HIV 감염 및 에이즈 - 합병증

HIV 감염 합병증은 면역결핍을 배경으로 발생하는 이차 질환입니다. 발생 기전은 세포 및 체액 면역 억제(감염성 질환 및 종양) 또는 인간 면역결핍 바이러스(예: 일부 신경계 질환)의 직접적인 영향과 관련이 있습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

결핵균증

HIV 감염 환자의 약 65%는 결핵을 새롭게 발생한 질환으로 진단받는 반면, 나머지 환자들은 결핵이 재활성화됩니다. HIV는 결핵 환자의 면역 체계 상태(및 면역 반응성)에 상당한 영향을 미치고, 대식세포의 분화를 방해하며, 특정 육아종 형성을 방해합니다. HIV 감염 초기에는 특정 염증의 형태가 크게 변하지 않지만, AIDS 단계에서는 육아종이 전혀 형성되지 않습니다. HIV 감염 환자의 폐결핵은 기관지 손상과 흉막, 심낭, 림프절 누공 형성을 동반한 심각한 경과를 보입니다. 일반적으로 HIV 감염 환자의 75~100%에서 폐결핵이 발생하지만, 면역결핍이 증가함에 따라 환자의 25~70%에서 폐결핵의 파종 및 폐외 형태로의 발병이 관찰됩니다. 결핵은 우크라이나에서 (에이즈 단계) 환자 사망의 주요 원인 중 하나입니다. 에이즈 환자의 폐에서 발생하는 과정은 뿌리 림프절 병변과 속립성 발진, 주로 간질성 변화, 그리고 흉막 삼출액 형성입니다. 동시에 폐 조직 파괴를 동반한 사례 수가 감소하고 있으며, 결과적으로 현미경 검사 및 배양 검사에서 객담에서 결핵균이 검출되는 환자 수도 감소하고 있습니다. 에이즈 환자에서 결핵성 결핵균혈증이 빈번하게 발생하는 것은 매우 전형적인 것으로 여겨지며, 일반적으로 패혈성 쇼크와 여러 장기의 기능 장애가 악화됩니다. 림프절(특히 경부), 뼈, 중추 신경계, 수막 및 소화 기관의 병변이 흔히 관찰되며, 전립선과 간의 농양도 보고되었습니다. HIV 감염 환자의 약 60~80%에서 결핵은 폐 손상과 함께 발생합니다. 30~40%에서는 다른 장기의 변화가 감지됩니다.

"비결핵성" 항산균증 병원균군은 다양한 항산균 종(40종 이상)의 대표균으로 구성됩니다. 18종의 항산균이 사람에게 질병을 유발합니다. 4종의 미생물은 사람에게 비교적 높은 병원성을 보이며, 14종은 기회감염으로 간주됩니다. M.avium (M.avium 복합체 - MAC 의 일부 )에 의한 비정형 항산균증은 중복감염입니다. 이는 AIDS 관련 기회감염군의 구성 요소입니다. HIV 팬데믹 이전에는 비정형 항산균증이 매우 드물게 진단되었으며, 주로 심각한 면역억제 상태(예: 장기 및 조직 이식, 장기 코르티코스테로이드 치료 후, 암 환자)에서 발생했습니다. HIV 감염 환자는 때때로 MAC 감염의 파종성 형태를 보입니다. 말기에는 국소적 또는 전신적 형태의 질병이 보고됩니다. 국소 MAC 감염에서는 피부 농양과 림프절 병변이 관찰되고, 전신 감염에서는 전신 중독 및 위장관 증후군, 그리고 담관외 폐쇄 증후군이 관찰됩니다. 전신 중독 증후군의 징후로는 발열, 무력증, 체중 감소, 심한 빈혈, 백혈구 감소증, 그리고 혈청 내 알라닌 트랜스아미나제 활성 증가가 있습니다. 위장관 증후군에서는 만성 설사와 복통이 발생하며, 간비장비대, 중선염, 그리고 흡수 장애 증후군이 관찰됩니다. 담관외 폐쇄는 문맥주위 및 췌장주위 림프절염에 의해 발생하며, 담관 차단 및 독성 간염으로 이어집니다. 비정형 항산균증 진단의 기본은 항산균 혈액배양 검사입니다.

