리고 의존으로 진행되는 과정에 영향을 미치는 몇 가지 요인을 논의했습니다. 이러한 요인 중 가용성과 비용이 매우 중요합니다. 1980년대까지 비강 또는 정맥 투여에 적합한 염산코카인이 유일하게 구할 수 있는 코카인이었고, 매우 비쌌습니다. 흡입이 가능하고 대부분의 주요 도시에서 1회 복용량당 2~5달러에 쉽게 구할 수 있는 저렴한 코카인 알칼로이드(프리베이스, 크랙)의 등장으로 어린이와 청소년도 코카인을 사용할 수 있게 되었습니다. 일반적으로 약물 남용은 남성에게 더 흔하며, 코카인의 경우 비율은 약 2:1입니다. 그러나 크랙 사용은 젊은 여성에게서 매우 흔하며, 남성에게 나타나는 수준에 근접합니다. 결과적으로 임산부에게도 코카인 사용이 매우 흔합니다.

코카인과 그 유사체의 강화 효과는 도파민 수송체를 차단하는 능력과 가장 밀접한 관련이 있으며, 이는 도파민의 시냅스 전 재흡수를 보장합니다. 이 수송체는 시냅스 전 뉴런에서 방출된 도파민을 다시 포획하여 세포 내 신경전달물질 저장량을 보충하는 특수한 막 단백질입니다. 이 수송체를 차단하면 뇌의 주요 영역에서 도파민 활성이 증가하여 시냅스 간극에 도파민 매개체가 존재하는 시간이 연장되는 것으로 알려져 있습니다. 코카인은 또한 노르에피네프린(NA)과 세로토닌(5-HT)의 재흡수를 보장하는 수송체도 차단하기 때문에 코카인의 장기간 사용은 이러한 시스템에도 변화를 일으킵니다. 따라서 코카인 섭취로 인한 생리적, 정신적 변화는 도파민 시스템뿐만 아니라 다른 신경전달물질 시스템에도 영향을 미칠 수 있습니다.

코카인의 인간에 대한 약리학적 효과는 실험실에서 잘 연구되어 왔습니다. 코카인은 용량 의존적으로 심박수와 혈압을 증가시키며, 이는 활동량 증가, 주의력 검사 결과 향상, 자기만족감과 행복감을 동반합니다. 고용량은 행복감을 유발하지만, 이는 잠깐 지속되며 약물을 다시 복용하고 싶은 욕구를 유발합니다. 불수의적 운동 활동, 고정관념, 편집증적 증상이 나타날 수 있습니다. 장기간 고용량의 코카인을 복용한 사람들은 과민성과 공격성 폭발을 경험합니다. 장기간 코카인을 사용한 입원 환자의 도파민 D2 수용체 상태를 연구한 결과, 이 수용체의 민감도가 감소했으며, 이러한 감소는 마지막 코카인 사용 후 수개월 동안 지속되었습니다. 수용체 민감도 감소의 메커니즘과 결과는 아직 불분명하지만, 이전에 코카인을 사용했던 사람들에게서 관찰되는 우울증 증상과 관련이 있을 수 있다고 믿어지며, 이는 종종 재발의 원인이 됩니다.

코카인의 반감기는 약 50분이지만, 크랙 사용자의 코카인 추가 섭취 욕구는 일반적으로 10~30분 이내에 발생합니다. 비강 및 정맥 투여는 코카인의 혈중 농도와 상관관계가 있는 단기간의 행복감을 유발하는데, 이는 농도가 감소함에 따라 행복감이 줄어들고 코카인을 더 섭취하려는 욕구가 나타난다는 것을 시사합니다. 이 이론은 동위원소 "C"를 함유한 코카인의 방사성 제제를 사용한 양전자 방출 단층촬영(PET) 데이터로 뒷받침되는데, 이 데이터는 행복감 경험 중에 약물이 흡수되어 선조체로 이동한다는 것을 보여줍니다(Volkow et al., 1994).

