정신병적 장애

1994년, 존 리드 박사가 이끄는 보건부와 내무부 산하 정신질환 실무팀이 보고서를 발표했습니다. 이 보고서에는 정신병리 장애에 대한 매우 유익한 개요와 향후 28가지 권고안이 담겨 있었는데, 그중 일부는 법률 개정으로 이어졌습니다.

1997년 범죄(형량)법은 1983년 정신건강법을 개정했으며, 특히 정신병리적 장애 범주에 속하는 지역사회에서 격리된 사람들의 사례 관리와 관련하여 개정되었습니다. 본 고시 작성 당시, 애쉬워스 병원의 인격장애 부서에 대한 팰런 조사가 발표되었으며, 현재 이해관계자들이 58개의 권고안을 검토하고 있습니다. 보건부 및 내무부 정신병리적 장애 실무팀은 1999년에 보고서를 제출할 예정입니다.

정신병적 장애란 무엇인가?

워커는 피넬을 인용하며, 정신과 의사들이 오랫동안 심각한 인격 장애와 공격성, 무책임함을 보이는 사람들을 정신과 치료의 대상으로 여겨왔다는 점을 보여줍니다. 시간이 지남에 따라 이 주제에 대한 이해 수준과 진단 용어만 달라졌습니다. 진단 용어에는 광기(manie sans délire), 도덕적 광기, 도덕적 저능, 정신병질, 퇴행성 체질, 체질적 열등감, 도덕적 부족, 사회병질 등이 포함되었습니다.

'정신병질'이라는 용어는 19세기 후반 독일에서 유래되었으며, 원래 모든 인격 장애에 적용되었고(유럽 대륙에서도 여전히 적용되고 있습니다), 미국에서 반사회적 행동을 보이는 개인에게 적용되도록 좁혀졌고, 이러한 해석을 통해 영국으로 유입되었습니다. 이 용어는 1959년 정신건강법에 '정신병질 장애'로 포함되었습니다. 이 일반 용어는 정신 결함 관련 법률에서 사용되었던 기존 용어인 '도덕적 정신 이상'과 '도덕적 결함'을 대체했습니다. 이 용어의 의미에 대한 논쟁이 계속되었음에도 불구하고, 1983년 정신건강법에서는 유지되었습니다. 버틀러 보고서에서 지적했듯이, 법률 용어인 '정신병질 장애'는 그 이름만으로 별도의 진단적 실체를 의미하는 것이 아니라, 법적 분류를 위해 사용되는 포괄적 용어이며 여러 가지 특정 진단을 포괄합니다. 한편, 이 분야에서 신뢰할 수 있는 특정 진단은 아직 개발되지 않았습니다. 혼란을 피하기 위해 '정신병질 장애'라는 용어는 법적 개념으로만 사용해야 합니다. 이 용어는 임상적 상태를 설명하는 데 사용되어서는 안 됩니다. 그러나 안타깝게도 혼동을 완전히 피할 수는 없으며, 이 장의 내용에서 살펴보겠지만, 이용 가능한 문헌을 논의하기 위해 정신병리 장애를 임상적 상태로 지칭하는 것이 필요한 경우도 있습니다.

이 법률 용어는 ICD-10 및 B6M-IV에 따른 여러 인격 장애를 포함합니다. 예를 들어, ICD-10(B60.2)에 따른 반사회적 인격 장애와 B5M-IV(301.7)에 따른 반사회적 인격 장애가 "정신병질 장애"라는 용어의 임상적 의미에 가장 가깝지만, "정신병질 장애"라는 법률 용어는 ICD-10(B60.0)에 따른 편집성 인격 장애, ICD-10에 따른 정서 불안정 인격 장애(충동성 및 경계성 인격 장애 포함 - B60.30, B60.31), EBMTU에 따른 경계성 인격 장애(301.83), 그리고 ICD-10(B6OL)에 따른 분열성 인격 장애를 가진 일부 개인과 관련하여 사용되기도 합니다. 실제로 정신건강법의 정의에 따르면, 이 용어는 "심각하게 무책임하고 비정상적으로 공격적인 행동"을 유발하는 모든 인격 장애를 포함합니다. 또한, 성격 장애와 함께 성적 변태를 보이는 사람들은 정신병적 장애의 법적 범주에 속하지만, 정신의학적 관점에서는 비인격 장애로 분류될 수도 있으며, 성적 가학성/사도마조히즘, 소아성애, 노출증과 같은 B5M-IV 및 ICD-10 그룹에 포함됩니다.

정의상의 문제 때문에 버틀러 위원회는 '정신병질 장애'라는 용어를 삭제할 것을 권고했습니다. 그러나 이러한 어려움에도 불구하고, 이 용어는 몇 가지 중요한 실질적인 변화를 거쳐 1983년 정신건강법에서 유지되었습니다. 첫째, 1983년 법에 따른 정신병질 장애 진단만으로는 치료 명령을 내리기에 충분하지 않다는 것이 이제 분명해졌습니다. 의뢰 결정을 내리기 전에, 의학적 치료가 환자의 상태를 완화하거나 악화를 예방할 가능성이 있음을 입증해야 합니다. 둘째, 1983년 법은 1959년 법의 경우처럼 21세 미만뿐만 아니라 모든 연령대의 사람들에게 민법상 정신병질 장애에 대한 비자발적 치료(치료 조건 충족 조건)를 제공하는 데 사용될 수 있습니다.