뉴모시스티스 폐렴

이전에는 이 질병의 원인균이 원생동물로 분류되었지만, P. carinii의 유전적 및 생화학적 분석 결과 효모균과 분류학적으로 연관되어 있는 것으로 나타났습니다. P. carinii 는 세 가지 형태적 형태를 가지고 있습니다. 포자소체(직경 1~2μm의 낭내체)와 영양체(직경 7~10μm의 두꺼운 벽을 가진 낭(8개의 배 모양의 포자소체로 구성))입니다.

자연에서 폐포자충은 쥐, 생쥐, 개, 고양이, 돼지, 토끼 및 기타 포유류에서 발견되지만, 인간 감염은 사람과의 접촉을 통해서만 가능합니다. 감염은 공기 중, 호기성, 흡입 및 태반을 통한(드물게) 경로를 통해 발생합니다. 폐포자충은 폐 조직에 대한 친화력이 높기 때문에 치명적인 경우에도 병리학적 과정이 폐를 벗어나는 경우는 드뭅니다(이는 병원균의 독성이 매우 낮기 때문입니다). 미생물은 폐포세포에 부착하여 박리를 유발합니다. 폐포자충증의 주요 임상 징후는 간질성 폐렴과 반응성 폐포염입니다. 증상은 비특이적입니다. 폐포자충 폐렴의 잠복기는 8-10일에서 5주까지 다양합니다. 이 질병의 발병은 일반적인 호흡기 감염과 구별할 수 없습니다. 에이즈 환자의 임상 증상은 혈모세포증 환자보다 더 느리게 나타납니다. 호흡곤란은 매우 빠르게 발생하며(호흡수 분당 최대 30~50회), 마른 기침이나 습한 기침과 함께 드물고 점성이 있는(때로는 거품이 있는) 가래, 청색증, 그리고 체온 상승이 동반됩니다. 흉막통과 객혈은 드물게 발생합니다. 청진 시 거칠거나 약해진 호흡(국소적 또는 폐 전체 표면)과 마른 천명이 들립니다. 폐렴이 진행됨에 따라 호흡 및 심혈관 부전 증상이 심해질 수 있습니다. 방사선 사진은 처음에는 비특이적이지만, 이후 폐 조직의 기포화 감소와 간질 패턴의 증가가 관찰됩니다. 절반 이상의 경우에서 양측에 구름 같은 침윤물이 관찰되며("나비" 증상), 질병이 가장 심할 때는 풍부한 국소 음영("솜털" 폐)이 나타납니다. 질병 발병 시 환자의 3분의 1에서는 정상적인 방사선 사진이 관찰됩니다. 선방 조기 침범은 방사선 사진에서 소위 공기 기관지 조영술(air bronchogram) 소견을 보이는데, 이는 종종 간질 손상과 오인됩니다. 그러나 이후 방사선 사진에서 폐렴의 주원인이 실질 조직임을 확인할 수 있습니다. 10~30%의 경우, 비대칭적이며 대개 상엽에 침윤된 소견이 관찰됩니다. CT 촬영 시 주변부 침윤(때로는 부패 병소 동반), 투명도 감소("간유리") 및 폐기종 부위가 관찰됩니다. 기흉이 가장 흔한 합병증입니다.

혈액 검사에서 저색소성 빈혈, 백혈구 증가증(최대 50x10 ⁹ /L), 호산구증가증이 관찰됩니다. 생화학 혈액 검사에서 LDH 활성도가 최대 700-800 IU/L까지 증가했습니다. PaO _{2 측정 결과 동맥 저산소증이 관찰되었습니다.}P. carinii 항체 검출은 비특이적 검사로, 배양 방법이 없습니다. 따라서 진단은 다양한 방법(면역형광, 로마노프스키-김자 염색법, 그람 염색법, 쉬프 시약 사용 등)을 사용하여 생물학적 시료 내 폐포낭을 직접 형태학적으로 관찰하는 것을 기반으로 하며, PCR 진단도 시행합니다.