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코카인 독성

코카인은 장기계에 직접적인 독성 영향을 미칩니다. 심장 부정맥, 심근 허혈, 심근염, 대동맥 박리, 뇌혈관 경련, 간질 발작을 유발합니다. 임산부가 코카인을 사용하면 조산과 태반 박리가 발생할 수 있습니다. 코카인을 사용하는 산모에게서 태어난 아이에게 발달 이상이 보고되었지만, 이는 조산, 다른 물질 노출, 산전 및 산후 관리 부족 등 다른 요인과 관련이 있을 수 있습니다. 코카인을 정맥 주사하면 다양한 혈액 감염 위험이 증가하지만, 크랙을 흡연하거나 코카인을 비강으로 사용하는 경우에도 성병(HIV 포함) 위험이 증가합니다.

코카인은 성교 전 복용 시 장시간의 강렬한 오르가즘을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 코카인의 사용은 종종 강박적이고 무질서한 성행위와 관련이 있습니다. 그러나 장기간 사용 시 성욕 감퇴가 흔하며, 치료를 받는 코카인 사용자들에게는 성기능 장애가 흔합니다. 또한, 치료를 받는 코카인 남용자들에게는 불안, 우울증, 정신병과 같은 정신 질환이 흔합니다. 이러한 질환 중 일부는 각성제 사용 전에도 분명히 존재하지만, 많은 경우 코카인 남용으로 인해 발생합니다.

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코카인 사용의 약리학적 측면

약물을 반복적으로 사용하면 일반적으로 신경계에 적응 과정이 발생하며, 동일 용량을 반복 투여하면 효과가 약해집니다. 이러한 현상을 내성이라고 합니다. 급성 내성 또는 타키필락시스(tachyphylaxis)는 약물을 빠르게 반복 투여할 때 효과가 약해지는 현상입니다. 급성 내성은 사람과 동물 모두에서 실험적으로 발생합니다. 예를 들어, 며칠 간격으로 한 번만 투여하는 것처럼 약물을 간헐적으로 사용하면 반대의 변화가 관찰될 수 있습니다. 실험 동물(예: 행동 활성화를 평가한 쥐)을 대상으로 한 정신자극제(코카인이나 암페타민 등) 연구에서 약물을 반복적으로 투여했을 때 효과가 약화되지 않고 강화되었습니다. 이를 감작(sensitization)이라고 하는데, 이는 동일 용량의 정신자극제를 반복적으로 투여했을 때 효과가 증가하는 것을 의미합니다. 코카인 사용자와 치료를 원하는 사람들은 약물의 행복감과 관련하여 감작 가능성을 보고하지 않았습니다. 실험실 연구에서 인간을 대상으로 한 감작은 관찰되지 않았지만, 이 효과를 확인하기 위한 구체적인 실험은 수행되지 않았습니다. 반대로, 일부 숙련된 코카인 사용자들은 행복감을 느끼기 위해 시간이 지남에 따라 점점 더 많은 양의 약물이 필요하다고 보고했습니다. 이는 내성 발생을 시사합니다. 실험실에서 동일한 용량을 단일 실험에서 투여했을 때 내성이 약화되는 타키필락시스(급속 내성 발생)가 관찰되었습니다. 과민 반응은 조건 반사적일 수 있습니다. 이와 관련하여, 코카인 사용자들이 약물이 체내에 흡수되기 전에 용량에 대한 시각적 인지와 관련된 강한 효과를 종종 보고한다는 점은 흥미롭습니다. 이러한 반응은 실험실에서 연구되었습니다. 금단 상태의 코카인 사용자들에게 코카인 사용 장면이 담긴 비디오를 보여주었습니다. 조건 반사 반응은 생리적 활성화와 약물에 대한 갈망 증가로 구성됩니다.

