코피 치료

코피 치료의 목표

코피를 멈추는 방법.

코피에 대한 약물 치료

성인 코피의 가장 흔한 원인은 동맥 고혈압입니다. 코피는 고혈압 위기 상황에서 가장 흔하게 발생하며, 이 경우 저혈압 치료가 필요합니다.

고혈압 환자의 재발성 코피는 만성 파종성 내분비내관(DIC) 증후군과 적혈구증가증-적혈구증가증(혈구 단위당 응고인자 결핍)으로 인한 혈장 응고인자 결핍으로 인해 발생합니다. 이는 적혈구 혈전 생성을 유발하며, 탐폰을 비강에서 제거할 때 쉽게 배출됩니다. 이러한 질환을 치료하기 위해서는 항혈소판제와 혈액희석제(액토베긴(0.9% 염화나트륨 용액 200ml 또는 수액 250ml당 400mg), 펜톡시필린(0.9% 염화나트륨 용액 200ml당 100mg), 리오마크로덱스(200ml))를 정맥 점적 투여해야 합니다. 지속적이고 재발성 코피의 경우, 신선 동결 혈장과 혈액 응고 인자 VIII을 수혈할 수 있습니다. 이 환자군에게는 5% 아미노카프로산 용액을 투여하는 것이 금기입니다.

혈우병성 출혈 치료의 주요 방법은 대체 요법입니다. VIII 인자는 불안정하며 보존된 혈액과 천연 혈장에는 거의 보존되지 않는다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 VIII 인자가 보존되는 조건에서 제조된 혈액 제제만이 대체 요법에 적합합니다.

혈우병 환자의 대량 출혈을 치료하는 데 가장 적합한 약물은 재조합 VIIa 혈액 응고 인자인 엡타코그 알파 활성화 약물입니다.

이 약물은 약리학적 용량으로 다량의 조직 인자와 결합하여 엡타코그-조직 인자 복합체를 형성하여 X 인자의 초기 활성화를 촉진합니다. 또한, 엡타코그 알파는 칼슘 이온과 음이온성 인지질의 존재 하에 활성화된 혈소판 표면에서 X 인자를 활성화시켜 응고 연쇄반응을 "우회"하므로, 범용 지혈제로 사용할 수 있습니다. 엡타코그 알파는 출혈 부위에만 작용하며 혈액 응고 과정을 전신적으로 활성화시키지 않습니다. 주사액 제조용 분말 형태로 제공됩니다. 희석 후, 2~5분 동안 볼루스 주사로 정맥 투여합니다. 이 약물의 용량은 체중 kg당 3~6 KED입니다. 임상 효과가 나타날 때까지 2시간 간격으로 투여합니다. 부작용: 오한, 두통, 메스꺼움, 구토, 쇠약, 혈압 변화, 발적, 가려움. 금기 사항: 소, 쥐, 햄스터 단백질에 과민증이 있는 경우. 임신 중에는 중요한 적응증에만 사용하십시오. 과다 복용 및 약물 상호작용은 보고되지 않습니다.

혈소판 감소증 치료는 엄격히 병인학적으로 이루어져야 합니다. 후천성 혈소판 감소증 중에서는 글루코코르티코이드를 필요로 하는 면역 병변이 가장 흔합니다. 프레드니솔론의 1일 용량은 체중 kg당 1mg이며, 3회 분할 투여합니다. 혈소판 수치가 정상화되면 글루코코르티코이드 용량을 감량하여 호르몬 투여를 완전히 중단합니다.

혈소판감소성 출혈증후군의 대체 요법에는 혈소판 수혈이 포함됩니다. 혈소판 수혈의 적응증은 임상 양상의 역동성을 바탕으로 의사가 결정합니다. 자연 출혈이 없고 계획된 수술적 개입이 예상되는 경우, 혈소판 수치가 낮거나 위험 수준(30x10 ⁹ /L 미만)이라도 혈소판 수혈의 적응증이 되지 않습니다. 혈소판감소증으로 인한 코피가 1시간 이내에 멈추지 않는 경우, 분석 결과의 혈소판 수와 관계없이 15~20회 용량의 혈소판 수혈이 필요합니다(혈소판 용량 1회분에는 10 ^{8 개의} 혈소판이 포함되어 있습니다).

