혈전성 미세 혈관 병증 및 신장 손상

용혈성 요독 증후군(HUS)과 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)은 혈전성 미세혈관병증에 기반한 유사한 임상 양상을 보이는 질환입니다. "혈전성 미세혈관병증"이라는 용어는 신장을 포함한 다양한 장기의 미세순환계(세동맥, 모세혈관) 혈관이 응집된 혈소판과 피브린을 함유한 혈전에 의해 폐쇄되어 발생하는 미세혈관병성 용혈성 빈혈과 혈소판감소증을 특징으로 하는 임상적 및 형태학적 증후군을 정의합니다.

원인 혈전성 미세 혈관 병증

혈전성 혈소판감소성 자반증은 1925년 E. Moschowitz가 발열, 용혈성 빈혈, 점상 발진, 반신마비, 그리고 말단 세동맥과 모세혈관의 유리질 혈전으로 인한 신장 손상을 보이는 16세 소녀에게서 처음 기술했습니다. 1955년, S. Gasser 등은 5명의 소아에서 혈소판감소증, 쿰스 음성 용혈성 빈혈, 그리고 신부전을 관찰한 결과를 발표하며 이 복합적인 증상을 "용혈성 요독 증후군"이라고 명명했습니다. 혈전성 미세혈관병증이라는 용어는 1952년 WS Symmers가 "혈전성 혈소판감소성 자반증"이라는 용어를 대체하기 위해 도입했습니다. 그러나 오늘날 이 용어는 질병의 명칭이 아니라 미세혈관(주로 동맥과 모세혈관)의 특수한 손상 유형을 정의하는 데 사용되며, 부종 및/또는 기저막에서 내피세포의 분리, 느슨한 막과 같은 물질이 축적된 내피하 공간의 확장, 혈관벽의 염증 징후가 없는 상태에서 혈관 내 혈소판 혈전 형성으로 나타납니다.

용혈성 요독 증후군과 혈전성 혈소판감소성 자반증은 혈전성 미세혈관병증의 가장 흔한 형태입니다. 이 두 질환의 구분은 미세혈관병증 과정의 주된 국소화와 환자 연령의 차이에 기반합니다. 용혈성 요독 증후군은 소아 감염성 질환으로, 주로 신장 손상으로 나타납니다. 혈전성 혈소판감소성 자반증은 성인에서 발생하는 독특한 전신성 혈전성 미세혈관병증으로, 중추신경계 손상을 주로 동반합니다.

그러나 성인 환자에서 신경학적 증상을 동반한 용혈성 요독 증후군이 발생할 수 있고, 혈전성 혈소판감소성 자반증 환자에서 중증 급성 신부전이 보고된 바 있어 이러한 질환들을 명확하게 구분하기는 어렵습니다. 용혈성 요독 증후군과 혈전성 혈소판감소성 자반증을 구분하기 어려운 경우에는 HUS/THP라는 용어를 사용할 수 있습니다.

혈전성 미세혈관병증의 원인은 다양합니다. 감염성 용혈성 요독 증후군의 형태와 감염과 관련되지 않은 산발성 형태가 있습니다. 감염성 용혈성 요독 증후군의 대부분(소아 90%, 성인 약 50%)은 장 전구증상(전형적)을 보이며 설사 또는 설사 후 용혈성 요독 증후군과 관련이 있습니다. 이 형태의 용혈성 요독 증후군에서 가장 흔한 병원균은 베로톡신(구조적, 기능적으로 용혈성 요독 증후군을 유발하는 쉬겔라 디센테리아 1형의 독소와 유사하여 시가 유사 독소라고도 함)을 생성하는 대장균입니다. 경제 선진국에서 설사와 용혈성 요독 증후군을 앓는 환자의 약 90%가 대장균 혈청형 0157:H에 감염되었지만, 혈전성 미세혈관병증 발생과 관련된 이 병원균의 혈청형이 최소 10개 이상 알려져 있습니다. 개발도상국에서는 대장균과 함께 종종 1형 쉬겔라 디센테리아균이 병원균으로 작용합니다.

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조짐 혈전성 미세 혈관 병증

전형적인 설사 후 용혈성 요독 증후군은 전구증상이 나타나기 전에 발생하며, 대부분의 환자에서 1일에서 14일(평균 7일) 동안 지속되는 혈변으로 나타납니다. 입원 시점까지 환자의 50%는 이미 설사가 멈춘 상태입니다. 대부분의 소아는 구토, 중등도의 발열, 그리고 "급성 복부 증후군"과 유사한 심한 복통을 경험할 수 있습니다. 설사 전구증상 후, 다양한 기간 동안 무증상 기간이 나타날 수 있습니다.

용혈성 요독 증후군은 심한 창백함, 쇠약, 무기력, 과소뇨 등의 증상을 나타내지만, 경우에 따라 이뇨 작용에 변화가 없습니다. 황달 이나 피부 자반증이 발생할 수 있습니다.

대부분의 환자는 핍뇨성 급성 신부전을 겪으며, 50%의 경우 사구체신염 치료가 필요합니다. 그러나 신장 기능 장애가 거의 없거나 전혀 없는 사례도 보고되었습니다.

진단 혈전성 미세 혈관 병증

용혈성 빈혈과 혈소판 감소증은 혈전성 미세혈관병증의 주요 실험실 지표입니다.

