임신 중 코뿔소 갈등

영어: Rh 부적합(Rh)은 어머니와 태아의 Rh 유형 간의 불일치를 말합니다. 이것은 Rh 항원에 대한 모체 면역 감작 및 신생아 용혈성 질환 (HDN)의 발생과 관련이 있습니다. 개인은 적혈구가 Rh D 항원을 발현하는 경우 Rh 양성으로 분류될 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 이 항원이 없는 개인은 Rh 음성으로 간주됩니다.[ 1 ] 이 현상은 Rh 음성 어머니가 D 항원에 감작되어 D 항원에 대한 항체를 생성하는 경우(즉, 알로면역화) 임상적으로 중요해집니다. 이 항체는 Rh 양성 표현형을 가진 적혈구에 결합하여 잠재적으로 파괴할 수 있습니다.[ 2 ] 이는 Rh 음성 어머니가 Rh 양성 표현형을 가진 아이를 기대하는 경우 특히 우려되는 사항이며, 자가 한정성 용혈성 빈혈에서 심각한 태아수종에 이르기까지 다양한 HDN 후유증으로 이어질 수 있습니다.

역학

Rh 부적합은 인구에 따라 다른 Rh 음성 혈액형의 유병률에 따라 달라집니다. 연구자들은 Rh 음성의 발생률이 백인(북미 및 유럽)계(15%~17%)에서 아프리카계(4%~8%) 또는 아시아계(0.1%~17%, 0.3%)보다 높다고 추정합니다. 전 세계적으로 Rh 질환의 유병률은 10만 명의 출생아당 276건으로 추산되는데, 치료되지 않은 HDN 사례의 약 50%가 이 질환으로 인해 사망하거나 뇌 손상을 입는다는 점을 고려하면 이는 상당한 수치입니다. 이에 비해 선진국의 Rh 질환 유병률은 10만 명의 출생아당 2.5건으로 감소했는데, 이는 더 나은 주산기-신생아 관리 덕분이라고 할 수 있습니다.[ 3 ],[ 4 ]

원인 임신 중 코뿔소 갈등

태아 용혈성 질환의 임상적으로 중요한 모든 사례의 95%는 Rh 인자와의 부적합성으로 인해 발생하고 5%는 AB0 시스템과의 부적합성으로 인해 발생합니다.[ 5 ] 다른 적혈구 항원에 대한 감작도 알려져 있습니다(10개 이상의 등혈청학 시스템이 설명됨) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp 등이 있지만 설명된 항원에 대한 감작은 극히 드뭅니다.[ 6 ]

Rh 인자는 혈액형(ABO 혈액형 시스템) 및 기타 유전적 표지자를 결정하는 요인과 독립적인 이종 인간 적혈구 항원 시스템입니다. [ 7 ]

모체 감작은 Rh 음성 산모에게 Rh D 항원 노출로 인해 발생합니다. 이는 일반적으로 Rh 음성 산모가 Rh 양성 태아를 임신하거나 다른 이유로 Rh 양성 혈액에 노출되었을 때 발생합니다. 그러나 산모의 첫 임신 중에 Rh D 항원에 노출된 경우, Rh 부적합의 부작용은 일반적으로 첫 임신에는 영향을 미치지 않습니다. 태아가 항-D 항체가 생성되기 전에 태어나는 경우가 많기 때문입니다.[ 8 ] 산모가 감작되면, 태아가 Rh 양성인 경우, 다음 임신에서 Rh 부적합으로 인한 신생아 용혈성 질환이 발생할 위험이 있습니다.[ 9 ]

병인

Rh 항원은 6가지가 있습니다. 이 항원 체계를 지칭하기 위해 비너(Wiener) 명명법과 피셔-라이스(Fisher-Reiss) 명명법이라는 두 가지 명명법이 모두 사용됩니다.

^{Wiener 명명법에 따르면 Rh 항원은 Rh0, rh I}, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II 라는 기호로 지정됩니다.

Fisher-Reiss 분류는 Rh 염색체에 Rh 인자를 결정하는 3개의 유전자에 대한 3개의 부위가 있다는 가정에 기초합니다.현재 Fisher-Reiss 항원 지정은 WHO 생물표준위원회에서 권장됩니다.각 유전자 복합체는 3개의 항원 결정인자로 구성됩니다.D 또는 D의 부재, C 또는 c, E 또는 e의 다양한 조합입니다.d 항원의 존재는 이 항원의 합성을 담당하는 유전자가 없기 때문에 아직 확인되지 않았습니다.그럼에도 불구하고 d 기호는 면역혈액학에서 표현형을 설명할 때 적혈구에 D 항원이 없음을 나타내는 데 사용됩니다.[ 10 ]

종종 두 가지 명명법이 동시에 사용됩니다. 이 경우, 두 명칭 중 하나의 기호를 괄호 안에 넣습니다(예: Rh0(D)).

