III-VII 경추의 신근 손상: 원인, 증상, 진단, 치료

경추 부상을 입은 환자를 치료하다 보면, 종종 척추에 경미한 탈구가 발생하고, 종종 척추뼈 본체가 약간 앞쪽으로 변위되는 정도로 제한되는, 부상 부위의 척수가 완전히 생리적으로 끊어지는 등 심각한 척추 장애를 앓고 있는 환자를 만납니다.

관찰된 임상상의 특이성은 많은 경추 손상 환자에서 방사선학적으로 신체의 전후 직경의 최대 1/2 또는 3/4에 달하는 훨씬 더 심각한 전방 변위가 발견되었지만 신경학적 장애가 거의 없거나 전혀 없다는 사실로 인해 더욱 악화됩니다. 오랫동안 이러한 심각한 척수 손상은 최소한의 방사선학적 변화를 동반한 겉보기에 무해한 손상으로 남아 있었고 설명을 찾지 못했습니다. 이러한 환자의 척수 증상은 고립된 손상, 혈수증 등으로 설명되었습니다. 이러한 심각한 경추 척수 손상의 기원에 대한 미스터리는 Taylor와 Blackwood(1948)가 경추의 후방 변위 메커니즘을 설명하고 Forsyth(1964)가 경추의 신전 손상으로 발생하는 변화를 자세히 설명하면서 걷혔습니다.

일반적으로 중간 및 하부 경추를 포함한 척추의 신전 손상은 드물다고 알려져 있습니다.

1964년, 포사이스는 12년 동안 경추 손상 환자 159명을 대상으로 한 후향적 분석에서 폭력의 신전 기전이 절반에서 나타났다고 보고했습니다. 따라서 경추 신전 손상은 흔하며, 종종 심각한 척수 손상을 동반합니다.

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III-VII 경추의 신전 손상의 원인

경추 신전 손상은 턱, 얼굴 또는 이마에 가해진 힘이 지지되지 않은 경추를 갑자기 급격하게 신전시킬 때 발생합니다. 최근 고속 주행 중 급제동을 할 때 운전자에게서 경추 신전 기전이 관찰되는 사례가 증가하고 있습니다. 이때 머리가 급격하게 뒤로 젖혀집니다. 이 제동력은 척추에 후방 및 하향 방향으로 작용합니다. 머리와 목이 동시에 급격하게 신전되면서 관절돌기와 극돌기가 강제로 수렴합니다. 머리와 목의 윗부분은 이러한 관절돌기를 지나는 전두엽 축을 중심으로 계속해서 후방으로 회전하여 전방종인대 파열을 초래합니다. 그러면 추간판이 파열되거나, 그 위에 있는 척추뼈의 몸통이 척추의 꼬리쪽 종판 위에서 골절됩니다. 파열 부위 위쪽에 위치한 척추의 윗부분이 후방으로 전위되어, 손상되지 않은 후종인대가 아래 척추체 후방 표면에서 찢어집니다. 손상 부위에서 척수는 추간판 파열의 경우, 후방으로 전위된 척추체의 미측 종판의 후방각과 아치 사이에 갇히거나, 미측 종판과 평행한 해면골 파열의 경우, 척추체의 후하방각 사이에 갇힙니다. 분리된 후종인대는 척수를 압박하고 심지어 압착시키기도 합니다.

이것이 경추의 확장 "탈구" 또는 골절-탈구가 발생하는 방식입니다.

신전 강도에서 손상 부위 위쪽에 위치한 척추뼈의 전방 변위를 어떻게 설명할 수 있을까요? 이러한 변위는 일반적으로 굴곡 강도의 특징입니다. Forsyth(1964)는 이를 파단력의 방향과 특성으로 설명합니다. 척추에 가해지는 신전 강도는 엄격하게 뒤쪽으로 작용하는 것이 아니라, 뒤쪽과 아래쪽으로 작용합니다. 그 즉각적인 효과는 위에서 설명한 손상을 유발합니다. 이러한 작용이 지속되면, 강도는 머리와 목의 윗부분이 타원형 곡선을 따라 계속 움직이게 하고, 이는 머리와 척추의 윗부분을 원래 위치로 되돌립니다.

이는 척추 손상이 심각하고 방사선학적 소견이 미미한 상황에서 척추 조영술을 실시하는 경우를 설명하는데, 폭력이 끝난 후에 척추 조영술을 실시하고, 척수 손상이 최대 충격이 가해진 순간에 발생했기 때문입니다.