정신병적 장애의 치료 가능성

입원 기준에 '치료 가능성' 기준을 포함하는 긍정적인 측면에도 불구하고, 현재 정신과 의사들 사이에서 치료 가능한 것과 불가능한 것에 대한 합의가 없습니다. 이는 영국, 스코틀랜드, 웨일즈의 모든 법정 정신과 의사의 견해에 대한 Sore Review에서 잘 설명됩니다. 이 검토에서 컨설턴트 법정 정신과 의사는 정신병적 장애로 분류될 수 있는 세 가지 사례 보고에 대한 질문에 답했습니다. 사례 A(분열증 남성, 아마도 정신병 전단계)에 대한 합의가 가장 낮았습니다. 정신과 의사의 27%는 불치병이라고 생각했고 73%는 치료 가능하다고 생각했습니다. 사례 B(경계성 인격 장애가 있는 여성)에 대한 합의가 가장 높았습니다. 정신과 의사의 5%는 불치병이라고 생각했고 95%는 치료 가능하다고 생각했습니다. 1993년에 이 검토의 결과는 John Reid 박사가 의장을 맡은 보건부와 내무부 정신병적 장애 실무단에서 검토했습니다.

이러한 동의 부족에도 불구하고, 환자들은 정신병리적 장애 범주에 따라 입원 및 치료를 받습니다. 정신건강법에 따른 입원을 고려할 때, 치료 가능성은 완벽함의 기준이 되어야 한다고 생각하는 것이 가장 바람직하지만, 이는 악명 높은 의견 차이입니다. 적절한 치료 서비스가 없다면 환자를 치료 가능하다고 선언하고 입원시키는 것은 잘못된 것입니다. 예를 들어, 치료에 수년간의 심리 치료가 필요하고, 서비스에서 단기 입원과 일부 심리 치료만 제공할 수 있다면, 그 서비스를 받는 환자는 불치병입니다. NHS의 특별 명령에 따라 다른 지역에서 치료를 제공할 수 있지만(추가 계약 의뢰), 해당 지역에 적절한 서비스가 없다면 환자를 어디까지 의뢰해야 하는지에 대한 윤리적 문제가 제기됩니다.

정신병리적 장애를 근거로 한 지역사회 격리는 입원 시 치료 가능성을 고려하지만, 퇴원 시에는 고려하지 않습니다. 즉, 불치병에 걸린 환자는 퇴원을 위해서는 재판소에서 환자가 계속 격리될 경우 치료 가능성이 없다는 결정을 내려야 합니다. 이는 캐논 파크 정신건강재판소(Canon Park Mental Health Tribunal)에서 진행된 한 사건에서 명확히 드러났습니다. 입원 중 한 환자가 자신에게 도움이 될 것으로 생각되는 유일한 치료인 심리치료를 거부한 사건입니다. 환자 측 변호인은 환자가 이제 불치병에 걸렸으므로(심리치료에 협조하지 않을 경우 다른 치료법을 이용할 수 없기 때문에) (환자의 위험성과 고보안 시설에 수용되어 있다는 사실에도 불구하고) 퇴원해야 한다고 주장했습니다. 재판소는 환자의 퇴원을 거부했습니다. 환자는 카운티 법원(항소법원 소속)에 재심을 청구했고, 재판소는 재판소의 결정을 기각하여 환자의 퇴원을 승인했습니다. 결론적으로, 지방 법원의 LJ 맨은 다음과 같이 말했습니다. "그럼에도 불구하고 저는 J 세들리가 제시하고 의회가 효력을 부여한 근거에 따라, 아무리 위험한 불치의 정신병자라도 고립될 필요는 없다고 확신합니다."

이 결정은 심각한 우려를 불러일으켰습니다. 현재 고도 보안 병원에 수감되어 있는 매우 위험한 '불치병' 사이코패스들을 모두 석방해야 하는 것일까요? 재판소는 항소했고, 이후 전원 항소 법원에서 판결이 뒤집혔습니다. 항소 법원은 정신 건강법의 문구가 입원 단계에서 '치료 가능성 테스트'를 적용하더라도 환자를 계속 입원시킬지 여부를 고려할 때 반드시 관련성이 있는 것은 아니라고 지적했습니다. 그 단계에서 재판소는 환자를 계속 입원시키는 것의 적절성, 즉 '적절성 테스트'를 적용해야 합니다. 따라서 현재 치료를 거부하거나 다른 이유로 불치병이 된 사람이 이후 입원 기간 동안 치료될 가능성이 있다고 판단될 경우, 입원을 계속하는 것은 적법하고 적절합니다. 캐논 파크 판결은 다른 사건에서 재심의되었지만, 재판소의 본질적인 입장은 변함이 없습니다.

