화상 치료: 국소, 약물, 수술
기사의 의료 전문가
최근 리뷰 : 04.07.2025
화상의 입원 치료는 화상 센터에서 하는 것이 바람직하며, 전체 피부 손상이 체표면적의 1%를 초과하는 경우, 부분 피부 화상이 체표면적의 5%를 초과하는 경우, 모든 화상이 체표면적의 10%를 초과하는 경우, 그리고 손, 얼굴, 발, 회음부의 표재성 및 심부 화상인 경우에 적용됩니다. 입원은 일반적으로 2세 미만 및 60세 이상의 환자에게 권장되며, 외래 환경에서 의사의 권고를 따르기 어렵거나 불가능한 경우(예: 집에서 손과 발을 지속적으로 높은 자세로 유지하기 어려운 경우)에 권장됩니다. 대부분의 전문가들은 체표면적의 1% 미만인 1도 화상을 제외한 모든 화상은 경험이 풍부한 의사가 치료해야 하며, 체표면적의 2%를 초과하는 화상을 입은 모든 환자는 적어도 단기간이라도 입원해야 한다고 생각합니다. 환자와 그 가족에게 적절한 통증 완화 및 운동을 유지하는 것은 어려울 수 있습니다.
화상의 국소 치료
입원 화상 환자의 약 70%와 외래 치료를 받는 환자의 대다수가 표재성 화상을 앓고 있기 때문에 화상 상처에 대한 국소적 보수적 치료의 역할이 매우 중요합니다.
화상의 국소 치료는 병변의 깊이, 상처 과정의 단계, 화상의 위치 등에 따라 다르게 시행해야 합니다.
화상의 국소 치료는 일차적인 상처 관리부터 시작됩니다. 화상 주변 피부를 3~4% 붕산 용액, 가솔린 또는 따뜻한 비눗물에 적신 탐폰으로 치료한 후 알코올로 소독합니다. 화상 표면의 이물질과 표피 조각을 제거하고, 큰 물집을 절개하여 내용물을 빼낸 후, 표피를 상처 부위에 붙입니다. 중간 크기나 작은 물집은 그대로 두어도 됩니다. 상처는 3% 과산화수소 용액으로 치료하고, 소독제(클로르헥시딘, 폴리헥사나이드(라바셉트), 벤질디메틸미리스토일아미노프로필암모늄(미라미스틴) 등)로 세척한 후 붕대로 감쌉니다.
미래에는 개방형 또는 폐쇄형 치료 방법이 사용됩니다. 개방형 방법은 주로 화상 부위(얼굴, 회음부, 생식기 등)에 적용되어 환자 치료를 복잡하게 만들 수 있습니다. 개방형 방법은 여러 개의 작은 잔여 상처를 치료하는 데에도 사용됩니다. 화상 상처 치료의 주요 방법은 폐쇄형입니다. 적용된 드레싱은 상처를 외상, 외부 감염, 오염 및 표면 수분 증발로부터 보호할 뿐만 아니라 상처에 다양한 병리학적 영향을 전달하는 매개체 역할을 합니다. 이 두 가지 방법은 동시에 사용될 수 있다는 점을 명심해야 합니다. 폐쇄형 방법의 단점은 드레싱 작업의 노동 강도와 통증, 그리고 드레싱 재료의 높은 소모입니다. 개방형 방법은 이러한 단점이 없음에도 불구하고 실제 연소학에서는 널리 사용되지 않았습니다.
2도 화상 치료에는 에멀젼이나 연고가 사용됩니다(클로람페니콜(신토마이신 에멀젼) 5-10%, 니트로푸랄(푸라실린 연고) 0.2%, 겐타마이신(겐타마이신 연고) 0.1%, 클로람페니콜/디옥소메틸테트라히드로피리미딘(레보메콜), 디옥소메틸테트라히드로피리미딘/설포디메톡신/트리메코인/클로람페니콜(레보신), 벤질디메틸미리스토일아미노프로필암모늄(미라미스틴 연고), 설파디아진(더마진), 실바신 등). 종종 환자의 첫 내원 시 사용한 붕대가 마지막 붕대가 되기도 합니다. 2도 화상은 5~12일 이내에 치유됩니다. 이러한 화상이 화농성으로 변하더라도 3~4회 드레싱을 하면 상피화가 완전히 이루어지는 것을 볼 수 있습니다.
IIIA도 화상의 경우, 상처 치유 과정의 첫 단계에서 소독액이 함유된 습식 건조 드레싱(0.02% 니트로푸랄(푸라실린) 용액, 0.01% 벤질디메틸미리스토일아미노프로필암모늄(미라미스틴), 클로르헥시딘, 폴리헥사나이드(라바셉트) 등)을 사용합니다. 괴사 조직 제거 후에는 2도 화상과 마찬가지로 연고 드레싱을 사용합니다. 물리치료(자외선 조사(UVR), 레이저, 자기 레이저 치료 등)는 회복 과정의 활성화를 촉진합니다. IIIA도 화상은 3~6주 이내에 상피화되어 피부에 흉터가 남을 수 있습니다. 상처가 악화되거나, 드물게 심각한 동반 질환(당뇨병, 사지 혈관 죽상경화증 등)이 있는 경우, 상처 치유가 이루어지지 않습니다. 이러한 경우, 피부 수술적 복구를 시행합니다.
