임신 중 당뇨병

임신성 당뇨병은 인슐린 분비, 인슐린 작용 또는 둘 다의 이상으로 인해 발생하는 고혈당을 특징으로 하는 대사 질환군입니다. 당뇨병 환자의 만성 고혈당은 눈, 신장, 신경계, 심혈관계 등 여러 장기의 손상 및 기능 부전을 초래합니다.

임신성 당뇨병은 A1GDM과 A2GDM으로 분류할 수 있습니다. 약물 없이 관리되고 식이 요법에 반응하는 임신성 당뇨병을 식이 조절 임신성 당뇨병 또는 A1GDM이라고 합니다. 반면, 적절한 혈당 조절을 위해 약물로 관리하는 임신성 당뇨병을 A2GDM이라고 합니다. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

역학

당뇨병(DM)은 인슐린 생성 장애, 인슐린 작용 장애 또는 둘 다로 인해 발생하는 대사 장애입니다. 전 세계적으로 증가하고 있는 주요 비전염성 질환으로, 매년 3억 7,100만 명에게 480만 건의 사망과 이환을 초래합니다. 최근 몇 년 동안 당뇨병 발병 연령의 변화 양상이 관찰되었으며, 젊은 인구가 불균형적으로 영향을 받고 있습니다. 현재 전 세계적으로 생식 가능 연령의 여성 약 2,800만 명이 당뇨병을 앓고 있는 것으로 추산됩니다. 이들 중 대부분은 제2형 당뇨병을 앓고 있으며, 이 부담의 80%는 저소득 및 중소득 국가에서 발생합니다. [ 6 ]

다양한 자료에 따르면, 모든 임신의 1~14%(연구 대상 인구와 사용된 진단 방법에 따라 다름)가 임신성 당뇨병으로 인해 합병증을 겪습니다.

생식 가능 연령의 여성 중 1형 및 2형 당뇨병의 유병률은 2%이고, 모든 임신 중 1%에서 여성이 처음부터 당뇨병을 앓고, 4.5%의 경우 임신성 당뇨병이 발생하고, 5%의 경우 임신성 당뇨병의 형태로 당뇨병이 나타납니다.

임신 중 당뇨병은 기존 당뇨병(1형 또는 2형)이거나 임신성 당뇨병(GDM)일 수 있습니다. 기존 당뇨병의 경우, 유전적 소인, 1형 당뇨병 가족력, 자가면역 질환과 같은 위험 요인이 1형 당뇨병 발생에 중요한 역할을 합니다.[ 7 ] 2형 당뇨병과 GDM 모두에 중요한 역할을 하는 요인에는 비만, 건강에 해로운 식단, 신체 활동 부족, 2형 당뇨병 가족력, 산모의 연령, 인종 등이 있습니다.[ 8 ] 알코올 남용 및 흡연과 같은 기타 생활 습관 변화도 2형 당뇨병의 원인과 관련이 있습니다.

태아 이환율 증가의 원인으로는 거대아증, 저혈당증, 선천적 기형, 호흡 부전 증후군, 고빌리루빈혈증, 저칼슘혈증, 적혈구증가증, 저마그네슘혈증 등이 있습니다. 아래는 산모의 당뇨병 기간과 합병증에 따라 생존 가능한 아이를 출산할 확률(p%)을 수치적으로 나타낸 P. White의 분류입니다.

• A등급. 포도당 내성 저하 및 합병증 없음 - p=100;
• B등급. 당뇨병 유병기간 10년 미만, 20세 이상 발병, 혈관 합병증 없음 - p=67
• C등급. 10~19년 기간, 10~19세에 발생, 혈관 합병증 없음 - p=48;
• D등급. 20년 이상 지속, 10년 이전에 발생; 망막병증 또는 다리 혈관 석회화 - p=32;
• E 등급. 골반 혈관의 석회화 - p=13;
• F등급 신병증 - p=3.

원인 임신 중 당뇨병

임신성 당뇨병 또는 임신성 당뇨병(GDM)은 임신 중에 발생하여 분만 후 회복되는 포도당 불내성 질환(GT)입니다. 이 유형의 당뇨병 진단 기준은 다음 세 가지 모세혈관 혈당 수치(mmol/l) 중 두 가지를 초과하는 것입니다. 공복 혈당은 4.8, 1시간 후 혈당은 9.6, 2시간 후 혈당은 8입니다. 75g의 포도당을 경구 섭취한 후 혈당 수치는 8mmol/l입니다.

임신 중 내당능 장애는 대섬엽 태반 호르몬과 인슐린 저항성의 생리적 영향을 반영하며, 임산부의 약 2%에서 발생합니다. 내당능 장애를 조기에 발견하는 것은 두 가지 이유에서 중요합니다. 첫째, 임신성 당뇨병 병력이 있는 여성의 40%는 6~8년 이내에 임상적 당뇨병이 발생하므로 추적 관찰이 필요합니다. 둘째, 내당능 장애는 당뇨병과 마찬가지로 주산기 사망 및 태아병증의 위험을 증가시킵니다.

임신성 당뇨병의 병인은 다음과 관련이 있는 것으로 보입니다.