질병이 진행될 경우 개방성 폐 생검을 시행합니다. 수술 중 육안적으로 환자의 폐는 확대되고 압축되어 있으며, 고무처럼 단단합니다. 수포성 및 폐기종성 변화가 관찰되고, 부패로 인한 공동이 관찰됩니다. 폐포내 거품성 삼출물, 미만성 폐포 손상, 상피양 육아종, 박리성 간질성 폐렴, 간질성 림프구 침윤은 폐포자충 폐렴의 폐 조직학적 변화입니다. 폐포자충 폐렴에서 AIDS 환자의 생존율은 55%를 넘지 않습니다. 급성 호흡 부전, 중증 저산소증 또는 백혈구 감소증이 있는 상태에서 치료를 시작하면 예후가 상당히 악화됩니다. 다양한 자료에 따르면 AIDS 환자의 폐렴 및 급성 호흡 부전으로 인한 사망률은 52.5~100%이며, 인공호흡기 사용 시 58~100%입니다.

거대세포바이러스 감염

거대세포바이러스 감염은 대개 잠복성입니다. 그러나 임상적으로 발현되는 형태의 질병이 진단되는 경우도 있는데, 이는 거대세포바이러스의 일차 감염과 감염된 유기체에서 바이러스의 재감염 또는 재활성화로 인해 발생합니다. 임상 증상의 발생을 동반하는 전신성 거대세포바이러스 감염은 HIV 감염 환자의 기회성 질환 구조에서 중요한 위치를 차지합니다. 이러한 병리는 항레트로바이러스제를 복용하지 않는 AIDS 환자의 20~40%에서 보고됩니다. 거대세포바이러스 감염은 HIV 감염 환자의 10~20%에서 직접적인 사망 원인입니다. 거대세포바이러스 감염의 발생 가능성과 중증도는 면역 억제 정도와 관련이 있습니다. 혈액 내 CD4+ 림프구 수가 1μl당 100~200개이면 HIV 감염자의 1.5%에서 현성 거대세포바이러스 감염으로 진단됩니다. CD4+ 림프구 수가 1μl당 50~100개로 감소하면 거대세포바이러스 감염 발생 확률이 거의 4배 증가합니다. CD4+ 림프구가 완전히 사라지면(1μl당 50개 미만) 감염 환자의 거의 절반에서 이 질환이 나타납니다.

혈액 내 CD4+ 림프구 함량이 충분히 높으면(1μl당 200개 이상) 거대세포바이러스 감염 증상이 드물게 나타납니다. 이 질환은 일반적으로 점진적으로 진행되며, 뚜렷한 장기 질환 발생 전에 전구 증상이 나타납니다. 성인의 경우, 38.5°C 이상의 체온 상승을 동반한 불규칙적인 파동성 발열이 장기간 지속됩니다. 쇠약, 급격한 피로, 식욕 부진, 상당한 체중 감소가 나타납니다. 드물게는 발한(주로 야간), 관절통 또는 근육통이 나타날 수 있습니다. 폐가 침범하는 경우, 이러한 증상과 함께 점차 심해지는 마른 기침이나 가래가 적은 기침이 나타납니다. 거대세포바이러스에 의한 호흡기 손상으로 사망한 환자의 부검 결과, 낭종과 피막 농양을 동반한 폐 섬유무기폐가 흔히 발견됩니다. 거대세포바이러스 감염의 가장 심각한 증상은 망막염(환자의 25~30%에서 진단됨)입니다. 환자들은 눈앞에 떠다니는 점들을 호소하며, 이후 시력이 저하됩니다. 시력 상실은 망막의 염증과 괴사로 인해 발생하기 때문에 회복이 불가능합니다. 검안경 검사에서 망막의 삼출물과 혈관주위 침윤물이 관찰됩니다. 거대세포바이러스 식도염이 있는 환자는 삼킬 때 흉골 뒤쪽에 통증을 느낍니다. 내시경 검사에서는 일반적으로 식도나 위 점막의 광범위한 표재성 궤양이 관찰됩니다. 조직학적 방법을 통해 생검에서 거대세포바이러스 세포를 검출할 수 있으며, PCR 검사는 바이러스의 DNA를 검출할 수 있습니다. 거대세포바이러스 감염은 소화계의 다양한 기관을 침범할 수 있지만, 대장염이 가장 흔하게 발생합니다. 환자는 복통, 묽은 변, 체중 감소, 식욕 부진을 경험합니다. 장 천공은 가장 심각한 합병증입니다. 거대세포바이러스 감염의 임상 증상으로는 상행성 척수염과 다발신경병증(아급성 경과)이 진단될 수 있습니다. 치매를 특징으로 하는 뇌염, 담관 손상과 경화성 담관염을 동반하는 거대세포바이러스 간염, 심한 쇠약과 동맥압 저하를 특징으로 하는 부신염이 있습니다. 때때로 부고환염, 자궁경부염, 췌장염이 발생할 수 있습니다.

