항레트로바이러스 치료

항레트로바이러스 치료 시작 여부는 의사와 환자가 함께 결정해야 합니다. 각 사례에서 항레트로바이러스 치료를 처방하기 전에 환자의 임상 및 검사실 검사를 실시하고, 임상적 적응증과 금기 사항을 파악하고, 검사실 검사 결과를 평가하고, 얻은 데이터를 바탕으로 적절한 치료 계획을 수립해야 합니다. 선택한 치료 계획을 철저히 준수하기 위해서는 환자와 함께 심리적 준비를 하는 것이 매우 중요합니다.

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항레트로바이러스 치료: 적응증

항레트로바이러스 치료는 검사 소견에 따라 시작해야 하며, 치료 변경은 혈장 HIV RNA(바이러스 양) 및 말초 CD4+ T 세포 수와 같은 지표의 모니터링을 기반으로 해야 합니다. 이러한 검사는 바이러스 복제, 환자의 면역 상태, 그리고 질병 진행 위험을 평가하는 데 필수적입니다. 바이러스 양은 처음에는 예후 목적으로만 측정되었지만, 오늘날에는 환자 치료 결과를 평가하는 검사로도 사용됩니다. 수많은 관찰 결과에서 바이러스 양 감소는 임상적 결과(사망률 감소 및 AIDS 진행 감소)를 개선하는 것으로 나타났습니다.

국제 에이즈 학회(International AIDS Society)는 1999년 12월 합의를 고려하여 성인 항레트로바이러스 치료에 관한 특별 회의를 미국에서 개최했습니다. 이 회의는 1995년 권고안과 비교하여 내성 정의를 고려하여 치료 중 모니터링에 대한 더욱 자세한 정보를 제공했습니다.

또한, 에파비렌즈, 아바카비르, 암프레나비르 등 새로운 항레트로바이러스제의 등장을 고려하여 기존 권고안을 수정했습니다. 수정된 권고안에 따르면, 항레트로바이러스 치료는 다음과 같은 환자에게 적용됩니다.

• HIV RNA 수치가 30,000개/ml 이상인 경우
• CD4 림프구 수치 350/mL,
• HIV RNA가 5,000~30,000개/ml이고 CD4 림프구 수치가 350~500 x 10 ⁶ /l인 환자에게도 치료를 권장할 수 있습니다.
• CD4 림프구가 500 x10'7L 이상이고 HIV RNA가 5,000~30,000개/ml인 경우에도 치료가 필요하다고 볼 수 있으며, 바이러스 수치가 높은 환자의 경우 질병이 진행될 가능성을 고려해야 합니다.

항레트로바이러스 치료는 심각한 기회감염을 치료한 후에만 시작해야 합니다.

2002년에는 HIV 감염 환자에게 항레트로바이러스 치료(APT)가 더욱 엄격하게 처방되었습니다(항레트로바이러스 치료 지침, 국제 에이즈 학회 JAMA, 2002, V. 288). 이러한 권고에 따라, 이전에 치료받지 않은 환자에게 APT를 시작하는 것이 다음과 같은 경우에 권장됩니다.

• 증상이 있는 HIV 감염,
• 혈액 1ml당 CD4 세포가 200 미만인 무증상 HIV 감염
• CD4가 200 이상이고 바이러스 수치가 급격히 감소하거나 50,000~100,000 RNA 사본/ml 이상이면 무증상 HIV 감염입니다.

이 경우, 개별 독성 위험, 약물 상호작용 및 약동학이 고려됩니다. 환자의 약물에 대한 관심과 치료 순응도가 매우 중요합니다.

항레트로바이러스 치료(ART) 시작의 적응증은 급성 HIV 감염과 III기 AB 및 C기이며, 검사실 적응증은 다음과 같습니다. CD4 림프구 감소가 0.3x10^9 미만이고 혈중 HIV RNA 농도가 60,000 cop/ml 이상 증가한 경우입니다. 이러한 지표가 처음 발견되는 경우, 항레트로바이러스 치료(ART)를 결정하기 위해 최소 4주 간격으로 반복적인 검사가 필요하며, 3기 A(1999년 분류 기준 2B)에서는 단일 또는 이중 요법으로 항레트로바이러스 치료를 처방합니다. CD4 농도가 0.2x10^7L(200ml 미만) 미만인 경우 항레트로바이러스 치료가 권장됩니다. IV(1999년 분류 기준 5기)에서는 항레트로바이러스 치료를 처방하지 않습니다.

항레트로바이러스 치료 시작 직전과 치료 4~8주 후에 혈장 HIV RNA 수치를 정량적으로 측정하여 초기 효능을 평가하는 것이 권장됩니다. 대부분의 환자는 이 기간 동안 바이러스량이 급격히 감소(0.5~0.7 log,0 또는 약 3~5배)하며, 12~16주 후에는 바이러스량이 검출되지 않습니다(<500 RNA copies/mL 혈장). 바이러스량 감소율은 개인마다 다르며, 초기 바이러스량, CB4H 세포 수, 이전 치료 경험 여부(치료 기간), 기회 감염 여부, 그리고 환자의 치료 순응도 등 여러 요인에 따라 달라집니다.

이후 3~4개월마다 바이러스 수치를 측정해야 합니다. 치료 6개월 후에도 두 번 측정한 바이러스 수치가 혈장 mL당 500 RNA copy 이상으로 유지되면 항레트로바이러스 치료를 변경해야 합니다.

바이러스 양(최대 50 RNA copies/ml)을 측정하는 더욱 민감한 방법이 개발되었습니다. 임상 자료에 따르면 HIV RNA 수치가 50 copies/ml 미만으로 감소하는 경우, 혈장 내 HIV RNA가 50~500 copies/ml로 감소하는 경우보다 바이러스 억제 효과가 더 완전하고 오래 지속되는 것으로 나타났습니다.

동시감염, 증상이 있는 질환의 경우 치료를 완료한 후 4주 이내에, 또는 예방접종 후에는 바이러스 수치를 측정하지 않는 것이 좋습니다.

더욱 신뢰할 수 있는 결과를 얻으려면 상용 검사법 간의 차이가 있기 때문에 동일한 조건에서 바이러스 부하 측정을 수행해야 합니다.