빈혈은 질병 발병 후 1~3주 이내에 발생하며, 대부분의 환자에서 유의하게 나타나며 75%의 경우 수혈이 필요합니다. 용혈성 요독 증후군 환자의 경우 평균 헤모글로빈 수치는 70~90g/l이지만 30g/l까지 빠르게 감소할 수 있습니다. 빈혈의 심각도는 급성 신부전의 정도와 상관 관계가 없습니다. 높은 망상 적혈구 증가, 비결합 빌리루빈 수치 증가, 혈액 합토글로빈 감소는 용혈의 존재를 나타냅니다. 용혈의 심각도와 직접적으로 관련된 가장 민감한 마커는 LDH 수치의 증가입니다. 그러나 혈전성 미세혈관병증에서 LDH 활성의 증가는 적혈구에서 효소가 방출될 뿐만 아니라 장기의 허혈성 손상으로 인해 발생합니다. HUS/TTP의 용혈이 미세혈관병적 특성을 지닌다는 것은 쿰스 반응이 음성이고 말초혈액 도말 검사에서 변형되고 변화된 적혈구(편평적혈구)가 검출된 것을 통해 확인됩니다.

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치료 혈전성 미세 혈관 병증

혈전성 미세혈관병증 치료에는 혈관 내 혈전 형성 및 조직 손상을 예방하거나 제한하는 신선 동결 혈장 사용과 주요 임상 증상의 완화 또는 중증도 감소를 목표로 하는 보조 요법이 포함됩니다. 그러나 용혈성 요독 증후군과 혈전성 혈소판감소성 자반증에서 이러한 치료의 비율은 서로 다릅니다.

설사 후 용혈성 요독증후군 치료의 기본은 지지 요법입니다. 수분-전해질 장애, 빈혈, 신부전을 교정하는 것이 중요합니다. 소아에서 출혈성 대장염이 중증으로 나타나는 경우, 비경구 영양 공급이 필요합니다.

예보

대장균 감염 후 전형적인 용혈성 요독증후군이 발생할 위험은 설사약과 항균제를 사용하면 여러 배나 높아지며, 혈변, 발열, 구토, 백혈구 증가 등이 나타날 수 있습니다. 특히 어린아이(2세 미만)와 노인의 경우 더욱 그렇습니다.

설사 후 용혈성 요독 증후군은 예후가 양호하여 90%의 환자에서 완전히 회복됩니다. 급성기 사망률은 3~5%입니다(1960년대에는 50%에 달했던 사망률이 급격히 감소한 것은 지난 40년간 급성 신부전, 빈혈, 고혈압, 전해질 장애 치료의 비약적인 발전 덕분입니다). 급성기 생존 환자의 약 5%는 만성 신부전이나 중증 신장 외 증상으로 발전하며, 40%는 장기적으로 신장 기능 저하(SCF)가 감소합니다.

10일 이상 지속되는 무뇨증, 질병의 급성기에 혈액투석이 필요한 경우, 급성기 증상이 멈춘 후 1년 동안 지속되는 단백뇨는 향후 만성 신부전 발생 위험과 관련이 있습니다. 신기능 예후가 불량한 형태학적 위험 요인으로는 국소성 피질 괴사, 사구체 50% 이상 손상, 그리고 세동맥 손상이 있습니다.

비정형 용혈성 요독증후군의 경과에는 2가지 변형이 있습니다.

첫 번째 변종은 심한 위장관 전구증상, 무뇨성 급성 신부전, 그리고 악성 동맥 고혈압을 특징으로 합니다. 급성기에는 위장관과 중추신경계의 심각한 손상으로 인해 높은 사망률이 관찰됩니다. 환자의 50% 미만에서 신기능 회복이 가능합니다. 두 번째 변종은 신기능의 점진적인 악화와 혈전성 혈소판감소성 자반증과 유사한 신경학적 증상을 특징으로 합니다. 이 변종은 유전될 수 있으며, 대개 재발하여 만성 신부전이나 사망으로 이어집니다.

1960년대 초 급성 혈전성 혈소판감소성 자반증은 사망률이 90%에 달하는 사실상 치명적인 질환이었습니다. 그러나 현재는 조기 진단, 새로운 치료법(신선동결혈장 치료)의 개발, 그리고 현대적인 중환자 치료 기법 덕분에 사망률이 15~30%로 감소했습니다.

혈전성 혈소판감소성 자반증의 재발은 완전히 회복된 후 4주 이상 간격으로 발생합니다. 이는 신선 동결 혈장 투여를 너무 빨리 중단한 후 급성 발작이 지속되는 경우(혈소판감소증과 용혈이 새로운 파동으로 나타나는 경우)와 구별되어야 합니다. 현재 재발률은 30%로 증가했는데, 이는 치료 개선으로 인해 첫 급성 발작 시 사망률이 감소한 것과 관련이 있습니다. 재발은 발병 후 수개월 또는 수년이 지나서 발생할 수 있습니다. 악화는 첫 발작과 마찬가지로 치료에 반응하지만, 재발성 혈전성 혈소판감소성 자반증의 장기적인 예후는 일반적으로 좋지 않습니다.

급성 혈전성 혈소판감소성 자반증의 경우 신선 동결 혈장을 적시에 투여하면 장래에 말기 신부전증이 발생하는 것을 예방하는 데 도움이 됩니다.

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