인공 심장 판막을 이식한 환자의 임신 관리 및 반복 분만 전술

지난 20년 동안 인공 심장 판막을 시술받은 임산부의 수가 증가하는 추세를 보였습니다. 산부인과 의사, 치료사, 심장내과 전문의들은 임신의 생리적 특성(과응고 경향), 분만 중 자궁 출혈 가능성, 그리고 제왕절개 수술로 인한 항응고제 치료의 어려움 등으로 인해 이러한 환자 관리에 어려움을 겪고 있습니다. 인공 심장 판막 환자는 혈전색전증 합병증, 세균성 심내막염, 그리고 인공 판막의 봉합 실패 또는 혈전증으로 인한 인공 판막 주위 누공 형성으로 인한 인공 판막 기능 장애 발생 위험이 있습니다. 세계 통계에 따르면 인공 심장 판막을 시술받은 여성의 산모 사망률은 2.9%입니다.

오랫동안 인공 심장 판막을 삽입한 임산부 관리에 대한 통일된 표준이나 임상 지침이 없었습니다. 2003년 미국 심장학회(American College of Cardiology)와 미국 심장협회(American Heart Association)는 후천성 심장 결함 환자 관리 지침을 발표했으며, 이 지침은 2006년과 2008년에 개정되었습니다. 이 지침에는 임산부 관리에 대한 별도의 장과 임산부의 심혈관 질환 치료에 대한 유럽 심장학회(European Society of Cardiology)의 권고 사항이 포함되어 있습니다. 2010년에는 러시아 심장학회(All-Russian Scientific Society of Cardiologists) 전문가 위원회가 개발한 "임신 중 심혈관 질환의 진단 및 치료"에 대한 국가 지침이 발표되었습니다. 이 지침은 삽입된 판막의 유형, 위치, 그리고 이전 혈전색전증이나 심박수 이상과 같은 추가 위험 요인에 따라 인공 심장 판막을 삽입한 임산부의 관리 프로토콜에 대한 자세한 내용을 제공하며, 특정 관리 프로토콜 사용의 이점과 합병증 가능성도 제시합니다.

인공 심장 판막을 이용한 임신 관리 문제에 대한 문헌은 임신 계획의 필요성, 여성과 파트너에게 임신 관리 대안에 대한 자세한 설명, 산모와 태아 모두에게 각 항응고제 치료 프로토콜의 이점과 위험에 대한 정보 제공의 필요성을 강조합니다.

인공 심장 판막을 사용한 임신 위험은 인공 판막의 종류와 위치, 그리고 동반 질환의 유무에 따라 달라집니다. 따라서 대동맥 판막 인공 판막을 사용한 임신은 승모판, 폐동맥, 삼첨판 인공 판막 또는 다판막 인공 판막을 사용한 임신보다 혈전 생성 위험이 낮습니다. 인공 판막의 초기 혈전 생성률은 인공 판막의 종류에 따라 달라집니다. Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals와 같은 인공 판막은 혈전 생성률이 낮은 반면, Starr-Edwards 인공 판막은 혈전 생성률이 높습니다. 임신 중 합병증 위험은 이전 혈전색전증, 심방세동, 승모판 협착증, 과응고 병력이 있는 경우 증가합니다. 오늘날에도 여전히 많은 쟁점들이 논란의 여지가 있습니다. 임신을 계획하는 여성에게 인공 판막을 삽입해야 하는 경우, 가장 바람직한 유형의 판막에 대한 합의는 아직 없습니다. 생체 인공판막은 혈전 생성 위험은 낮지만 빠르게 퇴화됩니다. 기계적 판막은 내구성이 뛰어나지만 평생 항응고제 치료를 받아야 하며 혈전성 및 출혈성 합병증 위험이 높습니다. 판막 선택은 각 환자마다 개별적으로 결정해야 합니다.