충분히 강한 전방종인대를 가진 상태에서 신전력이 최대로 작용하는 순간, 아치 뿌리, 관절돌기, 아치 및 극돌기 부위에서 골절이 발생할 수 있습니다. 전방종인대의 강도를 넘어서는 지속적인 힘의 작용과 척추 후방 요소의 손상으로 앞서 설명한 손상 및 변위가 발생합니다. 이러한 경우, 척추 전방 및 후방 요소 모두에서 가장 심각한 손상은 복합 골절-탈구 형태로 발생하며, 손상 부위의 완전한 불안정성으로 인해 그 심각성이 악화되는 반면, 척추 후방 요소의 골절 없이 신전된 손상은 굴곡 자세에서 안정적입니다.

마지막으로, 신전력이 전방 세로 인대의 강도를 극복하지 못하면 손상은 앞서 언급한 척추의 후방 요소의 골절로 제한됩니다.

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III-VII 경추의 확장 손상 증상

경추 신전 손상의 증상은 신경계 질환의 강도가 다양한 양상으로 나타나는 것이 특징입니다. 척수 손상 의 증상은 경미할 수 있지만, 더 흔하게는 사지마비가 즉시 발생할 정도로 매우 심각할 수 있습니다. 신경계 질환 없이 신전 손상만 발생하는 경우도 있습니다.

신전 손상을 정확하게 진단하려면 손상 상황, 턱, 얼굴, 이마 부위의 멍, 찰과상, 타박상 유무를 확인해야 합니다. 손상의 양상은 최종적으로 척추측만증 검사를 통해 확인됩니다.

경추의 확장 부상은 다음과 같은 사항을 기준으로 알 수 있습니다. 피해자가 머리를 땅에 떨어뜨리거나 무거운 물체가 머리에 떨어져 얼굴, 턱, 이마 부위에 멍, 찰과상 및 기타 타박상이 있는 경우; 목 뒤쪽에 통증이 있고, 목의 후외측 부분에 국소적인 통증과 부기가 있는 경우; 목과 머리의 이동성이 제한되고, 움직일 때 통증이 심해지고, 경추의 불안정성이 다양한 정도로 나타나는 경우.

경추 부상에 대해 키엔보크는 불안정성을 심각, 중간, 경미의 세 가지 수준으로 구분합니다.

중증은 "길로틴" 증상이 나타나는 것이 특징인데, 이는 머리를 지탱할 수 없어 머리가 넘어지는 현상으로, 마치 길로틴에 맞은 사람의 머리가 넘어지는 것과 유사합니다. 이 증상은 경추의 심각한 손상과 극도의 불안정성, 그리고 척수의 심각한 손상으로 인해 발생합니다.

불안정성의 평균 정도는 피해자가 추가적인 외부 지지대 없이는 머리를 잡을 수 없다는 사실에서 표현됩니다. 피해자는 손으로 머리를 수직으로 잡습니다.

경미한 불안정성은 환자가 추가적인 외부 지지 없이 머리를 특정 위치에 고정하는 경우 나타납니다. 머리 위치를 바꾸려고 하면 안정성이 손상됩니다. 머리를 약간만 돌려 옆을 보려고 해도 건강한 사람처럼 원하는 방향으로 머리를 돌리지 않고 몸 전체를 돌립니다. 바그너와 스톨퍼는 이러한 환자의 상태를 비유적으로 "조각상의 머리"라고 불렀습니다.

위에서 설명한 방사선적 변화와 함께 종종 심각한 방사통 및 특히 척추 증상이 나타나는 경우, 그 주요 증상은 전방 세로 인대 파열 부위에서 뼈 조직의 작은 영역이 약간 앞쪽으로 변위되고 때로는 거의 눈에 띄지 않게 파열되는 것으로, 이를 통해 경추 신전 손상 진단을 신뢰할 수 있습니다.

III-VII 경추의 확장 손상 진단

경추 신전 손상 시 발생하는 위에서 설명한 변화들은 척추 조영술에서 발견할 수 있는 최소한의 소견들을 설명합니다. 측면 척추 조영술은 일반적으로 손상 부위 위쪽에 위치한 척추체의 경미한 전방 변위를 보여줍니다. 때로는 이러한 전방 변위가 더 심각할 수 있습니다. 척추의 전하각에서 앞쪽으로 이동한 작은 뼈 조직 조각이 파열되는 것이 매우 일반적이며, 이는 전종인대 파열 수준에 해당합니다. 척추의 후방 부분에서는 아치 또는 아치의 뿌리, 아치 자체, 또는 극돌기의 골절을 관찰할 수 있습니다. 척추의 후방 요소에 발생하는 가장 일반적인 부상은 상부 척추의 후하방 관절 돌기의 탈구 또는 골절-탈구인 반면, 굴곡 부상의 경우 하부 척추의 전방-상방 관절 돌기의 골절이 더 흔합니다.