1. 췌장 베타 세포의 기능 장애 또는 혈당 수치에 대한 베타 세포 반응 지연
2. 태반 호르몬의 방출로 인한 심각한 인슐린 저항성.

인간 태반 락토겐은 임신성 당뇨병(GDM)에서 인슐린 저항성 증가와 관련된 주요 호르몬입니다. 이 질환의 발병과 관련된 다른 호르몬으로는 성장 호르몬, 프로락틴, 부신피질자극호르몬 방출 호르몬, 프로게스테론이 있으며, 이러한 호르몬은 임신 중 인슐린 저항성과 고혈당을 유발합니다.

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위험 요소

임신부가 첫 진료를 받을 때 임신성 당뇨병 발생 위험을 평가해야 합니다. 이는 추가적인 진단 전략이 이 위험에 따라 결정되기 때문입니다. 임신성 당뇨병 발생 저위험군은 25세 미만으로 임신 전 정상 체중이고, 일촌 가족 내 당뇨병 병력이 없으며, 탄수화물 대사 장애(당뇨병 포함) 병력이 없고, 합병증이 없는 산과적 병력이 있는 여성입니다. 임신성 당뇨병 발생 저위험군으로 분류하려면 나열된 모든 징후가 나타나야 합니다. 이 여성군에서는 부하 검사를 시행하지 않고 공복 혈당의 정기적인 모니터링으로 제한됩니다.

국내외 전문가들의 만장일치 의견에 따르면, 임신성 당뇨병 발생 고위험군은 심각한 비만(BMI ≥30 kg/m² ⁾, 일촌 내 당뇨병, 병력상 임신성 당뇨병 소견, 또는 임신 외 탄수화물 대사 장애가 있는 여성입니다. 고위험군으로 분류하려면 위에 나열된 징후 중 하나라도 나타나면 충분합니다. 이러한 여성은 첫 진료 시 검사를 받습니다(공복 혈당 측정과 100g의 포도당을 이용한 혈당 측정을 권장합니다. 아래 방법 참조).

임신성 당뇨병이 발생할 위험이 평균적인 그룹에는 저위험군과 고위험군에 속하지 않는 여성이 포함됩니다. 예를 들어, 임신 전에 체중이 약간 초과한 여성, 복잡한 산과적 병력(태아가 크거나, 양수가 많거나, 자연 유산, 임신중절, 태아 기형, 사산)이 있는 여성 등이 있습니다. 이 그룹의 경우, 임신성 당뇨병이 발생하는 중요한 시기인 임신 24~28주에 검사를 실시합니다(검사는 선별 검사로 시작됩니다).

임신성 당뇨병 발병에 대한 몇 가지 다른 임상적 위험 요인이 보고되었습니다. 이러한 임상적 요인은 다음과 같습니다. [ 12 ]

• 과체중(체질량지수 25 이상)
• 신체 활동 감소
• 당뇨병을 앓고 있는 1촌 관계
• 임신성 당뇨병 병력이나 거대증을 앓은 신생아, 고혈압과 같은 관련 대사 질환이 있는 경우.
• 낮은 HDL
• 중성지방 250 이상
• 다낭성 난소 증후군
• 헤모글로빈 A1C가 5.7보다 높습니다.
• 경구 포도당 내성 검사의 이상
• 인슐린 저항성의 중요한 지표(흑색각화증)
• 심혈관 질환의 과거력

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병인

인간 태반 락토겐은 임신 중 태반에서 분비되는 호르몬입니다. 성장 호르몬 과 유사한 성분을 가지고 있으며, 임신 중 태아의 영양 상태를 유지하기 위해 중요한 대사 변화를 유발합니다. 이 호르몬은인슐린 수용체 의 변화와 변형을 유도할 수 있습니다. 다음과 같은 분자적 변이가 말초 조직의 포도당 흡수 감소와 관련이 있는 것으로 보입니다.

1. 인슐린 수용체의 베타 서브유닛의 분자적 변형,
2. 티로신 키나제 인산화 감소,
3. 인슐린 수용체 기질-1 및 포스파티딜이노시톨 3-키나제의 리모델링.

높은 모체 포도당 수치는 태반을 통과하여 태아 고혈당을 유발합니다. 태아의 췌장은 고혈당에 반응하여 자극을 받습니다. 인슐린의 동화작용은 태아 조직 성장을 증가된 속도로 자극합니다.

높은 체질량지수(BMI)와 비만은 저등급 염증을 유발할 수 있다는 보고가 있습니다. 만성 염증은 잔투렌산 합성을 유도하는데, 이는 전당뇨병 및 임신성 당뇨병 발생과 관련이 있습니다. [ 15 ]

조짐 임신 중 당뇨병

임신성 당뇨병

1형 및 2형 당뇨병이 있는 임산부의 증상은 질병의 보상 정도와 기간에 따라 다르며, 주로 당뇨병의 만성 혈관 합병증(동맥 고혈압, 당뇨병성 망막증, 당뇨병성 신증, 당뇨병성 다발신경병증 등)의 존재 여부와 단계에 따라 결정됩니다.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

임신성 당뇨병

임신성 당뇨병의 증상은 고혈당의 정도에 따라 달라집니다. 공복 시 경미한 고혈당, 식후 고혈당, 또는 고혈당 수치를 동반한 전형적인 당뇨병 임상 양상으로 나타날 수 있습니다. 대부분의 경우 임상적 증상은 나타나지 않거나 비특이적입니다. 일반적으로 다양한 정도의 비만이 나타나며, 임신 중 급격한 체중 증가를 동반하는 경우가 많습니다. 고혈당 수치에서는 다뇨증, 갈증, 식욕 증가 등의 증상이 나타납니다. 진단에 가장 큰 어려움을 겪는 경우는 중등도 고혈당을 동반한 임신성 당뇨병으로, 이 경우 당뇨와 공복 고혈당이 종종 검출되지 않습니다.