1차 및 2차 "정신병자"

과거에는 임상가들이 반사회적 인격을 일차성(primary) 사이코패스와 이차성(neurotic) 사이코패스로 구분했습니다. 이러한 구분은 더 이상 ICD-10이나 DSM-IV에서는 찾아볼 수 없지만, 많은 정신과 의사들은 여전히 이 개념이 유용하다고 생각합니다. 일차성 사이코패스 증후군은 클레클리(Cleckley)가 기술했습니다. 언뜻 보기에 이들은 정상적이고, 매력적이며, 지적이고, 지나치게 수줍어하지 않으면서도 어울리기 쉬운 것처럼 보입니다. 그러나 이들의 병력을 살펴보면, 궁극적으로 개인의 이익에 반하는 매우 자기중심적이고 충동적이며 기이한 행동을 보입니다. 이들은 재치 있고 매력적이기 때문에 무기한으로 법 집행 기관과 마찰을 빚지 않을 수도 있으며, 본색이 드러나기 전에 높은 사회적 지위를 얻을 수도 있습니다. 이러한 사람들은 정신과 의사들이 일반적으로 관심을 두는 부분이기 때문에 초기 심리적 트라우마에 대한 이야기를 할 수도 있지만, 후속 조사에서는 이러한 정보를 확증하지 못합니다. 그들의 행동은 기존 심리학의 관점에서는 이해할 수 없습니다. 클레클리는 이러한 사이코패스들이 선천적인 뇌 기능 장애를 가지고 있으며, 이로 인해 감정(죄책감 등)과 언어가 분리된다고 주장했습니다. 이러한 이유로 클레클리는 원발성 사이코패스를 사실상 불치병으로 간주했습니다. 원발성 사이코패스라는 개념은 일부 연구 및 정신과 환경에서 널리 사용되고 있지만, 영국 임상의들의 지지는 많지 않았습니다. 이차성 사이코패스는 심각한 불안을 가진 반사회적 개인으로 묘사됩니다. 그들의 성격은 주로 어린 시절에 경험한 심리적 트라우마를 통해 이해됩니다. 이차성 사이코패스의 임상 증상은 일반적으로 더 두드러지며, 대처 능력이 부족하고 자해 행위가 빈번합니다.

정신병적 장애와 정신병적 증상

정신병적 증상의 짧은 에피소드는 교도소와 고도 보안 병원에서 사이코패스로 분류되는 사람들에게 매우 흔합니다. 이러한 증상은 거의 모든 중증 인격 장애 환자에서 나타나며, 대개 스트레스 상황에서 나타나지만, 때로는 뚜렷한 원인 없이 나타나기도 합니다. 오멧은 특수 병원에서 경계성 인격 장애를 가진 여성 72명을 연구했습니다. 그는 불안, 분노, 우울, 긴장을 특징으로 하는 정서 장애(종종 내인성 장애와 유사)의 순환적 양상을 설명했습니다. 이러한 증상이 몇 시간 또는 며칠 동안 악화되면, 범죄(예: 방화) 또는 자기 파괴적인 행동의 형태로 외부적으로 행동하려는 강박관념이 생깁니다. 행동화 후에는 증상이 일시적으로 완화되지만, 이 순환은 반복됩니다.

이러한 시기를 관리하는 것은 어려울 수 있습니다. 이러한 상태는 통제하기 어렵기 때문입니다. 정신병적 시기는 일반적으로 망상과 환각을 동반한 편집증적 상태를 특징으로 합니다. 환자는 정서 장애와 같이 정신병적 경험에 긴장, 적대감, 파괴적인 반응을 보일 수 있습니다. 항정신병 약물 치료는 일반적으로 상당히 빠른 효과를 나타내지만, 환자 관리의 어려움은 동일합니다. 이러한 환자 중 일부는 항정신병 약물을 지속적으로 복용하면 더 안정을 되찾을 수 있습니다. 이 경우 비교적 낮은 용량으로도 충분할 수 있습니다.

정신병적 장애, 정신 질환 및 약물 남용

정신과 의사들은 충동 조절 능력 저하, 반복적이고 고의적인 자해, 재산 폭력, 타인에 대한 폭력 등 파괴적인 행동과 성격 장애를 오랫동안 겪어 온 사람들을 자주 접합니다. 이러한 환자들은 약물 남용을 하기도 하며, 정신병적 증상과 매우 유사한 증상을 보이는 경우도 많습니다. 이들은 일반 정신과 병동에 입원하기에는 너무 체계적이지 않아 필요한 치료를 받도록 하는 것과 진단을 내리는 것 모두에 상당한 어려움을 겪을 수 있습니다. 이들은 흔히 정신 건강 서비스와 형사 사법 제도 사이를 오가며 생활하지만, 노숙자가 될 수도 있습니다. 이러한 환자들을 고보안 병동에 입원시키는 것 외에는 도울 방법이 없습니다. 이러한 입원은 종종 교도소나 경찰서를 통해 이루어집니다. 법의학 정신과 의사들은 구조화된 환경에서 집중적인 감독을 받는 이러한 환자들이 기저 성격 문제를 동반한 정신병적 질환을 앓고 있음을 발견하는 경우가 많습니다. 이러한 환자의 장기 입원은 종종 기능적 개선으로 이어질 수 있습니다.