1차 항레트로바이러스 치료: 항바이러스 활성이 높고 내약성이 우수한 약물들을 병용하여 치료해야 합니다. 1차 요법은 향후 전략적 선택지를 남겨두어야 하며, 교차 내성이 가장 낮은 약물을 포함해야 합니다.

권장 방식: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson은 AZT+3TC 대신 DDKD4T를 권장합니다.

현재 다양한 약물을 기반으로 새로운 개념의 APT로의 전환을 계획하고 있으며, 이를 통해 약물을 하루 한 번 복용하는 등 더욱 간단한 치료 요법을 개발할 예정입니다. 권장 요법은 EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC입니다. 1차 치료에 간단하고 효과적인 요법을 사용하면 치료 효과를 연장하고, 2차 HAART의 필요성을 줄일 수 있습니다.

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무증상 HIV 감염 환자의 항레트로바이러스 치료

현재까지 항레트로바이러스 치료는 바이러스 양과 CD4+ T 세포 수에 관계없이 모든 증상이 있는 HIV 감염 환자에게 성공적이고 적합하다는 설득력 있는 증거가 있습니다. 그러나 CD4+ T 세포 수가 500/ml 이상인 무증상 HIV 감염자의 경우 충분히 장기적인 관찰에 대한 데이터가 부족하여 항레트로바이러스제 사용의 이론적인 성공에 대해서만 이야기할 수 있습니다.

현재 사용되는 항레트로바이러스제 조합은 뚜렷한 항바이러스 효과를 나타내지만, 모든 조합은 부작용과 합병증을 일으킬 수 있으며 다른 약물과 상호 작용할 수 있습니다. 따라서 만성 무증상 HIV 감염 환자에게 치료를 처방할 것인지는 치료의 위험성과 이점을 결정하는 여러 요소를 비교하여 결정해야 합니다.

치료를 시작하기로 결정하는 데 영향을 미치는 중요한 요인은 다음과 같습니다. 바이러스 복제를 최대한 억제할 수 있는 실제적 또는 잠재적 기회, 면역 기능 보존, 삶의 질 향상 및 수명 연장, 바이러스 복제 조기 억제로 인한 약물 내성 위험 감소, 독성 효과 및 약물 상호 작용 최소화.

항레트로바이러스 치료와 같은 치료를 조기에 시행하는 데에는 다음과 같은 부정적인 요소가 포함될 수 있습니다. 약물의 잠재적 부작용, 조기에 약물 내성이 생길 잠재적 위험, 향후 치료 선택에 대한 잠재적 제한 등.

무증상 환자의 치료를 결정할 때는 치료를 시작하려는 환자의 의지, CD4+ T 세포 수에 따라 결정되는 기존 면역 결핍의 정도, 혈장 내 HIV RNA 수준에 따라 결정되는 HIV 진행 위험, 초기 치료의 잠재적 이점과 위험, 환자가 처방된 요법을 준수할 가능성을 고려해야 합니다.

치료가 처방되는 경우, 바이러스 수치를 검출 불가능한 수준으로 감소시키기 위해 강력한 병용 요법을 사용해야 합니다. 일반적으로 항레트로바이러스 치료는 CD4+ T 세포 수가 500/mm³ 미만이거나, 혈장 1ml당 KonHU(bDNA)가 10,000 이상, 또는 RNA(RT-PCR)가 20,000 이상인 모든 환자에게 적용됩니다.

그러나 무증상 HIV 감염 환자의 경우 항레트로바이러스 치료는 현재 두 가지 투여 접근 방식을 사용합니다. 첫 번째는 치료적으로 더 공격적인 접근 방식으로, HIV 감염이 거의 항상 진행되기 때문에 대부분의 환자는 질병의 초기 단계에서 치료를 받아야 합니다. 두 번째는 치료적으로 더 신중한 접근 방식으로, 예상되는 위험과 이점의 정도를 고려하여 항레트로바이러스 치료를 나중에 시작할 수 있습니다.

첫 번째 접근법은 심각한 면역 억제가 발생하고 검출 불가능한 바이러스 수치에 도달하기 전에 조기에 치료를 시작하는 원칙에 기반합니다. 따라서 CD4+ T 세포 수가 500/ml 미만인 모든 환자와 CD4+ T 세포 수가 500/ml를 초과하지만 혈장 1ml 내 바이러스 수치가 10,000 카피(bDNA) 또는 20,000 카피(RT-PCR) 이상인 환자는 항레트로바이러스 치료를 시작해야 합니다. 조기 항레트로바이러스 치료는 면역 적격 세포를 보존하고 적절한 면역 반응을 유도하는 데 도움이 되므로, 원발성 감염이 있는 모든 환자에게 가능하면 항레트로바이러스 치료를 처방하는 것이 좋습니다.

보다 보수적인 접근법으로, 바이러스 수치가 낮고 CD4+ T 세포 수가 500/ml 미만으로 HIV 질환 발생 위험이 낮은 환자에게는 항레트로바이러스 치료를 처방하지 않습니다. 이러한 경우에는 환자 모니터링 및 관찰을 지속합니다.

이전에 항레트로바이러스 약물을 복용한 적이 없는 환자에게 항레트로바이러스 치료를 시작하는 경우, 바이러스 부하를 감지할 수 없는 수준으로 낮추는 요법으로 시작해야 합니다.

항레트로바이러스제 치료 경험을 바탕으로, 두 가지 뉴클레오시드 역전사효소 억제제(RT)와 한 가지 강력한 프로테아제 억제제(PI)를 병용하는 항레트로바이러스 요법이 권장됩니다. 다른 대안 요법도 가능합니다. 리토나비르와 사퀴나비르(NRTI 1~2개 병용)와 같은 두 가지 PI 요법이나 PI 대신 네비라핀을 병용하는 요법이 있습니다. NRTI 없이 리토나비르와 사퀴나비르를 병용하는 이중 PI-항레트로바이러스 요법은 바이러스 혈증을 검출 한계 미만으로 억제하고 1일 2회 투여가 편리합니다. 그러나 이러한 병용 요법의 신뢰성은 아직 확립되지 않았으므로, 두 가지 PI 요법으로 항레트로바이러스 요법을 시작하는 경우 최소 한 가지 NRTI를 추가하는 것이 권장됩니다.