우리나라에는 임신성 당뇨병 진단에 대한 통일된 접근법이 없습니다. 현대 권고에 따르면, 임신성 당뇨병 진단은 당뇨병 발생 위험 요인을 파악하고 중위험군과 고위험군에서 포도당 부하 검사를 시행하는 것을 기반으로 해야 합니다.

양식

임산부의 탄수화물 대사 장애 중에서 다음을 구별하는 것이 필요합니다.

1. 임신 전부터 여성에게 존재했던 당뇨병(임신성 당뇨병) - 1형 당뇨병, 2형 당뇨병, 기타 유형의 당뇨병.
2. 임신성 당뇨병 또는 임산부 당뇨병은 임신 중에 시작되고 처음 발견되는 탄수화물 대사 장애(단독 공복 고혈당증에서 임상적으로 명백한 당뇨병까지)의 일종입니다.

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임신성 당뇨병의 분류

질병의 보상 정도에 따라:

• 보상;
• 보상 감소.

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임신성 당뇨병의 분류

임신성 당뇨병은 사용된 치료 방법에 따라 구별됩니다.

• 식이요법으로 보상함;
• 인슐린 치료로 보상됨.

질병의 보상 정도에 따라:

• 보상;
• 보상 감소.

• E10 인슐린 의존성 당뇨병(현대 분류에서는 1형 당뇨병)
• E11 비인슐린 의존성 당뇨병(현대 분류에서는 2형 당뇨병)
  • E10(E11).0 - 쉼표 포함
  • E10(E11).1 - 케토산증 동반
  • E10(E11).2 - 신장 손상이 있는 경우
  • E10(E11).3 - 눈 손상 있음
  • E10(E11).4 - 신경학적 합병증이 있는 경우
  • E10(E11).5 - 말초 순환 장애가 있는 경우
  • E10(E11).6 - 기타 지정된 합병증이 있는 경우
  • E10(E11).7 - 여러 합병증이 있는 경우
  • E10(E11).8 - 합병증이 명시되지 않음
  • E10(E11).9 - 합병증 없음
• 024.4 임신 중 당뇨병.

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합병증 및 결과

당뇨병을 앓고 있는 임산부와 태아는 자간전증, 감염, 분만 장애, 산후 출혈, 조산, 사산, 거대아, 유산, 자궁 내 성장 제한, 선천적 기형, 출산 시 외상, 그리고 최악의 경우 사망 등 임신 합병증의 위험이 증가합니다. 또한 망막병증, 신장병증, 신경병증을 포함한 장기적인 당뇨병 합병증의 위험도 있습니다.

산후 42일 이후에는 임신 중 당뇨병의 영향도 관찰할 수 있습니다. 임신성 당뇨병(GDM) 병력이 있는 여성의 30~50%는 다음 임신에서 다시 당뇨병이 발생할 것으로 추정되며, 이 중 50%는 5~10년 이내에 제2형 당뇨병이 발생할 것으로 예상됩니다. 또한, 당뇨병을 가진 임신에서 태어난 아이는 자궁 내 대사 불균형으로 인해 소아 비만, 청소년 대사 장애, 성인 제2형 당뇨병 발병 위험이 증가합니다.

진단 임신 중 당뇨병

국내외 전문가들은 임신성 당뇨병 진단을 위해 다음과 같은 접근법을 제시합니다. 임신성 당뇨병 발병 위험이 높은 여성에게는 단일 단계 접근법이 가장 비용 효율적입니다. 100g의 포도당을 사용하여 진단 검사를 실시합니다. 평균 위험군에게는 2단계 접근법이 권장됩니다. 이 방법은 먼저 50g의 포도당을 사용하여 선별 검사를 실시하고, 이상이 있을 경우 100g의 포도당을 사용하여 검사를 실시합니다.

선별 검사는 다음과 같이 진행됩니다. 여성은 물 한 컵에 포도당 50g을 녹여 마십니다(공복이 아닌 언제든). 한 시간 후 정맥 혈장의 포도당 수치를 측정합니다. 한 시간 후 혈장 포도당 수치가 7.2mmol/L 미만이면 검사는 음성으로 간주하고 검사를 중단합니다. (일부 지침에서는 선별 검사 양성 판정 기준으로 혈당 수치 7.8mmol/L를 제시하지만, 혈당 수치 7.2mmol/L가 임신성 당뇨병 위험 증가를 더 민감하게 나타내는 지표라고 합니다.) 혈장 포도당 수치가 7.2mmol/L 이상이면 포도당 100g을 이용한 검사가 필요합니다.

