HIV 감염/에이즈 치료

HIV 감염 치료의 목표는 환자의 수명을 최대한 연장하고 삶의 질을 유지하는 것입니다. 소아의 경우, 치료를 받지 않은 경우 30%의 경우 기대수명이 6개월 미만입니다. 치료를 받은 경우 75%의 소아가 최대 6년까지, 50%의 소아가 최대 9년까지 생존합니다.

HIV 감염 환자에게는 복잡하고 엄격하게 개별화된 치료가 필요하며, 항레트로바이러스제를 신중하게 선택하고 이차 질환을 적시에 치료해야 합니다. 치료 계획은 병리학적 진행 단계와 환자의 연령을 고려하여 수립됩니다.

치료는 세 가지 방향으로 진행됩니다.

• 항레트로바이러스 약물(에티오트로픽)의 도움으로 바이러스에 영향을 미칩니다.
• 기회감염에 대한 화학적 예방
• 2차 질환의 치료.

항레트로바이러스 약물 처방의 기본은 HIV 복제 메커니즘에 미치는 영향인데, 이는 바이러스의 생명 활동 기간과 직접적으로 관련이 있습니다.

바이러스의 수명 주기의 각 단계에서 바이러스 복제를 억제하는 항레트로바이러스 약물에는 네 가지 종류가 있습니다. 처음 두 종류에는 뉴클레오시드계 역전사효소 억제제와 비뉴클레오시드계 역전사효소 억제제가 있습니다. 이 약물들은 HIV RNA를 DNA로 전환하는 바이러스 효소인 역전사효소의 작용을 방해합니다. 세 번째 종류에는 프로테아제 억제제가 있는데, 이는 새로운 바이러스 입자를 조립하는 단계에서 작용하여 다른 숙주 세포를 감염시킬 수 있는 완전한 비리온의 형성을 방지합니다. 마지막으로 네 번째 종류에는 바이러스가 표적 세포에 부착하는 것을 막는 약물이 있습니다. 여기에는 융합 억제제, 인터페론, 인터페론 유도제인 사이클로페론(메글루민 아크리도나세테이트)이 포함됩니다.

단독 요법은 생후 첫 6주 동안 모자간 바이러스 전파 예방을 위한 화학적 예방 요법으로만 사용됩니다. 이 경우, HIV 감염 여성에게서 태어난 아이의 화학적 예방은 생후 8~12시간 이내에 시작되며, 아지도티미딘을 사용하여 시행합니다. 아지도티미딘은 시럽 형태로 6시간마다 2mg/kg의 용량으로 경구 투여합니다. 경구 투여가 불가능한 경우, 아지도티미딘은 6시간마다 1.6mg/kg의 용량으로 정맥 투여합니다. 또한, 네비라핀 시럽을 사용하여 생후 첫 72시간 동안 2mg/kg의 용량으로 화학적 예방을 시행할 수 있습니다(임신 및/또는 출산 중 화학적 예방 요법을 받지 않은 경우 - 첫날부터).

다른 모든 경우에는 HIV 감염 소아 치료에 다양한 계열의 항레트로바이러스 약물을 병용해야 합니다. 역전사효소 억제제와 단백질분해효소 억제제의 다양한 병용을 포함하여 세 가지 약물을 병용하는 고활성(공격적) 치료가 선호됩니다.

항레트로바이러스 치료는 연령과 바이러스 양에 관계없이 HIV 감염의 임상적 증상(CDC에 따르면 B, C 범주)뿐만 아니라 명백한 형태로 급성 HIV 감염에서 시작됩니다.

임상 증상 발현 외에도, HIV RNA 수치가 높거나 증가하고 CD4+ T 림프구 비율이 중등도 면역 억제(면역 범주 2, CDC) 수준으로 급격히 감소하는 것은 치료의 지표가 될 수 있습니다. 그러나 어린 소아에서 치료의 절대적 지표로 간주될 수 있는 HIV RNA 수치는 아직 결정되지 않았습니다.