항레트로바이러스제(PI)를 네비라핀으로 대체하거나 두 가지 NRTI를 단독으로 사용하는 것은 두 가지 NRTI와 PI를 병용하는 것만큼 바이러스량을 검출 역치 이하로 감소시키지 못하므로, 이러한 병용 요법은 더 엄격한 치료가 불가능한 경우에만 사용해야 합니다. 그러나 일부 전문가들은 이전에 항레트로바이러스제를 복용하지 않은 환자에게 PI 또는 네비라핀을 포함하는 삼중 요법을 선택하는 것에 대해 논의하고 있습니다.

두 가지 PI 또는 PI와 NNRTI를 초기 치료로 사용하는 다른 요법들이 현재 임상시험 중입니다. 바이러스 수치 측정을 통해 뒷받침되는 두 가지 승인된 NNRTI에 대한 임상 연구에서는 네비라핀이 델라비르딘보다 더 효과적임을 보여주었습니다.

3TS는 다른 NRTI와 병용 시 강력한 NRTI이지만, 바이러스 억제가 완전히 이루어지지 않고 3TS에 대한 바이러스 내성이 빠르게 발생하는 상황이 발생할 수 있습니다. 따라서 이 약물은 세 가지 이상의 항레트로바이러스제와 병용하여 사용하는 것이 가장 좋습니다. 이러한 요법에는 내성이 빠르게 발생하는 NNRTI인 네비라핀과 델라비르딘과 같은 다른 항레트로바이러스제도 포함되어야 합니다.

최근 몇 년 동안 새로운 항레트로바이러스 치료법이 제안되었습니다. 여기에는 에파비렌즈(수스티바), 지도부딘, 라미부딘(콤비비르도 가능할 수 있음)이 포함되며, 또 다른 옵션으로는 인디나비르, 지도부딘, 라미부딘, 그리고 에파비렌즈, d4T, ZTC가 있습니다.

항레트로바이러스제를 단독 요법으로 사용하는 것은 다른 선택 사항이 없는 경우나 임산부의 경우 산전 감염을 예방하기 위한 경우를 제외하고는 적용되지 않습니다.

치료 시작 시에는 모든 약물을 동시에 최대 용량으로 복용해야 하지만, 리토나비르, 네비라핀, 그리고 리토나비르와 사퀴나비르 병용 투여 시에는 약물 용량을 조절해야 합니다. 특히 IP와 다른 약물의 상호작용에 유의해야 합니다.

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진행성 HIV 감염 환자의 항레트로바이러스 치료

기회감염, 소모증후군 또는 악성종양 환자의 HIV 감염 단계는 진행성으로 간주됩니다. 모든 진행성 HIV 감염 환자는 항레트로바이러스 치료를 받아야 하지만, 몇 가지 특별한 고려 사항이 있습니다. 급성 기회감염이나 기타 HIV 감염 합병증이 있는 경우, 치료 시작 결정은 약물 독성, 선택된 치료법의 수용 가능성, 약물 상호작용 및 검사실 이상 소견을 바탕으로 항레트로바이러스 요법을 신중하게 선택해야 합니다. 초기 항레트로바이러스 치료에는 가장 집중적인 요법(NRTI 2종: PI 1종)이 포함되어야 합니다. 급성 기회감염이나 악성종양이 있는 경우, 약물 독성, 불내성 또는 약물 상호작용으로 인한 경우가 아니면 항레트로바이러스 치료를 중단해서는 안 됩니다.

HIV 감염 후 AIDS로 진행되는 환자에서 항레트로바이러스제를 복합적으로 투여하는 경우, 여러 약물 간 상호작용이 발생할 수 있으므로 약물의 모든 잠재적 상호작용과 교차 독성을 고려하여 선택해야 합니다. 예를 들어, 활성형 결핵 치료에 리팜핀을 사용하는 것은 프로테아제 억제제를 투여받는 환자에게 문제가 될 수 있습니다. 프로테아제 억제제는 리팜핀의 대사에 부정적인 영향을 미치지만, 동시에 진행된 HIV 감염 환자의 바이러스 복제를 효과적으로 억제하는 데 필수적입니다. 반대로, 리팜핀은 프로테아제 억제제의 혈중 농도를 감소시켜 선택된 요법이 최적이 아닐 수 있습니다. 그러나 리팜핀은 모든 프로테아제 억제제와 병용 투여가 금기이거나 권장되지 않지만, 저용량으로 사용하는 것에 대한 논의가 진행 중입니다.

진행된 HIV 감염 과정을 복잡하게 만드는 다른 요인으로는 소모증후군과 식욕 부진이 있으며, 이러한 요인들이 환자에게 나타나면 특정 PI의 흡수가 손상되고 항레트로바이러스 치료와 같은 치료의 효과가 감소할 수 있습니다.

AZT와 관련된 골수 억제와 ddC, d4T, ddl로 인한 호중구 감소증은 HIV의 직접적인 영향을 악화시켜 약물 불내성을 유발할 수 있습니다.

일부 PI와 관련된 간독성으로 인해 이러한 약물의 사용이 제한될 수 있으며, 특히 간 기능 장애가 있는 환자의 경우 그렇습니다.

일부 약물의 흡수 및 반감기는 항레트로바이러스제, 특히 PI 및 NNRTI와 같은 약물의 대사 과정에 시토크롬 P450 효소가 관여하는 약물과 병용 투여 시 달라질 수 있습니다. 리토나비르, 인디파비르, 사퀴나비르, 넬피나비르, 델라비르딘은 시토크롬 P450 효소를 억제하고, 네비라핀은 시토크롬 P450 효소를 유도합니다. 시토크롬 P450 억제제는 유사한 대사 경로를 갖는 일부 약물의 농도를 증가시킬 가능성이 있습니다. 시토크롬 P450 억제제를 병용 투여하면 특정 약물(예: 리토나비르와 사퀴나비르 병용)의 약동학적 특성과 항바이러스 효과가 향상될 수 있지만, 이러한 상호작용은 생명을 위협하는 결과를 초래할 수 있으므로 환자에게 가능한 모든 결과를 알리고 이러한 병용 투여에 대한 결정은 환자와 상의해야 합니다.

