조영제 사용

조영제의 경구 투여

복강과 골반 장기의 CT 촬영에서 장 고리를 주변 근육 및 다른 장기와 명확하게 구분하는 것은 매우 중요합니다. 이 문제는 조영제를 경구 투여한 후 장 내강을 대조함으로써 해결할 수 있습니다. 예를 들어, 조영제가 없으면 십이지장과 췌장 두부를 구분하기 어렵습니다.

나머지 위장관도 주변 구조와 매우 유사합니다. 경구 조영제를 투여하면 십이지장과 췌장이 선명하게 보입니다. 최상의 화질을 얻으려면 공복에 조영제를 경구 투여합니다.

올바른 조영제 선택

황산바륨은 점막 코팅을 더 잘 형성하지만, 수용성이 아닙니다. 따라서 문합술을 동반한 부분 절제와 같이 장 내강을 개방하는 수술적 시술이 계획되어 있거나 장 손상 위험이 있는 경우에는 이 경구용 조영제를 사용할 수 없습니다. 또한, 장루 또는 장 루프 천공이 의심되는 경우에는 바륨 현탁액을 사용할 수 없습니다. 이러한 경우에는 복강 내로 흡수되는 가스트로그라핀과 같은 수용성 조영제를 사용해야 합니다.

위벽을 더 잘 평가하기 위해 저농도 조영제로 일반 물을 사용하는 경우가 많으며, 부스코판을 정맥 주사하여 평활근을 이완시킵니다. 방광을 제거하고 회장에 저장관을 만든 경우, 먼저 조영제를 정맥 주사하여 복강을 검사합니다. 조영제는 소변과 함께 저장관으로 배출되어 장의 다른 부위로 이동하지 않습니다. 위장관의 다른 부위를 검사해야 하는 경우, 조영제를 경구 복용한 후 추가 검사를 시행합니다.

시간 요소

위장관 근위부를 채우는 데는 20~30분이면 충분합니다. 환자는 공복에 조영제를 소량씩 여러 번에 걸쳐 복용합니다. 결장, 특히 직장을 황산바륨으로 채워야 하는 경우 최소 45~60분이 필요할 수 있습니다. 수용성 조영제(예: 가스트로그라핀)는 장을 더 빨리 통과합니다. 골반 장기(방광, 자궁경부, 난소)를 검사할 때는 100~200ml의 조영제를 직장에 투여하면 직장과의 경계를 명확하게 구분할 수 있습니다.

복용량

위장관 전체를 조영하려면 황산바륨 현탁액 250~300ml를 물과 완전히 혼합하여 1000ml가 되도록 합니다. 수용성 조영제를 사용해야 하는 경우, 가스트로그라핀 10~20ml(물 1000ml에 용해)를 사용하면 위장관 전체를 검사하는 데 충분합니다. 위장관 상부만 조영해야 하는 경우, 경구용 조영제 500ml를 사용하면 충분합니다.

조영제의 정맥 투여

혈관 밀도 증가는 혈관과 주변 구조물의 구분을 더 잘 할 뿐만 아니라, 병리학적으로 변형된 조직의 관류(조영제 축적)를 평가하는 데에도 도움이 됩니다. 이는 혈액-뇌 장벽 손상, 농양 경계 평가, 또는 종양 유사 조직 내 조영제의 비균질적 축적의 경우에 중요합니다. 이러한 현상을 조영 증강이라고 합니다. 조영 증강의 경우, 조직 내 조영제 축적과 그에 따른 밀도 증가로 인해 신호 증폭이 발생합니다.