100g 포도당 검사는 더 엄격한 프로토콜이 필요합니다.검사는 8~14시간의 야간 금식 후, 정상적인 식단(하루 최소 150g의 탄수화물)과 검사 전 최소 3일 동안 무제한적인 신체 활동을 기준으로 아침에 공복 상태에서 수행됩니다.검사 중에는 앉아 있어야 하며 흡연은 금지되어 있습니다.검사는 공복, 운동 후 1시간 후, 2시간 후, 3시간 후에 정맥 혈장 혈당을 측정합니다.2개 이상의 혈당 값이 다음 수치와 같거나 초과하면 임신성 당뇨병으로 진단합니다.공복 - 5.3mmol/l, 1시간 후 - 10mmol/l, 2시간 후 - 8.6mmol/l, 3시간 후 - 7.8mmol/l.다른 방법으로 75g 포도당으로 2시간 동안 검사를 할 수 있습니다(프로토콜은 유사). 이 경우 임신성 당뇨병 진단을 확립하기 위해서는 2회 이상 측정한 정맥 혈장 포도당 수치가 다음 값 이상이어야 합니다. 공복 - 5.3mmol/L, 1시간 후 - 10mmol/L, 2시간 후 - 8.6mmol/L. 그러나 미국 당뇨병 협회 전문가에 따르면 이러한 접근 방식은 100g 샘플만큼의 유효성을 갖지 않습니다. 100g의 포도당으로 검사를 수행할 때 분석에서 네 번째(3시간) 혈당 측정을 사용하면 임산부의 탄수화물 대사 상태를 더 신뢰할 수 있게 검사할 수 있습니다. 임신성 당뇨병 위험이 있는 여성의 경우 공복 혈당을 정기적으로 모니터링하더라도 임신성 당뇨병을 완전히 배제할 수 없는 경우가 있습니다. 임산부의 정상 공복 혈당 수치는 비임신 여성보다 약간 낮기 때문입니다. 따라서 공복 정상혈당은 임신성 당뇨병의 징후인 식후 혈당의 존재를 배제하지 않으며, 이는 스트레스 검사를 통해서만 확인 가능합니다. 임산부의 정맥혈장에서 높은 혈당 수치가 검출되는 경우(공복 시 7mmol/L 이상, 무작위 혈액 검체에서 11.1mmol/L 이상) 다음 날 이 수치가 확인되면 진단 검사는 필요하지 않으며, 임신성 당뇨병 진단은 확정된 것으로 간주됩니다.

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치료 임신 중 당뇨병

당뇨병을 앓고 있는 임산부는 다음과 같은 산과 및 주산기 합병증의 위험이 있습니다. 자연유산, 임신중독증, 양수과다증, 조산, 저산소증 및 자궁 내 태아 사망, 태아 거대증, 자궁 내 성장 지연 및 태아 발달 이상, 산모와 태아의 분만 외상, 높은 산중 및 산후 사망률. 따라서 외래 및 입원 단계에서 당뇨병을 앓고 있는 임산부의 관리는 이러한 합병증의 합리적인 예방 및 모니터링이라는 관점에서 이루어져야 합니다. 당뇨병 및 임신성 당뇨병을 앓고 있는 임산부의 합리적인 관리의 주요 원칙은 다음과 같습니다.

엄격한 혈당 조절 및 안정적인 탄수화물 대사 보상 유지

임신 중 당뇨병 관리에는 내분비학자가 당뇨병 보상 상태를 정기적으로 평가(일지 작성, 당화혈색소 측정, 식이요법 및 인슐린 요법 조절)하고 임산부가 직접 혈당 수치를 측정하는 것이 포함됩니다. 혈당 측정은 공복, 주요 식사 전, 1~2시간 후, 그리고 취침 전에 실시합니다. 식사 후 고혈당이 발견되면 즉시 속효성 인슐린을 주사하여 교정합니다. 소변 혈당 측정은 정보량이 부족하여 현재 권장되지 않습니다. 여성은 또한 케톤뇨증(아침 소변량 및 혈당 11~12mmol/L 이상)을 자가 측정하고, 혈당 수치, 인슐린 투여량, 빵 단위 수, 저혈당 발생, 아세톤뇨증, 체중, 혈압 등을 기록하는 당뇨병 일지를 작성합니다.

당뇨병 합병증 모니터링

최소 임신 3개월마다 한 번씩 안과 전문의와 상담하여 망막 레이저 광응고술 필요 여부를 결정합니다. 특히 신장의 동적 모니터링에 주의를 기울입니다. 검사실 검사 빈도는 개별적으로 결정합니다. 다음과 같은 검사 계획을 제시할 수 있습니다. 단백뇨는 임신 3개월마다 한 번, 혈중 크레아티닌 검사는 임신 3개월마다 한 번, 레버그 검사는 임신 3개월마다 한 번, 일반 소변 검사는 2주에 한 번. 혈압을 모니터링하고, 필요한 경우 항고혈압제를 처방(또는 조절)합니다.