깊은 화상의 국소 치료는 최종 단계인 자유 피부 이식을 위해 가능한 한 빨리 준비하는 것을 목표로 하며, 이는 상처 치유 과정에 따라 달라집니다. 염증과 화농이 발생하는 동안 습윤 괴사를 건성 딱지로 전환하는 조치를 취해야 합니다. 상처 내 미생물총을 억제하고 생존 불가능한 조직을 제거하기 위해 화농성 상처 치료에 사용되는 소독제와 항균제가 함유된 습윤 건조 드레싱[니트로푸란(푸라실린) 0.02%, 벤질디메틸미리스토아미노프로필암모늄(미라미스틴) 0.01%, 클로르헥시딘, 폴리헥사나이드(라바셉트), 수성 요오드 제제]을 사용합니다. 이 상처 치유 단계에서는 소수성 때문에 지방 기반 연고를 사용해서는 안 됩니다. 반면, 수용성 연고[클로람페니콜/디옥소메틸테트라하이드로피리미딘(레보메콜), 디옥소메틸테트라하이드로피리미딘/설포디메톡신/트리메카인/클로람페니콜(레보신), 스트렙톨라벤]는 염증-파괴 단계의 심한 화상 치료에 널리 사용됩니다.
드레싱은 이틀에 한 번씩, 화농이 심한 경우에는 매일 교체합니다. 드레싱 중에는 단계적 괴사절제술을 시행합니다. 조직이 거부되면 상처 가장자리를 따라 생존 불가능한 조직을 절제합니다. 드레싱을 자주 교체하면 화농 과정과 세균 오염을 줄일 수 있습니다. 이는 감염성 합병증을 예방하고 피부 이식을 위한 상처를 준비하는 데 매우 중요합니다. 국소 치료가 활발할수록 손상된 피부의 수술적 회복이 더 빨리 가능합니다.
최근 여러 가지 신약이 심부 화상의 국소 치료에 사용되고 있습니다. 스트렙톨라벤 연고는 아직 임상에서 널리 사용되지는 않았지만, 최초 사용 경험에서 상당히 높은 효능을 보였습니다. 이 연고는 식물성 효소인 울트라리신(Ultralysin)이 함유되어 강력한 각질 용해 효과를 나타내며, 벤질디메틸미리스토일아미노프로필암모늄(benzyldimethylmyristoylamino-propylammonium)의 뛰어난 항균 효과를 나타냅니다. 스트렙톨라벤을 사용하면 건조 딱지가 조기에 형성되고, 미생물 오염이 감소하며, 결과적으로 자가피부성형술(autodermoplasty)을 위한 상처 준비 기간이 기존 방법보다 2~3일 단축됩니다.
녹농균(Pseudomonas aeruginosa)을 퇴치하기 위해 히드록시메틸퀴녹실린 이산화물(디옥시딘) 1% 용액, 폴리믹신 M 0.4% 용액, 마페니드 5% 수용액, 그리고 붕산 3% 용액이 사용됩니다. 항생제의 국소 적용은 병원성 미생물총의 빠른 적응과 의료진의 알레르기 유발 가능성으로 인해 널리 사용되지 않았습니다.
화상 상처의 회복 과정을 촉진하고 조직의 대사 장애를 정상화하기 위해 항산화 물질(디옥소메틸테트라히드로피리미딘(메틸우라실) 0.8% 용액, 디메르캅토프로판설포네이트나트륨(유니티올) 0.5% 용액)을 사용합니다. 이러한 물질은 괴사 조직으로부터 상처의 신속한 세척과 육아종의 빠른 성장을 촉진합니다. 회복 과정을 촉진하기 위해 피리미딘 유도체(펜톡실 0.2-0.3g을 하루 3회 경구 투여)를 병행 투여합니다. 이러한 물질은 조혈 작용을 촉진하고 동화 작용을 합니다.
각질용해제(괴사용해제)와 단백질 분해 효소는 심부 화상 후 자유 피부 이식을 위해 상처 부위를 준비하는 데 매우 중요합니다. 각질용해제의 영향으로 상처의 염증 과정이 심화되고 단백질 분해 효소의 활성이 증가하며 딱지의 경계가 형성되어 전체 층을 제거할 수 있습니다. 이러한 목적으로 40% 살리실산(살리실산 연고) 또는 살리실산과 젖산을 함유한 복합 연고가 널리 사용됩니다. 연고는 마른 딱지에 얇은 층(2~3mm)으로 바르고, 그 위에 소독액이나 무균 연고를 바른 붕대를 얹어 이틀에 한 번씩 교체합니다. 딱지는 5~7일 후에 제거됩니다. 딱지의 경계가 명확하게 형성된 경우, 부상 후 6~8일 이내에 연고를 사용할 수 있습니다. 이 연고는 체표면적의 7~8%를 초과하는 부위에는 바르면 안 됩니다. 염증 과정을 심화시키고 중독을 유발할 수 있기 때문입니다. 같은 이유로, 패혈증이나 습진과 같이 일반적으로 심각한 질환이 있는 환자에게도 이 연고를 사용해서는 안 됩니다. 현재 각질용해제 사용은 전문의들 사이에서 점점 지지를 잃고 있습니다. 이는 조기 근치적 괴사절제술의 적응증이 확대되고 있으며, 이 수술에서는 각질용해제 사용이 배제되기 때문입니다.