특정 혈관 병변, 특히 미세순환계와 소구경 혈관은 거대세포바이러스 감염의 병리학적 과정의 형태학적 특징입니다. 거대세포바이러스 감염의 임상적 진단을 위해서는 실험실 검사가 필요합니다. 연구에 따르면 환자 혈액 내 IgM 항체(또는 고역가 IgG 항체)의 존재와 타액, 소변, 정자, 질 분비물 내 비리온의 존재는 바이러스의 활성 복제를 확인하거나 명백한 거대세포바이러스 감염 진단을 확진하기에 충분하지 않습니다. 혈액에서 바이러스(항원 또는 DNA)를 검출하는 것은 진단적 가치가 있습니다. 거대세포바이러스 DNA의 역가는 높은 거대세포바이러스 활성을 나타내는 신뢰할 수 있는 기준으로 사용되며, 특정 임상 증상의 발생에 있어서 거대세포바이러스가 병인학적 역할을 한다는 것을 증명합니다. 혈장 내 바이러스 DNA 농도가 10배 증가하면 거대세포바이러스 질환 발생 가능성은 3배 증가합니다. 혈액 백혈구와 혈장에서 고농도의 바이러스 DNA가 검출되면 즉각적인 에티오트로픽 치료를 시작해야 합니다.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

톡소플라스마증

톡소플라스마증은 톡소플라스마균 (T.gondii) 에 의해 유발되는 질병으로, 에이즈 감염 환자에게서 가장 흔하게 발생합니다. 톡소플라스마가 인체에 유입되면 중추신경계에 공간 점유 병변(50~60%의 경우)이 형성되고, 원발성 간질 발작(28%의 경우)이 발생합니다. 톡소플라스마는 세포 내 기생충으로, 사람은 난포낭(oocyst)이나 조직 낭(tissue cyst)이 포함된 음식(육류 및 채소)을 섭취할 때 감염됩니다. 혈청 내 톡소플라스마 항체가 존재하면 톡소플라스마증 발생 가능성이 10배 증가하기 때문에, 톡소플라스마증은 잠복 감염의 재활성화로 여겨집니다. 그러나 HIV 감염 환자의 약 5%는 톡소플라스마증 진단 당시 톡소 플라스마균(T. gondii) 에 대한 항체를 가지고 있지 않습니다. 감염은 대개 어린 시절에 발생합니다. 낭종은 잠복성 감염의 병소로, HIV 감염 후 수년 또는 수십 년이 지나도 악화되거나 재발할 수 있습니다. 낭종 형태로 톡소플라스마는 최대 10~15년 동안 지속되며, 주로 뇌와 시각 기관, 그리고 내장 기관에 존재합니다. 톡소플라스마증의 병리학적 변화는 단계적입니다. 기생충 단계에서 톡소플라스마는 국소 림프절로 침투한 후 혈류를 타고 장기와 조직 전체로 퍼집니다. 두 번째 단계에서 톡소플라스마는 내장 기관에 고정되어 괴사 및 염증성 변화가 발생하고 작은 육아종이 형성됩니다. 세 번째(마지막) 단계에서 톡소플라스마는 조직에 진정한 낭종을 형성합니다. 염증 반응은 사라지고 괴사 병소는 석회화됩니다. 톡소플라스마는 모든 장기와 조직에 영향을 미칠 수 있지만, 일반적으로 HIV 감염 환자에서는 뇌성마비가 보고됩니다. 발열, 두통, 그리고 90%의 사례에서 다양한 국소 신경학적 증상(반신마비, 실어증, 정신 질환 및 기타 장애)이 나타납니다. 적절한 치료를 받지 않을 경우, 뇌부종으로 인해 혼돈, 혼미, 혼수 상태가 관찰됩니다. 조영제를 사용한 MRI 또는 CT 검사에서 고리 모양의 조영 증강과 주변부 부종을 동반한 여러 병소가 발견되며, 드물게는 단일 병소가 발견됩니다. 뇌 림프종, 기타 원인의 종양, AIDS-치매 증후군, 다초점성 백질뇌병증, 결핵종과의 감별 진단이 필요합니다. 거의 모든 경우에서 특정 장기와 시스템의 우세한 병변이 진단됩니다. 때때로 톡소플라스마증은 뇌에 용적 형성(헤르페스 뇌염이나 수막뇌염과 같은) 없이 발생합니다. 톡소플라스마증의 뇌외 국소화(예: 간질성 폐렴), 심근염, 맥락망막염 및 소화계 손상)은 AIDS 환자의 1.5-2% 사례에서 보고됩니다. 뇌외 국소화의 병소 수는 눈의 시각 장치 검사에서 최대 수로 검출됩니다(약 50% 사례). 파종(최소 2개 국소화)은 11.5% 사례에서 발생합니다. 톡소플라스마증 진단은 매우 어렵습니다. 척수 천자 시 뇌척수액은 손상되지 않을 수 있습니다. 진단은 임상 소견, MRI 또는 CT 소견, 그리고 혈청 내 톡소플라스마 항체 존재 여부를 바탕으로 합니다. 정확한 진단을 내릴 수 없는 경우 뇌 생검을 시행합니다. 생검 중 환부 중앙에 괴사대를 동반한 염증이 관찰됩니다.