• 산부인과 합병증(태아-태반 기능 부전, 유산, 임신중절 등)의 예방 및 치료는 일반적으로 수용되는 산부인과 처방에 따라 프로게스테론 제제, 항혈소판제 또는 항응고제, 막 안정제, 항산화제를 사용하는 것으로 이루어집니다.
• 태아의 상태 모니터링

태아 기형, 저산소증, 거대증, 자궁 내 성장 지연 등의 합병증을 시기적절하게 진단하고 치료하기 위해 시행합니다. 7~10주차에 태아 초음파 검사를 시행하여 생존 가능성을 확인하고, 머리-엉덩이 길이를 계산하고, 임신 주수를 확인합니다. 16~18주차에 혈청 알파태아단백(신경관 기형 진단), β-CG, 에스트리올을 분석합니다. 16~20주차에 태아 초음파 검사를 재시행하여 주요 태아 기형을 진단합니다. 22~24주차에 태아 심초음파 검사를 시행하여 태아 심혈관 기형을 진단합니다. 28주부터는 2주마다 태아 초음파 검사(태아 성장 및 태아 크기와 재태 연령의 순응도 평가), 도플러 초음파 검사, 그리고 태아태반 복합체 검사를 시행합니다. 32주부터는 매주 심박동조영술(산과적 상황에 따라 더 자주 시행)을 시행합니다. 임신 후기에는 임산부가 직접 태아의 운동 활동을 매일 기록하고, 그 데이터를 당뇨병 일지에 기록해야 합니다.

임신 중 당뇨병 치료의 목표

1. 임신 기간 내내 탄수화물 대사가 안정적으로 보상됩니다.
2. 당뇨병 및 산부인과 합병증의 발병을 예방하고 치료합니다.

임신성 당뇨병

• 목표 혈당치(모세혈관 혈액): 공복 시 4.0~5.5mmol/l, 식후 2시간 후 < 6.7mmol/l.
• 목표 HbA1c 수치(최소 3개월에 한 번) - 비임신 여성의 기준치 이내이거나 그 이하입니다.
• 케톤뇨증은 없습니다.

임신성 당뇨병

• 목표 혈당치(모세혈관 혈액): 공복 시 < 5.0 mmol/l, 식후 2시간 후 < 6.7 mmol/l.
• 목표 HbA1c 수치(최소 3개월에 한 번) - 비임신 여성의 기준치 이내이거나 그 이하입니다.
• 케톤뇨증은 없습니다.

입원에 대한 지표

임신성 당뇨병

1형 및 2형 당뇨병을 앓고 있는 임산부는 일반적으로 3회의 계획된 입원이 권장됩니다. 첫 번째는 임신 초기에 종합적인 임상 및 검사실 검사를 통해 임신 연장 여부를 결정하고, 당뇨병 학교(임신 준비가 되지 않은 당뇨병 여성)에 다니며, 임신 주수를 확인하고, 당뇨병을 보완하기 위한 것입니다. 두 번째는 임신 21~24주에 당뇨병이 악화되는 중요한 시기에 탄수화물 대사를 보완하고 당뇨병 및 산과 합병증의 진행을 예방하기 위한 것입니다. 세 번째는 임신 32주에 산과 및 당뇨병 합병증에 대한 추가 모니터링 및 치료, 태아의 세심한 관찰, 분만 시기 및 방법을 결정하기 위한 것입니다.

임신성 당뇨병

임신성 당뇨병이 처음 발견되면 검사를 받고 치료법을 선택하기 위해 입원이 필요하며, 이후 당뇨병이 악화되거나 산부인과적 증상이 나타나면 입원이 필요합니다.

임신 중 당뇨병 치료 방법

임신성 당뇨병

당뇨병 여성의 임신 시 가장 중요한 조치는 혈당 조절 요법의 조정입니다. 임신 중 혈당 조절 요법의 "골드 스탠다드"는 유전자 변형 인간 인슐린을 이용한 강화 요법입니다. 임신을 계획했다면, 임신 시점에는 이미 이러한 유형의 인슐린 요법을 받고 있어야 합니다. 임신을 계획하지 않았고 경구 혈당 조절제(설포닐우레아, 아카보스, 메트포르민, 글리타존, 글리니드)를 복용 중인 제2형 당뇨병 여성이 임신했다면, 해당 약물 복용을 중단하고 인슐린 요법을 처방해야 합니다. 식이요법을 병행하는 제2형 당뇨병 여성의 경우, 임신과 동시에 인슐린 요법이 필요한 경우가 많습니다. 여성이 기존 인슐린 요법(1형 및 2형 당뇨병)을 받고 있는 경우, 5회 주사 요법(단시간 작용 인슐린은 하루 3회, 식전 및 취침 전 중시간 작용 인슐린)으로 강화 인슐린 요법으로 전환해야 합니다. 임신 중 인간 인슐린 유사체 사용에 대한 자료는 현재 제한적입니다(인슐린 리스프로, 인슐린 아스파트, 인슐린 글라진 등).

임신 중 인슐린 요구량이 끊임없이 변하는 상황에서 인슐린 용량을 적시에 조정하기 위해서는 임신 초기에는 2주에 한 번씩, 임신 28주부터는 매주 내분비내과 전문의와 상담하여 당뇨병 일지를 분석해야 합니다. 이 경우, 임신 기간과 산후 기간에 따른 인슐린 민감도 변화 양상과 인슐린 요법의 특징을 고려해야 합니다.