정신병적 장애의 치료

정신병리적 장애를 가진 성인의 치료는 보건부와 내무부의 의뢰로 진행된 연구의 일부인 돌란과 코이드의 검토에서 매우 자세히 다루어졌습니다. 그 결과, 존 리드 박사가 주도한 "정신 장애 범죄자 및 유사한 서비스 필요자를 위한 보건 및 사회 복지 서비스 검토"라는 제목의 보고서가 작성되었습니다. 이 검토는 최선의 치료 접근법과 이러한 환자들의 치료 가능성에 대한 합의가 부족함에 따라 시작되었습니다. 다음은 '정신병리적 장애' 치료에 대한 우리의 지식 한계를 보여주는 몇 가지 진술입니다.

• "정신과학이 정신병자를 치료하거나 근본적으로 변화시키는 치료법을 찾는 데 성공했다는 것을 뒷받침하거나 시사하는 증거는 없습니다."(Cleckley, 1964)
• “인격 장애 치료에 관한 문헌을 살펴보면 우리가 이러한 상태에 대해 아는 것이 얼마나 적은지 깨닫게 됩니다.”(Frosch, 1983)
• "반사회적 인격 장애에 대한 치료 문헌은 매우 부족합니다."(품질 보증 프로젝트, 1991)
• 정신병 치료에 관한 과학 문헌을 검토해 보면 두 가지 사실이 눈에 띕니다. 첫째, 정신병 치료 결과에 대한 과학적 연구가 매우 적고 질이 좋지 않다는 점입니다. 둘째, 더욱 우려스러운 점은 수십 년간 이러한 연구에 대한 검토와 논평이 있었음에도 불구하고 아직까지 뚜렷한 진전이 없었다는 점입니다."(Dolan and Coid, 1993)

연령 측면

사이코패스 치료를 고려하기 전에, "사이코패스"에게서 발견되는 인격 장애의 자연사를 파악하는 것이 중요합니다. 과학적 연구에 기반한 명확하고 일관된 답은 없지만, 특정 인격 장애, 특히 경계성 인격 장애, 반사회성 인격 장애, 그리고 히스테리성 인격 장애는 일부 개인에게서 나이가 들면서 어느 정도 호전된다는 것이 일반적으로 받아들여지고 있습니다. 다른 장애들은 더 오래 지속됩니다. 편집성, 강박성, 분열성, 회피성, 의존성, 그리고 수동공격성 인격 장애가 여기에 포함됩니다. 시간이 지남에 따라 호전되는 경우들은 중년 이후에 변화가 나타나기 시작합니다.

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교도소 내 정신병적 장애 치료

많은 국가의 교도소는 종교 교육, 직업 윤리, 처벌 방법 등 다양한 방법을 통해 재범자를 교정하거나 재활하려고 수년간 노력해 왔습니다. 일반적인 정신과적 접근 방식은 다음과 같습니다.

Herstedvester 건강 센터, 덴마크

1930년대에 개소한 이 센터는 정신병자를 심리치료를 통해 치료하려는 최초의 교도소였습니다. 정신과 의사 스터럽 박사가 운영했으며, 치료 공동체의 원칙에 따라 운영되었습니다. 초기에는 수감자들이 활동에 참여하도록 동기를 부여하기 위해 형량 유지에 중점을 두었습니다. 즉, 프로그램 참여를 통해 적절한 호전을 달성하면 석방될 수 있다는 의미였습니다. 이 교도소는 수감자들의 장기적인 호전을 달성했다고 주장합니다. 그러나 버틀러 위원회 보고서에 기술된 비교 연구에 따르면, 헤르스테드베스터(Herstedwester) 출신 수감자와 일반 교도소의 유사 수감자의 최종 재범률에는 차이가 없었지만, 치료 과정에서 현저한 호전을 보였습니다.

그렌던 언더우드 교도소, 영국

이 교도소는 1930년대에 계획되어 1964년에 설립된 200병상 규모의 교도소였습니다.범죄는 치료가 가능한 신경증의 결과일 수 있다는 가설에 근거했습니다.실제로 이 교도소는 집단 치료를 통해 집단에서 효과적으로 활동할 수 있고 이미 복역 중인 성격 장애가 있는 범죄자들을 치료하는 데 사용되었습니다.수감자들은 형량이 결정된 후 교도소 의료 서비스를 통해 그렌던으로 이송되었습니다.최종 선발은 그렌던 직원이 현장에서 수감자의 지적 수준, 언어적 표현 능력, 집단에서 활동할 능력과 의지, 그리고 개인적 성취의 증거를 바탕으로 이루어졌습니다.1987년부터 1994년까지 그렌던의 운영 방식은 Genders & Player에 자세히 설명되어 있습니다. Gunn은 Grendon 수감자의 태도와 행동이 다른 교도소 수감자에 비해 개선되었지만, Grendon 제도가 사회 복귀에 미친 유익한 효과는 환경의 가혹한 현실에 의해 상쇄되었다고 밝혔습니다. 사회의 부수적 요소(예: 취업, 결혼)가 Grendon에서의 전반적인 경험만큼 장기적으로 중요한 것으로 나타났습니다. 전반적으로 사회에서 10년을 보낸 Grendon 전 수감자는 주류 교도소의 동등 집단과 유사한 재범률을 보였지만, 동기 부여가 더 강하고 지적으로 진보된 개인은 더 많은 이점을 얻을 수 있었습니다. Cullen의 연구는 교도소에서 석방된 후 2년 이상 244명의 고정 형 수감자를 추적했습니다. 그 결과, Grendon에 18개월 미만 수감된 수감자의 재범률은 40%인 반면, 18개월 이상 수감된 수감자의 재범률은 20%였습니다.