따라서 Rh 인자의 합성을 제어하는 6개의 유전자가 알려져 있으며, Rh 시스템에는 적어도 36개의 가능한 유전형이 있습니다. 그러나 표현형적으로 검출할 수 있는 항원의 수는 더 적습니다(5, 4, 3). 이는 개인의 동형 접합자 자리의 수에 따라 달라집니다. Rh0(D) 항원은 Rh 시스템의 주요 항원으로 가장 큰 실질적 의미를 갖습니다. 이 항원은 유럽에 거주하는 사람들의 85%의 적혈구에 포함되어 있습니다. Rh 양성 혈액형은 적혈구에 Rh0(D) 항원이 있는지 여부에 따라 구별됩니다. 이 항원이 없는 적혈구를 가진 사람의 혈액은 Rh 음성으로 분류됩니다. Rh0(D) 항원은 약하게 발현되는 유전적으로 결정된 변이체인 Du 변종에서 1.5%의 사례에서 발견됩니다.

Rh 양성 혈액을 가진 개인은 동형접합자(DD) 및 이형접합자(Dd)일 수 있으며, 이는 다음과 같은 실제적 의미를 갖습니다[2].

• 아버지가 동형접합체(DD)인 경우(모든 Rh 양성 남성의 40~45%에 해당), 우성 D 유전자는 항상 태아에게 유전됩니다. 따라서 Rh 음성 여성(DD)의 경우 태아는 100% Rh 양성이 됩니다.
• 아버지가 이형접합자(Dd)인 경우(Rh 양성 남성의 55~60%에서 관찰됨) 태아도 50%의 경우 Rh 양성일 수 있습니다. 우성 유전자와 열성 유전자를 모두 유전받을 수 있기 때문입니다.

따라서 Rh 음성 혈액을 가진 여성이 Rh 양성 혈액을 가진 남성에게 임신할 경우, 55~60%의 경우 태아는 Rh 양성 혈액을 가지게 됩니다. 아버지의 이형접합성 여부를 판단하는 것은 다소 어려움이 따르며, 일상적인 진료에 도입하기 어렵습니다. 따라서 Rh 음성 혈액을 가진 여성이 Rh 양성 혈액을 가진 남성에게 임신하는 것은 Rh 양성 혈액을 가진 태아를 임신한 것으로 간주해야 합니다. [ 11 ]

Rh 음성 혈액을 가진 여성의 임신 중 약 1~1.5%는 임신 중 적혈구 감작으로 인해 합병증이 발생하며, 분만 후에는 이 비율이 10%로 증가합니다. 항-Rh0(D) 면역글로불린을 사용하면 이 빈도가 현저히 감소합니다. [ 12 ]

조짐 임신 중 코뿔소 갈등

Rh 부적합은 일반적으로 Rh 음성 산모에게 임상적 징후 및 증상을 유발하지 않지만, Rh 양성 태아에게는 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. Rh 부적합으로 인한 HDN의 임상적 특징으로는 무기력, 창백, 황달, 공막 황달, 빈맥, 빈호흡, 저혈압 등이 있습니다.[ 13 ] 태아수종은 중증의 생명을 위협하는 용혈성 빈혈(부종, 심낭 삼출액, 흉막 삼출액, 복수 중 두 가지 이상을 동반)이며, 50% 이상으로 추정되는 상당한 사망률과 관련이 있습니다.[ 14 ]

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진단 임신 중 코뿔소 갈등

앞서 언급했듯이 Rh 부적합은 Rh 항체 상태에 따라 달라집니다. 미국 예방 서비스 태스크포스(USPSTF)는 모든 임산부가 첫 산전 진찰 시 Rh(D) 혈액형과 항체 검사를 받을 것을 강력히 권장합니다(레벨 A). [ 15 ] 또한 USPSTF는 아버지가 Rh 음성인 경우를 제외하고 임신 24주에서 28주 사이에 모든 비감작 Rh 음성 산모에 대해 항체 검사를 반복할 것을 권장합니다(레벨 B). 항체 검사는 분만 시에도 실시해야 합니다. 초기 검사 후 다양한 결과가 나타납니다.

• 어머니가 Rh 양성인 경우, 태아의 Rh 유형에 관계없이 동종면역화의 위험은 없습니다.
• 어머니가 Rh 음성인 경우 항체 검사를 통해 동종면역을 평가할 수 있습니다.
• Rh 음성인 어머니가 양성 항체를 가지고 있는 경우, 임신의 추가 관리 및 모니터링을 결정하기 위해 쿰스 검사와 같은 확인 검사가 필요합니다.
• Rh 음성인 어머니가 Rh 항체 검사에서 음성 반응을 보이면 아버지도 Rh 항체 검사를 받을 수 있습니다.

