혈우병: 원인, 증상, 진단, 치료

혈우병은 일반적으로 제8인자 또는 제9인자 결핍으로 인한 선천적 질환입니다. 혈우병은 인자 결핍의 심각도에 따라 출혈 가능성과 심각도가 결정됩니다. 연조직이나 관절 출혈은 일반적으로 손상 후 몇 시간 이내에 발생합니다. 부분 트롬보플라스틴 시간(PST)이 연장되고, 프로트롬빈 시간이 정상이며, 혈소판 수치가 정상인 환자에서 혈우병으로 진단될 수 있으며, 개별 인자 측정을 통해 확진합니다. 치료는 급성 출혈이 의심되거나, 확진되거나, 발생할 가능성이 있는 경우(예: 수술 전) 결핍된 인자를 보충하는 것입니다.

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원인 혈우병 환자

환자의 80%에서 진단되는 혈우병 A(인자 VIII 결핍)와 혈우병 B(인자 IX 결핍)는 동일한 임상 양상, 비정상적인 선별 검사 결과, 그리고 X-연관 유전 양상을 보입니다. 이러한 질환들을 감별하기 위해서는 개별 응고 인자의 함량을 측정하는 것이 필수적입니다.

혈우병은 제8인자 또는 제9인자 유전자의 돌연변이, 결실 또는 역위로 인해 발생하는 선천성 질환입니다. 이러한 유전자는 X 염색체에 위치하기 때문에 혈우병은 주로 남성에게 발생합니다. 혈우병을 가진 남성의 딸은 의무 보인자이지만, 아들은 건강합니다. 혈우병 유전자 보인자의 아들은 혈우병 환자가 될 위험이 50%이고, 딸은 혈우병 유전자 보인자가 될 위험이 50%입니다.

정상적인 지혈을 위해서는 제8인자와 제9인자의 30% 이상이 필요합니다. 대부분의 혈우병 환자는 이러한 인자 수치가 5% 미만입니다. 보인자는 일반적으로 약 50%의 인자 수치를 가지고 있지만, 간혹 초기 배아기에 정상적인 X 염색체가 무작위로 불활성화되어 보인자의 제8인자와 제9인자 수치가 30% 미만으로 감소하기도 합니다.

1980년대 초, 혈장 농축액으로 치료받은 많은 혈우병 환자들이 농축액의 바이러스 오염으로 인해 HIV에 감염되었습니다. 일부 환자는 HIV 감염과 관련하여 면역성 혈소판 감소증을 경험하며, 이는 출혈을 증가시킬 수 있습니다.

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조짐 혈우병 환자

혈우병 환자는 조직 출혈(예: 혈관절증, 근육 혈종, 복막후 출혈)을 경험하며, 손상 후 출혈 시작이 지연될 수 있습니다. 통증은 출혈 발생 시 흔히 동반되며, 때로는 다른 출혈 징후가 나타나기 전에 나타나기도 합니다. 만성적이고 재발성 혈관절증은 활막염과 관절병증으로 이어질 수 있습니다. 머리에 가벼운 타격만 가해져도 두개내 출혈이 발생할 수 있습니다. 혀뿌리 부위의 출혈은 생명을 위협하는 기도 압박을 유발할 수 있습니다.

중증 혈우병(제8인자 및 제9인자 수치가 정상의 1% 미만)은 출생 직후부터 시작하여 평생 동안 심각한 출혈을 유발합니다(예: 출산 후 두피 혈종 또는 포경수술 후 심각한 출혈). 중등도 혈우병(제8인자 수치가 정상의 1~5%)은 대개 경미한 외상 후 출혈을 유발합니다. 경증 혈우병(제8인자 수치가 정상의 5~25%)은 수술이나 발치 후 심각한 출혈을 유발할 수 있습니다.

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진단 혈우병 환자

재발성 출혈, 원인 불명의 혈관절증, 또는 연장된 PTT가 있는 환자에서 혈우병이 의심됩니다. 혈우병이 의심되는 경우, 혈소판 수, 제8인자 및 제9인자 수치를 측정해야 합니다. 혈우병 환자는 PTT가 연장되지만 PT와 혈소판 수치는 정상입니다. 제8인자 및 제9인자 수치는 혈우병의 유형과 중증도를 결정합니다. 폰빌레브란트병(VWD)에서는 제8인자 수치가 감소할 수 있으므로, 특히 질환이 경증이고 남녀 모두 혈우병 가족력이 있는 경우, 새로 진단된 혈우병 환자에서 폰빌레브란트 인자(VWF) 활성도, VWF 항원, 그리고 VWF 다중체 수치를 측정해야 합니다. 제8인자 및 제9인자 수치는 여성이 혈우병 A 또는 B 유전자의 진정한 보인자인지 여부를 확인하기 위해 측정될 수 있습니다. 제8인자 유전자를 포함하는 DNA의 PCR 분석은 전문 센터에서 가능하며, A형 혈우병 보균자 진단 및 12주 융모막 채취 또는 16주 양수천자 시 산전 혈우병 진단에 사용될 수 있습니다. 이 검사에서 잘못된 결과를 얻을 위험은 0.5~1%입니다.

