좌골 신경 손상의 증상

좌골신경(n. ischiadicus)은 천골신경총의 긴 가지로, 척수 분절 LIV~SIII에 위치한 신경 섬유를 포함합니다. 좌골신경은 큰 좌골구멍 근처의 골반강에서 형성되어 infrapiriformis foramen을 통해 빠져나갑니다. 이 구멍에서 신경은 더 외측에 위치하며, 그 위, 안쪽으로는 하둔동맥과 그에 따른 정맥, 그리고 하둔신경이 나옵니다. 안쪽으로는 허벅지의 후피신경과 내둔동맥, 정맥, 음부신경으로 구성된 혈관신경 다발이 나옵니다. 좌골신경은 suprapiriformis foramen을 통해 나오거나 piriformis 근육의 두께를 통해 직접 나올 수 있으며(개인의 10%), 두 개의 줄기가 있는 경우에는 두 개의 구멍을 모두 통과합니다. 이러한 해부학적 위치는 배측근과 치밀한 천골가시인대 사이에 있기 때문에, 이 위치에서 좌골신경이 압박을 받는 경우가 많습니다.

영어: piriformis 근육 아래의 틈새(infrapiriformis opening)를 통해 나올 때, 좌골신경은 이 구멍을 통과하는 모든 신경과 혈관보다 더 바깥쪽에 위치합니다.여기서 신경은 좌골결절과 대퇴골의 큰 돌기 사이에 그어진 선의 거의 중앙에 위치합니다.대둔근의 아래쪽 가장자리 아래에서 나오는 좌골신경은 허벅지의 넓은 근막 근처의 둔부 주름 영역에 있습니다.아래에서 신경은 대퇴이두근의 장두로 덮여 있으며 대퇴이두근과 큰모근 사이에 위치합니다.허벅지 중간에는 대퇴이두근의 장두가 좌골신경을 가로질러 위치하며, 대퇴이두근과 반막양근 사이에도 위치합니다. 좌골신경이 경골신경과 총비골신경으로 갈라지는 것은 대부분 슬와와(popliteal fossa)의 상각(upper angle) 높이에서 발생합니다. 그러나 이 신경은 종종 더 높은 곳, 즉 허벅지 위쪽 1/3 지점에서 갈라집니다. 때로는 천골신경총 근처에서 갈라지기도 합니다. 이 경우, 좌골신경의 두 부분은 별도의 줄기로 지나가는데, 경골신경은 큰좌골구멍(infrapiriformis foramen)의 아랫부분을 통과하고, 총비골신경은 상좌골구멍(suprapiriformis foramen)을 통과하거나 이상근(piriformis)을 관통합니다. 때로는 천골신경총이 아닌 좌골신경에서 분지가 대퇴방형근(quadratus femoris), 쌍둥이근(gemelli), 내폐쇄근(obturator internus)으로 뻗어 나가기도 합니다. 이 분지는 좌골신경이 이상근구멍을 통과하는 지점이나 그보다 더 높은 지점에서 뻗어 나옵니다. 허벅지에서는 좌골신경의 비골 부분에서 대퇴이두근 단두까지, 경골 부분에서 대내전근, 반건양근, 반막양근, 그리고 대퇴이두근 장두까지 분지가 뻗어 나갑니다. 마지막 세 근육으로 가는 분지는 둔부 위쪽에서 신경의 주줄기에서 분리됩니다. 따라서 좌골신경이 상당히 심하게 손상되어도 무릎 관절에서 사지의 굴곡은 손상되지 않습니다.

반막양근과 반건양근은 무릎 관절에서 하지를 구부리고 약간 안쪽으로 돌립니다.

반막양근과 반건양근의 강도를 측정하는 검사: 피험자는 엎드려서 무릎 관절에서 하지를 15°~160° 각도로 구부리고 정강이를 안쪽으로 돌리도록 합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하면서 근육의 긴장된 힘줄을 촉진합니다.

대퇴이두근은 무릎 관절에서 하지를 구부리고, 하퇴를 바깥쪽으로 회전시킵니다.

이두근 근력을 측정하는 검사:

1. 피험자는 무릎과 엉덩이 관절을 구부린 채 등을 대고 누워서 무릎 관절을 더 날카로운 각도로 구부리도록 요청받는다. 검사자는 이러한 움직임을 저항한다.
2. 피험자는 엎드려 누워서 무릎 관절에서 아랫다리를 구부리고 약간 바깥쪽으로 돌리도록 요청받는다. 검사자는 이 움직임을 저항하면서 수축된 근육과 긴장된 힘줄을 촉진한다.