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III-VII 경추의 확장 손상 치료

경추 신전 손상에 대한 치료법은 손상으로 인한 해부학적 및 생리적 변화를 반영하는 임상 증상의 정도에 따라 결정됩니다. 후방 지지 구조에 심각한 손상이 있는 경우(흔하지 않음)를 제외하고는 신전 손상은 경추를 굴곡 자세로 놓았을 때 일반적으로 안정적이라는 점을 강조해야 합니다. 이는 치료 방법의 선택에 큰 영향을 미칩니다.

상부 척추체의 경미한 전방 전위, 경미한 신경학적 증상 발현 또는 신경학적 증상이 완전히 소실된 경우, 치료는 두개흉부 붕대 또는 샨츠(Shantz) 유형의 석고 고정으로 3~6개월간 고정하는 것으로 제한됩니다. 이러한 경우의 예후는 일반적으로 양호합니다. 일반적으로 4~6개월 후, 전방 종인대 석회화로 인한 방사선학적 전방 골 차단이 자발적으로 관찰됩니다.

더욱 심한 전방 변위가 있는 경우, 필요한 신전을 가하는 수동적 방법이나 글리슨 루프를 이용한 견인, 또는 두개궁(cranial arch) 뼈를 이용한 골격 견인을 통해 동시에 정복을 시행합니다. 견인은 척추의 장축을 따라 약간 후방으로 이루어집니다. 정복이 완료되면, 위에 언급된 방법 중 하나를 사용하여 고정합니다.

불안정성이 심한 경우 견인은 금기입니다. 이러한 경우에는 외부 또는 내부 고정을 시행해야 합니다.

신경계 질환을 동반한 심각한 척추 불안정증의 경우, 척추관 내용물 교정 및 내부 고정이 필요합니다. 이는 수술적 개입을 통해 달성됩니다. 불안정한 손상에서 안정적인 내부 고정의 필요성은 명확하고 이해할 수 있습니다. 경추의 비교적 안정적인 신전 손상으로 인해 척추관 내용물 교정 및 추궁절제술이 필요한 경우, 추궁절제술 중 척추에 안정성을 제공하는 척추의 후방 지지 구조가 제거되어 손상이 불안정해지기 때문에 초기 일차적인 내부 고정의 필요성이 결정됩니다. 이러한 경우 변위된 척추의 폐쇄성 정복 시도는 위험하다고 생각합니다. 폐쇄성 정복은 궁이나 관절 돌기 부위에 유리 골편이 존재할 경우 복잡해질 수 있으며, 무엇보다도 척추관 내용물을 교정할 수 없다는 점이 중요합니다. 폐쇄적 정복술을 시행하는 동안 척수에 추가적인 이차적 손상이 발생할 가능성을 배제할 수 없습니다.

수술 전 준비, 마취, 그리고 수술대 위에서의 환자 자세는 후두추 유합술에서 설명한 것과 유사합니다. 두개골에 대한 골격 견인의 예비 적용은 절대적으로 필요합니다.

극돌기 꼭대기를 연결하는 선을 따라 후방 정중 접근법을 사용하여, 연조직을 정중선을 따라 필요한 범위까지 층층이 절제합니다. 손상 부위를 노출시킵니다. 극돌기와 척추궁을 골격화하여 손상 부위 위아래로 최소 두 개의 척추궁이 노출되도록 합니다. 필요한 범위까지 척추등 절제술을 시행합니다.

추궁절제술 기법은 잘 알려져 있으므로, 다음 사항들에만 주의를 기울이겠습니다. 피부 절개 길이는 추궁절제술 부위와 피하 지방 및 그 아래 근육의 발현 정도에 따라 결정됩니다. 경추 부위 관절돌기 꼭대기는 상당히 깊고 강력한 경추 근육으로 덮여 있기 때문에, 혈관이 부족한 목덜미 인대를 통과하는 정중선을 따라 절개해야 합니다. 경추 극돌기의 골격 형성은 꼭대기가 갈라져 있기 때문에 어려움이 있습니다. 경추 궁의 골격 형성 또한 이동성이 높고 강도가 상대적으로 약하기 때문에 마찬가지로 어렵습니다. 골격 형성은 메스를 최소한으로 사용하여 골막하에서 시행해야 합니다. 골막 박리 후, 충분히 넓은 raspatory(척추뼈돌기) 또는 더 나은 끌을 사용하여 극돌기와 극궁의 외측 표면에서 연조직을 분리합니다. IS Babchin은 거즈 볼을 이용한 둔상 분리를 권장합니다. 극돌기와 극궁에 붙어 있지만 분리되지 않은 작은 힘줄과 근육은 가위로 자릅니다. 연조직은 양쪽에서 분리합니다. 출혈을 멈추기 위해 한쪽 극돌기와 극궁 사이의 공간과 다른 쪽의 분리된 연조직 사이를 뜨거운 식염수에 적신 거즈 면봉으로 단단히 꾹꾹 눌러줍니다. 더 큰 혈관, 대개 정맥 혈관에서 발생하는 출혈은 전기 응고술로 지혈합니다.