임신 초기에는 인슐린에 대한 조직의 민감도가 증가하여 임산부의 인슐린 필요량이 감소합니다. 저혈당 위험이 크게 증가하므로 인슐린 용량을 적시에 줄여야 합니다. 그러나 고혈당 또한 허용되어서는 안 됩니다. 이 시기에는 태아가 스스로 인슐린을 합성하지 못하고, 산모의 포도당이 태반을 통해 장기와 조직으로 쉽게 침투하기 때문입니다. 인슐린 용량을 과도하게 줄이면 케톤산증이 빠르게 발생하며, 이는 케톤체가 태반 장벽을 쉽게 돌파하여 강력한 기형 유발 효과를 나타내기 때문에 특히 위험합니다. 따라서 임신 초기에 정상 혈당을 유지하고 케톤산증을 예방하는 것은 태아 발달 이상을 예방하는 데 필수적입니다.

임신 13주차부터는 역섬작용을 가진 태반 호르몬의 영향으로 인슐린 필요량이 증가하여 정상 혈당에 도달하는 데 필요한 인슐린 용량이 점차 증가합니다. 이 시기에 태아는 이미 자체 인슐린을 합성합니다. 당뇨병에 대한 보상이 부족하면 산모의 고혈당은 태아 혈류의 고혈당 및 고인슐린혈증으로 이어집니다. 태아 고인슐린혈증은 거대증(당뇨병성 태아병), 태아 폐 성숙 장애, 신생아 호흡곤란 증후군, 신생아 저혈당과 같은 합병증의 원인이 됩니다.

임신 32주차부터 출산까지 저혈당 위험이 다시 증가합니다. 이 기간 동안 인슐린 용량을 20~30%까지 줄일 수 있습니다. 이 기간 동안 당뇨병이 호전되는 것은 태아의 포도당 소비 증가와 태반의 "노화"와 관련이 있습니다.

분만 중 혈당 수치가 크게 변동할 수 있습니다. 고혈당증과 케톤산증(통증과 두려움의 영향으로 대섬엽 호르몬이 분비됨)이 발생할 수 있으며, 분만 중 격렬한 신체 활동과 관련된 심각한 저혈당증이 발생할 수 있습니다.

출산 직후에는 인슐린 필요량이 급격히 감소하여 일부 여성의 경우 하루 0~5U까지 감소합니다. 혈당 수치가 가장 낮은 시기는 출산 후 1~3일째이며, 이 기간 동안 인슐린 투여량은 최소화해야 합니다. 산후 7~10일이 되면 인슐린 필요량은 점차 임신 전 수준으로 돌아갑니다.

임신성 당뇨병

임신성 당뇨병 치료의 첫 단계는 식이요법과 신체 활동을 병행하는 것입니다. 식이요법의 주요 원칙은 소화가 잘 되는 탄수화물(설탕, 꿀, 잼, 사탕, 과일 주스 등) 섭취를 제한하고, 복합 탄수화물을 하루 종일 소량씩 골고루 섭취하는 것입니다(주 3끼와 중간 3끼). 이를 통해 식후 혈당을 조절하고 공복 케톤증을 예방할 수 있습니다. 탄수화물의 주요 공급원은 곡물, 파스타, 무가당 빵류, 옥수수, 콩류, 감자 등입니다. 식단은 단백질(체중 1kg당 1.5g), 섬유질, 비타민, 미네랄이 풍부해야 합니다. 지방은 적당히 제한해야 합니다(과도한 체중 증가를 방지하기 위해). 임신 중 칼로리 섭취를 엄격하게 제한하거나 완전 금식하는 것은 금물입니다!

1~2주 동안 식이요법으로 목표 혈당 수치에 도달하지 못하면 인슐린 치료가 처방됩니다. 일반적으로 주 식사 전 소량의 속효성 인슐린을 투여하면 탄수화물 대사를 정상화하는 데 충분합니다. 그러나 임신이 진행됨에 따라 인슐린 필요량이 달라질 수 있습니다. 특히 식이요법이 효과가 없다면 임산부에게 경구 혈당 강하제를 처방하는 것은 절대 용납될 수 없다는 점에 유의해야 합니다! 태아 초음파 검사에서 거대증이 나타나면 임신성 당뇨병 임산부에게 인슐린 치료를 처방하는 지표가 될 수 있습니다. 인슐린 치료를 받는 임신성 당뇨병 임산부는 다음 사항을 기록하는 일지를 작성해야 합니다. 자가 혈당 측정 결과(하루 6~8회), 빵 단위(BU)로 계산한 식사당 탄수화물 섭취량, 인슐린 투여량, 체중(주간), 기록 사항(저혈당, 아세트산뇨증, 혈압 등). 임신성 당뇨병에 대한 모든 유형의 치료(식이요법, 인슐린 요법)의 효과를 평가하기 위해, 당화혈색소 수치를 임신 3개월마다 최소한 한 번씩 검사합니다.

치료의 합병증 및 부작용

인슐린 치료를 받고 있으며 충분한 보상을 받고 있는 당뇨병 및 임신성 당뇨병을 가진 임산부의 경우, 경미한 저혈당증은 불가피하며, 이는 산모와 태아에게 무해합니다. 여성은 심각한 (의식 장애를 동반한) 저혈당증 발생을 예방하기 위해 경미한 저혈당증을 스스로 멈출 수 있어야 합니다.

