흉추 추간판 봉쇄

흉추주위 차단술은 추간공에서 나오는 흉추 척수 신경 부위와 동측 체성 신경 및 교감 신경 부위에 국소 마취제를 주입하는 기법입니다. 그 결과 나타나는 마취 또는 진통 효과는 "단측" 경막외 마취와 유사합니다. 차단 수준은 유의미한 혈역학적 변화 없이 원하는 범위에서 단측, 띠 모양의 분절 차단을 달성하도록 선택됩니다. 척추주위 차단술은 모든 차단술 중 가장 간단하고 시간 효율적이지만, 바늘을 전진하는 동안 복잡한 공간 조작이 필요하기 때문에 배우기가 가장 어렵습니다. 또한 "기계적" 또는 계량적 사고를 필요로 합니다. 척추주위 차단술은 유방 수술(유방절제술, 미용성형술) 및 흉부 수술에서 가장 많이 사용됩니다.

표시

척추주위 차단술은 유방 수술, 흉부 수술 후 통증 완화 또는 갈비뼈 골절에 사용됩니다.

랜드마크

• 해당 흉부 피부절 수준의 가시돌기
• 바늘 삽입: 중앙선에서 측면으로 2.5cm.
• 최종 목표는 바늘을 횡돌기보다 1cm 더 깊게 삽입하는 것입니다.
• 국소마취제: 레벨당 3-5ml.

해부

흉추주위공간은 척추의 양쪽에 위치한 쐐기 모양의 공간입니다. 이 공간의 벽은 전외측으로는 두정엽 흉막, 내측으로는 척추체, 추간판, 추간공, 그리고 후방으로는 상부 늑횡돌기로 구성되어 있습니다. 척추주위공간에서 척추 신경은 지방 조직에 묻힌 작은 다발로 구성되어 있습니다. 이 부위에는 두꺼운 근막초가 없기 때문에 국소 마취제 투여로 비교적 쉽게 차단됩니다.

흉추 척추주위 공간은 외측으로는 늑간 공간, 내측으로는 경막외 공간, 그리고 반대쪽 척추주위 공간과 척추전 근막을 통해 연결됩니다. 척추주위 차단술의 작용 기전은 국소 마취제가 척수 신경에 직접 침투하여 늑간 신경을 따라 외측으로, 그리고 추간공을 통해 내측으로 분포되는 것입니다.

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마취 구역

흉추 주위 척추 차단술은 해당 피부분절의 동측 마취를 동반합니다. 피부분절 마취 분포의 최종적인 양상은 차단 부위의 높이와 투여된 국소 마취제의 양에 따라 결정됩니다.

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환자의 위치

척추주위 차단술은 환자를 특정 자세로 시행합니다. 환자는 마취과 의사 보조자의 도움을 받아 앉거나 옆으로 누운 자세를 취합니다. 척추는 신경축 마취에 필요한 자세와 유사하게 앞으로 굽어집니다(척추후만증). 환자의 발은 의자에 올려놓아 더욱 편안한 자세를 취하고 척추후만증의 정도를 높입니다. 이렇게 하면 인접한 횡돌기 사이의 거리가 늘어나 뼈 구조물에 닿지 않고 바늘을 쉽게 통과시킬 수 있습니다.

척추 주변 차단 장비에는 다음이 포함됩니다.

• 멸균된 기저귀와 거즈 냅킨 세트
• 국소마취제가 들어있는 20ml 주사기;
• 멸균 장갑, 마커 및 표면 전극
• 피부 침투용 직경 25게이지의 일회용 바늘, 척추 바늘 - 길이 10cm, 직경 22게이지, 퀸케 또는 투오히 유형.

중앙선에서 2.5cm 측면에 위치한 중앙선입니다.

차단할 부위에 각 횡돌기의 위치를 표시하는 것은 대략적인 추정일 뿐입니다. 실제적인 관점에서는 정중선을 표시하고 그로부터 2.5cm 떨어진 곳에 선을 긋는 것이 가장 좋습니다. 모든 바늘 삽입 지점은 이 선에 위치합니다. 처음 두 개의 횡돌기가 확인되면 나머지도 같은 거리에 위치하게 됩니다.

척추주위 차단술은 어떻게 시행하나요?

피부 및 피하 조직 침윤. 피부를 소독액으로 처리한 후, 희석된 국소 마취액 6~8ml를 지정된 정중선을 따라 피하 주사합니다. 주사 중 통증을 방지하기 위해 용액을 천천히 주입합니다. 바늘은 이미 마취된 피부 부위에 다시 삽입해야 합니다. 혈관수축제를 추가로 투여하면 주사 부위의 이액 누출을 방지하는 데 도움이 됩니다. 5~6단계 이상의 척추주위 차단술(예: 양측 차단술)을 시행할 경우, 장시간 작용하는 국소 마취제의 총 용량을 줄이기 위해 피부 침윤을 위해 클로로프로카인이나 리도카인을 사용하는 것이 좋습니다.

바늘 삽입. 바늘은 피부에 수직으로 삽입합니다. 항상 깊이와 내측-외측 방향에 주의해야 합니다. 특히 내측 방향(경막외 또는 경막내 주사 위험)을 피하도록 주의해야 합니다. 횡돌기와 접촉한 후에는 피부 쪽으로 당겨 위 또는 아래로 방향을 바꾸어 주사를 피합니다.

궁극적인 목표는 바늘을 횡돌기 높이보다 1cm 아래로 통과시키는 것입니다. 늑횡인대가 통과할 때 약간의 "떨어짐"이 느껴질 수 있지만, 이는 해부학적 지표로 간주될 수 있습니다. 이 시술은 기본적으로 세 가지 동작으로 구성됩니다.