임상 과제에 따라, 조영제를 정맥 투여하기 전에 일반적으로 조영제 증강 없이 관심 부위를 스캔하는 네이티브 스캔(native scan)을 시행합니다. 정상 영상과 증강 영상을 비교함으로써 혈관 이식, 뼈의 염증 변화, 그리고 농양 피막의 평가가 간소화됩니다. 국소 간 병변의 기존 CT 검사에도 동일한 기법이 사용됩니다. 간 나선 CT를 사용하는 경우, 조영제 관류의 정맥 단계를 증강되지 않은 영상의 아날로그로 활용하여 초기 동맥 단계와 비교할 수 있습니다. 이를 통해 작은 국소 병변도 발견할 수 있습니다.

조영제의 정맥 투여

조영제는 혈관 내 볼러스(고농도)가 폐 순환에서 희석되기 전까지 가능한 한 오랫동안 유지되도록 정맥 주사합니다. 따라서 충분한 혈관 조영 증강을 위해서는 조영제를 빠르게(2~6ml/초) 투여해야 합니다. 외경이 최소 1.0mm(20G)인 정맥 주사 캐뉼라를 사용하지만, 1.2~1.4mm(18G, 17G)가 더 좋습니다. 캐뉼라가 혈관 내강에 올바르게 위치했는지 확인하는 것이 매우 중요합니다. 조영제를 투여하기 전에 멸균 생리식염수를 동일한 속도로 정맥 주사합니다. 천자 부위에 피하 부종이 없으면 캐뉼라가 올바르게 위치했음을 확인할 수 있습니다. 또한 천자된 정맥을 통해 필요한 양의 조영제가 통과할 수 있음을 확인합니다.

복용량

조영제 용량은 환자의 체중과 진단 목적에 따라 계산됩니다. 예를 들어, 경부 또는 대동맥류 검사(해부 제외) 시 조영제 농도는 두부 CT 검사 시보다 높아야 합니다. 대부분의 경우, 환자 체중 1kg당 1.2ml의 조영제를 투여하고 이오프로마이드 농도를 0.623g/ml로 유지하면 좋은 품질의 조영제를 얻을 수 있습니다. 이를 통해 최적의 혈관 조영과 조영제의 우수한 내약성을 동시에 얻을 수 있습니다.

유입 현상

상대정맥 내강 영상은 조영제 투여 시작과 비조영제 투여 시작 사이의 짧은 시간 간격 때문에 조영 증강 영역과 비조영 증강 영역이 나타날 수 있습니다. 조영제는 한쪽에서 주입되어 액와정맥, 쇄골하정맥, 그리고 상완두정맥을 통해 상대정맥으로 유입되는데, 이 과정에서 내강 내 충만 결함이 감지됩니다. 유입 현상을 인지하지 못하면 정맥 혈전증으로 오진할 수 있습니다. 이러한 아티팩트는 조영제 농도가 너무 높을 때, 특히 나선형 CT에서 발생할 가능성이 높습니다. 유입 현상에 대해서는 다음 페이지에서 더 자세히 분석하겠습니다.

초기 대조 단계의 효과

신정맥 높이의 하대정맥에서는 조영 현상(tidal flow)이 관찰됩니다. 이 현상은 골반 장기와 하지에서 흘러나오는 조영제 없는 혈액과, 상당히 고농도의 조영제를 함유한 신정맥의 혈액이 하대정맥 내강에서 동시에 관찰되기 때문에 발생합니다. 조영 초기 단계에서 신정맥 아래(미부)의 하대정맥은 하행 대동맥에 비해 저밀도입니다.

신정맥 바로 위, 중앙부 하대정맥 내강은 조영 증강 없이 남아 있으며, 신장에서 흘러나오는 혈액의 대조도 때문에 양쪽 벽측에서 조영 증강이 확인됩니다. 신장이 제거되었거나 신정맥이 하대정맥으로 다른 위치에서 유입되는 경우, 조영 증강은 한쪽에서만 확인됩니다. 이러한 밀도 차이를 하대정맥 혈전증으로 오인해서는 안 됩니다.