현재 와파린과 기타 비타민 K 길항제, 헤파린(비분획 헤파린 및 저분자량 헤파린)은 인공 심장 판막의 항응고 치료에 사용됩니다. 와파린을 사용하면 신뢰할 수 있는 항응고 효과를 얻을 수 있지만, 태아에게 합병증(예: 배아병, 임신 초기 자연 유산, 조산)을 유발하는 경우가 많습니다. 임신 5~12주차에 와파린을 복용하는 환자의 경우 쿠마린 배아병의 총 위험은 약 5~10%입니다. 배아병의 빈도와 약물 복용량 간의 관련성이 있을 수 있습니다. 따라서 하루 5mg 이상의 와파린 복용량은 거의 50%의 경우 배아병의 발생으로 이어집니다. 와파린 복용 시 혈액 응고계 모니터링은 INR(목표 수준 2.0~3.5, 판막 보형물 위치에 따라 다름)을 모니터링하여 수행됩니다.

헤파린은 태아에게 위험을 초래하지 않지만 항응고 측면에서 효과적이지 않습니다. 임신 중 헤파린 사용으로 인한 혈전색전증 합병증 발생률은 33%(와파린의 경우 3.9%)입니다. 그러나 모체 측 헤파린 사용에는 출혈, 골다공증, 헤파린 유발 혈소판 감소증, 혈전색전증 합병증과 같은 심각한 합병증이 있어 산과 진료에서 사용이 제한됩니다. 미분획 헤파린으로 임산부를 관리하는 것은 APTT를 지속적으로 모니터링하고 일정한 수치를 유지하는 것이 어렵기 때문에 문제가 됩니다. 이러한 경우 저분자량 헤파린을 사용하는 것은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 인공 심장 판막과 함께 임신 중에 사용하는 것은 아직 충분히 연구되지 않았습니다.

인공 심장 판막을 사용한 임신 관리에는 여러 프로토콜이 있습니다. 와파린을 사용한 임신 관리의 대안은 임신 전에 와파린을 중단하고 13주 전에 비분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린으로 대체하여 배아병증 위험을 줄이는 것입니다. 그런 다음 임신 34주까지 와파린을 다시 처방한 후 분만 시까지 환자를 비분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린으로 전환합니다. 5주에서 12주 사이에 와파린을 비분획 헤파린으로 대체한 후 35주까지 와파린을 재개할 수도 있습니다. 36주부터 분만 시까지 와파린을 다시 헤파린으로 대체합니다. 임신 기간 내내 항-Xa의 조절 하에 저분자량 헤파린의 치료적 용량으로 관리하는 프로토콜이 있습니다(피하 주사 후 4시간 이내에 제조업체에서 권장하는 최대 항-Xa 값에 도달하는 것이 좋습니다). 마지막으로, 비분획 헤파린을 사용하여 임신 기간 전체를 관리하고, APTT 수치를 정상 수치(정상 24~34초)보다 1.5~2배 높게 유지할 수 있습니다. 헤파린은 제왕절개 8시간 전에 중단하고, 분만 후 24시간 후에 와파린과 함께 INR 수치가 2.0에 도달할 때까지 복용을 재개합니다. 이후 헤파린 복용을 중단합니다.

와파린 복용 중 응급 분만이 필요한 산과적 상황 발생 시, 비타민 K 투여 효과는 24시간 이내에만 나타나므로 혈액 손실을 줄이기 위해 신선 동결 혈장을 사용해야 합니다. 임신 중 항응고제 치료 방법을 결정할 때는 판막의 유형과 위치, 혈전색전증 병력을 포함한 혈전색전증 위험 평가를 포함해야 하며, 환자의 선호도 또한 치료 선택에 영향을 미칩니다.

문헌에는 인공심장판막을 삽입한 환자의 분만에 대한 기록이 있습니다. 1981년 이후 타타르스탄 공화국 국립자치의료기관에서 인공심장판막을 삽입한 환자 13명이 분만되었습니다. 그러나 저희가 접할 수 있는 문헌에서는 인공심장판막을 삽입한 환자의 반복 분만에 대한 기록은 찾아볼 수 없습니다. 이 문제의 관련성과 아직 충분히 연구되지 않은 특성을 고려하여, 저희는 직접 관찰한 임상 결과를 제시하고자 합니다.