깊은 화상 치료에는 효소 제제(트립신, 키모트립신, 판크레아틴, 디옥시리보뉴클레아제, 스트렙토키나아제 등)가 가장 많이 사용됩니다. 효소의 작용은 변성된 단백질의 분해 및 분해, 비생존 조직의 용해에 기반합니다. 효소는 치밀한 딱지에는 작용하지 않습니다. 효소의 사용 적응증은 괴사 절제술 후 비생존 조직 잔여물, 육아조직에 나타나는 화농성 괴사반입니다. 단백질 분해 효소는 등장성 염화나트륨 용액으로 미리 적신 상처에 분말 형태로 또는 2~5% 용액 형태로 사용됩니다. 현재 셀룰로스 매트릭스, 가용성 필름 및 기타 재료에 고정화된 단백질 분해 효소가 널리 사용되고 있습니다. 이러한 효소의 장점은 작용 시간이 길어 매일 드레싱을 교체할 필요가 없으며, 사용이 매우 간편하다는 것입니다.
자가피부성형술을 준비하기 위해 괴사 조직 잔여물로 인한 상처의 육아조직 형성 및 세척 후, 상처 부위의 상태에 따라 수용성 드레싱과 소독액 및 연고를 번갈아 사용합니다. 육아조직 형성이 불충분하고 상태가 좋지 않은 경우 연고 드레싱을 사용하고, 화농성 분비물이 많은 경우 소독제 드레싱을 사용합니다. 육아조직이 과도하게 증식한 경우 글루코코르티코스테로이드 약물(히드로코르티손/옥시테트라사이클린(옥시코르트), 트리암시놀론(플루오로코르트))을 사용합니다. 사용 후 육아조직 상태가 눈에 띄게 호전됩니다. 육아조직은 평평해지고 주변 피부와 수평을 이루며 밝은 붉은색을 띱니다. 분비물의 양이 감소하고 미세한 육아조직이 사라지며 변연부 및 섬부 상피화가 활성화됩니다.
20~25년 전, 통제된 무균 환경에서 화상을 개방적으로 치료하는 방법에 대한 큰 기대는 장비의 복잡성과 부피로 인해 실현되지 못했습니다. 이 방법은 환자 또는 환부를 특수 챔버에 격리하여 화상 표면을 가열되고 멸균된 공기와 반복적으로 교환되는 공기에 지속적으로 노출시킴으로써 건조 딱지 형성, 염증 감소, 미생물 오염 감소, 표재 화상의 상피화 시간 단축 및 수술 전 준비 시간 단축에 기여했습니다. 동시에, 중독 감소로 인해 환자의 전반적인 상태가 호전되었습니다.
충분히 성숙되지 않은 과립이 있는 경우, 자외선 조사, 초음파 및 레이저 조사는 상처 진행 과정에 긍정적인 영향을 미칩니다. 이러한 방법은 과립 피막을 되살리는 데 도움이 됩니다. 고압 산소 치료 또한 상처 진행 과정에 유익한 효과를 발휘하여 상처 부위의 통증을 줄이고, 완전히 성장한 과립의 활발한 성장, 변연 상피화를 촉진하며, 자유 자가피부 이식편의 생착률을 향상시킵니다.
지난 15~20년 동안 특수 유동층인 클리니트론(clinitron)이 중증 화상 환자 치료 분야에서 확고한 자리를 잡았습니다. 클리니트론은 가열된 공기 흐름의 영향으로 끊임없이 움직이는 미세구로 채워져 있습니다. 필터 시트로 덮인 이러한 유동층 안에 환자를 눕혀 "부유 상태"로 만듭니다. 이러한 장치는 몸통이나 사지에 원형 화상을 입은 환자 치료에 필수적이며, 상처 표면에 가해지는 체중 압력을 제거하여 습윤 괴사를 예방하고 자가피부성형술 후 자가이식편의 생착을 촉진합니다. 그러나 클리니트론 베드와 그 구성품(미세구, 확산기, 필터 시트)의 높은 비용, 그리고 예방 및 수리의 복잡성으로 인해 대형 화상 전문 병원에서만 사용할 수 있습니다.