비교적 소량(0.2g/kg 또는 성인 환자 1인당 8-12g/일)의 아미노카프로산은 여러 분해성 혈소판병증에서 출혈을 감소시키고, 세포질 내 인자 방출 반응을 촉진하며, 모세혈관 출혈 시간을 단축시킵니다. 아미노카프로산의 지혈 효과는 혈소판 기능 자극 및 섬유소 용해 억제 효과뿐만 아니라, 모세혈관 투과성 및 저항성 정상화 효과, 하게만 인자 및 XII 인자와 VII 인자 사이의 칼리크레인 가교 억제와 같은 다른 효과로도 설명됩니다. 이는 아미노카프로산이 혈소판의 질적 결함뿐만 아니라 혈소판 감소증에서도 출혈을 감소시킨다는 사실을 분명히 설명합니다. 이 약물은 대혈구아닌 및 파종성 내혈관내응고(DIC) 증후군이 있는 경우 치료가 권장되지 않습니다. 이 약물은 5-6% 용액 100ml를 점적 정맥 투여합니다.

고리형 아미노산인 아미노메틸벤조산과 트라넥삼산은 아미노카프로산과 유사한 약리학적 효과를 나타냅니다. 이 약물들은 미세순환계 출혈(코피, 자궁 출혈)을 현저히 감소시킵니다. 트라넥삼산은 가장 널리 사용되는 약물로, 500~1000mg을 하루 4회 경구 투여합니다. 대량 출혈 시에는 0.9% 염화나트륨 용액에 희석한 1000~2000mg을 제트 스트림(jet stream) 방식으로 정맥 투여합니다. 투여량과 투여 경로는 임상 상황과 혈액 응고 과정의 검사실 지표를 고려하여 결정합니다.

혈소판병증성 및 혈소판감소성 출혈에는 자탐질라트가 사용됩니다. 이 약물은 혈소판 수와 기능에는 거의 영향을 미치지 않지만, 내피세포막의 저항성을 증가시켜 혈소판 지혈 장애로 인한 이차성 혈관병증을 교정합니다. 일반적으로 자탐질라트는 0.5g씩 하루 3-4회 경구 투여합니다. 대량 코피의 경우 12.5% 용액 2ml를 하루 2회 정맥 제트 주사하는 것이 처방되며, 4ml(하루 3-4회)까지 증량할 수도 있습니다.

간 손상(알코올 포함)으로 인한 코피의 경우, 비타민 K 결핍을 보충해야 합니다. 비타민 K 의존성 인자 결핍은 질병의 급속한 진행으로 인해 집중적인 치료가 필요합니다. 공여자 혈장 수혈이나 비타민 K 의존성 인자 농축액 정맥 투여를 통해 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 동시에 메나디온 중아황산나트륨을 1~3mg 용량으로 처방합니다. 이 약물 단독 치료로는 충분하지 않습니다. 비타민 K 의존성 인자 수치에 대한 효과는 10시간 후부터 나타나기 시작하고, 16~24시간 후에 눈에 띄는 증가가 나타나며, 프로트롬빈 검사 지표는 치료 시작 후 48~72시간이 지나야 개선되기 때문입니다. 따라서 지속적인 출혈에는 항상 수혈 치료가 필요합니다.

간접 항응고제 복용으로 인한 대량 출혈의 경우, 혈장 수혈을 대량으로 시행합니다(하루 최대 1.0~1.5L, 2~3회 복용). 메나디온 중아황산나트륨의 용량을 하루 20~30mg(심한 경우 최대 60mg)으로 증량합니다. 메나디온 중아황산나트륨의 효과는 프레드니솔론(하루 최대 40mg)에 의해 증강됩니다. 비타민 P, 아스코르브산, 칼슘 제제는 이러한 경우에 효과적이지 않습니다.

헤파린 과다 복용으로 인한 출혈의 경우, 헤파린의 용량을 줄이거나 1~2회 주사를 건너뛴 후, 주사를 중단하고 점차 용량을 줄여야 합니다. 이와 함께, 헤파린 나트륨 100IU당 0.5~1mg의 1% 황산프로타민 용액을 정맥 내 투여하는 것을 처방할 수 있습니다.

스트렙토키나제 또는 유로키나제 치료 중 혈중 피브리노겐 수치가 0.5~1.0 g/L 미만으로 급격히 감소하면서 코피가 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 스트렙토키나제 치료를 중단하고 헤파린나트륨을 처방해야 하며, 상당량의 플라스미노겐과 항트롬빈 III를 함유한 신선 동결 혈장을 보충 목적으로 주입해야 합니다. 이러한 치료는 혈중 항트롬빈 III 수치를 매일 모니터링해야 합니다.