강력한 항레트로바이러스 치료는 종종 어느 정도의 면역 회복과 관련이 있습니다. 이와 관련하여, 진행성 HIV 감염 및 무증상 기회감염(비정형 항산균증 또는 CMV) 환자는 병원균에 대한 새로운 면역 반응을 보일 수 있으며, 이에 따라 면역 및/또는 염증 반응의 변화와 관련된 새로운 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 현상을 항레트로바이러스 치료의 실패로 간주해서는 안 됩니다. 이러한 경우, 기회감염을 항레트로바이러스 치료와 병행하여 치료하고 바이러스 부하를 모니터링해야 합니다.

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급성 HIV 감염에 대한 항레트로바이러스 치료

급성 HIV 감염 환자의 최소 50%, 어쩌면 최대 90%가 소위 "급성 레트로바이러스 증후군"의 증상을 적어도 일부 보이는 것으로 추정되며, 따라서 조기 치료의 후보가 될 수 있습니다. 바이러스 양과 CD4+ T 세포 수에 대한 단기 치료 효과의 증거가 있지만, 원발성 HIV 감염에 대한 항레트로바이러스 치료의 장기적인 임상 결과는 알려져 있지 않습니다. 현재까지 완료된 임상시험은 표본 크기가 작고, 추적 기간이 짧으며, 현재 항바이러스 활성이 최적이 아닌 것으로 여겨지는 요법으로 인해 제한적이었습니다. 그러나 이러한 연구들은 일반적으로 급성 HIV 감염 시 항레트로바이러스 치료가 필요하다는 견해를 뒷받침합니다. 현재 진행 중인 임상시험에서는 더 강력한 요법의 장기적인 임상 효능을 검토하고 있습니다.

조기 개입에 대한 이론적 근거는 다음과 같이 주장됩니다.

• 바이러스 복제의 초기 '폭발'을 억제하고 바이러스가 신체에 퍼지는 정도를 줄이는 것이 필요합니다.
• 질병의 급성기의 심각성을 줄이는 것이 필요합니다.
• 항레트로바이러스 치료가 바이러스의 초기 국소화에 영향을 미쳐 궁극적으로 질병 진행 속도를 감소시킬 가능성이 있습니다.
• 이 치료법은 바이러스의 복제를 억제함으로써 바이러스의 돌연변이율을 감소시킬 수 있습니다.

많은 전문가들은 이론적 근거, 제한된 임상 시험 데이터, 그리고 HIV 임상의의 경험에 기반한 급성 HIV 감염 치료에 동의합니다. 그러나 의사와 환자는 원발성 HIV 감염 치료가 이론적 고려 사항에 기반하며, 위에서 설명한 잠재적 이점과 다음과 같은 잠재적 위험을 비교 검토해야 한다는 점을 명확히 인지해야 합니다.

• 약물의 독성 효과와 투여 특성에 따른 삶의 질에 대한 부작용
• 초기 항레트로바이러스 치료가 바이러스 복제를 효과적으로 억제하지 못할 경우 약물 내성이 생길 가능성이 있으며, 이는 향후 치료 옵션을 제한합니다.
• 무기한 치료를 실시해야 할 필요성.

급성 HIV 감염의 실험실적 증거가 있는 모든 환자에게 항레트로바이러스 치료가 권장됩니다. 여기에는 민감한 PCR 검사 또는 bDNA 검사와 HIV 혈청학(HIV 항체)을 병행하여 혈장 내 HIV RNA가 검출되는 것이 포함됩니다. 혈장 HIV RNA 검사가 가장 선호되는 진단 방법이지만, p24 항원 검사가 불가능한 경우 p24 항원 검사가 적합할 수 있습니다.

의사와 환자가 원발성 HIV 감염에 대한 항레트로바이러스 치료를 시작하기로 결정하면, 혈장 HIV RNA 수치를 검출 역치 이하로 억제하는 것을 목표로 해야 합니다. 최근 경험에 따르면 급성 HIV 감염에 대한 항레트로바이러스 치료는 두 가지 NRTI와 한 가지 강력한 PI를 병용해야 합니다. 기존 HIV 감염 치료에 사용되는 것과 동일한 약물을 사용할 수 있습니다.

왜냐하면:

• 치료의 궁극적인 목표는 바이러스 복제를 감지 임계값 이하로 억제하는 것입니다.
• 치료의 이점은 주로 이론적 고려 사항에 기초합니다.
• 장기적인 임상적 이점이 아직 입증되지 않았으므로, 바이러스 복제를 최대한 억제할 것으로 기대되지 않는 요법은 급성 HIV 감염 환자에게는 적합하지 않습니다. 일차 감염에서 항레트로바이러스 치료의 역할을 더욱 심층적으로 탐구하기 위해서는 추가적인 임상 시험이 필요합니다.

HIV 감염 급성기의 혈장 HIV RNA 및 CD4+ 세포 수 측정과 독성 모니터링은 일반적인 지침에 따라, 즉 치료 시작 시, 4주 후, 그리고 그 후 3~4개월마다 실시해야 합니다. 일부 전문가들은 급성 감염 치료의 효과를 평가하기 위해 4주차에 HIV RNA를 측정할 필요는 없다고 생각합니다. 치료를 받지 않더라도 바이러스 양이 (최고치에 비해) 감소할 수 있기 때문입니다.

많은 전문가들은 급성 HIV 감염 환자뿐 아니라 지난 6개월 이내에 혈청 전환이 확인된 환자에게도 치료가 필요하다고 생각합니다. 감염된 성인의 초기 바이러스혈증 "폭발"은 대개 2개월 이내에 해소되지만, 감염 후 첫 6개월 동안 림프 조직에서의 바이러스 증식이 면역 체계에 의해 완전히 억제되지 않았다는 점을 고려할 때, 이 시기에 치료를 하는 것이 타당합니다.

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항레트로바이러스 치료 및 휴식

때로는 여러 가지 이유(견딜 수 없는 부작용, 약물 상호작용, 약물 부족 등)로 항레트로바이러스 치료가 중단되는 경우가 있습니다. 한 가지 약물 또는 여러 가지 약물의 조합을 몇 일, 몇 주, 몇 달 동안 중단해도 아무런 문제가 발생하지 않는지에 대한 신뢰할 수 있는 정보는 없습니다. 장기간 항레트로바이러스 치료를 중단해야 하는 경우, 이론적으로는 한두 가지 항레트로바이러스 약물로 치료를 계속하는 것보다 모든 약물을 중단하는 것이 더 낫습니다. 이러한 접근 방식은 내성 바이러스 균주의 출현 위험을 최소화할 수 있습니다.

