결핵 조사의 외과적 방법

결핵학의 수술 연구 방법은 특수 수술 도구, 장비 및 진단 장비를 사용하는 다양한 침습적 조작 또는 "경미한" 수술입니다.

국내 결핵내과 의사들의 광범위한 임상 경험과 다양한 진단 방법에도 불구하고, 어떤 경우에는 외과 의료진의 특수한 조건과 기술을 요구하는 연구 방법을 사용해야 할 필요성이 있습니다.

외과적 검사 방법의 목적은 결핵의 진단, 유병률 및 진행 정도, 합병증의 유무를 확립하거나 명확히 하는 것입니다. 경우에 따라 외과적 검사 방법을 사용하여 동반 질환을 확인할 수 있습니다.

외과 연구 방법의 목표:

• 세포학적, 세균학적 또는 형태학적 연구를 위한 병리학적 물질 획득
• 폐, 흉막강, 종격동, 림프절 및 기타 장기에 대한 직접 검사 및 촉진(기구 검사 포함)
• 진단 물질이나 약물을 공동 형성 및 누관 경로에 주입하는 것.

모든 수술적 진단 방법(사용된 수단의 침습성 정도와 시행 방법을 고려)은 바늘 방법, "경미한" 진단 수술 및 내시경 수술의 3가지 주요 그룹으로 구분됩니다.

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결핵 검사를 위한 바늘 방법

바늘 연구 방법에는 흉막 천자 및 흉부 바늘 생검이 있습니다.

검사할 장기나 조직에 바늘을 가져가려면 지형학적-해부학적 관계에 대한 사전 평가가 필요하고 방사선 진단 방법(다중 위치 형광 투시, 방사선 촬영, CT 및 초음파)을 사용하여 천자 부위의 정확한 위치를 파악해야 합니다.

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흉막강 천자

흉막 천자는 흉벽의 연조직을 통해 바늘을 흉막강에 삽입하여 체액이나 공기를 채취하고 제거하는 시술입니다.

주요 증상: 삼출성 또는 캡슐성 흉막염, 흉막농흉, 흉막내 출혈, 기흉, 수종성 기흉.

모든 결핵 전문의는 흉막 천자술 기법을 알아야 합니다. 환자의 특별한 준비는 필요하지 않습니다. 흉막 천자는 환자를 앉은 자세로 시행합니다(환자의 상태가 허락하는 경우). 늑간 공간을 확장하기 위해 어깨를 위아래로 움직입니다. 조작은 흉벽의 피부와 연조직에 국소 침윤 마취 하에 시행합니다. 흉막강에 유리액이 있는 경우, 흉벽 천자의 전형적인 위치는 중간 겨드랑이선과 견갑골선 사이의 일곱 번째 또는 여덟 번째 늑간입니다. 캡슐화된 액체의 천자는 X선 검사 또는 초음파 결과를 고려하여 시행합니다. 기흉의 경우, 흉막강의 상방에서 천자를 시행합니다.

흉막 천자는 다양한 길이와 두께의 표준 바늘을 사용하여 시행하며, 이 바늘은 공기가 흉막강으로 유입되는 것을 방지하기 위해 전이 밸브 또는 실리콘 튜브가 있는 주사기에 연결됩니다. 바늘은 아래 갈비뼈의 윗부분을 따라 늑간 공간을 통해 삽입됩니다. 천자 중에는 흉막강의 모든 내용물을 완전히 제거하여 흉막강을 조이는 것이 바람직합니다. 종격동 장기를 점진적으로 이동시키려면 많은 양의 체액을 천천히 제거해야 합니다. 경우에 따라(화농성 흉막염, 지속적인 흉막 내 출혈, 폐 조직의 조임 부족), 흉막 천자는 흉강을 소독액으로 세척하고 배액하는 흉막 천자로 완료됩니다. 천자 중 채취한 체액 검체는 세균학적 검사, 체액의 상대 밀도, 세포 구성, 단백질 및 포도당 함량 측정을 위해 멸균 시험관에 담습니다.