조수의 현상

하대정맥 내강을 따라 우심방 쪽으로 이동하면, 대조되는 혈류를 가진 다른 정맥들이 우심방으로 유입되면서 조석 현상이 추가로 나타납니다. 속이 빈 공간의 내강에는 난류 흐름과 조영제 유무에 따른 혈액의 혼합으로 인해 밀도가 불균일한 영역이 나타납니다. 이 현상은 오래 지속되지 않고, 잠시 후 하대정맥 내강과 대동맥의 밀도가 같아집니다.

나선 CT의 특징

조영제 정맥 투여 직후 나선형 스캔을 시작하고 액와정맥, 쇄골하정맥, 그리고 상완두정맥의 조영제 농도가 매우 높을 경우, 해당 측 흉부 상부 개구부 영상에 상당한 인공물이 불가피하게 나타날 수 있습니다. 따라서 흉부 나선형 CT 검사는 아래쪽에서 시작하여 위쪽(미부에서 두개부)으로 진행됩니다. 스캔은 주변 구조물을 포함하는 횡격막에서 시작하여 두개부에 도달하면 조영제는 이미 폐 순환계에서 충분히 희석된 상태입니다. 이러한 검사 기법은 인공물을 피할 수 있도록 해줍니다.

조영제 투여에 따른 부작용

조영제 투여로 인한 부작용은 매우 드뭅니다. 대부분 주사 후 30분 이내에 나타나며, 70%의 경우 처음 5분 이내에 나타납니다. 환자를 30분 이상 관찰해야 하는 경우는 위험 요인이 있는 경우에만 발생합니다. 일반적으로 부작용 발생 가능성에 대한 정보는 환자의 병력을 통해 확인할 수 있으며, 검사 전에 적절한 전처치를 시행합니다.

모든 예방 조치에도 불구하고 조영제 정맥 투여 후 환자에게 홍반, 두드러기, 가려움증, 메스꺼움, 구토 또는 심한 경우 혈압 강하, 쇼크, 의식 상실이 발생하는 경우 아래 표에 따라 즉시 치료를 시작해야 합니다. 항히스타민제의 정맥 투여 효과는 즉시 나타나지 않고 일정 기간 후에 나타난다는 점을 기억해야 합니다. 최신 X선 조영제 사용 시 심각한 반응(폐부종, 경련, 아나필락시스 쇼크)은 매우 드물며, 발생하는 경우 응급 집중 치료가 필요합니다.

환자에게서 관찰된 조영제에 대한 모든 가능한 반응은 병력에 기록되어야 합니다. 이를 통해 향후 검사를 계획하는 영상의학과 전문의는 환자의 조영제 민감도 증가에 대해 사전에 경고를 받을 수 있습니다.

방사선 조영제 투여에 따른 부작용 치료

두드러기

1. 조영제 투여를 즉시 중단하세요.
2. 대부분의 경우에는 치료가 필요하지 않습니다.
3. 항히스타민제인 디펜히드라민(diphenhydramine)을 25-50mg 경구 복용하거나 근육 주사 또는 정맥 주사합니다.

심한 두드러기와 병변이 퍼지는 경향이 있는 경우, 아드레날린 유사제를 피하 주사합니다: 심장의 금기 사항이 없는 한, 아드레날린(1:1,000)을 0.1~0.3ml(=0.1~0.3mg)로 투여합니다.

퀸케 부종과 후두 부종

1. 아드레날린 유사제를 피하 또는 근육 내 투여합니다. 아드레날린(1:1,000) 0.1~0.3ml(=0.1~0.3mg)를 투여하거나, 동맥압이 저하되면 아드레날린(1:10,000) 1ml(=0.1mg)를 천천히 정맥 내 투여합니다. 필요한 경우 반복 투여할 수 있지만, 투여되는 약물의 총 용량은 1mg을 초과해서는 안 됩니다.
2. 마스크를 통한 산소 흡입(분당 6~8리터). 이 치료 후에도 부종 증상이 사라지지 않거나 악화되는 경우, 즉시 소생팀에 연락해야 합니다.