인간의 감작은 코카인 사용으로 발생하는 편집성 정신병적 증상의 기저가 될 수도 있습니다. 이러한 주장은 폭음과 관련된 편집성 증상이 장기간의 코카인 사용(평균 35개월) 후에만, 그리고 감수성이 있는 사람에게서만 나타난다는 사실에 의해 뒷받침됩니다. 따라서 감작이 발생하고 편집성 증상이 나타나려면 코카인을 반복적으로 투여해야 할 수 있습니다. 킨들링(kindling) 현상 또한 코카인 감작을 설명하기 위해 언급되어 왔습니다. 경련 이하 용량의 코카인을 반복적으로 투여하면 결국 쥐에서 간질 발작이 나타납니다. 이러한 관찰은 뇌에 역치 이하의 전기 자극을 가했을 때 간질 발작이 발생하는 킨들링 과정과 비교될 수 있습니다. 유사한 과정이 편집성 증상의 점진적인 발생을 설명할 수 있을 것입니다.

코카인은 일반적으로 간헐적으로 사용되기 때문에, 코카인을 자주 사용하는 사람조차도 금단 증상, 즉 "크래시(crash)"를 자주 경험합니다. 이러한 금단 증상은 코카인 중독자에게서 나타납니다. 코카인 금단 증상에 대한 면밀한 연구에 따르면 1~3주에 걸쳐 증상이 점진적으로 완화되는 것으로 나타났습니다. 금단 기간이 끝난 후에도 잔류 우울증이 발생할 수 있으며, 지속될 경우 항우울제 치료가 필요할 수 있습니다.

코카인 남용 및 중독

중독은 코카인 사용의 가장 흔한 합병증입니다. 그러나 일부 사람들, 특히 코카인을 코로 흡입하는 사람들은 수년 동안 산발적으로 약물을 사용할 수 있습니다. 다른 사람들은 사용을 제한하기 위한 신중한 조치에도 불구하고 코카인을 강박적으로 사용하기도 합니다. 예를 들어, 의대생은 주말에만 코카인을 사용하겠다고 맹세할 수 있고, 변호사는 ATM에서 구할 수 있는 금액 이상으로 코카인을 사지 않겠다고 결심할 수 있습니다. 결국 이러한 제한은 더 이상 효과가 없어지고, 코카인을 더 자주 사용하거나 이전에 의도했던 것보다 더 많은 돈을 쓰기 시작합니다. 향정신성 약물은 일반적으로 오피오이드, 니코틴 또는 알코올보다 덜 규칙적으로 복용합니다. 코카인 폭식은 흔하며, 몇 시간에서 며칠까지 지속되다가 약물이 고갈될 때 비로소 끝납니다.

코카인의 주요 대사 경로는 두 에스터기가 각각 가수분해되어 약리학적 활성을 상실하는 것입니다. 벤조일엑고닌 탈메틸화 형태는 소변에서 발견되는 코카인의 주요 대사산물입니다. 코카인 사용 진단을 위한 표준 검사실 검사는 벤조일엑고닌의 검출에 의존하는데, 이는 폭식 후 2~5일 후에 소변에서 검출될 수 있습니다. 고용량 사용자의 경우, 이 대사산물은 최대 10일 동안 소변에서 검출될 수 있습니다. 따라서 소변 검사를 통해 지난 며칠 동안 코카인을 사용했음을 알 수 있지만, 반드시 현재 코카인을 사용했음을 의미하는 것은 아닙니다.

코카인은 다른 물질과 함께 사용되는 경우가 많습니다. 알코올은 코카인 사용자가 고용량의 코카인을 복용할 때 발생하는 과민 반응을 줄이기 위해 사용하는 또 다른 약물입니다. 일부 사람들은 코카인 의존증과 함께 알코올 의존증이 발생합니다. 코카인과 알코올을 함께 복용하면 상호작용이 발생할 수 있습니다. 일부 코카인은 도파민 재흡수를 차단하는 데 코카인만큼 효과적인 대사산물인 코카에틸렌으로 트랜스에스테르화됩니다. 코카인과 마찬가지로 코카에틸렌은 쥐의 운동 능력을 증가시키고 영장류에게는 높은 중독성(자발성)을 나타냅니다.