흉막 천자의 가장 흔한 합병증은 폐 천자로 인한 기흉이나 출혈입니다. 기흉은 반복적인 흉막 천자를 통해 제거되며, 출혈은 대개 저절로 멈추거나 지혈제 복용 후 멈춥니다. 합병증 예방: 천자 부위와 바늘 방향을 신중하게 결정하고 천자 방법을 엄격히 준수해야 합니다.

바늘 생검

바늘 생검은 폐, 흉막, 말초 및 흉강 내 림프절 병변의 경우 정확한 형태학적 진단을 내릴 수 있는 유일한 방법입니다. 생검에는 특수 바늘이 사용됩니다. 표재성 병변에 대한 통상적인 천자, 기관지 천자, 흉강 천자, 내시경적 접근법 등 다양한 접근법이 사용될 수 있습니다.

바늘 흡인 생검은 진단 절차로, 검사할 장기나 조직을 찔러 바늘의 루멘으로 세포 물질을 흡인하여 세포학적 검사를 실시하는 방법입니다.

바늘 흡인 생검의 적응증: 흉벽에 직접 인접한 표재성 또는 주변성 림프절, 흉강 내 및 폐 내 형성물.

표재성 형성물 천자는 진찰 및 촉진 자료를 바탕으로 일반적으로 마취 없이 시행됩니다. 근육 주사에는 일회용 주사기의 캐뉼라를 이용한 일반 바늘을 사용합니다.

병변이 깊은 곳(흉막내 또는 폐내)에 있는 경우, 국소 마취, 형광 투시 또는 CT 제어 하에 검사를 실시합니다. 10~16cm 길이의 가는 바늘을 사용합니다. 천자 부위는 검사할 조직 영역까지의 최단 거리로 결정합니다. 얕은 호흡 중에 바늘을 폐에 삽입한 후 환자에게 표피적으로 호흡하고 기침하지 않도록 요청합니다. 피부 표피 또는 흉벽의 연조직 부위에 의한 루멘 막힘을 방지하기 위해 바늘은 맨드렐로 삽입합니다. 조직 내 바늘 위치는 형광 투시 또는 CT를 사용하여 제어합니다. 이를 통해 가장 정확한 결정을 내리고 필요한 경우 위치를 변경할 수 있습니다. 맨드렐을 제거하고 바늘을 주사기에 연결한 다음 내용물을 흡인합니다. 바늘의 내용물을 탈지된 슬라이드 위로 옮긴 후, 세포학적 검사를 위해 도말 표본을 준비합니다. 세포학적 검사는 천자 즉시 실시합니다(필요한 경우 조직 흡인을 즉시 반복할 수 있습니다).

바늘 흡인 생검을 이용한 세포학적 진단 검증의 효율은 종양 진행 과정 진단에서 가장 높아 97%에 달합니다. 비종양 질환의 경우, 정확한 진단을 위해서는 조직학적 검사가 필요하기 때문에 이 기법의 효과는 떨어집니다.

흡인 생검의 합병증은 대개 경흉부 천자에서만 발생합니다. 가장 흔한 합병증은 출혈과 기흉입니다. 이러한 합병증을 예방하려면 깊고 뿌리 깊은 병변에는 천자를 하지 마십시오. 생검은 가능한 한 빨리 시행해야 하며, 검사 중 큰 호흡 진폭을 허용하지 않아야 합니다.

흉부 흡인 생검에 대한 금기증으로는 혈액 응고 장애, 심각한 폐기종, 심각한 동반 심혈관 질환, 동맥 고혈압 등이 있습니다.

바늘 천자(개두술) 생검은 특수 바늘을 사용하여 검사 대상 병리학적 형성물에 대한 진단적 천자를 실시하여 조직학적 검사를 위한 조직 물질을 얻는 방법입니다.

폐질환 진료에서 바늘 천자 생검의 적응증은 다음과 같습니다. 원형 폐 형성(형성의 종양적 성격은 제외), 표층에 위치한 폐내 침윤물 또는 병소군, 기원이 불분명한 만성 재발성 흉막염, 흉막이 급격히 두꺼워짐을 동반합니다.