2007년 10월, 24세 임산부 A가 타타르스탄 공화국 보건부 산하 공화국 임상 병원 임신병리과에 입원했습니다. 진단은 다음과 같습니다. 임신 37~38주, 1996년 이첨판 대동맥판이 있는 심각한 대동맥판 기능 부전으로 인한 대동맥판 교체 수술 후 상태, 심박수 장애(심실빈맥) 병력, 상행 대동맥 확장, CHF0, FC1.

병력: 1996년, 그녀는 대동맥판막 부전으로 이첨판 대동맥판막(Carbomedics® 인공 대동맥판막 치환술) 수술을 받았습니다. 수술 후 페닐린 1.5정을 하루 1.5정씩 복용하면서 PTI 수치를 63-65%로 유지했습니다. 임신 중(2007년)에는 임신 14-15주까지 페닐린을 복용하다가 이후 와파린 2.5mg으로 전환했습니다. (INR 수치 2.25-2.5, PTI 40-50% 조절 하에 용량 조절).

임신 경과: 임신 1기와 3기는 정상입니다. 임신 2기 초음파 검사에서 IA 등급 태아태반 혈류 장애가 확인되었습니다. 태아태반 혈류 개선을 위한 치료는 당일 병원에서 시행되었습니다. 초음파 검사: 인공심방은 정상적으로 작동합니다. 심강 크기는 정상 범위 내에 있습니다. 상행 대동맥은 확장되어 있습니다. 승모판과 삼첨판 역류는 중등도입니다. 폐동맥 판막에는 기능 부전 징후가 없습니다.

생식기 외 병리학적 문제를 고려하여 계획된 제왕절개로 임신을 종료하기로 결정했습니다.

와파린 2.5mg을 처방했습니다. 하루 한 번, 목표 INR 수치를 2.0~3.0 이내로, PTI를 50~70% 이내(정상 80~100%)로 유지하기 위해 용량을 조절했습니다. 출산 9일 전에 와파린을 중단하고 APTT(목표 수치 45초)의 조절 하에 하루 3회 5000IU의 헤파린을 피하 주사로 처방했습니다. 임신 38~39주에 환자는 계획된 제왕절개 수술을 받았고, 체중 2890g의 여아를 출산했으며, 아프가 척도에서 8~9점을 받았습니다. 수술 시간은 51분이었습니다. 출혈량은 700ml였습니다. 수술은 합병증 없이 진행되었습니다. 수술 중(탯줄을 묶은 후) 항균 요법을 시작했고 수술 후에도 계속했습니다. 수술 10시간 후, APTT 조절 하에 헤파린을 하루 3회 5,000 U 피하 주사로 다시 투여하여 목표 APTT 수치에 도달했습니다. 분만 3일째, 와파린을 하루 1회 2.5 mg으로 다시 투여했습니다. 동시에 헤파린 용량을 하루 3회 2,500 U로 감량했습니다. 분만 5일째, 헤파린 투여를 중단했습니다. 와파린 용량은 INR과 PTI를 매일 모니터링하면서 이틀에 걸쳐 조절했습니다. 산후 기간은 합병증 없이 지났습니다. 수술 12일째, 하루 5 mg의 와파린을 복용하면서 응고도 검사 결과가 안정되었습니다.

환자는 분만 후 13일째에 심장전문의의 감독 하에 만족스러운 상태로 퇴원했습니다. PTI와 INR은 첫째 주에 3회, 둘째 주에 2회, 셋째 주에 1회, 그 후 2주에 1회씩 모니터링하는 것이 권장되었습니다. 산후 후반기에 산모와 아이에게 합병증은 관찰되지 않았습니다. 여아는 현재 4세이며, 정상적으로 성장하고 있으며 발달 면에서 또래 아이들보다 뒤처지지 않습니다.

2011년 2월, 고용량 와파린(하루 5mg)을 복용하는 동안 두 번째 계획되지 않은 임신이 발생하여 임신 11주차에 자연 유산으로 끝났습니다. 같은 해 8월, 29세의 나이에 세 번째 계획되지 않은 임신이 발생했고, 환자는 이를 지속하기로 결정했습니다.