극돌기는 곡선형 또는 총검형 니퍼를 사용하여 기저부에서 물어뜯어내고, 이를 고정하는 인대를 절단한 후 제거합니다. 크고 둥근 턱이 있는 뼈 니퍼를 사용하여 극돌기 기저부에서 추가 뼈 조직을 제거합니다. 한 곳에서는 니퍼를 사용하여 뼈 조직을 얇게 만들고 제거하여 뼈에 결함이 형성되도록 합니다. 이 결함을 통해 추궁절제술을 사용하여 궁을 점차적으로 물어뜯어 제거합니다. 즉, 추궁절제술입니다. 붕괴되지 않는 정맥 줄기가 있는 뿌리 근처의 궁 측면 부분을 제거할 때는 주의해야 합니다. 이러한 모든 조작은 척추가 손상된 상태에서 특별한 주의가 필요합니다. 노출된 경막외 조직은 대부분 혈액에 젖어 있으며 정상적인 황색을 띠지 않습니다. 조직은 좁은 수질 견갑골로 분리되어 벗겨집니다. 경막이 노출됩니다. 경막을 절단할 때는 아래 지주막이 손상되지 않도록 주의해야 합니다. 척수를 검사할 필요가 있을 때는 경막낭을 엽니다.

척추관을 개방한 후, 손상 부위를 면밀히 검사합니다. 유리된 작은 뼈 조각과 파열된 인대 부위를 제거합니다. 척추관 전벽을 재수술하고 척수 전방부를 압박하는 원인을 제거하는 데 특히 주의를 기울여야 합니다. 후방 접근술로 이를 시행할 수 없는 경우, 손상된 척추 부위를 확실하게 내부 고정한 후 전방 감압술을 시행해야 합니다.

이식편을 고정할 척추의 극돌기의 측면과 아치는 사전에 신중하고 철저하게 골격화됩니다. 앞서 언급했듯이, 척추후궁절제술 후 손상 또는 결손 부위 위아래 두 개의 아치를 노출시켜야 합니다. 노출된 아치에서 치밀한 뼈를 후방 표면을 따라 조심스럽게 제거하고, 그 아래의 해면골을 노출시킵니다. 경골능선에서 채취한 충분히 강한 피질골 이식편을 아치 측면에 놓고, 앞서 언급했듯이 황색 인대를 분리해 둔 아치에 와이어 봉합사로 고정합니다. 이를 위해 각 아치의 전방 표면과 경막낭 후방 표면 사이에 얇은 엘리베이터를 삽입하여 경막낭을 충분히 앞으로 밀어 와이어가 통과할 수 있도록 합니다. 각 척추궁의 전방 표면과 이식편의 후방 표면을 적절한 높이, 즉 극돌기선의 좌우로 감싸는 얇은 와이어 랩 봉합사는 경추를 견고하고 안정적으로 고정하여 척추의 안정성을 유지합니다. 상처 부위는 한 겹씩 봉합합니다. 환자의 상태, 동반 손상의 유무에 따라, 두개골의 뼈를 이용하여 며칠 동안 골격 견인을 지속한 후, 잘 조형된 두개흉부 석고 모형을 부착하거나 즉시 부착합니다. 환자의 전반적인 상태에 따른 금기 사항이 없고 신경학적 증상이 호전되면 환자를 서게 할 수 있습니다.

수술 후에는 증상에 따른 약물 치료와 항생제 투여가 시행됩니다. 필요에 따라 적응증에 따라 탈수 치료가 처방됩니다.

외부 고정의 기간은 이전 신전 손상의 특성, 척추절제술의 범위와 유병률, 내부 고정의 신뢰성과 강도에 따라 달라집니다.

장애 기간과 손상의 예후는 주로 척수 손상의 종류와 잔여 신경학적 증상의 정도에 따라 결정됩니다. 척수 손상이 악화되어 손상이 악화된 경우, 예후는 더 좋지 않은 경우가 많습니다.