금기 사항 - 흡인 생검 금기 사항과 유사합니다. 경흉부 천자 생검은 다양한 디자인의 특수 생검 바늘을 사용하여 시행합니다. 바늘의 주요 요건은 사용 신뢰성, 비외상성 및 환자의 안전성, 그리고 조직학적 검사에 충분한 조직 조각을 채취할 수 있는 능력입니다.

대부분의 생검 바늘은 구조가 동일합니다. 바늘 자체와 조직을 채취하는 데 사용되는 스타일렛으로 구성됩니다. 조작 과정에서 스타일렛을 바늘에서 제거하고 조직 일부를 채취하여 절단한 후 바늘 내강으로 당깁니다. 생검 조직을 채취하고 절단하는 방식은 스타일렛의 디자인에 따라 달라지는데, 분할 스타일렛, 후크 스타일렛, 그리고 천공 스타일렛이 가장 많이 사용됩니다. 경우에 따라 초음파 드릴을 포함한 드릴을 사용하여 조직을 채취하기도 합니다.

경흉부 천자 생검은 흡인 생검보다 더 외상적입니다. 따라서 검사 대상 조직에 바늘이 정확히 닿는 것이 중요하며, 이는 방사선 진단 방법을 통해 조절됩니다. 가장 정확한 방법은 CT와 천자 어댑터를 이용한 다위 초음파 검사입니다.

천자 생검으로 얻은 조직 절편은 세포학적, 조직학적, 세균학적, 면역조직화학, 전자현미경적 방법을 사용하여 검사할 수 있으며, 이는 진단의 효율성과 신뢰성을 크게 향상시킵니다. 경흉부 바늘 생검을 이용한 진단 검증은 80~90%의 경우 가능합니다. 이 방법은 악성 종양 진단에 있어 염증성 질환 진단보다 더 효율적입니다.

흉벽과 흉막의 연조직 검사 시 합병증은 매우 드뭅니다. 폐 천자 생검은 더 위험한 시술이며, 경우에 따라 기흉, 폐출혈, 흉막염, 혈흉, 이식 전이, 공기색전증으로 인해 합병증이 발생할 수 있습니다.

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진단 작업 열기

표재성 및 흉강 내 조직 모두에 대한 생검이 필요한 경우 개방 진단 수술을 시행합니다. 폐결핵 수술에서는 말초 림프절 생검, 흉골주위 종격동 절개술, 폐와 흉막의 개방 생검을 동반한 진단적 개흉술을 시행합니다.

말초 림프절 생검

이전 수술로 진단을 내릴 수 없는 경우 말초 림프절 생검이 시행됩니다. 경부, 액와, 서혜부 림프절을 가장 자주 검사합니다. 수술은 국소 마취 또는 정맥 마취 하에 시행합니다.

목전사각근(경부) 생검은 목의 전사각근 표면에 위치한 조직과 림프절을 외과적으로 제거하는 시술입니다. 쇄골과 평행하게 3~5cm 절개를 합니다. 조직학적 검사를 위해 림프절이 있는 조직을 제거합니다. 합병증: 쇄골하정맥 또는 외경정맥 손상, 기흉 발생을 동반한 흉막강 개방.

액와 림프절 생검을 시행할 때는 액와에 3~5cm의 절개를 합니다. 비대해진 림프절은 피하지방이 많아 분리하기가 쉽지 않습니다. 액와 혈관과 신경이 손상되지 않도록 조심스럽게 제거해야 합니다.

더 쉽게 접근할 수 있는 부위는 사타구니 림프절인데, 이는 피부 바로 아래에 위치하며 작은 절개를 통해 비교적 쉽게 제거할 수 있습니다.

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개방 폐 생검

개방 생검 - 흉강이나 종격동을 절개하여 폐, 흉막 또는 림프절 생검을 실시하는 방법입니다. 이 방법은 미만성 및 파종성 폐 질환, 흉막염, 원인 미상의 흉강내 림프절 종대, 그리고 이전에 시행된 수기 치료로 진단을 내릴 수 없는 경우에 사용됩니다.