아버지도 Rh 음성인 경우, 동종면역 및 Rh 부적합 합병증의 위험은 없습니다. 반면, 아버지가 Rh 양성인 경우, 태아가 Rh 양성 적혈구를 가질 위험은 50%이며, Rh 부적합 합병증의 위험은 더 높습니다. 아버지가 Rh 양성이거나 아버지의 Rh 혈액형을 확인할 수 없는 경우, 더 침습적인 검사가 필요할 수 있습니다.

Rh 음성 산모가 Rh 양성 태아 혈액에 노출되었을 가능성이 있는 경우, 태아모체 출혈을 평가해야 합니다. 이 평가는 선별 검사를 위한 로제트 검사를 통해 수행할 수 있습니다. 선별 검사 결과가 양성인 경우, 클라이하우어-베트케(KB) 검사 또는 유세포 분석법을 통해 모체 순환계에서 태아 혈액 세포의 비율(태아 헤모글로빈 F 검출 기준)을 확인하고 후속 관리 단계를 진행할 수 있습니다.[ 16 ]

환자의 첫 번째 임신 파열 시, 모체 항체 역가를 모니터링하는 것이 권장됩니다. 역가는 임신 24주까지 매달 반복하며, 가장 빈번하게는 임신 3분기에 반복합니다. 고령 산모의 경우, 모체 항체 역가는 다음 임신에서 태아 감시를 시작할 적절한 시기를 결정하는 데 사용되지 않습니다. 태아 감시에는 임신 24주부터 1~2주마다 중대뇌동맥(MCA) 도플러 초음파 검사를 연속적으로 시행하고, 임신 32주부터는 산전 검사를 시행합니다. 최대 MCA 수축기 속도가 1.5 MoM 이상인 경우, 태아 적혈구 용적률과 자궁 내 수혈 필요성을 확인하기 위한 탯줄 천자술의 적응증입니다.

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상영

혈액형과 Rh 인자를 확인하는 검사입니다. 임신을 계획하는 모든 여성에게 시행해야 합니다. Rh 음성 혈액형을 가진 여성의 경우, 파트너의 혈액형과 Rh 인자를 검사합니다. [ 17 ]

치료 임신 중 코뿔소 갈등

Rh 부적합 관리의 주요 원칙 중 하나는 모체 감작 예방입니다. Rh D 면역글로불린(RhIg)은 Rh 질환 예방에 상당한 영향을 미쳤습니다. RhIg는 Rh 양성 적혈구를 표적으로 하는 항-Rh D 항체로 구성되어 모체 감작을 예방합니다. 이를 통해 동종면역화율이 16%에서 1% 미만으로 감소했습니다. 또한, RhIg 면역예방을 통해 항-D 항체 관련 HDN 유병률이 1% 미만으로 감소했습니다.

임신 중 산모에게 Rh 부적합의 위험이 있는 경우, 임신 28주에 Rh 음성인 비감작 여성에게 예방적 RhIg를 투여해야 합니다. 분만 후 태아가 Rh 양성으로 확인되는 경우, 동일한 비감작 Rh 음성 여성에게 분만 후 72시간 이내에 RhIg를 투여해야 합니다. 미국에서 권장되는 RhIg 용량은 300mcg이며, 이는 최대 15mL의 Rh 양성 적혈구(즉, 태아 전혈 30mL)를 충당하기에 충분합니다. 또한, 미국 산부인과 학회(ACOG)는 Rh 양성 태아를 분만한 모든 Rh 음성 여성이 먼저 정성적 선별 검사(로제트 검사)를 받고, 필요한 경우 정량적 검사를 진행하여 필요한 면역글로불린의 정확한 투여 횟수를 결정할 것을 권장합니다.

RhIg 면역예방의 동일한 원리는 태아모체 출혈로 이어질 수 있는 고위험 사건을 경험한 Rh 음성 산모에게도 적용될 수 있습니다(이전에 논의된 바와 같음). ACOG의 RhIg 용량 권장 사항은 잠재적인 태아모체 출혈 상황에 따라 다릅니다. 임신 초기에 발생하는 사건에는 저용량이 고려되는데, 이는 12주차에 태아-태반 혈액량이 3mL(태아 적혈구 1.5mL)이기 때문입니다. 따라서 임신 초기 사건에는 최소 50mcg, 12주 이후에는 300mcg를 고려해야 합니다.[ 18 ],[ 19 ]

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