칼슘 제제는 지혈을 개선하는 데에도 사용됩니다. 프로트롬빈의 트롬빈 전환, 피브린의 중합, 그리고 혈소판의 응집 및 부착에는 Ca ²⁺ 이온의 존재가 필수적이기 때문입니다. 그러나 혈액에는 혈액 응고에 충분한 양의 칼슘이 함유되어 있습니다. 저칼슘혈증성 경련이 발생하더라도 혈액 응고 및 혈소판 응집은 저해되지 않습니다. 이러한 점에서 칼슘염의 투여는 혈액의 응고 특성에는 영향을 미치지 않지만 혈관벽의 투과성을 감소시킵니다.

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코피 멈추는 기술

우선 환자를 진정시키고 목과 몸을 조이는 모든 물건(넥타이, 벨트, 꽉 끼는 옷)에서 벗어나게 한 후 반쯤 앉은 자세를 취하게 합니다. 그런 다음 콧등에는 얼음 팩이나 찬물을, 발에는 핫팩을 올려놓습니다. 코 한쪽의 비중격 앞쪽 부분에서 가벼운 코피가 나는 경우, 3% 과산화수소 용액을 묻힌 면봉을 코에 넣고 손가락으로 콧날개를 몇 분 동안 눌러줍니다. 출혈 혈관의 위치가 정확히 확인되면(정밀하게 박동하는 "분수"를 통해), 3-5% 디카인 용액과 아드레날린 몇 방울(1:1000)을 혼합한 용액으로 마취한 후, 라피스 "펄"이라고 불리는 전기소작술이나 YAG-네오디뮴 레이저를 사용하여 혈관을 소작합니다. 또한 냉동 파괴술을 사용할 수도 있습니다. "진주"는 다음과 같이 만들어집니다. 질산은 결정을 알루미늄 와이어 끝에 모아 증류주 램프 불꽃 위에서 조심스럽게 가열하여 녹여 둥근 구슬을 형성한 후, 알루미늄 와이어 끝에 단단히 고정합니다. 소작술은 출혈 혈관의 측면에만 시행하지만, 필요한 경우, 그리고 비중격 천공을 예방하기 위해 첫 소작술 후 5~8일 이내에 시행합니다. 소작술 후 환자는 비중격에 생긴 딱지에 힘을 주거나 코를 풀거나, 직접 기계적 작용을 가해서는 안 됩니다. 소작술 후 바셀린 오일, 카로톨린 오일 또는 산자나무 오일에 적신 면봉을 하루 2~3회 비강에 삽입합니다.

비중격이나 그 능선의 굴곡이 코피를 멈추는 데 방해가 되는 경우, 변형된 부분을 미리 절제하는 것이 가능합니다. 코피를 근본적으로 멈추기 위해 종종 연골막을 이용한 점막 박리술과 비중격 혈관 절제술을 시행합니다. 비중격에 출혈성 용종이 있는 경우, 그 아래 연골 부분과 함께 제거합니다.

코피를 멈추기 위해 종종 전방 비강 압박술, 후방 비강 압박술 또는 복합 비강 압박술이 사용됩니다.

전방 비강 압박술은 출혈 근원의 국소화가 명확한 경우(비중격의 전방 부분)에 사용되며, 간단한 방법으로는 비출혈을 멈추는 것이 효과적이지 않을 때 사용됩니다.

전방 비강 탐폰술에는 여러 가지 방법이 있습니다. 이 시술을 위해서는 바셀린 오일과 광범위 항생제에 적신 1~2cm 너비의 다양한 길이(20cm~1m)의 거즈 탐폰, 다양한 길이의 코경, 코 또는 귀 겸자, 코카인(10%) 또는 디카인(5%) 용액에 아드레날린 염화물(1:1000) 몇 방울을 섞어 마취제로 사용합니다.

미쿨리히의 방법

70~80cm 길이의 탐폰을 코안 방향으로 비강에 삽입하고 고리 모양으로 단단히 고정합니다. 탐폰 앞쪽 끝을 솜뭉치에 감아 "닻"처럼 만듭니다. 그 위에 슬링 모양의 붕대를 감습니다. 붕대가 피에 젖으면 탐폰을 제거하지 않고 다시 감습니다. 이러한 유형의 탐폰 삽입술의 단점은 탐폰 뒤쪽이 인두를 관통하여 구역질 반사를 유발할 수 있으며, 후두에 닿으면 폐색 증상이 나타날 수 있다는 것입니다.