2012년 5월, 그녀는 타타르스탄 공화국 보건부 산하 공화국 임상병원 임신병리과에 입원했습니다. 진단은 다음과 같습니다. 임신 36주, 자궁 내 흉터, 1996년 대동맥판막 치환술 후 발생한 이첨판 대동맥판막을 동반한 중증 대동맥판막 부전, 상행 대동맥의 중등도 확장. 울혈성 심부전(CHF) 0. 자궁 내막증(FC) 1. 태아 염색체 이상(초음파 검사 결과), 태아의 비대칭적 자궁 내 성장 지연. 부담스러운 가족력.

임신 과정: 임신은 하루 5mg의 와파린 용량으로 계획되지 않은 상태에서 이루어졌습니다. 임신 사실을 인지한 후, 태아에 대한 약물의 기형 발생을 줄이기 위해 와파린 용량을 3.125mg(목표 INR 2.5-3.5)으로 감량했습니다. 임신 2기에는 초음파 검사에서 태아 태반 혈류 장애 IA기가 확인되어 태아 태반 혈류 개선을 위한 치료가 시행되었습니다. 임신 33주에는 초음파 검사에서 뇌실 확장증, 세뇨관 골 단축(비대칭 IUGR)과 같은 염색체 이상 소견이 확인되었습니다. 가족력이 있습니다. 환자의 두 번째 배우자는 상염색체 우성 유전인 저연골형성증을 앓고 있으며, 이는 자손에게 50%의 위험을 초래합니다. 임산부는 제대혈 천자술을 거부했습니다.

분만 전날 태아 초음파 검사를 시행한 결과, 태아 머리 크기 37-38주, 복부 35-36주, 관상골 31-32주, 측뇌실 7mm, 태아 체중 2,620g, 태아 목 주위 단일 탯줄 엉킴, 자궁근층 흉터 돌출부 3.4-3.8mm로 확인되었습니다.

심초음파 검사에서 대동맥판막 인공삽입물의 기능 장애는 관찰되지 않았습니다. 상행 대동맥의 중등도 확장이 관찰되었습니다.

치료: 와파린 용량을 하루 2.5mg으로 감량했습니다. 분만 9일 전, 임산부는 헤파린 5,000IU를 하루 3회 투여하도록 전환했고, 이후 APTT의 조절 하에 매 주사 후 헤파린 용량을 하루 4회 5,000IU로 증량했습니다. 분만 8시간 전에 헤파린 투여를 중단했습니다.

임신 38주에 계획된 제왕절개 수술을 통해 체중 2,450g, 키 47cm, 아프가 척도 8~9점의 여아가 태어났습니다. 수술 시간은 40분이었고, 출혈량은 500ml였습니다. 합병증은 없었습니다. 세균성 심내막염 예방을 위해 수술 중과 수술 후 항생제 치료를 시행했습니다. 신생아과 전문의가 아이를 진찰한 결과, 1도 자궁내 위축증으로 진단되었습니다. 다른 병리 소견은 발견되지 않았습니다.

분만 12시간 후 헤파린 투여를 재개하여 5,000 U씩 하루 3회 투여했습니다. 제왕절개 수술 다음 날 헤파린 투여를 중단하고 프락시파린 0.6mg을 처방했습니다. D-다이머 조절 하에 하루 2회 피하 투여했습니다. 같은 날 와파린을 2.5mg으로 재개한 후 5mg으로, 이후 목표 INR에 도달하기 위해 6.5mg으로 용량을 조절했습니다. 수술 후 5일째 INR은 2.3, PTI는 50%였습니다. 산후 관리는 순조롭게 진행되었습니다.

환자는 수술 후 9일째에 퇴원하였으며, 아이의 상태는 만족스러웠고, 심장 전문의의 감독 하에 혈액 응고 매개변수에 따라 항응고제 치료의 복용량을 조절했습니다.

문헌에 따르면 인공 심장 판막을 삽입한 여성의 임신 시작 및 연장은 권장되지 않습니다. 임상 관찰의 흥미로운 점은 인공 심장 판막을 삽입한 환자가 적절하게 선택된 항응고제 치료를 통해 양호한 예후로 재분만했다는 것입니다.

의학 박사과정 수련생, 산부인과 조수, 니그마툴리나 니기나 아모노브나. 인공 심장 판막 환자의 임신 관리 및 재분만 전략 // Practical Medicine. 8(64) 2012년 12월 / 제1권

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