치료 효과의 기준은 이전에 항레트로바이러스제를 투여받지 않은 환자의 경우, 치료 시작 4개월 후 CD4+ T 림프구가 초기 수준의 최소 30% 증가해야 하며, 치료 1~2개월 후 바이러스량이 10배 감소해야 합니다. 4개월 후에는 바이러스량이 최소 1,000배 감소해야 하며, 6개월 후에는 검출 불가능한 수준으로 감소해야 합니다. 치료 효과의 임상적 기준은 HIV 감염의 느린 역학으로 인해 치료 시작 후 4~8주 동안 질병이 진행되거나 이차 질환이 나타나는 것이 항상 치료의 부적절성을 나타내는 것은 아니며, 객관적인 기준이 될 수 없습니다.

HIV 감염 환자 치료에서 마찬가지로 중요한 과제는 기저 질환의 진행을 복잡하게 만들고 환자의 생명을 위협하는 기회주의적 세균총을 억제하는 것입니다. 다양한 항생제, 설폰아미드 등을 포함한 항균제가 이러한 목적으로 널리 사용됩니다.

특정 항레트로바이러스 요법은 HIV 감염 치료에 사용됩니다. HIV 감염에 대한 복합(고활성) 항레트로바이러스 요법(HAART)의 목표는 가능한 한 오랫동안 바이러스 복제를 검출 불가능한 수준으로 최대한 억제하고, 면역 체계 기능을 보존 또는 회복시키며, 질병 진행 및 HIV 감염 합병증(기회성 감염) 발생을 예방하는 것입니다.

올바르게 선택된 첫 번째 치료 요법은 최상의 효과를 제공하며, 아이는 수년간 그 요법을 유지할 수 있습니다. 약물을 잘못 선택하면 치료를 변경해야 합니다. 이후 약물을 변경할 때마다 항레트로바이러스 치료의 효과는 20~30%씩 감소합니다.

이는 HIV 감염 아동의 치료에 특히 중요합니다. 소아과에서 사용되는 항레트로바이러스 약물의 수가 제한적이기 때문입니다.

현재, HIV 감염 아동 치료에 대한 주요 권장 사항은 전 세계적으로 다음과 같습니다.

• "소아 HIV 감염에 대한 항바이러스 치료에 대한 권장 사항" 미국, 애틀랜타, CDC 2005년 3월 24일;
• "소아 HIV 감염에 대한 항바이러스 치료에 대한 권장 사항" PENTA, 2004 - 유럽 권장 사항;
• "HIV 감염 및 AIDS에 대한 치료와 관리 제공에 관한 CIS 국가를 위한 WHO 의정서", 2004년 3월.

경험에 비추어 볼 때, 위 권고안 중 가장 진보적인 것은 최근 임상 연구 결과를 바탕으로 한 미국 권고안입니다. 유럽 권고안은 유럽 국가들에서 축적된 소아 HIV 감염 치료 경험을 요약한 것입니다. 미국과 유럽 권고안의 HIV 감염 치료 전략은 매우 유사합니다.

HAART를 시작하기 위한 절대적인 지표는 HIV 감염 및/또는 심각한 면역 결핍의 임상적 증상입니다.

특정 치료법 사용을 결정할 때, 의사는 HAART가 아동에게 평생 처방된다는 점(지속적인 치료)을 고려해야 하며, HAART는 최소 세 가지 약물을 하루 2~3회 복용하는 요법으로 구성됩니다. 따라서 HAART는 각 아동의 개별적인 특성과 각 사례의 HIV 감염 과정을 고려하여 적응증에 따라 처방해야 합니다.

따라서 HAART는 아동의 가족이 치료를 시작할 준비가 되었을 때, 절대적인 적응증에 대해서만 자격을 갖춘 전문의가 처방해야 합니다. 항레트로바이러스 치료 성공의 핵심은 부모가 자녀를 치료하고자 하는 의지와 의사의 지시를 엄격히 준수하는 것입니다.

HAART를 정당하지 않게 처방하면 아이의 삶의 질이 크게 떨어질 수 있습니다.

생후 1년 미만의 소아에서 치료 처방의 주요 기준은 면역억제 정도입니다. 영아의 바이러스 수치는 HAART 처방의 지표가 아닙니다.

영유아의 HIV RNA 양은 소아 및 성인보다 훨씬 많으며, HIV 감염의 임상 증상은 매우 미미할 수 있습니다. 생후 1년 이내 영유아의 HIV 바이러스 수치는 질병 경과를 예후적으로 판단하는 기준이 될 수 없습니다.