국내 저자들은 항바이러스 치료 중단을 권고하고 있습니다. 그러나 치료 중단은 CD4 세포 수치와 바이러스 양이 조절된 경우에만 가능합니다.

치료 중단에 대한 논의가 많습니다. 일부 저자들은 간헐적 치료를 권장하고, 다른 저자들은 치료 중단을 권고합니다. HIV RNA가 ml당 500개 미만으로 떨어진 환자에게 간헐적 항레트로바이러스 치료가 권장되며, 치료 중단은 3개월에서 6개월까지 가능합니다. 바이러스 수치가 ml당 50개 미만이고 CD4가 mm³당 300개 이상인 환자에게 이러한 중단을 취하는 것이 가장 효과적입니다. Dybul M 외(2001)는 다음과 같은 간헐적 치료 요법을 권장합니다. 제리트와 라미부딘, 인디나비르를 7일 동안 투여하고, 7일 동안 중단한 후 1년 동안 치료를 지속합니다. 저자들은 이 요법을 사용하여 긍정적인 결과를 보고했습니다. Faussi(2001)에 따르면, 간헐적 치료를 받은 환자들은 지방이영양증 증후군이 덜 심했고, 총 중성지방과 콜레스테롤 수치가 감소했습니다.

이후, Dybul 등은 8주간 치료를 받은 70명과 4주간 치료를 받지 않은 70명의 환자(간헐적 항레트로바이러스 요법)의 치료 결과를 분석했습니다. 약물을 중단할 때마다 바이러스 수치가 약 20% 증가했습니다. CD4 세포 수는 감소했지만 유의미하지는 않았습니다. 혈중 지질 수치도 감소했습니다. 최신 권장 사항에 따르면, 바이러스 수치가 ml당 RNA 30-50개 이상이고 CD4 세포 수가 400개 미만인 경우 장기간 항레트로바이러스 요법이 권장되지만, 바이러스 복제가 안정적으로 억제되고 면역학적 매개변수가 유의미하게 개선된 경우에만 중단이 가능합니다. CD4 수치가 200 미만이고 기회 감염 병력이 있는 환자는 중단 없이 체계적으로 약물 요법을 받아야 합니다.

스위스-스페인 특별 연구에 따르면, HIV RNA 수치가 ml당 400회 미만이고 CD4가 mm³당 300회 이상인 환자에게 고활성 항레트로바이러스 치료를 8주간 4주기로 시행하고 2주간 휴약기를 가진 간헐적 항레트로바이러스 치료 ^가 효과적이었습니다. 40주 후 치료를 중단하고 52주까지 치료를 받지 않았습니다. 단, 혈장 HIV RNA 수치가 ml당 5,000회 이상으로 증가하면 항레트로바이러스 치료가 처방되었습니다.

C. Fagard(2000), Lori 외(2000-2002)가 이탈리아와 미국 도시에서 수행한 다기관 연구는 항레트로바이러스 치료 중단 가능성과 전망을 보여주었습니다. 3~4가지 항바이러스제 복합제를 사용하면 만성 HIV 감염 환자의 HAART(고형성 항레트로바이러스 치료)에 일시적인 효과를 제공할 수 있지만, 바이러스 양 증가 및 CD4 림프구 감소가 동반될 수 있습니다. 이러한 점을 고려하여, 치료 중단 기간 동안 HIV 특이적 Th1 T 세포와 감마 인터페론 수치를 증가시키는 약물을 사용하는 것이 제안됩니다.

따라서 항레트로바이러스 치료를 중단하는 것은 타당하며 권장됩니다. 동시에, HAART 중단 후 최소 한 달 또는 그 이상 간격으로 CD4 수치 및 바이러스 수치를 측정해야 합니다.

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효과가 없는 항레트로바이러스 치료 요법 수정

항레트로바이러스 치료는 효과가 없을 수 있습니다. 이는 하나 이상의 약물에 대한 초기 바이러스 내성, 약물 흡수 또는 대사 변화, 약물 약동학이 치료제 농도에 미치는 부작용 등 여러 가지 요인으로 인해 발생합니다.

치료 결과를 평가하는 주요 지표는 바이러스 양입니다. 임상적 합병증과 CD4+ T 세포 수의 변화는 치료 반응을 평가하는 데 있어 바이러스 양 검사를 보완할 수 있습니다.

치료가 실패한 경우 항레트로바이러스 요법을 변경하는 기준은 다음과 같습니다.

• 치료 시작 후 4-8주 후에 혈장 내 HIV RNA가 0.5-0.7 log|n 미만으로 감소함
• 치료를 시작한 후 4~6개월 이내에 바이러스 부하를 감지할 수 없는 수준으로 낮추지 못하는 경우
• 초기 억제 후 혈장에서 바이러스 검출이 재개되어 내성 발달이 확인되었습니다.
• 혈장 내 HIV RNA가 3배 이상 증가함
• 이중 NRTI 병용 요법을 받는 환자에서 검출되지 않는 바이러스혈증(이중 NRTI를 받는 환자가 검출되지 않는 바이러스 수치 목표를 달성한 경우 해당 요법을 계속할지 또는 우선순위가 더 높은 요법으로 변경할지 선택할 수 있음. 이전 경험에 따르면 우선순위가 더 높은 요법을 사용한 환자에 비해 이중 NRTI 요법을 계속한 환자가 결국 바이러스학적 실패를 경험함)
• 최소한 두 개의 별도 연구를 통해 확인된 CD4+ T 세포 수의 지속적인 감소
• 임상적 악화.

항레트로바이러스 치료는 다음 세 가지 유형의 환자에게 적용되어야 합니다.

• 검출 가능하거나 검출 불가능한 바이러스 부하를 가진 NRTI를 1~2개 복용하는 개인:
• 초기 억제가 감지할 수 없는 수준으로 진행된 후 재발성 신경증을 앓고 있는 IP를 포함한 강력한 복합 치료를 받는 환자
• AI를 포함한 강력한 복합 치료를 받는 사람들의 바이러스 수치는 감지할 수 없는 수준으로 떨어진 적이 없습니다.

모든 환자를 대상으로 한 수정된 처방은 바이러스 활동을 최대한 억제해야 합니다. 그러나 첫 번째 범주에 속하는 사람들의 경우, IP를 복용하지 않았기 때문에 새로운 조합을 선택할 수 있는 폭이 훨씬 더 넓습니다.