로렌스-리하초프 방법

이는 미쿨리히의 방법을 개선한 버전입니다. 탐폰 안쪽 끝에 실을 묶어 앞쪽 끝과 함께 바깥쪽에 두고 앵커에 고정함으로써 탐폰 뒷부분이 인두로 미끄러져 들어가는 것을 방지합니다. AG 리하체프는 탐폰 뒷부분을 코 뒤쪽으로 당겨 비인두로 빠지는 것을 방지할 뿐만 아니라 비강 탐폰의 뒷부분을 압축하도록 제안함으로써 로렌스의 방법을 개선했습니다.

VI 보이아체크의 방법

루프 탐폰을 코의 한쪽 반쪽에 끝까지 삽입하고 끝은 바깥쪽으로 둡니다. 짧은 (삽입용) 탐폰을 비강 전체 깊이까지 순차적으로 삽입하되, 접히지 않도록 합니다. 이렇게 여러 개의 삽입용 탐폰을 코 안에 넣어 루프 탐폰을 벌리고 코 안쪽 조직에 압력을 가합니다. 이 방법은 삽입용 탐폰을 제거할 때 코 조직에서 "뜯어지는" 것이 아니라 다른 탐폰이 있는 환경에서 제거되기 때문에 가장 부드러운 방법이라고 할 수 있습니다. 루프 탐폰을 제거하기 전에 안쪽 표면을 마취제와 3% 과산화수소 용액으로 세척합니다. 이렇게 하면 일정 시간 노출 후 측면 끝을 잡아당겨 쉽게 제거할 수 있습니다.

전방 비강 탐폰술의 경우, 탐폰을 2~3일 동안 착용한 후 제거하고, 필요한 경우 다시 탐폰술을 시행합니다. 탐폰(또는 보야첵 방법의 경우 탐폰)을 부분적으로 제거하여 탐폰을 느슨하게 하고 이후 제거 시 통증을 줄일 수도 있습니다.

자이퍼트의 방법. R. 자이퍼트와 그 후의 다른 저자들은 더욱 부드러운 전방비강압전술을 제안했는데, 이는 출혈 부위(예: 잠금 장치가 있는 금속 또는 고무 튜브에 묶인 수술용 장갑의 손가락)에 고무 풍선을 부풀려 모든 비강을 채우고 출혈 혈관을 압박하는 방식으로 이루어졌습니다. 1~2일 후 풍선의 공기를 빼내고, 출혈이 재개되지 않으면 풍선을 제거했습니다.

전방 비강 압박술이 효과가 없는 경우 후방 비강 압박술을 시행합니다.

후비강 압박술

후비강 탐폰술은 환자의 입과 코 양쪽 반쪽에서 출혈이 심한 응급 상황에서 흔히 시행되므로, 의사의 숙련된 기술이 필요합니다. 이 방법은 저명한 프랑스 외과의사 J. Belloc(1732-1870)이 개발했으며, 그는 후비강 탐폰술을 위한 특수 곡선 튜브를 제안했습니다. 튜브 내부에는 끝에 단추가 달린 길고 유연한 맨드럴이 있습니다. 맨드럴이 달린 튜브를 코를 통해 후비강까지 삽입하고 맨드럴을 입 안으로 밀어 넣습니다. 그런 다음 탐폰의 실을 맨드럴의 단추에 묶고 튜브와 맨드럴을 실과 함께 코에서 제거합니다. 실을 당기면 탐폰을 비인두에 삽입합니다. 현재는 Belloc 튜브 대신 고무로 된 Nelaton 비뇨기과용 카테터를 사용합니다. 이 방법은 변형된 형태로 오늘날까지 남아 있습니다.