카포시 육종

카포시 육종은 피부, 점막, 그리고 내장 기관을 침범하는 다발성 혈관 종양입니다. 카포시 육종의 발생은 이 종양 환자의 피부에서 처음 발견된 인간 헤르페스 바이러스 8형과 관련이 있습니다. 풍토병성 및 고전적 변이형과 달리, 유행성 카포시 육종은 HIV 감염 환자(주로 동성애자)에게만 나타납니다. 카포시 육종의 발병 기전에서 주된 역할은 세포의 악성 변성이 아니라, 세포 증식을 조절하는 사이토카인 생성 장애입니다. 이 종양에서 침습성 성장은 특징적이지 않습니다.

카포시 육종의 조직학적 검사에서 혈관의 내피 세포 및 평활근 세포와 유사한 방추형 세포의 증식이 증가되어 있습니다. HIV 감염 환자의 육종은 진행 양상이 다릅니다. 환자에 따라 경증으로 진단되는 경우도 있고, 중증으로 진단되는 경우도 있습니다. 카포시 육종의 임상 징후는 다양합니다. 대부분 피부, 림프절, 소화기관, 폐에 병변이 발생합니다. 종양 성장은 주변 조직의 림프 부종으로 이어질 수 있습니다. 80%의 경우, 내부 장기 손상과 함께 피부까지 병변에 영향을 미칩니다. 질병 초기에는 피부나 점막에 작고 융기된 적자색 결절이 형성되며, 이는 종종 손상 부위에서 발생합니다. 결절 주변에서 작고 어두운 반점이나 황색 테두리(멍과 유사)가 발견되는 경우도 있습니다. 카포시 육종은 조직학적 소견을 고려하여 진단합니다. 환부 생검 결과 방추형 세포 증식, 적혈구 유출, 헤모시데린 함유 대식세포, 그리고 염증성 침윤물이 관찰됩니다. 호흡곤란은 카포시 육종에서 폐 손상의 첫 징후입니다. 때때로 객혈이 관찰됩니다. 흉부 X선 촬영에서 폐 하엽의 양측 흑색화가 관찰되며, 이는 종격동 경계 및 횡격막 윤곽과 합쳐집니다. 폐문부 림프절 비대가 흔히 관찰됩니다. 카포시 육종은 림프종 및 피부 병변과 함께 발생하는 결핵균 감염과 감별해야 합니다. 환자의 50%에서 소화계 손상이 진단되며, 중증의 경우 장폐색이나 출혈이 발생합니다. 병리학적 과정에서 담관이 침범되면 기계적 황달이 발생합니다.

HIV 감염으로 인한 사망률 및 사망 원인

HIV 감염 환자의 사망은 이차 질환의 진행이나 HIV와 관련 없는 다른 동반 질환으로 인해 발생합니다. 전신 결핵은 AIDS 환자의 주요 사망 원인입니다. 또한, 폐 질환(이후 호흡 부전 발생)과 명백한 거대세포바이러스 감염이 사망 원인으로 간주됩니다. 최근 만성 알코올 중독을 배경으로 바이러스성 C형 간염이 발생하여 간경변으로 인한 사망률이 증가하는 것으로 보고되었습니다. 이러한 환자에서 만성 간염은 2~3년 내에 간경변으로 진행됩니다.