체액 요구 사항 및 전신 합병증
환자의 상태에 따라 수액 보충 및 전신 합병증 치료는 지속됩니다. 필요한 수액량은 처방이 아닌 임상 증상을 기반으로 결정됩니다. 주요 목표는 쇼크 예방, 적절한 소변량 확보, 체액 과다 및 심부전 예방입니다. 성인의 경우 소변량이 시간당 30mL(0.5mL/kg/시간), 소아의 경우 시간당 1mL/kg/시간 이상이면 적절한 것으로 간주됩니다. 고용량 결정질 용액에도 불구하고 환자의 소변량이 부족한 경우 화상센터 방문이 필요합니다. 이러한 환자는 콜로이드 용액이 포함된 혼합물에 반응할 수 있습니다. 소변량은 방광 카테터 삽입술을 통해 측정합니다. 소변량, 쇼크 및 심부전 징후를 포함한 임상 지표는 최소 매시간 기록합니다.
횡문근융해증은 성인의 경우 소변량이 시간당 100mL, 소아의 경우 시간당 1.5mL/kg의 소변량을 제공할 수 있는 충분한 양의 수액을 투여하고, 미오글로빈뇨증이 해소될 때까지 4~8시간마다 만니톨 0.25mg/kg을 정맥 주사합니다. 미오글로빈뇨증이 심한 경우(일반적으로 피부의 넓은 부위를 탄화시킨 화상이나 고전압 전기 화상 후) 손상된 근육을 수술적으로 절제합니다. 대부분의 지속성 부정맥은 근본 원인(예: 전해질 불균형, 쇼크, 저산소증)과 함께 해소됩니다. 통증은 일반적으로 정맥 모르핀으로 조절합니다. 전해질 결핍은 칼슘, 마그네슘, 칼륨 또는 인산염(ROD)으로 치료합니다. 화상이 20% 이상인 환자나 영양실조 환자는 영양 지원이 필요합니다. 가능한 한 빨리 경관 영양 공급을 시작합니다. 비경구 영양은 거의 필요하지 않습니다.
첫 번째 감염의 임상적 징후에 대한 1차 경험적 항생제 치료의 작용 스펙트럼
7일 동안 포도상구균과 연쇄상구균(예: 나프실린)을 모두 치료해야 합니다. 7일 이후에 발생한 감염은 그람 양성균과 그람 음성균을 모두 치료하는 광범위 항생제로 치료합니다.
이후, 분리된 미생물의 배양 결과와 감수성을 토대로 항생제를 선택합니다.
화상의 약물 치료
응급 처치 시 통증을 줄이기 위해 정제 진통제[메타미졸 나트륨(아날긴), 템팔긴, 바랄긴 등]를 사용하고, 아편계 약물[모르핀, 옴노폰] 또는 트리메페리딘(프로메돌)과 같은 합성 유사체를 사용할 수 있습니다. 화상 부위에 국소 마취제를 도포하는 것도 효과적입니다[프로카인(노보카인), 리도카인, 테트라카인(디카인), 부메카인(피로메카인) 등]. 이러한 국소 마취제는 표재성 화상(IIIB-IV도 손상에는 효과적이지 않음)에 효과적입니다.
수혈-주입 요법은 모든 화상 질환에서 가장 중요한 치료이며, 중증 화상의 치료 결과는 수혈-주입 요법의 적절하고 시기적절한 시행 여부에 달려 있습니다. 수혈-주입 요법은 체표면적의 10% 이상을 덮는 모든 화상 환자에게 처방됩니다(프랭크 지수 >30, "100의 법칙" >25).
작업:
- BCC 복구
- 혈액 농축 제거
- 심장산출량 증가
- 미세순환 개선
- 수분-소금 및 산염기 균형 장애 제거
- 산소 결핍 제거
- 신장 기능 회복
화상 쇼크 치료 시 수액은 물, 염분, 단백질의 세 가지 성분을 대체해야 하며, 혈관계에 유지되어 기저세포암(BCC), 심박출량, 혈액 운반 기능을 회복하고 대사 과정을 개선해야 합니다. 이를 위해 합성 중분자 및 저분자 혈액 대체물[전분, 덱스트란(폴리글루신, 레오폴리글루신), 젤라틴(젤라티놀), 헤모데즈], 다양한 조성의 식염수, 혈액 제제(천연 혈장, 알부민, 단백질)가 사용됩니다. 쇼크 중 적혈구 수혈은 기계적 외상이나 위장관 출혈로 인한 수반되는 출혈과 함께 나타납니다.
화상 쇼크 기간 동안 필요한 주입액의 양은 특수 공식을 사용하여 계산되는데, 그중 에반스 공식이 가장 널리 사용됩니다. 이 공식에 따르면, 부상 후 첫날에 다음과 같은 주입액이 투여됩니다.
- 전해질 용액: 1ml x 화상율 x 체중(kg)
- 콜로이드 용액: 1 ml x 화상율 x 체중(kg)
- 포도당 용액 5% 2000ml.
두 번째 날에는 전날 수혈한 용액량의 절반을 투여합니다.