대체 요법에 대한 논의에서는 대체 요법의 강도, 약물 내성, 요법에 대한 환자의 준수도를 고려해야 합니다.

치료법 수정에 대한 권장 사항(성인 및 청소년의 HIV 감염 치료 지침, 미국 보건부, 1999년 5월).

치료 변경에 대한 권장 사항은 변경 적응증에 따라 다릅니다. 원하는 바이러스 수치 감소가 달성되었지만 환자에게 독성이나 불내성이 발생하는 경우, 문제가 되는 약제를 독성 및 내약성 프로파일이 다른 동일 계열의 다른 약제로 대체해야 합니다. 2002년 2월 1일부터 3일까지 부다페스트에서 개최된 제7회 유럽 HIV 치료 심포지엄 "평생을 위한"에서는 HIV 치료에 있어 다음과 같은 쟁점들이 논의되었습니다. 첫 번째 치료 실패 후 어떻게 해야 하는지, 2차 치료 선택 방법, HIV RNA를 최대한 50회 미만으로 억제할 수 있는 요법을 찾는 것 등이 주요 내용이었습니다. 이 경우, 다음과 같은 사항을 권장합니다.

• 병력 분석 - 전문가 의견과 표준 치료 고려 사항을 기반으로 항레트로바이러스 약물 선택
• 저항성 분석: 유전형 및/또는 표현형, 교차 저항성.
• 내약성/독성에 대한 신중한 평가.
• 신체 내 약물 농도를 결정할 때 다음 사항을 고려해야 합니다.
  • 치료 준수
  • 약물 상호작용 - IP, 리토나비르에 의한 증강과 함께, 독성, 특히 미토콘드리아 과독성을 고려함
  • 약물 농도 모니터링
  • 약물의 약동학.

원하는 바이러스 수치 감소가 달성되었지만 환자가 비우선순위 요법(두 가지 NRTI 또는 단일 요법)을 받고 있는 경우, 시작된 치료를 바이러스 수치를 주의 깊게 모니터링하면서 계속하거나, 집중 치료 요법에 따라 현재 요법에 다른 약물을 추가할 수 있습니다. 대부분의 전문가들은 비집중 요법은 실패로 끝난다고 생각하며, 우선 요법을 권장합니다. 특히 바이러스 복제가 완전히 억제되지 않은 경우, 교차 내성 HIV 균주의 발생으로 인해 PI를 포함한 치료 효과가 있는 요법이 실패한다는 증거가 있습니다. 이러한 현상은 PI 계열에서 가장 두드러집니다. PI 중 하나에 내성을 갖게 된 바이러스 균주는 대부분 또는 모든 PI에 대한 민감도가 낮아지는 것은 분명합니다. 따라서 모든 구성 요소가 이전 요법과 다르더라도 PI + 두 가지 NNRTI 병용 요법의 성공은 제한적일 수 있으며, 이 경우 두 가지 PI로 변경할 수 있습니다. 현재 두 가지 PI의 가능한 병용 요법이 활발히 연구되고 있습니다.

치료 실패로 인한 요법 변경은 이상적으로 모든 구성 요소를 환자가 이전에 사용하지 않은 약물로 대체하는 것을 포함해야 합니다. 일반적으로 새로운 NRTI 두 가지와 새로운 PI 한 가지, PI 두 가지와 새로운 NRTI 한두 가지, 또는 PI 한 가지와 NNRTI 한 가지를 병용하여 사용합니다. 단백질 분해효소 억제제 또는 PI와 NNRTI를 병용하는 경우 약물 상호작용으로 인해 용량 조절이 필요할 수 있습니다.

다양한 항바이러스 치료 요법이 입증되었습니다. 항레트로바이러스 치료(국내 약물 단독 요법)는 CD4 세포 수가 500 미만이고/이거나 HIV RNA 바이러스량이 20,000~100,000 카피인 HIV 감염 초기 단계에 티마지드 0.2x3회, 포스파지드 0.4x3회 하루 1회 투여하는 것이 권장됩니다. 역전사효소 억제제를 이용한 이중 항레트로바이러스 치료는 임상적 증상이 있고 CD4 세포 수와 바이러스량을 고려할 때 단독 요법이 효과가 없는 경우에 시행됩니다. 그러나 저자들은 검사 결과가 없는 경우 임상적 적응증에 따라 병용 요법을 처방하는 것이 가능하다고 생각합니다.

이 분야의 선도적인 과학자인 B. Gazzard(1999)는 HIV 감염의 미래 치료법에 대해 비관적인 전망을 제시합니다. 두 가지 NRTI와 프로테아제 억제제(NNRTI)를 병용하는 표준 고활성 항레트로바이러스 요법은 가장 민감한 방법으로도 검출할 수 없는 수준으로 바이러스 양을 감소시킵니다. 이러한 항레트로바이러스 요법은 이전에 항레트로바이러스 요법을 받지 않은 환자를 치료하는 표준 요법입니다.

그러나 첫째, 3년간의 장기 임상 연구는 치료 효과에 의문을 제기합니다. 둘째, 1년 병용 요법의 비용이 상당히 높습니다. 셋째, 편의성, 독성, 약리학적 상호작용, 내성 및 효과 부족을 포함한 연구들은 항레트로바이러스 치료에 대한 새로운 아이디어를 요구합니다.

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HIV 치료 요법 준수

고활성 항레트로바이러스 치료는 좋은 결과를 얻기 위해 치료 요법을 준수해야 합니다. 처방된 치료 요법을 준수하지 않을 경우, 약물이 효과를 발휘하지 못할 위험이 있습니다. 가장 큰 위험은 치료 요법을 준수하지 않아 항레트로바이러스 약물의 용량이 부족할 경우, 혈장 내 DNA 양이 증가하고 약물 내성이 발생하며, 질병 진행 및 사망과 같은 부정적인 결과를 초래할 수 있다는 것입니다. 환자의 약물 복용 정확도에 영향을 미치는 요인은 다음과 같습니다.