빈번한 제8인자 대체 요법 후, 혈우병 A 환자의 15~35%에서 제8인자에 대한 동종항체(동종항체)가 생성되며, 이는 추가 제8인자 주입의 활성을 억제합니다. 환자는 동종항체 존재 여부를 선별해야 합니다(예: 환자 혈장과 정상 혈장을 동일 용량으로 혼합한 직후 항혈소판제 투여(ART)의 단축 정도를 측정하고, 1시간 배양 후 검사를 반복). 특히 대체 요법이 필요한 시술 전에는 동종항체 존재 여부를 선별해야 합니다. 동종항체가 존재하는 경우, 환자 혈장의 연속 희석액에서 제8인자 억제 정도를 측정하여 역가를 결정해야 합니다.

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치료 혈우병 환자

출혈 증상이 있는 경우, 진단 검사가 완료되기 전이라도 즉시 치료를 시작해야 합니다. 예를 들어, 두개내 출혈을 시사하는 두통이 있는 경우, CT 촬영 전에 치료를 시작해야 합니다.

결핍된 인자를 보충하는 것이 치료의 핵심입니다. A형 혈우병 환자의 경우, 발치 시 출혈을 예방하거나 초기 관절내 출혈을 멈추기 위해 제8인자 수치를 30%까지 증가시켜야 합니다. 큰 관절이나 근육내 출혈 징후가 있는 경우 50%까지 증가시켜야 하며, 대수술 전이나 두개내, 심장내 또는 생명을 위협하는 출혈의 경우 100%까지 증가시켜야 합니다.

대수술이나 생명을 위협하는 출혈 후 7~10일 동안 혈중 응고인자 수치를 50% 이상으로 유지하려면 초기 용량의 50%를 8~12시간 간격으로 반복 수혈해야 합니다. 혈중 응고인자 VIII 1단위/kg은 혈중 응고인자 수치를 약 2% 증가시킵니다. 따라서 혈중 응고인자 수치를 0%에서 50%로 높이려면 약 25단위/kg의 응고인자 VIII를 투여해야 합니다.

제8인자는 여러 기증자의 혈액에서 추출한 정제된 제8인자 농축액으로 투여할 수 있습니다. 이 제제는 바이러스 불활성화를 거치지만, 파보바이러스나 A형 간염 바이러스를 제거하지는 못할 수 있습니다. 재조합 제8인자는 바이러스가 없지만, 가격이 비싸고 동종항체 형성을 유도하는 경향이 높습니다. 일반적으로 환자가 HIV 또는 B형 간염이나 C형 간염 바이러스에 대한 혈청 양성 반응을 보일 때까지는 재조합 제8인자가 선호됩니다.

혈우병 B에서는 9인자를 정제된 제제 또는 재조합 바이러스 불활성화 제제로 24시간마다 투여할 수 있습니다. 필요한 초기 및 유지 용량은 혈우병 A와 유사합니다. 그러나 동일한 용량을 달성하려면 9인자의 용량이 혈우병 A보다 높아야 합니다. 9인자는 8인자보다 크기가 작고, 8인자와 달리 혈관 외 분포가 광범위하기 때문입니다.

신선 동결 혈장에는 제8인자와 제9인자가 포함되어 있습니다. 그러나 혈장 교환이 필요하지 않은 한, 중증 혈우병 환자에게 출혈 조절을 위해 제8인자와 제9인자 수치를 높이기 위해 전혈장을 통상적으로 투여하지는 않습니다. 농축된 응고 인자를 사용할 수 없거나 응고병증의 원인이 불확실할 때, 즉각적인 대체 요법이 필요할 때 신선 동결 혈장을 투여해야 합니다.

만약 VIII 인자 억제제가 발생하면 후속 투여 시 재조합 VIII 인자를 사용하여 치료하는 것이 더 좋습니다(90mcg/kg).

데스모프레신이나 항섬유소용해제를 치료 목적으로 사용할 수 있습니다. 폰 빌레브란트병에서 설명한 바와 같이, 데스모프레신은 제8인자 수치를 일시적으로 증가시킬 수 있습니다. 치료 목적으로 사용하려면 사용 전에 환자의 데스모프레신 반응을 평가해야 합니다. 이 약물은 경미한 외상 후 또는 대체 요법을 피할 수 있는 특정 유형의 치과 치료 전에 사용됩니다. 데스모프레신은 이 약물에 대한 반응이 양호한 A형 혈우병(기저 제8인자 수치 > 5%) 환자에게만 사용해야 합니다.

항섬유소용해제(e-아미노카프로산 2.5~4g을 하루 4회, 1주일 동안 경구 투여하거나 트라넥삼산 1.0~1.5g을 하루 3~4회, 1주일 동안 경구 투여)는 발치 후 또는 구인두 부위 점막의 외상(예: 혀 파열)으로 인한 출혈을 예방하기 위해 처방됩니다.

예방

혈우병 환자는 아스피린보다 짧은 기간 동안 혈소판 기능을 억제하는 아스피린과 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 사용을 피해야 합니다. 새로운 COX-2 억제제는 항혈소판 작용이 약하고 아스피린이나 다른 비스테로이드성 항염증제보다 위장관 침식을 덜 유발하므로 혈우병 환자에게 신중하게 사용할 수 있습니다. 발치 및 기타 치과 수술은 피하는 것이 바람직하므로 정기적인 치과 검진이 필요합니다. 근육 주사는 혈종을 유발할 수 있으므로 약물은 경구 또는 정맥 투여해야 합니다. 혈우병 환자는 B형 간염 예방 접종을 받아야 합니다.

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