신체 표면의 50% 이상을 덮은 화상의 경우, 주입-수혈 매체의 일일 복용량은 신체 표면의 50%를 덮은 화상과 동일하게 유지됩니다.
붕대
드레싱은 보통 매일 교체합니다. 화상 부위는 항균 연고 잔여물을 헹구고 제거하여 완전히 소독합니다. 필요한 경우 상처 부위를 소독하고 국소 항생제를 새로 도포합니다. 연고가 새는 것을 방지하기 위해 조직을 누르지 않고 붕대를 고정합니다. 부기가 가라앉을 때까지 화상 부위, 특히 다리와 손을 가능하면 심장보다 높게 올립니다.
화상의 수술적 치료
3주 이내에 화상 치유가 예상되지 않는 경우, 즉 피부 일부만 침범된 대부분의 심부 화상과 피부 전체가 침범된 모든 화상의 경우 수술이 필요합니다. 가피는 가능한 한 빨리, 바람직하게는 첫 7일 이내에 제거해야 합니다. 이는 패혈증을 예방하고 조기 피부 이식을 위한 환경을 조성하여 입원 기간을 단축하고 치료 결과를 개선하는 데 도움이 됩니다. 광범위하고 생명을 위협하는 화상의 경우, 가장 큰 가피부터 제거하여 환부를 최대한 많이 덮습니다. 이러한 화상은 화상 센터에서만 치료해야 합니다. 가피 제거 순서는 경험이 풍부한 화상 전문의의 선호도에 따라 달라집니다.
절제 후 피부 이식을 수행하는데, 내구성이 있는 것으로 간주되는 분할 절편 자가 이식편(환자의 피부)을 사용하는 것이 가장 좋습니다.자가 이식편은 전체 시트(단일 피부 조각) 또는 메시(규칙적인 패턴으로 배열된 많은 작은 절개가 있는 기증 피부 시트로 이식편을 넓은 상처 표면 위로 펼칠 수 있음)로 이식할 수 있습니다.메시 이식편은 화상이 20% 이상이고 이식할 피부가 부족한 경우 미용적 가치가 없는 신체 부위에 사용됩니다.메시 이식편을 이식한 후 피부는 울퉁불퉁하고 고르지 않은 모양이 되며 때로는 비대성 흉터를 형성합니다.화상이 40% 이상이고 자가 피부 공급이 부족한 경우 인공 재생 진피 시트를 사용합니다.동종이식편(보통 시체 기증자에게서 채취한 생존 가능한 피부)을 사용하는 것도 가능하지만 바람직하지는 않습니다. 때로는 10~14일 이내에 거부 반응이 나타나며, 결국 자가 이식편으로 교체해야 합니다.
심한 화상의 수술적 치료
외과적 개입은 심부 화상 치료에 필수적인 요소입니다. 외과적 개입을 통해서만 손상된 피부를 회복하고 환자의 회복을 도울 수 있습니다. 주요 수술 기법으로는 괴사절제술, 괴사절제술, 그리고 피부절개술이 있습니다.
괴사절제술(화상 딱지 절단)은 사지와 흉부의 깊은 원형 화상에 대한 응급 수술적 개입으로 사용됩니다. 손상 후 첫 몇 시간 안에 시행됩니다. 괴사절제술의 적응증은 팔이나 다리를 원형으로 덮고 혈액 순환을 방해하는 농후한 건조 딱지가 있는 경우이며, 화상 부위의 원위부 피부가 차갑고 청색증을 보이는 것으로 입증됩니다. 흉부에 농후한 딱지는 호흡 운동을 급격히 제한하고 호흡 곤란을 유발합니다. 괴사절제술 시행 기술: 소독제와 살균제로 치료한 후 메스로 딱지를 절단합니다. 감각이 없는 괴사 조직에 시술을 시행하므로 마취가 필요하지 않지만 세로 절개를 여러 번 하는 것이 좋습니다. 괴사절제술은 시각적으로 생존 가능한 조직에 도달할 때까지(절개 부위를 따라 통증과 혈흔이 나타날 때까지) 시행합니다. 수술이 끝날 무렵 상처의 가장자리가 0.5~1.5cm 벌어지고, 영향을 받은 사지의 혈액 순환이 개선되고, 가슴의 움직임이 늘어납니다.
괴사절제술은 살아있는 조직에는 영향을 미치지 않고 죽은 조직을 제거하는 수술입니다. 수술실에서 메스, 가위 또는 피부절개기를 사용하여 딱지를 제거하는 기계적 괴사절제술과, 살리실산, 요소 등 다양한 화학물질을 사용하여 괴사를 제거하는 화학적 괴사절제술이 있습니다.