• 질병의 단계에서는 환자는 질병으로 인한 위험을 알고 있어야 하며 치료 계획을 준수하면 위험이 줄어들 것이라고 믿어야 합니다.
• 치료 계획은 환자가 자신에게 제안된 치료 계획의 복잡성, 기간, 안전성 및 비용을 이해하고 있다는 것을 의미해야 합니다.
• 환자와 의료 전문가 사이의 관계에서 의사는 환자의 이익과 질병 진행을 고려하여 처방된 치료 과정을 지속적으로 준수할 필요성을 모니터링해야 합니다.

초기 항레트로바이러스 치료는 환자의 희망과 생활 습관을 고려하여 신중하게 선택해야 합니다. 약물의 약리학적 특성을 자세히 아는 약리학자의 참여가 매우 중요합니다. 약사는 환자와 하루 복용 정제 수, 편리한 치료 옵션 선택 가능성, 복용 간격 준수 필요성, 식이 요구 사항 및 제한 사항에 대해 논의해야 합니다. 특히 부작용과 약물 상호작용 가능성을 고려하는 것이 중요합니다(부록 참조). 또한 약물 보관 조건의 제약도 고려해야 합니다. 일부 약물은 특수한 보관 조건에 보관되므로, 외부에서 약물을 복용하는 환자는 이 점을 고려해야 합니다. 삼키기 어려운 환자에게는 액상 약물을 선택해야 합니다.

가장 중요한 측면 중 하나는 환자와 의료 전문가 간의 협력이며, 이는 당사자 간의 존중과 정직한 정보 교환(이해 - "준수")을 기반으로 합니다. 치료 요법 준수도를 높이기 위해서는 각 환자의 개별적인 필요를 고려하고, 처방된 지침을 설명하고, 요법 및 치료 일정 준수에 대한 안내를 제공해야 합니다. 매 진료 후 환자가 기억하고 있는 내용을 확인하는 것이 좋습니다. 이후 관찰 시에는 환자와 긴밀히 접촉하고, 약물 복용 및 치료 요법 준수의 어려움을 설명하기 위해 환자를 방문하거나 전화하는 것이 좋습니다. 환자의 생활 습관을 고려하여 환자에게 가장 적합한 약을 제공하는 규칙을 따라야 합니다. 약사는 복용하는 약물과 관련된 모든 문제를 환자와 논의하여 HIV 감염인이 최상의 치료 결과를 얻을 수 있도록 중요한 역할을 할 수 있습니다.

APT 준수율이 낮은 이유:

• 환자의 심리적 적절성 문제(우울증, 약물 중독, 약물의 정신 활성 부작용)
• 매일 복용해야 할 정제의 양이 상당수(때로는 약 40정)
• 하루에 여러 번 복용하는 약물
• 다음과 관련된 약물 복용에 어려운 상황:
  • 하루 중 시간,
  • 음식 섭취의 존재, 특성 및 시간,
  • 다른 약을 복용하고,
  • 투여의 특수성(예를 들어, 인디나비르는 최소 1.5리터의 액체로 씻어내야 하며, 3회 복용하면 매일 4.5리터가 됩니다)
  • 대형 정제 및 캡슐
  • 약물의 불쾌한 맛(예를 들어 리토나비르는 알코올과 피마자유를 섞은 맛입니다)
  • 심각한 부작용(특히 중추신경계, 신경이영양실조, 고혈당증, 젖산산증, 고지혈증, 출혈, 골다공증, 발진 등)
  • 약물을 계속 사용함.

치료에 대한 준수율이 낮으면 다음과 같은 결과가 발생합니다.

• 바이러스 부하 증가, 상태 악화 및 사망률 증가
• 저항력 발달,
• 효과가 급격히 감소했습니다.

항레트로바이러스 치료(ART)의 효과 감소의 주된 원인은 치료 순응도 부족입니다. 순응도가 낮은 가장 흔한 이유는 환자가 매우 바쁘거나 건망증이 심함(52%), 집을 비움(46%), 생활 습관 변화(45%), 우울증(27%), 약물 부족(20%) 등입니다. 즉, 처방된 치료 요법을 위반하는 유병률은 23%에서 50%에 이릅니다. 순응도를 높이는 실질적인 방법은 더 간단한 약물 요법을 사용하는 것입니다. 예를 들어, ddl(비덱스) 400mg, 라미부딘(에피비르) 300mg, 제리트(스타부딘) 1.0mg을 하루 한 번 복용하는 것이 좋습니다.

N. Nelson(2002)이 보여준 바와 같이, 1일 1회 복용 요법은 효과적이고 내약성이 우수합니다. 정제 수를 줄이면 투여가 용이해지고, 복약 순응도가 향상되어 치료 성공 가능성이 높아집니다.

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항레트로바이러스 치료: 부작용

분류(항레트로바이러스 지침, 2002)에 따르면, 약물 종류에 따른 부작용(특정 약물 종류에 대한 특징)과 같은 종류 내 특정 약물에 대한 특징적인 부작용이 구별됩니다.

NRTI의 특정 계층에 따른 부작용: 간 지방변성을 동반한 고젖산혈증, 드물게는 지방이영양증(Lenzon, 1997).

IP의 계열별 부작용으로는 위장관 장애, 고지혈증, 지방이영양증, 그리고 말초 조직의 인슐린 민감도 감소가 있습니다. IP로 인한 대사 장애는 사용 기간과 관련이 있습니다. 지질 대사 장애는 심혈관 질환 발생의 위험 요인이 될 수 있습니다.

APT의 부작용을 줄이기 위한 접근 방식: 부작용이 최소화된 약물 조합을 선택하고, 약물 복용량을 최적화하고(모니터링을 활용), 치료를 중단하고, 나중에 치료를 시작하거나 다른 요법을 번갈아 투여하고, 새로운 독성이 덜한 약물이나 독성이 덜한 복용 형태를 사용합니다.

프로테아제 억제제 사용은 지방이영양증 증후군의 발생으로 이어졌는데, 이 증후군은 지방 축적의 재분배를 특징으로 합니다. 얼굴의 지방 조직 손실, 복부와 목의 지방 축적(버팔로 혹)과 유방 비대, 당뇨병 및 심혈관 질환 위험을 동반합니다. 역전사효소 억제제는 이 증후군에 덜 관여합니다. 저자는 다른 문헌 자료를 고려하여 이 증후군에 대한 설명을 제공합니다. 지방이영양증 증후군의 신체 및 대사 장애

A. 프로테아제 억제제를 복용하는 동안 다음 증상 중 하나 이상이 나타나는 경우.

1. 얼굴, 팔, 다리의 지방 감소 또는 손실.
2. 여성의 복부, 목 뒤("버팔로 혹"), 가슴에 지방이 축적됩니다.
3. 건조한 피부와 입술.