건 연구와 컬렌 연구 사이에 수감자 수가 변화했다는 점에 유의해야 합니다. 건 연구 기간에는 취득 범죄로 더 짧은 형량을 선고받은 젊은이들의 비율이 더 높았습니다.

영국 파크허스트 교도소 C동

1995년에 폐쇄된 이 병동은 높은 수준의 스트레스, 정서적 불안정, 폭력 및 행동 문제(자해, 충동성, 스트레스 해소를 위한 파괴적 행동)와 관련된 인격 장애를 가진 남성들을 위해 설계되었습니다. 이러한 남성들은 일반적인 교도소 운영 방식에 적응하지 못했고, 너무 조직적이지 못해(너무 충동적이거나 공격적) 그렌던에서 성공할 수 없을 것으로 예상했습니다. 기존 시스템은 이러한 심각한 정신 장애를 가진 수감자들이 형을 복역하는 데 도움이 되었습니다. 일반 교도소보다 더 큰 유연성과 수감자들에게 더 많은 관심(약물 치료 및 심리 상담)을 제공함으로써 이를 달성했습니다. 전반적인 임상적 소견은 수감자들이 이 병동에 수감되는 동안 폭력적이고 파괴적인 사건이 상당히 감소했다는 것입니다. 이 서비스의 장기적인 효과에 대한 연구는 없었습니다. 스코틀랜드 바를리니 교도소(현재 폐쇄됨)의 유사한 병동에 대한 연구에서는 병동 내 폭력 행동이 빠르게 감소했으며, 이후 재범률도 감소했음을 시사했습니다.

병원에서의 정신병적 장애 치료

정규 병원

주류 병원들은 우울증, 극심한 불안, 또는 정신병과 같은 위기 상황에서 인격 장애 환자를 입원시키는데, 이는 자신이나 타인에게 해를 끼치는 것을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 대부분의 환자들은 이러한 환자들의 지속적이고 파괴적이며 권위에 도전하는 행동 때문에 장기적인 치료를 받을 수 없다고 생각하며, 이러한 행동을 스스로 바꿀 수 없다고 생각합니다. 이는 최근 몇 년 동안 법원에서 정신병리 장애 환자에 대한 입원 명령이 전반적으로 감소한 것을 반영하는 것일 수 있습니다.

특수병원

최근 몇 년 동안 정신병리 장애 환자의 특수 병원 입원률은 1986-1990년 연간 약 60명에서 1991-1996년 연간 40명으로 감소했습니다. 이는 폭력 또는 성범죄로 유죄 판결을 받은 사람 2,000명 중 1명도 채 되지 않는 수치입니다. 브로드무어 병원에서는 정신병리 장애 치료가 고도로 통제된 환경에서 심리 치료, 교육, 재활을 포함합니다. 이러한 환자를 고도로 안전한 환경에서 치료하는 것은 매우 오랜 시간이 걸리는 과정이며, 종종 환자를 일시적 또는 영구적으로 치료할 수 없게 만듭니다. 이러한 "불치성 정신병자"는 병동의 다른 환자들과 병원 전체에 지장을 초래하여 매우 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

높은 보안 부서

지역 최고 보안 시설에 입원하는 환자 중 정신병리적 장애를 주요 진단으로 하는 환자는 극소수에 불과합니다. 이러한 환자의 대부분은 지역 사회에서 재활을 목적으로 특수 병원에서 이송됩니다. 법원, 교도소, 그리고 지역 사회에서 직접 이송되는 환자는 극소수입니다. 치료 방식은 특수 병원과 동일합니다. 추가적인 관심과 감독 강화는 적어도 시설 내에서는 행동 문제 수준을 줄이는 데 효과적인 것으로 보입니다.

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헨더슨 병원, 영국

서튼의 벨몬트 병원에 위치한 이 병동은 1947년 NHS(국민보건서비스) 내 '정신병적 장애' 환자를 치료하기 위해 설립되었습니다. 이 병동은 유창하고 지적이며, 심각한 범죄 경력이나 폭력 경력이 없는 비교적 젊은 정신병 환자에게 가장 효과적입니다. 맥스웰 존스의 지도 아래 개발된 치료적 공동체 접근법으로 유명합니다. 헨더슨 병원은 자발적인 환자만 받습니다. 29개의 병상을 보유하고 있으며, 입원 환자의 약 절반이 범죄 경력이 있습니다. 현재 연구에 따르면 헨더슨 병원은 입원 기준이 매우 높음에도 불구하고 '정신병적 장애' 환자에게 가장 좋은 치료 결과를 제공하고 있습니다.