비생존 조직(화상 가피)은 화상 질환과 감염 및 염증 합병증의 원인입니다. 화상이 깊고 광범위할수록 합병증 발생 가능성이 높아지므로 가피를 조기에 제거하는 것이 병인학적으로 타당합니다. 손상 후 5일 이내에 시행하는 것을 조기 수술적 괴사 절제술(early surgical necrectomy)이라고 하며, 후자는 지연된 괴사 절제술(after-delayed necrectomy)이라고 합니다. 괴사의 수술적 제거는 환자가 쇼크 상태에서 벗어난 후에만 시작할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 화상 후 2~5일이 최적의 시기로 간주됩니다. 가피는 생존 조직까지 완전히 제거(근치적 괴사 절제술)하거나, 부분적으로 층층이 제거(접선적 괴사 절제술)할 수 있습니다. 후자의 경우, 비생존 조직이 상처 결손부의 바닥 역할을 할 수도 있습니다. 괴사 부위를 제거하는 방법에 따라 제한적 괴사절제술(신체 표면의 최대 10%)과 광범위 괴사절제술(수술로 인해 피해자의 전반적인 상태가 악화되지 않는 경우)로 나뉘며, 대규모 괴사절제술은 수술 중 대량의 혈액 손실로 인해 체내 항상성 지표에 상당한 변화가 생기는 경우입니다.
체표면적의 20%를 초과하는 부위에 대한 조기 근치적 괴사절제술 시행의 주요 장애물은 외상과 2~3리터에 달하는 대량의 출혈입니다. 이러한 수술은 빈혈과 수술적 쇼크 발생으로 인해 종종 복잡해집니다. 이러한 이유로 근치적 괴사절제술은 일반적으로 체표면적의 20%를 넘지 않는 부위에서 시행됩니다. 수술 중 출혈을 줄이기 위해 다음과 같은 여러 가지 기법이 사용됩니다.
- 수술 전 기간에 혈액 희석을 수행하면 상대적으로 적은 양의 형성된 혈액 요소가 수술 중 손실됩니다.
- 사지 수술 시에는 혈액 손실을 줄이기 위해 사지를 높은 위치에 두는 것이 사용됩니다.
- 프로카인(노보카인) 용액에 에피네프린(아드레날린)을 첨가하여 딱지 아래 조직을 침윤시키는 방법이 사용됩니다.
괴사절제술 중 지혈은 전기응고술과 혈관 결찰술을 통해 이루어집니다. 수술용 레이저를 이용하여 화상 딱지를 제거하는 것도 가능하지만, 수술 시간이 크게 증가하고, 반사된 광선에 의해 의료진의 눈과 환자의 피부가 손상될 수 있으며, 건강한 피부에도 열응고로 인한 손상이 발생할 수 있기 때문에 수술용 레이저는 화상 치료에 널리 사용되지 못하고 있습니다. 괴사 조직이 심하게 제거되었고, 심부 화상이 체표면적의 10% 이내로 광범위하게 발생한 경우, 자가 피부 피판을 이용하여 즉시 상처를 봉합하는 것이 좋습니다.
병변이 더 광범위한 경우, 괴사절제술 후 상처를 제노스킨, 배아막, 합성 대체물로 덮을 수 있습니다. 현재 가장 효과적인 피부 덮개는 사망 후 6시간 이내에 시신에서 채취한 동종이식 피부입니다. 이러한 방법은 상처 감염을 예방하고, 분비물로 인한 단백질, 수분, 전해질 손실을 줄이며, 다가올 자가피부성형술(autodermoplasty)을 위한 상처 기저부를 준비하는 데 도움이 됩니다. 이러한 치료법의 한 유형은 사산아나 사망한 신생아의 조직을 사용하는 이종성형술(alloplasty)인 브레포플라스티(brephoplasty)입니다. 양막도 사용됩니다. 천연 유래 조직과 달리 합성 상처 덮개는 장기간 보관이 가능하고 사용이 간편하며 자주 교체할 필요가 없습니다. 가장 효과적인 것으로는 "시스퍼덤(Sispurderm)", "옴니덤(Omniderm)", "바이오브란(Biobran)", "폴리덤(Foliderm)"이 있습니다.
광범위한 화상의 경우, 환자 상태가 안정되고 항상성 지표가 교정된 후, 신체의 다른 부위에 괴사 절제술을 시행합니다. 광범위한 화상 치료 시에는 단계적 치료 원칙을 항상 준수합니다. 즉, 괴사 절제술의 후속 단계와 함께 이전에 딱지를 제거한 부위에 피부 이식술을 병행할 수 있습니다. 이러한 수술적 치료는 질환의 예후에 유리하며, 흉터 구축 발생을 예방하기 위해 기능적으로 활동적인 신체 부위(얼굴, 목, 손, 큰 관절 부위)를 먼저 수술합니다. 체표면적의 40% 이상에 깊은 화상이 있는 경우, 생존 불가능한 조직의 완전한 제거는 대개 4~5주 후에 완료됩니다.