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코카인 금단 증후군의 증상

• 불쾌감, 우울증
• 졸음
• 피로
• 코카인에 대한 갈망 증가
• 심박수 감소.

항경련제 카르바마제핀은 코카인 의존성 발생의 가설적 기전인 킨들링(kindling) 과정을 차단하는 능력에 근거하여 치료 목적으로 제안되어 왔습니다. 그러나 여러 대조 연구에서 카르바마제핀의 효과를 입증하는 데 실패했습니다. 최근 연구에서는 디설피람(아마도 도파민 베타-하이드록실화효소를 억제하는 능력 때문일 것으로 추정)이 알코올 중독과 오피오이드 남용을 동반하는 환자의 코카인 의존성 치료에 유용할 수 있음을 보여주었습니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제인 플루옥세틴은 코카인 대사산물인 벤조일엑고닌의 소변 농도를 측정하여 위약 대비 코카인 사용을 통계적으로 유의미하게 감소시키는 것으로 보고되었습니다. 부분 오피오이드 작용제인 부프레노르핀은 영장류에서 자발적인 코카인 사용을 억제하는 것으로 나타났지만, 오피오이드와 코카인에 동시에 의존하는 환자를 대상으로 한 대조 연구에서는 코카인 사용 감소가 관찰되지 않았습니다. 따라서 코카인 중독 재발 방지를 위해 연구된 모든 약물은 기껏해야 중간 정도의 효과를 보였습니다. 작은 개선이라도 재현하기는 어렵고, 코카인 중독 치료에 효과적인 약물은 없다는 것이 현재 일반적으로 받아들여지고 있습니다.

코카인 중독에 대한 약물 치료

코카인 금단 증상은 대개 경미하기 때문에 특별한 치료가 필요하지 않은 경우가 많습니다. 코카인 중독 치료의 주된 목표는 약물 사용을 중단하는 것이 아니라, 환자가 강박적으로 코카인을 사용하고 싶은 충동을 억제하도록 돕는 것입니다. 일부 연구에 따르면, 개인 및 집단 심리 치료를 포함하고 알코올 중독자 익명(Alcoholics Anonymous)의 원칙과 행동 치료 방법(소변 코카인 대사산물 검사를 강화제로 사용)을 기반으로 하는 재활 프로그램이 치료 효과를 크게 높일 수 있다는 연구 결과가 있습니다. 그러나 코카인 중독자의 재활에 도움이 될 수 있는 약물을 찾는 데 대한 관심이 매우 높습니다.

데시프라민은 코카인 의존에 대한 여러 이중맹검 연구에서 시험된 삼환계 항우울제입니다. 코카인과 마찬가지로 데시프라민은 모노아민 재흡수를 억제하지만, 주로 노르아드레날린 전달에 작용합니다. 일부 연구에서는 데시프라민이 코카인 사용 중단 후 첫 한 달 동안 코카인 금단 증상과 갈망을 완화할 수 있다고 제안하는데, 이 기간은 재발이 가장 흔한 시기입니다. 데시프라민은 주로 화이트칼라 계층이었고 코카인을 비강 내로 사용하는 집단에서 유행 초기에 임상적으로 유의미한 효과를 보였습니다. 이후 정맥 코카인 주사 사용자와 크랙 흡연자를 대상으로 한 데시프라민 연구는 엇갈린 결과를 보였습니다. 일부 연구에서는 베타 차단제인 프로프라놀롤이 코카인 의존 금단 증상을 완화할 수 있다는 증거가 제시되었습니다.

효과가 있는 것으로 나타난 다른 약물로는 도파민 작용제인 아만타딘이 있는데, 이 약물은 해독에 단기적인 효과가 있을 수 있습니다.

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