Clinic Van der Hoeven, 위트레흐트, 네덜란드

이곳은 정신과 의사가 운영하는 여러 유명 네덜란드 병원 중 하나로, 사이코패스 장애가 있는 범죄자들을 치료합니다. 반 데르 후벤(Van der Hoeven) 사립 병원은 안전한 건물에 자리 잡은 치료 공동체로, 집단 심리 치료와 재활 및 재사회화 교육 프로그램을 병행합니다. 이러한 치료는 훌륭한 "가석방" 제도로 보완됩니다. 수감자들은 약 2년 동안 이 병원에 수감됩니다. 이 병원은 내담자들에게 단기적 및 장기적 변화를 가져오는 데 성공했다고 주장하지만, 이러한 주장은 아직 통제 연구에서 확인되지 않았습니다.

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보호관찰소 숙박 조직

보호관찰 서비스 시설들은 시설 이용 기간 동안 보호관찰 대상자의 행동 개선에 있어 각기 다른 역량을 발휘합니다. 연구 결과, 엄격한 시간표를 유지하되, 시설 이용자에게 배려하는 분위기를 조성하는 시설이 가장 효과적인 것으로 나타났습니다. 반면, 시설 이용자에게 무관심하거나 관대한 분위기를 조성하고 무관심한 시설은 효과가 가장 낮았습니다. 안타깝게도 시설 이용 기간 동안 보호관찰 대상자의 행동 개선 효과는 사회 복귀 후에도 지속되지 않았습니다. 시설의 특성과 관계없이 2~3년 후 재범률은 동일한 것으로 나타났습니다.

지역사회 내 개인 심리치료

이 분야에서 가장 유명한 연구는 미국에서 시작된 케임브리지-서머빌 연구입니다. 이 연구는 개별 심리 상담이 위험에 처한 청소년의 반사회적 성격 발달을 어떻게 예방할 수 있는지 알아보려는 시도였습니다. 실험은 치료군과 비치료군을 비교했습니다. 치료군의 청소년들은 매주 같은 상담사와 자발적으로 만나야 한다고 가정했습니다. 안타깝게도 제2차 세계 대전으로 실험이 중단되었고, 상담사들은 군에 징집되었습니다. 전반적으로 심리 상담을 받은 사람들은 받지 않은 사람들보다 더 나은 결과를 얻지 못했다고 할 수 있습니다.

기타 개별 임상 접근 방식

본 고찰에서는 경계성 인격 장애 및 자기애성 인격 장애를 가진 개인을 위한 심리 치료의 문제점을 다룹니다. 이 연구의 주요 결론은 치료에 대한 장기적인 헌신의 필요성입니다. 각 방법을 지지하는 사람들은 효과가 있다고 주장하지만, 비교 임상 시험 없이는 어떤 접근법이 각 사례에 효과적인지는 여전히 불분명합니다.

현실 치료

이는 범죄자에게 실용적인 사회적 기술, 즉 오늘날 존재하는 실제 문제를 해결하는 방법을 가르치려는 시도입니다.

지지적 심리 상담

이것이 보호관찰 및 외래 서비스의 핵심입니다. 심리적 수용과 따뜻함을 재치 있게 결합한 확고한 태도는 아마도 가장 효과적인 접근 방식일 것입니다. 하지만 이러한 접근 방식이 내담자에게 지속적인 변화를 가져올 수 있다는 증거는 없습니다. 임상적으로, 이러한 접근 방식은 상담 및 지원 프로그램에 참여하는 동안 문제 발생을 예방하는 데 도움이 됩니다.

역동적 심리치료

역동적 심리치료의 성공 사례는 여러 차례 보고되었지만, 그 효과에 대한 일관된 근거는 부족합니다. 원칙적으로 역동적 심리치료는 반사회적 인격 장애 환자에게는 사용할 수 없지만, 입원 환경에서는 어느 정도 효과가 보고되었습니다. 일반적으로 역동적 심리치료는 정신병리적 장애로 인해 사회에서 고립된 환자를 치료하는 데 적합하지 않습니다.

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가족 치료

이러한 유형의 개입은 가족 역학 관계를 드러내며 매우 강력한 도구로 보입니다. 성격 장애가 있는 범죄자에게 이 방법의 효과를 입증하는 실증 연구는 없습니다.

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그룹 치료

그룹 활동은 매우 도움이 될 수 있으며, 성격 장애가 있는 사람들을 수용하는 기관에서 흔히 사용됩니다. 인지 치료

분노 및 폭력 문제가 있는 사람들 중 자동 사고 인식과 이완 기법, 인지 및 행동 수정 기법을 병행한 심리 치료가 어느 정도 효과가 있는 것으로 보고되었습니다. 특히, 적어도 단기적으로는 폭력적인 행동을 변화시키는 데 어느 정도 효과가 있는 것으로 보고되었습니다. 이러한 치료적 접근법은 개별 환자의 행동이나 태도의 특정 측면을 치료하는 데 도움이 될 수 있습니다. 선정 기준은 "비정신병질" 개인을 대상으로 하는 심리 치료와 동일합니다.