B. 대사 장애

고지혈증은 PI의 특이적인 효과입니다. PI 치료 기간은 대사 질환 발생의 중요한 위험 요인입니다. PI를 1년 동안 복용한 환자의 26%, 2년 후 51%, 3년 후 83%에서 고콜레스테롤혈증이 발생합니다. PI를 복용한 환자의 60% 이상에서 지방이영양증이 발생합니다(Saag M., 2002). 이러한 환자는 심혈관 질환 위험이 증가합니다. 증상이 있다고 해서 프로테아제 억제제를 중단할 필요는 없습니다. 나에파비렌즈로 전환하거나, 지방다발이영양증을 유발하지 않고 증후군을 교정할 수 있는 프로테아제 억제제인 아타자나비르를 처방하는 것이 중요합니다.

이상지질혈증 치료제:

• 스타틴 - 콜레스테롤 합성을 억제합니다.

피브레이트 - LP-리파아제의 활성을 자극합니다. 담즙 흡착 수지 - 체내 콜레스테롤과 지질 제거를 촉진합니다.

리포스타트(프라바스타틴나트륨). 각 정제는 프라바스타틴나트륨 10mg 또는 20mg을 함유하고 있습니다. 부형제: 유당, 포비돈, 미결정셀룰로오스, 카르복시메틸셀룰로오스나트륨, 스테아르산마그네슘.

리포스타트는 콜레스테롤 생합성을 감소시키는 새로운 지질저하제인 HMG-CoA 환원효소 억제제 계열에 속합니다. 이 약물은 콜레스테롤 생합성의 초기 단계, 즉 HMG-CoAM을 메발론산으로 전환하는 과정을 촉매하는 효소인 3-하이드록시-3-메틸글루타릴 코엔자임 A(HMG-CoA) 환원효소의 경쟁적 억제제로, 이 효소는 전체 과정의 속도를 결정합니다.

고콜레스테롤혈증으로 인해 죽상경화성 혈관 질환의 위험이 증가한 개인의 여러 위험 요소를 해결하기 위한 개입의 한 구성 요소로 리포스타트 치료를 고려해야 합니다.

식이요법이나 다른 비약물적 치료에 반응이 충분하지 않은 경우, 포화지방과 콜레스테롤을 제한한 식이요법에 추가하여 리포스타트를 사용해야 합니다.

투여 방법 및 용량. 리포스타트 치료를 시작하기 전에 환자는 콜레스테롤 수치를 낮추기 위한 표준 식단을 처방받아야 합니다. 약물 치료 중에도 환자는 이 식단을 계속 따라야 합니다. 리포스타트의 권장 용량은 10~40mg이며, 하루 한 번, 취침 전 복용합니다. 일반적인 초기 용량은 10~20mg입니다. 혈청 콜레스테롤 농도가 유의하게 증가한 경우(예: 총 콜레스테롤 300mg/dL 이상), 초기 용량을 하루 40mg으로 증량할 수 있습니다. 리포스타트는 식사 시간과 관계없이 복용할 수 있으며, 일일 용량을 여러 번 나누어 복용할 수 있습니다. 처방된 용량의 최대 효과는 4주 이내에 나타나므로, 이 기간 동안 지질 수치를 정기적으로 측정하고 환자의 약물 반응과 기존 치료 규칙을 고려하여 용량을 조절해야 합니다.

심각한 합병증으로는 골감소증, 골다공증, 골신경증 등이 있습니다. 뼈 또는 관절 통증이 있는 환자는 엑스레이 검사를 받는 것이 좋습니다. 치료는 칼슘-인과 비타민 제제를 사용하여 시행합니다. 골괴사 및 병적 골절에는 수술적 치료가 권고됩니다.

약물의 통합적 사용을 위한 지침

1. 치료 계획에서 벗어나는 일이 있을 수 있음을 예상하십시오. 치료 계획이 지켜지지 않을 것이라고 항상 가정하십시오.
2. 환자의 관점에서 치료를 고려하십시오. 의료 제공자는 각 환자의 상황을 이해해야 합니다. 의사는 질병과 치료에 대한 환자의 기대, 목표, 감정, 그리고 견해를 인지해야 합니다.
3. 환자와 의사 사이에 협력 관계를 구축하십시오. 의사 결정에 대한 책임은 환자와 의사가 동등하게 공유해야 합니다. 즉, 환자는 치료에 대한 적절한 결정을 내릴 수 있도록 접근 가능하고 이해하기 쉬운 정보를 제공받아야 합니다.
4. 환자 중심적인 입장을 취하십시오. 환자 만족이 주요 기준입니다. 환자의 질문, 바람, 그리고 감정은 치료의 시작점이 되어야 합니다. 모든 편차는 논의되어야 합니다.
5. 개별화된 치료를 시행하십시오. 치료의 모든 측면, 치료에 필요한 모든 보조 도구는 개별적으로 논의되어야 합니다. 보편적인 해결책은 피해야 합니다.
6. 가족을 공동 치료에 참여시키세요. 가족과 가까운 친구들은 치료 과정에 참여하여 지지를 제공해야 합니다. 환자가 질병과 싸우는 동안 사회적 환경을 저버리지 않도록 도와야 합니다.
7. 치료 기간과 이용 가능성을 확인하세요. 환자는 치료 기간과 이용 가능성을 확실히 알고 있어야 합니다.
8. 다른 사회복지 및 보건 전문가들의 서비스를 고려해 보세요. 의사는 질병 퇴치에 있어 전문적인 도움의 일부만 제공할 수 있습니다. 다른 전문가들의 참여가 필수적입니다.
9. 모든 것을 반복하세요. 치료 관계 내에서 협력을 이루기 위한 노력은 치료 기간 내내 지속적으로 이루어져야 합니다.
10. 포기하지 마세요. 순응 문제는 매우 복잡하고 다면적입니다. 질병과 죽음에 대한 태도는 삶, 특히 의사와 환자의 관계에서 근본적인 주제입니다. 의사와 환자는 긴밀하고 지속적인 협력을 통해서만 성공을 거둘 수 있습니다.

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