또한, 좌골신경은 경골신경과 비골신경의 줄기에서 뻗어 나온 가지를 통해 다리와 발의 모든 근육을 지배합니다. 좌골신경과 그 가지에서 뻗어 나온 가지들은 고관절을 포함한 모든 하지 관절의 주머니로 뻗어 나갑니다. 경골신경과 비골신경에서 뻗어 나온 가지들은 발의 피부와 안쪽 표면을 제외한 다리 대부분을 민감하게 합니다. 때때로 허벅지의 후피신경은 다리의 아래쪽 1/3 지점까지 내려와 이 다리의 뒤쪽 표면에서 경골신경의 지배 영역과 겹쳐집니다.

좌골신경의 공통줄기는 상처, 골반뼈 골절을 동반한 외상, 골반저 및 둔부의 염증 과정의 영향을 받을 수 있습니다. 그러나 이 신경은 대부분 터널 증후군 기전으로 인해 발생하며, 이상근이 병리학적 과정에 관여합니다.

이상근 증후군의 발생 기전은 복잡합니다. 변형된 이상근은 좌골신경뿐만 아니라 제2-제4신경 분지(SII-IV)의 다른 분지도 압박할 수 있습니다. 이상근과 좌골신경 줄기 사이에는 하둔부 혈관계에 속하는 혈관총이 있다는 점도 고려해야 합니다. 이 혈관총이 압박되면 좌골신경 줄기의 정맥 울혈과 수동적 충혈이 발생합니다.

이상근 증후군은 근육 자체의 병리학적 변화로 인해 발생하는 원발성 이상근 증후군과 근육의 경련이나 외부 압박으로 인해 발생하는 이차성 이상근 증후군으로 나눌 수 있습니다. 이 증후군은 천장관절이나 둔부 손상 후 이상근과 좌골신경 사이의 유착 형성, 그리고 골화성 근염과 함께 발생하는 경우가 많습니다. 이차성 이상근 증후군은 천장관절 질환과 함께 발생할 수 있습니다. 이상근은 반사적으로 경련을 일으키며, 척추신경 뿌리에 척추원성 손상을 일으킵니다. 근육에서 멀리 떨어진 신경 섬유의 자극 부위가 있을 경우, 근긴장에 대한 반사적 영향이 발생할 수 있습니다.

추간판성 신경근염에서 이상근 경련의 존재는 이상근에 대한 노보카인 차단 효과로 확인됩니다. 0.5% 노보카인 용액(20-30ml)을 주사하면 통증이 몇 시간 동안 멈추거나 상당히 약해집니다. 이는 이상근의 경직과 좌골신경에 가해지는 압력이 일시적으로 감소하기 때문입니다. 이상근은 하지가 고관절에서 신전된 상태에서 대퇴부의 외회전과 고관절 굴곡을 통해 고관절 외전에 관여합니다.

걸을 때 이 근육은 걸음을 옮길 때마다 긴장됩니다. 운동성이 제한된 좌골신경은 걸을 때 이상근이 수축할 때 자주 자극을 받습니다. 자극이 가해질 때마다 신경 섬유가 자극되어 흥분성이 증가합니다. 이러한 환자들은 종종 하지가 고관절에서 구부러진 강제적인 자세를 취합니다. 이 경우, 보상성 요추 전만증이 발생하고 신경이 좌골절흔 위로 늘어집니다. 요추의 불충분한 안정화를 보상하기 위해 장요근과 이상근은 긴장성 긴장 상태가 됩니다. 이는 이상근 증후군 발생의 원인이 될 수도 있습니다. 좌골신경은 비교적 좁은 이상하공을 통해 작은 골반을 빠져나오는 지점에서 상당히 강한 기계적 영향을 받습니다.

이상근 증후군의 임상 양상은 이상근 자체와 좌골신경 손상 증상으로 구성됩니다. 첫 번째 증상군은 다음과 같습니다.

1. 대퇴골 대퇴돌기 안쪽 위쪽 부분(근육 부착 부위)을 촉진할 때 느껴지는 통증
2. 천골장골관절 아랫부분의 촉진통(이 관절의 캡슐에 대한 배측근 부착 부위의 돌출)
3. 고관절의 수동적 내전과 내회전으로 인해 둔부 부위에 통증이 발생하며, 다리의 좌골신경 지배 구역에는 통증이 덜 자주 발생합니다(보넷 증상).
4. 엉덩이를 만질 때 좌골신경이 이상근 아래에서 나오는 지점에서 통증이 발생합니다. 후자의 증상은 좌골신경보다는 변형된 이상근을 만질 때 더 많이 발생합니다.

두 번째 그룹에는 좌골신경과 혈관 압박 증상이 포함됩니다. 이상근(piriformis)이 좌골신경을 압박할 때 나타나는 통증은 각기 다른 특징을 보입니다. 환자들은 하지의 묵직함이나 둔하고 쑤시는 통증을 호소합니다. 동시에, 척수 신경근 압박은 특정 피부분절 부위로 퍼지는 찌르는 듯한 통증을 특징으로 합니다. 기침이나 재채기를 할 때 통증이 심해집니다.