물리 치료 방법

"사이코패스"를 치료하기 위해 전기충격 요법과 정신수술을 시도해 왔습니다. 그러나 두 방법 모두 이 환자군에 효과적이라는 신뢰할 만한 증거는 없습니다.

정신병적 장애의 약물 치료

인격 장애는 약물로 치료할 수 없지만, 특히 심각한 긴장 및 불안 증상을 보이는 사람들에게는 약물이 어느 정도 도움이 될 수 있습니다. 경계성 인격 장애 환자는 약물을 신중하게 사용하면 가장 큰 효과를 볼 수 있습니다. 약물 치료는 분열형 인격 장애 환자와 자기 행동 통제력 상실을 수반하는 일부 인격 장애 환자에게 도움이 되는 것으로 보입니다. 브리짓 돌란 박사와 제레미 코이드 박사는 리드 박사가 의장을 맡은 정신병질 장애 연구팀 보고서를 위해 정신병질 장애 범주에 속하는 사람들에게 미치는 약물 치료의 효과에 대한 매우 상세한 검토를 작성했습니다. 돌란 박사와 코이드 박사는 1993년에 출판된 책에 연구 결과를 발표했습니다. 이 연구 결과는 아래 요약에 포함되어 있습니다.

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벤조디아제핀

벤조디아제핀이 행동 및 인격 장애에 미치는 영향에 대한 기존 문헌은 질이 높지 않습니다. 그러나 임상 경험에 따르면 벤조디아제핀은 환자의 통제력 상실 및 심각한 행동 장애가 있는 급성 상황, 또는 불안과 긴장이 있는 기간 동안 단기간 사용하는 데 유용할 수 있습니다. 그러나 일부 환자들이 벤조디아제핀에 대한 탈억제 및 분노 반응을 보고했기 때문에 주의가 필요합니다. 일반적으로 이러한 약물은 특히 중독성이 높기 때문에 인격 장애 치료에 사용되어서는 안 됩니다.

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항우울제

우울증은 많은 인격 장애의 필수적인 부분이며, 항우울제 사용 여부와 관계없이 일반적으로 변동합니다. 현재 항우울제 환자의 호전이 약물의 약리학적 작용의 결과로 정확히 발생하며, 기존 질환의 자연스러운 변화가 아님을 입증하는 적절하게 수행된 연구는 없습니다. 동시에, 인격 장애 환자는 매우 심각한 우울증을 겪을 수 있으며, 심각한 우울증의 경우 항우울제를 사용하는 것이 중요합니다. 경계성 인격 장애 환자의 지속적인 불쾌감과 비정형 우울증은 MAO 억제제에 반응할 수 있습니다. 그러나 이러한 약물의 부작용 위험과 중증 인격 장애 환자의 치료 신뢰도를 고려할 때, MAO 억제제는 리튬과 카르바마제핀 사용 시도가 실패한 후에만 적절할 수 있습니다.

리튬을 이용한 유지 요법은 인격 장애 치료에 유망한 접근법으로 보입니다. 리튬은 특히 충동성, 기분 불안정, 또는 의도치 않은 공격적 폭발을 특징으로 하는 인격 장애 환자에게 적합합니다.

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대형 진정제

주요 진정제는 지속적인 긴장을 완화하는 데 사용할 수 있습니다. 때로는 비교적 저용량(예: 플루펜틱솔 20mg/월 이하)으로도 효과가 있지만, 긴장이 고조되는 기간에는 더 높은 용량이 필요할 수 있습니다. 저용량 치료는 분열형 성격을 가진 환자뿐만 아니라 단기간의 재발성 정신병질 장애를 가진 환자에게 특히 효과적일 수 있습니다. 항정신병제는 자해 증상, 공격적인 폭발, 불안 및 비인격화 기간을 보이는 경계성 인격 장애 환자에게도 도움이 될 수 있습니다.

각성제

암페타민이 일부 사이코패스의 긴장을 완화할 수 있다는 사실은 오랫동안 알려져 왔지만, 약물 남용 및 중독의 위험이 일반적으로 암페타민 사용의 잠재적 이점보다 더 큽니다. 어린 시절 지속적인 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)를 앓았던 성인의 암페타민 혼합물 사용에 대한 관심이 상당히 높습니다. 미국에서는 이러한 성인들에게 효과가 입증된 암페타민 유도체가 처방되고 있습니다. 그러나 영국에서는 여전히 상당한 회의론이 존재하며, 이러한 처방은 매우 드뭅니다.

항경련제

카르바마제핀은 과잉행동, 공격성, 그리고 충동 조절 장애에 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 이러한 효과는 특정 성격 장애에만 국한되지 않습니다. 오히려 증상에 따라 달라지므로, 이러한 치료는 특정 성격 장애 진단보다는 증상 자체에 초점을 맞추는 것이 가장 좋습니다.