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배송 시기 및 방법

임신성 당뇨병

분만 시기와 방법은 개별적으로 결정됩니다. 최적의 분만 시기는 37~38주이며, 자연 산도를 통한 계획 분만(programmed delivery)이 선호됩니다. 당뇨병 여성의 경우, 대부분의 경우 태아-태반 기능 부전, 임신 중독증, 그리고 종종 태아 거대증과 양수 과다증이 나타나 분만 과정이 복잡해질 수 있습니다. 제왕절개는 산과적 적응증에 대해서만 시행해야 하지만, 실제로 당뇨병 여성의 제왕절개 수술적 분만 빈도는 50% 이상에 달합니다. 당뇨병 환자의 제왕절개에 대한 추가 적응증으로는 만성 합병증의 진행 및 급성 당뇨병 합병증의 발생이 있습니다. 태아 상태가 급격히 악화되거나, 임신 중독증이 진행되거나, 망막병증(망막저에 여러 개의 새로운 출혈이 나타나는 것), 신병증(신부전 징후가 나타나는 것)이 있는 경우 조기 분만을 시행합니다. 제왕절개 전날, 당뇨병이 있는 임산부는 중간형 인슐린을 정기적으로 투여받습니다. 수술 당일에는 피하 인슐린 주사를 중단하고, 혈당 조절을 유지하면서 1~2시간마다 신속 주입법을 사용하여 포도당-칼륨 혼합 인슐린을 정맥 주입합니다. 분만 또는 제왕절개 시 목표 혈당 수치(모세혈관 내 혈액)는 4~7mmol/L입니다. 산후 감염 합병증 위험을 줄이기 위해 항생제 치료를 시행합니다.

임신성 당뇨병

임신성 당뇨병 자체는 제왕절개 수술이나 임신 38주가 채 되지 않은 조기 분만의 적응증이 아닙니다. 분만의 최적 시기는 임신 38주입니다(산과적 상황에 따라 다른 경우가 아닌 한). 38주를 초과하여 임신 기간을 연장하는 것은 거대아 발생 위험을 증가시키므로 적합하지 않습니다. 분만 방법은 산과적 적응증에 따라 결정됩니다.

추가 관리

임신성 당뇨병

모유 수유 중 제2형 당뇨병이 있는 경우, 수유 중 경구 혈당 강하제 사용은 아이에게 저혈당을 유발할 수 있으므로 인슐린 치료를 계속하는 것이 좋습니다. 수유 중단 후, 제1형 및 제2형 당뇨병 여성은 내분비내과 전문의와 상담하여 혈당 강하제 및 증상 치료(현대 인슐린 유사체, 경구 혈당 강하제(제2형 당뇨병용), 스타틴 등)를 조정하고 당뇨병 합병증 모니터링 및 치료를 지속해야 합니다. 퇴원 전(출산 후)에는 가능한 피임 방법에 대해 논의하는 것이 좋습니다.

임신성 당뇨병

임신성 당뇨병을 앓았던 여성의 98%는 분만 후 탄수화물 대사가 정상화됩니다. 만약 그렇지 않다면, 임신 중 처음 발생한 제1형 당뇨병(인슐린이 여전히 필요한 경우)이나 제2형 당뇨병(인슐린 치료가 필요하지 않은 경우)을 고려해야 합니다. 임신성 당뇨병을 앓았던 모든 여성은 제2형 당뇨병 발병 위험이 높으므로, 분만 후 1.5~3개월에 내분비내과 전문의와 상담하여 탄수화물 대사 상태를 정확하게 평가하고(75g의 포도당을 이용한 경구 당부하 검사 실시) 동적 관찰 빈도를 결정해야 합니다.

예방

임신성 당뇨병의 예방은 병인학적 형태(1형 당뇨병, 2형 당뇨병, 기타 유형의 당뇨병)에 따라 달라지며, 현대 의학에서 가장 시급하면서도 여전히 완전히 해결되지 않은 문제 중 하나입니다.

임신성 당뇨병(산모와 태아 모두) 합병증 예방은 당뇨병 여성을 대상으로 임신 전 준비에 대한 광범위한 홍보에 기반합니다. 임신 계획은 제1형 및 제2형 당뇨병 여성의 임신 예후를 개선하는 데 가장 유망한 방법임이 입증되었습니다. 임신 전 준비의 주요 원칙은 다음과 같습니다.

• 계획되지 않은 임신과 관련된 위험에 대해 여성에게 알리고, 대사 조절이 잘 안 되는 상황(기형 및 태아 사망의 높은 위험, 임신 합병증, 당뇨병으로 인한 만성 혈관 합병증의 진행, 시력 상실 및 혈액 투석 필요성)에 대한 정보를 제공합니다.
• 임신 최소 2~3개월 전부터 임신 기간 내내 당뇨병에 대한 엄격한 보상(저혈당 빈도를 증가시키지 않고 당화혈색소 수치를 7% 미만으로 유지)을 달성합니다.
• 임신 전 만성 당뇨병 합병증의 검진 및 치료
• 임신 전에 동반되는 부인과 질환 및 생식기 외 질환을 식별하고 치료합니다.