감각 상실의 양상은 좌골신경의 요천추 척수 신경근 병변을 감별하는 데 도움이 됩니다. 좌골신경병증에서는 정강이와 발 피부의 감각이 감소합니다. 좌골신경-상완신경총-제2신경근을 침범하는 추간판 탈출증에서는 램프성 감각 저하가 나타납니다. 좌골신경-상완신경총 진피분절은 하지 전체와 둔부 영역까지 확장됩니다. 좌골신경병증에서는 감각 감소 영역이 무릎 관절 위로 올라가지 않습니다. 운동 장애 또한 중요한 정보를 제공할 수 있습니다. 압박 신경근병증은 종종 둔부 근육의 위축을 유발하는데, 이는 좌골신경 손상에서는 일반적으로 발생하지 않습니다.

추간판성 요천추 신경근염과 이상근 증후군이 복합적으로 나타나는 경우, 식물인간 장애도 관찰됩니다. 대부분의 경우, 환측 피부 온도와 오실로그래프 지수가 감소하며, 이상근에 노보카인(0.5% 용액, 20ml)을 주사하면 이러한 감소와 증가가 관찰됩니다. 그러나 이러한 혈관경직 현상은 좌골신경병증만으로는 설명하기 어렵습니다. 사지 혈관의 수축 효과는 좌골신경의 압박 및 허혈성 줄기뿐만 아니라 유사한 자극을 받는 신경근에서도 발생할 수 있습니다. 노보카인을 신경 부위에 주사하면, 노보카인의 차단 작용으로 신경계 상위 부위에서 발생하는 혈관수축 자극이 차단됩니다.

좌골신경이 고관절 부위(소골반 출구 아래, 비골신경과 경골신경으로 갈라지는 부위까지)에서 손상되면 반건양근, 반막양근, 대퇴이두근의 마비로 인해 무릎 관절에서 하지 굴곡이 제한됩니다. 대퇴사두근의 길항 작용으로 인해 하지가 무릎 관절에서 신전됩니다. 이러한 환자의 보행은 특별한 특징을 보입니다. 곧게 뻗은 하지가 마치 죽마처럼 앞으로 뻗어 있습니다. 발과 발가락의 능동적인 움직임이 없습니다. 발과 발가락은 약간 축 늘어집니다. 신경에 심각한 해부학적 손상이 발생하면 마비된 근육의 위축이 2~3주 후에 나타납니다.

좌골신경 손상의 지속적인 징후는 정강이 후외측면, 발등, 발가락, 발바닥의 감각 장애입니다. 발목 관절과 손가락의 지절간 관절의 근육-관절 감각이 소실됩니다. 외측 복사뼈의 진동 감각은 없습니다. 좌골신경을 따라 촉진할 때(발레 지점) 통증이 특징적입니다. 엉덩이의 좌골 결절과 대전자 사이 중간, 슬와 등에서 통증이 나타납니다. 라세그 증상은 진단에 매우 중요하며, 진찰 초기 단계에서 통증이 나타납니다. 아킬레스건 반사와 발바닥 반사는 사라집니다.

좌골신경이 불완전하게 손상된 경우, 통증은 인과성이며, 날카로운 혈관운동성 및 영양성 질환이 나타납니다. 통증은 타는 듯하며 하지를 내릴 때 심해집니다. 가벼운 촉각 자극(담요로 정강이와 발을 만지는 것)만으로도 극심한 통증이 발생할 수 있습니다. 발은 청색증을 띠고 차갑게 느껴집니다(질병이 시작될 때 정강이와 발의 피부 온도가 상승할 수 있지만, 이후 건강한 쪽 피부 온도에 비해 급격히 떨어집니다). 이는 하지를 진찰할 때 명확하게 나타납니다. 발바닥 표면에서는 과각화증, 무수증(또는 다한증), 감모증, 손발톱의 모양, 색깔, 성장 변화가 종종 관찰됩니다. 때때로 발꿈치, 발 바깥쪽 가장자리, 발가락 등에 영양성 궤양이 발생할 수 있습니다. 엑스레이 검사에서 골다공증과 발뼈의 탈회가 관찰됩니다. 발의 근육이 위축됩니다.

이런 환자들은 발가락과 발꿈치로 서거나, 음악 비트에 맞춰 발을 두드리거나, 발꿈치를 들어 올리거나, 발가락에 발을 올려놓는 등의 동작을 할 때 어려움을 겪습니다.

임상에서는 좌골신경 줄기 자체가 손상되는 것이 아니라 원위 가지인 비골신경과 경골신경이 손상되는 경우가 훨씬 더 흔합니다.

좌골신경은 슬와와 바로 위에서 경골신경과 비골신경으로 갈라진다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]