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정신병적 장애의 의학적 및 법적 측면

사이코패스 장애와 관련하여 제기되는 중요한 법적 쟁점 중 하나는 시설 수용과 지역사회 보호 또는 징역형 중 어떤 것을 선택할지입니다. 살인 사건에서 감경된 책임에 대한 항변이 허용되는 경우도 있지만, 그러한 경우는 드뭅니다. 사이코패스 장애는 무능력이나 정신 이상으로 이어지지 않습니다. 시설 수용 권고가 이루어지지 않을 경우, 사이코패스 장애에 대한 판단은 피고인에게 양날의 검이 될 수 있습니다. 한편으로는 형량 선고 시 감경 사유로 해석될 수 있지만, 다른 한편으로는 "불치병 사이코패스"에 대한 형량을 저울질하는 판사가 사회를 보호하기 위해 일반적인 형량보다 더 긴 징역형을 선고할 수도 있습니다.

수년 동안 정신과 의사들은 "사이코패스"에게 병원 치료를 권장하는 데 매우 신중했습니다. 이는 주로 이 질환의 치료 가능성에 대한 확신 부족, 필요한 자원 부족, 그리고 환자를 치료받았지만 결국 불치병이라는 사실을 알게 된 부정적인 경험 때문입니다. 불치병으로 판명되었거나 나중에 불치병이 된 환자를 치료받은 정신과 의사는 딜레마에 직면할 위험이 있습니다. 사회에 위험한 환자를 퇴원시키라는 압력이 커지거나, "예방적" 장기 입원(이 경우 "예방적"이란 사회에 해를 끼치는 것을 예방하는 것을 의미하며, 즉 정신과 치료가 입원으로 전환되는 것을 의미합니다)으로 전환해야 하는 것입니다. 특히 정신건강법 제37/41조에 따라 입원한 환자가 불치병으로 판명되거나 불치병이 된 경우, 내무부와 정신건강심판소가 퇴원 허가를 매우 꺼리기 때문에 후자의 선택이 더욱 가능성이 높습니다. 앞으로 이와 유사한 문제가 발생하지 않도록, 리드 박사가 이끄는 그룹의 보고서는 현재 실무와 법률에 구현된 몇 가지 권장 사항을 제시했습니다.

치료 가능성을 더욱 정확하게 판단하는 문제를 해결하기 위해 두 가지 접근법이 제안되었습니다. 첫째, 리드 보고서는 치료 결정은 다학제적 평가를 바탕으로 내려야 한다고 권고했습니다. 과거에는 의사 단독으로 결정을 내리는 경우가 있었지만, 이제는 다른 분야의 전문가들이 함께 참여하는 것이 올바른 판단 기준입니다. 둘째, 1997년 범죄(형량)법은 1983년 정신건강법 제38조를 개정했습니다. 이제 최대 12개월의 임시 입원 명령을 사용할 수 있게 되어, 법원에 최종 권고를 내리기 전에 치료 옵션을 평가하고 시험해 볼 수 있는 기간이 더 길어졌습니다.

치료 가능성이 확립되면 다양한 새로운 선고 옵션이 열립니다. 1997년 범죄(선고)법은 정신 건강법에 45A조와 45B조를 추가했습니다. 이 조항들은 크라운 법원이 정신병적 장애가 있는 피고인에게 징역형을 선고할 때 해당 형량에 병원 의뢰를 추가할 수 있는 권한을 부여합니다. 실제로 다음과 같은 옵션이 현재 존재합니다. 정신과 의사가 '정신병적' 범죄자가 치료 가능하다고 판단하는 경우, 법원은 1983년 정신 건강법 37조 및 37/41조에 따라 해당 인물의 병원 입원을 권고할 수 있습니다. 그러나 정신과 의사가 범죄자가 불치병이라고 판단하는 경우, 병원 의뢰는 이루어지지 않습니다(다만 선고 후 비공식적으로 이 문제로 돌아가 1983년 정신 건강법 49/49조에 따라 입원 가능성을 재고할 수는 있습니다). 새로운 형법 45A조 '병원 입원 명령'(전문 용어로 '혼합 명령')은 정신과 의사가 가해자가 치료 가능성이 높다고 판단할 수 있는 경우에만 적용됩니다. 혼합 명령은 의사가 법원에 병원 입원 명령(37조) 사용을 권고하도록 요구하며, 판사는 원할 경우 '혼합 명령'을 결정할 수 있습니다(의사는 병원 입원 명령만 권고할 수 있으며, 혼합 명령 자체는 권고할 수 없습니다). 이 명령의 취지는 피고인이 병원에 입원하는 동시에 고정 또는 무기한 형을 선고받는다는 것입니다. 이후 피고인은 병원에서 형기를 시작하고, 결국 병원에서 바로 사회로 퇴원할 수 있습니다. 그러나 피고인이 불치병에 걸리거나 형기 만료 전에 치료를 완료하는 경우, 남은 형기를 복역하기 위해 교도소로 이송된 후 석방될 수 있습니다. 이 새로운 권한은 현재 정신건강 서비스 기관과 내무부에서 검토 중입니다. 1997년 10월 명령이 제정된 이후 1998년 9월 사이에 하이브리드 명령을 시행하기로 한 결정은 내려지지 않았습니다.