무통 허혈

무통성 허혈 - 협심증이나 이에 상응하는 증상의 발작을 동반하지 않는 심근 허혈 징후를 기구 검사(홀터 심전도(HMECG), 부하 검사)를 통해 검출하는 검사입니다. 심근 허혈이 발생하더라도 통증 증후군이 나타나지 않는 것은 통증 민감도의 증가, 내피 기능 장애, 심장 자율신경 분포 이상과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.

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무증상 허혈의 역학

무증상 허혈의 유병률은 추정하기 어려우며, 일반 인구의 2.5%에서 다양한 형태의 관상동맥 질환 환자의 43%에 이릅니다. 대부분의 연구자들은 무증상 허혈이 장기적인 예후에 독립적인 (특히 급성 관상동맥 증후군 환자의 경우) 부정적 위험 요인이라고 생각하지만, 이에 대한 근거는 아직 부족합니다.

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무증상 허혈의 분류

가장 널리 받아들여지는 분류는 콘병으로, 이에 따라 무통성 허혈을 세 가지 유형으로 구분합니다. 1형은 협심증 증상이 없는 환자, 2형은 심근경색 후 무통성 심근 허혈이 있는 환자, 3형은 한 환자에게 협심증 발작과 무통성 심근 허혈이 함께 나타나는 경우입니다.

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무통성 허혈 치료

무증상 심근 허혈 환자의 최적 관리는 약물 치료와 침습적 치료 모두에서 아직 해결되지 않은 상태입니다. 2형 및 3형 무증상 허혈 환자를 대상으로 약물 치료와 침습적 치료를 비교하는 두 건의 연구가 완료되었습니다. ACIP 연구에는 협심증이 없거나 약물 치료로 잘 조절되는 협심증 발작이 있고, CAG 검사에서 혈역학적으로 유의미한 관상동맥 협착이 확인되고, 허혈 스트레스 검사에서 양성 반응을 보이며, 48시간 HMECG 검사에서 최소 한 번 이상의 무증상 심근 허혈이 확인된 환자(즉, 3형 무증상 허혈 환자)가 포함되었습니다.

포함 기준을 충족하는 환자는 세 그룹으로 무작위로 나뉘었습니다.협심증 발작을 완화하는 것을 목표로 한 약물 치료(184명의 환자), 협심증 발작뿐만 아니라 HMECG에서 나타나는 무증상 심근 허혈 에피소드도 사라질 때까지 약물 치료를 적정한 그룹(182명의 환자), CAG에서 드러난 해부학적 특징에 따라 CABG 또는 PCI를 시행한 심근 재관류화 그룹(192명의 환자). 2년의 추적 관찰 후, 침습적 치료 그룹의 사망률은 약물 치료 그룹보다 유의하게 낮았습니다(협심증 완화 그룹 6.6%, 허혈 치료 그룹 4.4%, 심근 재관류화 그룹 1.1%). 또한 사망/심근 경색의 결합된 종말점의 발생률이 유의하게 감소했습니다(각각 12.1%, 8.8%, 4.7%). 연구 기간 동안 약물 치료를 받기 위해 처음 무작위로 나뉘었던 환자의 29%가 침습적 개입이 필요했습니다. 침습적 치료군 환자들은 관상동맥 질환 악화로 인해 재입원을 필요로 하는 경우가 빈번했습니다. 침습적 치료는 근위부 상행대동맥(LAD) 협착증 환자의 예후에 특히 유리한 영향을 미쳤습니다.