기관지 경련

1. 마스크를 통한 산소 흡입(분당 6~8L). 환자 모니터링 설정: 심전도, 혈중 산소 포화도(맥박 산소 측정기), 동맥압.
2. 베타-아드레날린성 에어로졸: 메타프로테레놀(알루펜트), 테르부탈린(브레테르, 브리카닐) 또는 알부테롤(프로벤틸, 벤톨린, 살부타몰)을 2~3회 흡입합니다. 필요한 경우 흡입을 반복할 수 있습니다. 흡입이 효과가 없으면 아드레날린을 사용해야 합니다.
3. 아드레날린 유사제를 피하 또는 근육 내 투여합니다. 아드레날린(1:1,000)을 0.1~0.3ml(=0.1~0.3mg)로, 또는 동맥압이 저하되면 아드레날린(1:10,000)을 1ml(=0.1mg)씩 천천히 정맥 내 투여합니다. 필요한 경우 반복 투여할 수 있지만, 투여되는 약물의 총 용량은 1mg을 초과해서는 안 됩니다.

대체 요법:

아미노필린(유필린)은 체중 1kg당 6mg의 용량으로 5% 포도당 용액에 10~20분 동안 점적 정맥 투여하며(부하 용량), 이후 필요한 경우 0.4~1mg/kg/h씩 투여합니다. 혈압이 현저히 감소할 수 있으므로 혈압을 모니터링해야 합니다.

기관지 경련이 완화되지 않거나 혈중 산소 포화도가 88% 미만인 경우, 즉시 소생팀을 불러야 합니다.

빈맥을 동반한 혈압 강하

1. 환자의 다리를 60° 이상 높이거나 환자를 트렌델렌버그 자세로 눕힙니다.
2. 모니터: 심전도, 혈중 산소 포화도(맥박 산소 측정기), 환자의 혈압 수치.
3. 마스크를 통한 산소 흡입(분당 6~8L).
4. 정맥 주사액(식염수 또는 링거액)을 신속하게 제공하세요.

치료가 효과가 없는 경우:

아드레날린(1:10,000)을 심장 금기 사항이 없는 한 1ml(=0.1mg) 용량으로 천천히 정맥 주사합니다. 필요한 경우 반복 주사할 수 있지만, 투여되는 약물의 총 용량은 1mg을 초과해서는 안 됩니다. 혈압을 높일 수 없는 경우, 소생술팀을 소집해야 합니다.

방사선 조영제 투여에 따른 부작용 치료

심박수 감소(미주신경 반응)를 동반한 혈압 강하

1. 모니터: 심전도, 혈중 산소 포화도(맥박 산소 측정기), 환자의 혈압 수치.
2. 누워 있는 동안 환자의 다리를 60° 이상 높이거나 환자를 트렌델렌버그 자세로 눕힙니다.
3. 마스크를 통한 산소 흡입(분당 6~8L).
4. 신속하게 정맥 주사액(식염수나 링거액)을 공급하세요.
5. 아트로핀 0.6mg을 천천히 정맥 주사합니다. 환자의 상태가 호전되지 않으면 2~4단계로 돌아갑니다.
6. 아트로핀은 반복적으로 투여할 수 있지만, 총 복용량은 성인 체중 1kg당 0.04mg(2~3mg)을 초과해서는 안 됩니다.
7. 환자는 혈압과 심박수가 정상화된 후에만 진료실을 나갑니다.

혈압 상승

1. 마스크를 통한 산소 흡입(분당 6~10L)
2. 모니터: 심전도, 혈중 산소 포화도(맥박 산소 측정기), 환자의 혈압 수치.
3. 니트로글리세린: 0.4mg 정제를 혀 밑에 떨어뜨립니다(3회 반복 가능) 또는 연고로 사용합니다(튜브에서 1인치(약 2.54cm) 길이의 스트립을 짜내 피부에 문지릅니다).
4. 환자를 중환자실로 이송합니다.
5. 환자가 페오크로모사이토마를 앓고 있는 경우, 5mg의 펜톨라민을 정맥 주사해야 합니다.