임신 전 준비의 기본 원칙을 구현하는 방법은 다음과 같습니다.

• 생활 습관 개선: 건강한 식습관, 금연, 엽산 보충(4~5mg/일), 요오드 소금 섭취가 권장됩니다.
• 경험이 풍부한 다학제 전문가 팀(내분비과 의사, 산부인과 의사, 치료사, 안과 의사, 신경과 의사, 유전학자 및 기타)에 의한 포괄적인 검사 및 치료
• 여성의 당뇨병 관리 참여 확대(당뇨병 학교 교육)
• 당뇨병 보상을 달성하고 동반되는 병리를 치료하는 전체 기간 동안 피임
• 저혈당제 및 기타 약물 치료의 변경: 2형 당뇨병의 경우 경구 저혈당제를 중단하고 인슐린 치료를 처방해야 합니다. ACE 억제제, 스타틴 등도 중단해야 합니다.

다양한 분야의 전문가가 검사할 때 가장 중요한 사항은 다음과 같습니다. 심혈관계를 검사할 때는 동맥 고혈압, 관상동맥 심장 질환, 당뇨병성 대혈관병증, 기타 심장 및 혈관 질환의 유무와 중증도를 명확히 해야 합니다. 신장에 대한 정밀 검사를 통해 당뇨병성 신병증, 무증상 세균뇨, 만성 신우신염 등의 유무와 병기를 파악할 수 있습니다. 감각운동 신경병증, 다양한 형태의 자율신경 당뇨병성 신경병증(심혈관, 위장관, 비뇨생식기), 당뇨병성 족부 증후군을 진단하기 위해서는 신경과 전문의의 진찰이 필요합니다. 또한 갑상선을 비롯한 다른 내분비계 장기의 상태도 평가해야 합니다. 당뇨병성 망막병증의 병기와 망막 레이저 광응고술의 적응증을 파악하기 위해서는 숙련된 안과 전문의가 동공을 확장한 상태에서 안저를 검사하는 것이 필수적입니다. 이러한 징후가 발견되면 임신 전에 망막 레이저 광응고술을 시행해야 합니다. 산부인과 전문의의 종합적인 검사를 통해 생식 기능 상태, 특이 및 비특이적 생식기 감염 여부를 평가해야 합니다. 감염 부위(비뇨생식기, 치성, 이비인후과 감염)가 발견되면 임신 전에 해당 부위를 소독해야 합니다. 체내 만성 염증 과정이 당뇨병 보상을 복잡하게 만들기 때문입니다.

검사 결과를 받은 후, 임신에 대한 상대적 금기 사항과 절대적 금기 사항을 협의 방식으로 결정합니다.

당뇨병 환자의 임신에 대한 절대적 금기사항은 다음과 같습니다.

• 단백뇨와 초기 만성 신부전 징후를 동반한 심각한 당뇨병성 신증
• 진행성, 내성 증식성 망막병증
• 심각한 허혈성 심장병
• 심각한 자율신경병증(기립성 저혈압, 위장 마비, 장병증, 저혈당을 인식하는 능력 상실).

당뇨병 환자의 임신에 대한 상대적 금기 사항은 다음과 같습니다.

• 임신 초기에 질병이 악화되는 경우(이 기간 동안 당뇨병 케톤산증이 발생하면 태아 발달 이상 위험이 커짐)
• 당뇨병과 심각한 동반 질환(예: 만성적으로 계속 재발하는 신우염, 활동성 결핵, 혈액 질환, 심장 질환 등)이 결합된 경우입니다.

임신성 당뇨병 예방은 발생 위험 요인(주로 비만)을 교정하는 것을 포함합니다. 임신성 당뇨병 합병증(산모와 태아 모두) 예방은 조기 발견 및 적극적인 치료(인슐린 치료 적응증 확대)를 포함합니다.

신체 활동은 여러 메커니즘을 통해 인슐린 민감도에 직접적 또는 간접적 영향을 미쳐 포도당 항상성을 개선하는 것으로 오랫동안 알려져 왔습니다.예를 들어, 신체 활동은 포도당 처리에 독립적인 영향을 미쳐 인슐린 매개 및 비인슐린 매개 포도당 처리를 모두 증가시킵니다.[ 36 ], [ 37 ] 신체 활동은 또한 지방이 없는 질량을 증가시켜 인슐린 민감도를 개선하는 데 장기적인 영향을 미칠 수 있습니다.[ 38 ] 게다가, 임신하지 않은 여성들 사이에서 2형 당뇨병의 발병을 예방하거나 지연시키는 이점이 반복적으로 보고되었습니다.[ 39 ], [ 40 ] 따라서 신체 활동은 GDM과 관련된 건강상의 부작용을 예방할 수 있는 잠재력이 있을 수 있습니다.

예보

당뇨병이 있는 여성의 임신은 산부인과 및 주산기 합병증의 높은 위험을 동반하지만, 임신 계획과 이를 합리적으로 관리하면 당뇨병이 있는 산모와 그 자녀의 임신에 부정적인 결과를 크게 줄이는 데 도움이 됩니다.