1. 주어진 척추의 횡돌기와 접촉하고 이 접촉이 이루어지는 깊이를 기록합니다(보통 2~4cm).
2. 바늘을 피부 높이까지 당기고 오른쪽으로 10도 정도 뒤쪽이나 머리 쪽으로 꽂습니다. 3). 횡돌기를 우회하여 바늘을 1cm 더 깊이 삽입하고 국소 마취제 4~5ml를 주입합니다.

바늘은 횡돌기를 따라 위쪽 또는 아래쪽으로 "돌아가도록" 해야 합니다. Th7 이하에서는 흉막 내 바늘 삽입 위험을 줄이기 위해 "횡돌기를 따라" 바늘을 삽입하는 것이 좋습니다. 정확한 척추주위 차단과 바늘 삽입은 정확성과 안전성을 위해 중요합니다. 횡돌기에 바늘이 닿으면 바늘을 잡고 있는 손가락이 바늘의 현재 위치에서 1cm 떨어진 곳까지만 삽입할 수 있도록 합니다.

가시돌기를 연결하는 중앙선, 중앙선에서 측면으로 2.5cm 떨어진 척추주변선, 견갑골의 하부 각도는 Th7 수준에 해당합니다.

일부 저자들은 척추주위 공간을 확인하기 위해 저항력 감소를 기반으로 한 기법을 사용할 것을 제안하지만, 이러한 저항력 변화는 매우 미묘하고 기껏해야 불확실합니다. 따라서 저항력 감소에 주의를 기울이는 것을 멈추지 말고, 피부에서 횡돌기까지의 거리를 신중하게 측정하고 바늘을 1cm 더 깊이 넣는 것이 좋습니다.

척추간 구멍에 삽입되어 척수를 손상시킬 위험이 있으므로 바늘을 절대 안쪽으로 향하게 하지 마십시오. 바늘을 전진시킬 때는 상식적으로 생각하십시오. 횡돌기와 접촉하는 깊이는 환자의 체형과 척추주위 차단 수준에 따라 결정됩니다. 횡돌기와 가장 깊이 접촉하는 곳은 높은 흉부(T1-T2)와 낮은 요추(L1-L5) 수준으로, 평균 체형 환자의 경우 6cm 깊이입니다. 피부에 가장 가까이 접촉하는 곳은 중간 흉부(T5-T10) 수준으로, 약 2-4cm입니다. 시술 전체 중에 국소 마취 주사기의 튜빙에서 바늘을 분리하지 마십시오. 대신 3단계 스톱콕을 사용하여 한 주사기에서 다른 주사기로 전환하십시오.

국소 마취제 선택

척추주위 차단은 작용 시간이 긴 약물을 사용합니다.

요추 하부의 마취를 계획하지 않은 경우, 척추 주변 차단술은 사지의 운동 차단을 수반하지 않으며 환자의 걷기와 자기 관리 능력에 영향을 미치지 않습니다.

또한, 비교적 소량을 여러 부위에 주입하더라도 국소 마취제의 전반적인 흡수 작용에 위협이 되지 않습니다. 다부위에서 광범위한 척추주위 차단술을 받는 환자의 경우, 독성이 강하고 작용 시간이 긴 국소 마취제의 총 용량을 줄이기 위해 알칼리화 클로로프로카인을 피부 침투에 사용하는 것이 더 바람직할 수 있습니다.

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척추주위 차단의 역학

척추주위 차단술은 환자에게 중등도의 불편함을 유발합니다. 차단술을 용이하게 하기 위해 적절한 진정제(미다졸람 2-4mg)가 항상 필요합니다. 시술 진통제로는 펜타닐 50-150mcg를 사용할 수 있습니다. 환자가 앉은 자세에서 균형을 유지할 수 없는 경우 척추주위 차단술이 어려워지므로 과도한 진정제는 피해야 합니다. 척추주위 차단술의 범위는 마취제가 공간 내 분포하고 주사 부위의 신경근에 도달하는 정도에 따라 달라집니다. 사용하는 국소 마취제의 농도와 양이 많을수록 마취 효과 발현 시간이 빨라집니다.

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합병증 및 예방 조치

감염. 무균 규칙을 엄격히 준수해야 합니다.

혈종 - 항응고제를 복용하는 환자의 경우 바늘을 여러 번 삽입하지 마십시오.

일반적인 흡수 작용 - 척추주위 차단술과 같은 시술에서는 비교적 드뭅니다. 고령 환자에게 장시간 지속형 마취제를 다량 투여할 때는 주의해야 합니다. 피부 침투의 경우, 클로로프로카인 용액을 사용하여 장시간 지속형 마취제의 총 용량을 줄이십시오.

신경 손상 - 환자가 심한 통증을 호소하거나 주사 시 방어 반응을 보이는 경우 마취 용액을 주사하지 마십시오.

전체 척추 마취 - 척추 사이 구멍을 통한 경막외 또는 척추강 내 삽입을 방지하기 위해 바늘의 중앙 방향을 피하고, 삽입하기 전에 항상 혈액이나 뇌척수액을 흡인하십시오.

허벅지 대퇴사두근의 약화 - 척추주위 차단 수준을 확인하지 못했거나 차단이 L1(대퇴신경 L2-L4) 아래에서 수행된 경우 발생할 수 있습니다.

굵은 투오히(Tuohy) 바늘을 사용할 경우, 근육 경련과 유사한 근육통이 때때로 관찰됩니다(근육이 잘 발달된 젊은 남성에게 더 흔함). 예방 조치로는 시술 전 근육에 국소 마취제를 투여하고, 더 작은 직경(22 게이지)의 바늘이나 퀸케(Quincke) 바늘을 사용하는 것이 있습니다.

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