화상 환자의 피부 회복을 위한 수많은 방법 중, 분할 자가 피부 이식편의 자유 이식이 가장 중요하고 선도적인 방법으로 여겨집니다. 이를 위해 수동, 전기, 공압 피부절편 두 가지 주요 유형, 즉 절개 부위의 왕복 운동과 회전 운동이 사용됩니다. 이 절편의 목적은 일정 두께의 피부 절편을 잘라내는 것입니다. 때로는 괴사절제술 중 딱지를 제거하는 데에도 사용됩니다. 피부 두께의 3/4 정도만 잘라낸 절편은 잘 뿌리를 내리고, 그에 따른 주름도 거의 없으며, 외관상 정상에 가깝고, 또한 공여 부위가 빠르게 치유됩니다.
자가피부이식은 피하 지방, 근막, 근육, 골막, 육아조직 등 모든 살아있는 조직에 자리 잡을 수 있습니다. 최적의 상처는 조기 근치적 괴사절제술 후 형성되는 상처입니다. 후기 자가피부성형술의 조건은 상처 부위에 염증 징후와 심한 삼출물이 없고, 표피 경계가 중앙으로 뚜렷하게 확장되어 있는 것입니다. 육아조직은 붉은색 또는 분홍색을 띠고 출혈이 없으며, 적당한 분비물과 매끄러운 과립 형태를 가져야 합니다. 상처가 장기간 지속되거나 화상, 탈진 또는 패혈증으로 인해 매우 심각한 상태에 있는 환자의 경우, 육아조직은 여러 가지 변화를 겪습니다. 창백해지거나, 늘어지거나, 유리처럼 얇아지거나, 비대해집니다. 이러한 경우 환자와 수혜자의 상태가 호전될 때까지 수술을 자제해야 합니다. 경우에 따라 피부 이식 전에 환자의 상태가 허락한다면 이러한 병적인 육아조직을 제거하는 것이 좋습니다.
현대 피부절편은 신체 거의 모든 부위에서 피부 피판을 절개할 수 있도록 하지만, 공여 부위를 선택할 때는 여러 가지 상황을 고려해야 합니다. 공여 자원이 부족하지 않은 경우, 일반적으로 봉합할 육아조직 상처가 있는 부위와 동일한 신체 표면에서 피부 피판을 절개합니다. 공여 자원이 부족하지 않은 경우, 이 규칙은 무시되고 신체 어느 부위에서든 피판을 절개합니다. 어떤 경우든 수술 후 환자의 자세를 고려하여 이식된 이식편과 공여 부위에 신체가 가해지는 압력을 배제해야 합니다. 화상 부위가 제한적인 경우, 허벅지의 앞쪽과 바깥쪽 표면에서 피판을 절개하는 것이 바람직합니다. 0.2~0.4mm 두께의 피부 피판이 피부의 외과적 복구에 가장 많이 사용됩니다. 이 경우, 공여 상처는 10~12일 이내에 상피화됩니다. 기능적으로 활동적인 부위(손, 발, 목, 얼굴, 큰 관절 부위)에 깊은 화상이 발생한 경우, 두꺼운 피부 피판(0.6~0.9mm)을 사용하는 것이 좋습니다. 이 피판은 피부가 가장 두꺼운 신체 부위(엉덩이, 엉덩이, 등)에서 잘라냅니다. 이 경우 기증 상처는 2.5~3주 안에 치유됩니다. 피부가 얇은 부위(허벅지 안쪽, 정강이, 어깨, 복부)에서 두꺼운 피판을 채취할 경우, 기증 상처가 저절로 치유되지 않고 피부 이식이 필요할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 일반적으로 상처 부위에 화농이 발생할 경우 미용적 외관과 흉터 구축이 발생할 수 있다는 우려 때문에 얼굴, 볼, 관절 부위에서는 피부 피판을 잘라내지 않습니다. 화상 환자를 치료할 때는 일반적으로 엉덩이, 허벅지, 정강이, 등, 복부, 어깨, 팔뚝, 가슴, 두피를 기증 부위로 사용합니다.
광범위한 심부 화상의 경우, 외과의들은 기증자 자원 부족이라는 문제에 직면합니다. 현재 이 문제는 "메시 이식"을 통해 해결되고 있습니다. 이 방법은 단단한 피판을 특수 장치인 천공기를 통해 통과시키는 것입니다. 피판에 서로 다른 길이와 간격으로 홈을 파서 삽입하면 피판 면적을 2배, 4배, 6배, 때로는 9배까지 늘릴 수 있습니다. 천공 계수가 낮을수록 피부 격막 사이의 세포가 더 빨리 상피화됩니다.
또 다른 방법은 치유된 기증자 상처를 재사용하는 것입니다. 일반적으로 첫 번째 이식편 채취 후 2.5~3주 후에 재사용할 수 있도록 준비할 수 있습니다. 이러한 조작은 최대 세 번까지 반복할 수 있지만, 이식편의 품질이 저하됩니다. 즉, 탄력성이 떨어지고 잘 늘어나지 않지만, 생착 능력은 손상되지 않습니다.