2008년, SWISSI 연구의 데이터가 발표되었는데, 이는 최근 심근경색이 있고 스트레스 검사에서 무증상 심근 허혈(2형 무증상 허혈)이 있는 환자에서 경피적 관상동맥 이식술과 약물 치료의 효과를 비교한 것입니다. 이 연구에는 1혈관 및 2혈관 관상동맥 질환이 있는 환자가 포함되었습니다. 포함 기준을 충족하는 경우 환자는 PTCA 그룹(96명)과 심근 허혈 에피소드를 없애는 것을 목표로 하는 집중 약물 치료 그룹(95명)으로 무작위로 배정되었습니다. 모든 환자는 아세틸살리실산(ASA)과 스타틴을 투여받았습니다. 10.2년의 관찰 후, 침습적 치료 그룹은 CVR이 81%, 비치명적 심근경색 발생률이 69%, 협심증 증상 발생으로 인한 심근 재관류 필요성이 52% 감소한 것으로 나타났습니다. 전체 사망률도 58% 유의미하게 감소하는 경향을 보였습니다(p = 0.08). 10년간의 관찰 후에도, 약물 치료군에서 항협심증 치료의 병용 빈도가 더 높았음에도 불구하고, TBCA는 환자의 허혈 완화 측면에서 더 큰 효과를 유지했으며(관찰 종료 시점의 스트레스 검사 자료에 근거), 운동 내성도 더 크게 증가했습니다.

침습적 치료군에서는 초기 LVEF가 보존되었지만, 약물 치료군에서는 관찰 기간 동안 LVEF가 59.7%에서 48.8%로 유의하게 감소했습니다. 생존 곡선은 관찰 2년 후부터 발산하기 시작했으며, 이 발산은 전체 관찰 기간 동안 지속되었습니다. 연구 시기(모집은 1991년에서 1997년 사이에 수행됨)를 고려할 때, 이 연구에서는 PCI에 스텐트를 사용하지 않았고, 클로피도그렐, 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACE 억제제), 고용량의 스타긴, 그리고 심장마비 후 환자를 위한 표준 현대 치료법인 다른 약물과 같은 약물이 약물 치료군에서 사용되지 않았으므로, 이러한 결과를 현대적 조건에 적용하는 것이 어렵다는 점을 강조해야 합니다. 안정형 협심증(COURAGE 포함)에서의 관찰 결과와는 대조적으로, 무증상 심근 허혈의 경우 PCI와 약물 치료를 비교한 두 연구 모두 허혈의 심각도를 줄이는 것뿐만 아니라 확실한 종료점(사망, 심근경색, 재관류술의 필요성)에 미치는 영향 측면에서도 침습적 접근 방식의 이점이 있음을 보여주었습니다.

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC(2009)의 최신 권고에 따르면, 무증상 허혈의 경우 침습적 및 보수적 전략을 선택할 때 비침습적 연구 방법의 데이터와 관상동맥 병변의 해부학적 특성에 중점을 두어야 합니다. 3개 혈관 병변, LAD 근위부 병변, 비침습적 연구 방법에서 심혈관 질환 고위험 기준의 존재 여부는 모두 침습적 치료를 선택하는 기준입니다. 반대로, LAD에 영향을 미치지 않는 단일 혈관 병변의 경우, 스트레스 검사에서 심혈관 질환 위험이 낮은 경우 약물 치료를 시행합니다.

핵심 포인트:

• 무증상 허혈은 환자의 장기적 예후를 악화시키는 독립적인 위험 요소입니다.
• 무통성 허혈에는 심근경색과 협심증 발작의 병력 여부에 따라 세 가지 유형이 있습니다.
• 무증상 허혈 치료는 보존적 치료(허혈 제거를 목표로 함) 또는 침습적 치료(특히 PCI)가 있습니다. PCI 여부는 비침습적 연구 방법의 데이터와 관상동맥 병변의 해부학적 특성을 고려하여 각 환자별로 개별적으로 결정해야 합니다.
• 3개 혈관 질환의 존재, LAD 근위부 손상, 비침습적 연구 방법을 사용하여 평가한 심혈관 질환에 대한 고위험 기준의 존재는 침습적 치료를 선택하는 기준이 됩니다.
• 운동 검사에 근거하여 심혈관 위험이 낮고 근위 LAD 부분을 침범하지 않는 단일 또는 이중 혈관 질환이 있는 무증상 환자에게는 PCI가 권장되지 않습니다.