후비강 탐폰 시술을 위해 Nelaton #16 고무 카테터와 촘촘하게 뭉친 평행육면체 모양의 거즈로 만든 특수 비인두 탐폰을 사용합니다. 탐폰은 60cm 길이의 두 개의 두꺼운 실크실로 십자 모양으로 묶습니다. 탐폰 제작 후 네 개의 끝을 형성합니다. 남성의 평균 탐폰 크기는 2x3.7x4.4cm, 여성 및 청소년의 평균 크기는 1.7x3x3.6cm입니다. 탐폰 한 개의 크기는 첫째 손가락의 먼쪽 마디 두 개를 접은 크기입니다. 비인두 탐폰은 바셀린 오일에 적신 후, 바셀린 오일을 짜낸 후 항생제 용액에 다시 적십니다.

비강의 해당 반쪽 점막에 마취제를 투여한 후, 카테터를 끝이 연구개 뒤에서 인두에 나타날 때까지 삽입합니다. 카테터 끝을 집게로 구강에서 빼내고, 탐폰 두 가닥을 단단히 묶어 카테터를 사용하여 코를 통해 꺼냅니다. 탐폰을 구강에 삽입할 때는 실을 가볍게 당깁니다. 왼손의 두 번째 손가락을 사용하여 탐폰을 연구개 뒤에 삽입하고, 동시에 오른손으로 실을 당겨 후두까지 당깁니다. 탐폰을 삽입할 때 연구개가 함께 비인두로 말려 들어가지 않도록 주의해야 합니다. 그렇지 않으면 괴사가 발생할 수 있습니다. 비인두 탐폰을 후비공 입구에 단단히 고정한 후, 보조자가 실을 팽팽하게 잡고 의사는 VI 보이아체크(VI Voyachek)에 따라 전방 비강 탐폰술을 시행합니다. 단, 전방 비강 탐폰술은 시행하지 않을 수 있습니다. 이 경우, 실은 거즈 앵커에 세 개의 매듭으로 고정하고 콧구멍에 단단히 고정합니다. 구강에서 나오는 다른 두 개의 실(두 번째 실이 잘린 경우 하나)을 이완된 상태로 광대뼈 부위에 접착 테이프로 고정합니다. 이 실은 나중에 탐폰을 제거하는 데 사용되며, 일반적으로 1~3일 후에 제거됩니다. 필요한 경우 항생제를 "사용"하여 탐폰을 비인두에 2~3일 더 넣어둘 수 있지만, 이 경우 객담관 및 중이염 합병증의 위험이 증가합니다.

탐폰 제거 방법은 다음과 같습니다. 먼저, 앵커를 고정하는 실을 잘라 앵커를 제거합니다. 그런 다음, 3% 과산화수소 용액으로 세척하여 삽입 탐폰을 비강에서 제거합니다. 제거 후, 루프 탐폰을 안쪽부터 과산화수소로 충분히 적시고 잠시 동안 그대로 두어 비강 점막과의 연결을 느슨하게 합니다. 그런 다음, 마른 얇은 거즈 탐폰으로 삽입 탐폰의 내부를 건조시키고 5% 디카인 용액과 아드레날린 염산염 용액(1:1000) 몇 방울로 세척합니다. 5분 후, 루프 탐폰을 과산화수소에 계속 적신 후 조심스럽게 제거합니다. 출혈이 재발하지 않았는지 확인한 후(출혈이 경미한 경우 과산화수소, 아드레날린 용액 등으로 멈춥니다), 비인두 탐폰을 제거합니다. 어떤 경우에도 구강에서 나오는 실을 세게 잡아당기면 연구개에 손상을 줄 수 있으므로 절대 세게 잡아당기지 마십시오. 시각적으로 조절하면서 비인두에 매달린 실을 단단히 잡고 아래로 당긴 후, 탐폰을 목구멍으로 당겨 빠르게 빼내야 합니다.

다양한 원인의 혈병증에서 비강 탐폰술과 출혈 혈관 소작술은 종종 효과가 없습니다. 이러한 경우, 일부 저자들은 말 혈청이나 항디프테리아 혈청에 탐폰을 담그고, 지혈 스펀지나 피브린 필름이 있는 거즈 백을 비강에 삽입하고, 코와 비장에 X선 조사를 병행하는 것을 3일에 한 번씩 총 3회 시행할 것을 권장합니다. 위에서 설명한 방법들이 효과가 없을 경우, 외경동맥 결찰술을 시행하고, 극단적인 경우 생명에 지장이 있는 경우 내경동맥 결찰술을 시행하는데, 이는 심각한 신경학적 합병증(반신 마비)을 유발하고 심지어 수술대에서 사망에 이르게 할 수 있습니다.

예측

예후는 일반적으로 양호합니다.

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