동시에, 바이러스 수치와 관계없이 심각한 면역결핍은 예후적으로 불리한 징후이며 HAART를 시행하는 데 적합합니다.

12개월 미만 어린이의 HAART 적응증(소아 HIV 감염에 대한 항레트로바이러스 치료 지침, CDC 2005)

임상 범주	CD4 림프구	바이러스 부하	추천사항
증상의 존재(임상적 범주 A, B 또는 C)	< 25% (면역학적 범주 2 및 pi 3)	어느	대하다
무증상 단계(카테고리 I)	> 25% (면역학적 범주 1)	어느	치료 가능성을 고려하고 있습니다

1세 이상 어린이의 HAART 시작에 대한 지표

카테고리: 중국어	CD4 림프구	바이러스 부하	추천사항
AIDS(임상 범주 C)	< 15% (면역학적 범주 2 또는 3)	어느	대하다
증상의 존재(임상적 범주 A, B 또는 C)	15%-25% (면역학적 범주 2)	> 100,000부/ml	치료 가능성을 고려하고 있습니다
무증상 단계(N 범주)	> 25% (면역학적 범주 I)	< 100,000부/ml	치료가 필요 없습니다

1세 이상 소아의 경우, HAART를 처방할 때 면역 억제 정도 외에도 바이러스 수치도 고려됩니다. 미국과 유럽의 자료에 따르면, 이 연령대에서 바이러스 수치가 100,000copies/ml를 초과하면 1년 내 에이즈 발병 및 사망 위험이 급격히 증가합니다.

HIV에 감염된 어린이를 대상으로 한 복합 항바이러스 요법은 1997년부터 시행되어 왔습니다.

HIV 감염에 대한 약물 치료에는 기본 치료(질병의 단계와 CD4 림프구 수준에 따라 결정됨)와 2차 질환 및 수반 질환에 대한 치료가 포함됩니다.

현재 HIV 치료의 핵심은 항레트로바이러스 치료입니다. 항레트로바이러스 치료는 완치가 불가능하더라도 질병의 진행을 막을 수 있는, 즉 질병의 조절된 경과를 달성하는 데 도움이 될 수 있습니다. 항레트로바이러스 치료는 평생 동안 지속적인 과정으로 시행되어야 합니다.

HAART 처방 조건(항레트로바이러스 치료에 대한 PENTA 지침, 2004)

아기들

1. 객관적인
   • CDC B 또는 C 단계(AIDS)의 모든 유아에게 시작
2. 대리 마커
   • CD4 < 25-35%인 모든 유아에게 시작
   • 바이러스 부하량이 100만개/ml 이상인 상태에서 시작하는 것이 좋습니다.

1~3세 어린이

1. 객관적인
   • 모든 어린이를 C단계(AIDS)로 시작하세요
2. 대리 마커
   • CD4 < 20%인 모든 어린이에게 시작하세요
   • 바이러스 부하량이 250,000개/ml 이상인 상태에서 시작하는 것이 좋습니다.

4~8세 어린이

1. 객관적인
   • 모든 어린이를 C단계(AIDS)로 시작하세요
2. 대리 마커
   • CD4 < 15%인 모든 어린이에게 시작하세요
   • 바이러스 부하량이 250,000개/ml 이상인 상태에서 시작하는 것이 좋습니다.

9~12세 어린이

1. 객관적인
   • 모든 어린이를 C단계(AIDS)에서 시작하세요
2. 대리 마커
   • CD4 < 15%인 모든 어린이에게 시작하세요
   • 바이러스 부하량이 250,000개/ml 이상인 상태에서 시작하는 것이 좋습니다.

13-17세 청소년

1. 객관적인
   • 모든 어린이를 C단계(AIDS)로 시작하세요
2. 대리 마커
   • CD4 항체 수치가 200-350/ ^{mm3 인 모든 청소년을 대상으로 시작}

치료 중에는 효과와 안전성을 모니터링하기 위한 검사가 시행됩니다. 이러한 검사는 치료 시작 후 4주와 12주에 정기적으로 시행되며, 이후에는 12주마다 시행됩니다.

다음 항레트로바이러스 약물 그룹이 사용됩니다.