현재 미세 자가피부이식을 이용한 피부 복원 방법이 연구되고 있습니다. 이 방법은 피부 절편을 1x1mm 크기의 작은 조각으로 분쇄하는 것입니다. 이러한 조각들을 상처 부위에 10mm 간격으로 배치함으로써 절편 면적보다 1000배 더 큰 상처를 봉합할 수 있습니다. 이 방법은 변연 상피화선을 확장하는 원리에 기반합니다.
생명공학적 피부 회복 방법 또한 성공적으로 개발되고 있으며, 주로 그린(Green) 방법의 다양한 버전을 활용하고 있습니다. 이 방법은 상피층의 비교적 단기간 성장을 가능하게 하며, 때로는 원래 피부편보다 10,000배 더 큰 크기까지 자랄 수 있습니다. 각질세포층 이식을 이용하여 넓은 부위의 피부를 성공적으로 회복시켰다는 보고도 있습니다. 3도 화상 및 기증자 상처 치료에 자가 각질세포 이식을 적용한 사례도 있으며, 저자들은 상피화 시간이 현저히 단축되었다고 보고했습니다. 이러한 효과는 일시적으로 이식된 각질세포가 화상 상처의 회복 과정을 촉진하는 효과로 설명됩니다.
다양한 유형의 동종 및 이종 세포(각질세포, 섬유아세포)를 사용하는 것이 더 유망해 보입니다. 일반적으로 동종 각질세포, 섬유아세포, 그리고 피부의 진피와 동등한 세포로 이루어진 다층 시트가 사용됩니다. 동종 세포는 여러 가지 장점이 있습니다. 성형수술 중 생체 기증자로부터 얻은 세포는 자극 및 성장 효과가 더욱 강하고, 무제한으로 채취 및 채취할 수 있습니다. 동종 각질세포 이식은 광범위한 IIIA 화상, IIIA와 IIIB 화상이 교대로 발생하는 화상, 상처 탈진 및 패혈증 증상이 있는 중증 환자에서 시행됩니다. 관찰된 효과는 피부 부속기관의 잔여 상피 세포에서 상처의 상피화가 촉진되는 것과 관련이 있으므로, 대다수의 저자는 표재성 화상 및 기증자 상처 치료에 긍정적인 결과를 얻었습니다.
동종 섬유아세포의 사용은 다양한 생물학적 활성 물질을 합성하는 능력에 기반합니다. 일반적으로 동종 섬유아세포는 배양하여 필름(Biocol, Karboxil-P, Foliderm)에 이식하거나, 살아있는 피부 조직(표면에 살아있는 섬유아세포와 표피 세포가 있는 콜라겐 젤)의 일부로 이식합니다. 전문가들에 따르면, 동종 섬유아세포를 사용하면 IIIA 화상과 공여부 상처의 상피화가 상당히 촉진됩니다.
최근, 완전한 피부 구조(살아있는 피부, 인공 피부 대체물)와 유사한 조성물을 인공적으로 생성하는 연구가 진행되었습니다. 그러나 중증 화상 환자 치료에 생명공학적 방법이 아직 널리 적용되지 않았다는 점을 고려해야 합니다. 또한, 문헌에 언급된 세포 및 세포 조성물을 이용한 긍정적인 결과는 주로 표재성 화상에 관한 것이며, 심부 화상의 성공적인 치료에 대한 논문은 현저히 적습니다.
화상에 대한 물리 치료
치료는 입원 즉시 시작되며, 특히 긴장도가 높고 움직임이 잦은 피부 부위(예: 얼굴, 가슴, 손, 관절, 엉덩이)의 흉터와 구축을 최소화하는 데 중점을 둡니다. 초기 부종이 가라앉은 후에는 능동 및 수동 운동 패턴을 간소화하고, 피부 이식 수술 전까지 하루 1~2회 시행합니다. 수술 후 운동은 5일 동안 중단한 후 재개합니다. 2도 및 3도 화상을 입은 관절은 가능한 한 빨리 기능적 자세로 부목을 고정하고, 피부 이식 및 치유될 때까지 (운동 운동은 제외하고) 이 자세를 영구적으로 유지합니다.
외래환자 진료소에서의 화상 치료
외래 치료에는 화상 표면을 깨끗하게 유지하고 환부를 최대한 높이는 것이 포함됩니다. 연고 드레싱은 병원에서와 같은 빈도로 적용 및 교체합니다. 외래 방문 일정은 화상의 심각도에 따라 다릅니다(예: 매우 작은 화상의 경우 첫 방문 후 첫날, 그 이후로는 5-7일마다). 방문 시 적응증에 따라 변연절제술을 시행하고 화상 깊이를 재평가하며 물리치료 및 피부 이식의 필요성을 결정합니다. 감염은 체온 상승, 화농성 분비물, 상행 림프관염, 첫날 이후 심해지는 통증, 창백 또는 통증성 홍반으로 나타날 수 있습니다. 동반 질환이 없는 2세에서 60세 사이의 경미한 연조직염 환자의 경우 외래 치료가 허용됩니다. 다른 감염의 경우 입원이 지시됩니다.