간질 발작이나 경련

1. 마스크를 통한 산소 흡입(분당 6~10L)
2. 디아제팜(발륨) 5mg(용량을 늘릴 수 있음) 또는 미다졸람(베르세드) 0.5~1mg을 정맥 주사해야 합니다.
3. 더 오래 지속되는 효과가 필요한 경우 전문의와 상담해야 합니다(일반적으로 페니토인(딜란틴)을 정맥 주사로 투여합니다. 투여량은 15~18mg/kg이며, 투여 속도는 50mg/분입니다).
4. 벤조디아제핀 사용으로 인한 호흡 저하가 발생할 수 있으므로, 특히 산소 포화 수치를 면밀히 관찰하여 환자를 모니터링하십시오.
5. 환자에게 기관삽관이 필요한 경우, 소생팀을 불러야 합니다.

폐부종

1. 시체를 들어올리고 정맥 지혈대를 감습니다.
2. 마스크를 통한 산소 흡입(분당 6~10L)
3. 이뇨제를 천천히 정맥 주사합니다: furosemide(lasix) 20-40mg.
4. 모르핀(1~3mg)은 정맥 주사로 투여할 수 있습니다.
5. 환자를 중환자실로 이송합니다.
6. 필요한 경우 코르티코스테로이드를 사용하세요.

갑상선 중독 위기

다행히도 이러한 합병증은 현대의 비이온성 요오드 함유 약물을 사용할 때 매우 드뭅니다. 갑상선 기능 항진증 병력이 있는 환자는 KB를 정맥 투여하기 전에 과염소산염과 같은 갑상선 억제 약물로 갑상선 기능을 차단해야 합니다. 메르카졸릴은 티록신 합성을 감소시키는 데에도 사용됩니다. 두 경우 모두 약물 복용 효과는 약 일주일 후에 나타납니다. 항갑상선 요법의 효과를 확인하기 위해서는 갑상선 호르몬 수치를 반복해서 측정해야 합니다.

환자의 갑상선기능항진증이 임상적으로 불분명하고 제때 발견되지 않을 경우, 요오드 함유 조영제를 투여하면 질환이 악화되고 갑상선중독증의 임상적 증상이 더욱 뚜렷해질 수 있습니다. 이 경우 환자는 설사, 근력 약화, 체온 상승, 발한 증가, 탈수 증상, 동기 없는 공포와 불안, 그리고 필연적으로 빈맥을 경험하게 됩니다. 이 경우 가장 큰 문제는 갑상선중독증 위기가 뚜렷하게 나타나기까지 잠복기가 길다는 것입니다.

잠복성 갑상선기능항진증이 있거나 다른 갑상선 질환(특히 요오드 결핍 지역에 거주하는 환자)이 있는 일부 환자에서 조영제 정맥 투여 후 4~6주 후에 지연성 요오드 유발 갑상선기능항진증이 발생하는데, 이는 조영제의 이온도 및 삼투압과 관계없이 나타납니다. 특별한 치료는 필요하지 않으며, 일정 시간이 지나면 저절로 사라집니다.

요오드 조영제(이온성 또는 비이온성)의 혈관내 또는 경구 투여가 필요한 갑상선암 환자는 특히 신중하게 접근해야 합니다. 요오드 조영제 투여 1주일 후 갑상선에서 요오드-131(I-131)의 흡수가 평균 50% 감소하고 수 주 후 회복되기 때문입니다. 따라서 방사성 요오드 치료를 계획하는 경우, 진단 목적으로 요오드 조영제(정맥 또는 경구) 투여가 금기일 수 있습니다. 이 경우, 조영제 검사를 처방한 담당 의사와 추가 상담이 필요합니다.