1. 역전사(바이러스 RNA 기질에서 바이러스 DNA 합성) 과정을 차단하는 약물은 역전사효소 억제제입니다. 이 약물들은 두 그룹으로 구분됩니다.
   • 뉴클레오시드 유사체(NRTI)는 합성된 DNA 사슬에 통합되어 더 이상의 조립을 중단시키는 변형된 뉴클레오시드 분자입니다: 아지도티미딘(AZT), 포스파지드(F-AZT), 스타부딘(d4T), 디다조닌(ddl), 잘시타빈(ddC), 라미부딘(ZTC), 아브스카비르(ABC), 콤비비르;
   • 역전사에 필요한 바이러스 효소를 차단하는 비뉴클레오시드 유사체(NNRTI) - 역전사효소: 에파비렌즈(EFV), 네비라핀(NVP).
2. 완전한 HIV 단백질 형성 과정을 차단하고 궁극적으로 새로운 바이러스의 조립을 차단하는 약물 - HIV 프로테아제 억제제(PI): 사퀴나비르(SQV), 인디나비르(IDV), 넬피나비르(NFV), 리토나비르(RTV), 로피나비르/리토나비르(LPV/RTV).
3. 바이러스가 숙주 세포에 침투하는 데 사용하는 수용체에 작용하는 약물은 융합 억제제입니다.

이러한 약물 중 다수는 다양한 용량 형태(유아 치료용 포함)로 사용됩니다. 또한, 두 가지 이상의 약물을 한 정제(캡슐)에 담은 복합 약물도 등록되어 있습니다.

두 가지 NRTI 약물의 조합은 다양한 항레트로바이러스 치료 요법의 기초가 됩니다.

어린이의 경우, NRTI 2개와 PI 1개 또는 NRTI 2개와 NNRT 1개를 포함하는 요법이 권장됩니다.

특정 환자에게 최적의 치료 요법을 선택할 때 다음 사항을 고려합니다. 약물의 효과와 독성, 약물 간 병용 가능성, 환자의 약물 내성, 약물 복용의 편의성(복용량의 간결성), 환자의 2차 질환 및 동반 질환을 치료하는 데 사용되는(또는 사용될 수 있는) 약물과 항레트로바이러스 약물의 병용.

HAART의 효과를 평가하기 위해 임상적, 실험실적 기준이 사용됩니다.

치료의 효과를 평가하기 위한 실험실 기준 중 가장 유익한 것은 CD4 림프구 수치와 HIV RNA 농도입니다.

HAART를 올바르게 선택하면, 치료 시작 4~3주 후 HIV RNA 수치가 약 10배 감소할 것으로 예상되며, 치료 12~24주 후에는 검출 수준(ml당 400 또는 50개 미만) 이하로 감소할 것으로 예상됩니다. CD4 림프구 수도 HAART 치료 시작 후 12~24주까지 증가합니다.

앞으로 효과적인 HAART를 통해 HIV RNA 수치는 검출 수준 이하로 유지될 것으로 예상되지만, 1000copies/ml를 넘지 않는 범위 내에서 증가할 가능성도 있습니다. CD4 림프구 수치가 증가함에 따라 이차 질환은 감소합니다.

HAART가 효과가 없고, 이것이 약물 처방 위반, 길항제 복용 등의 원인이 아닌 경우, 바이러스에 대한 약물 내성 검사를 실시하고 이 검사 결과에 따라 새로운 치료 처방을 처방하는 것이 좋습니다.

예측

매우 심각합니다. 임상적으로 나타나는 형태의 사망률은 약 50%입니다. 진단에서 사망까지 2~3개월에서 2년 이상이 걸립니다. 어떤 경우에도 정상적인 면역 기능이 자연적으로 또는 치료의 영향으로 회복되지 않습니다. 1982년 이전에 진단된 환자의 약 90%가 현재까지 사망했습니다. 그러나 최근, 특히 제2형 HIV 감염의 경우 예후가 더 양호하다는 보고가 있습니다. 카포시 육종 환자는 기회 감염 환자보다 예후가 더 좋습니다. 카포시 육종 환자는 면역 체계 손상이 더 적은 것으로 알려져 있습니다.

소아의 예후는 성인보다 더 심각합니다. 소아는 기회성 감염으로 사망하며, 드물게는 카포시 육종이나 기타 모세포종증으로 사망합니다.