수술은 전신 마취 하에 늑간 또는 흉골 주위 접근을 통해 시행됩니다. 수술에는 일반적인 수술 도구가 사용됩니다. 작은 절개(미니 흉곽 절개술)를 통해 비디오 장비와 내시경 수술 도구(비디오 보조 수술)를 사용하여 흉막강을 더 자세히 검사하고 폐 또는 폐문 림프절의 심부 부위를 생검합니다. 미만성 또는 파종성 폐 병변의 경우, 폐의 병변 부위에 대한 변연 절제를 시행합니다. 흉막 병변의 경우, 흉막의 여러 부분에서 겸자 생검을 시행합니다. 림프절 병변의 경우, 폐 뿌리 및 종격동의 하나 이상의 림프절에 대한 림프절 절제술을 시행합니다.

개방 생검의 장점: 높은 신뢰성, 흉막, 폐 또는 림프절의 한 부위 또는 여러 부위에서 대량 생검을 얻을 수 있는 가능성. 획득된 조직은 지정된 용기에 담아 다양한 검사(형태학적, 세균학적, 면역학적 검사)에 사용합니다. 수술 후, 배액용 실리콘 튜브를 흉막강에 1~2일 동안 삽입합니다. 개방 생검의 합병증은 일반적인 폐 수술의 합병증(기흉, 수흉, 혈흉, 호흡부전, 감염)과 유사하지만, 훨씬 덜 흔합니다(1% 미만).

내시경 수술

내시경 수술은 진단에 널리 사용됩니다. 내시경 수술은 천자나 작은 절개를 통해 조명과 광학 장치, 텔레비전 카메라, 그리고 특수 내시경 수술 기구를 흉막강이나 종격동에 삽입하여 시행합니다. 결핵학에서는 흉강경(흉막경 검사)과 종격경 검사가 가장 널리 사용됩니다.

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흉강경 검사

흉강경 검사는 흉막강의 모든 부분을 자세히 검사할 수 있으며 (필요한 경우) 흉막, 폐, 종격동의 다양한 부위에서 생검을 실시할 수 있습니다.

비디오흉부경 검사에는 다양한 시야각을 갖춘 흉강경, 비디오 카메라, 조명 장치, 컬러 영상이 나오는 모니터, 녹화 장비, 다양한 의학적 조작을 수행하기 위한 추가 수술 장비가 사용됩니다.

흉막 유착이 없고 폐 용적의 1/2~1/3이 붕괴된 상태는 비디오흉강경 검사를 시행하는 데 필요한 조건입니다. 수술은 대부분 전신 마취 하에 별도의 기관지 삽관과 한쪽 폐의 환기 제거를 통해 시행합니다. 흉부에 지속적인 잔여 공동이 있는 경우 경직된 폐를 압박하고 국소 마취 하에 검사를 시행합니다. 광학 흉강경을 트로카(흉강포트)를 통해 흉강에 삽입합니다. 비디오 카메라에 연결하여 흉강을 검사합니다. 다양한 수술적 조작을 시행하기 위해 2~3개의 추가 조작 트로카를 삽입하고, 이를 통해 특수 내시경 기구를 사용하여 생검이나 필요한 치료적 조작(유착 분리, 흉강 소독, 병변 제거)을 시행합니다. 흉강의 흉강 사진은 디지털 비디오 카메라로 촬영하거나 녹화합니다.

비디오흉강경검사는 원인이 불분명한 다양한 삼출성 흉막염과 전파성 폐병변을 진단하는 데 널리 사용됩니다.

삼출성 흉막염의 경우, 비디오 흉강경 검사는 언제든지 시행할 수 있습니다. 질병 초기(최대 2개월)에는 진단적 가치만 있습니다. 후기(2~4개월)에는 피브린 침착을 동반한 삼출액의 조직화, 유착 발생 및 흉강의 피막 형성 후, 비디오 흉강경 검사를 통해 부분 흉막절제술과 폐 피막 제거술을 통해 흉막강을 소독합니다.

파종성 폐 병변의 경우, 질병의 명확한 양상을 알 수 없기 때문에 이러한 환자에서는 종종 폐 생검을 시행합니다. 비디오 흉강경 검사는 흉막강과 폐의 "의심스러운" 부위를 확대하여 검사할 수 있도록 합니다. 표재성 병변의 경우, 가장 간단하고 효과적인 방법은 겸자 폐 생검입니다. 폐에 위치한 병변의 경우, 변연부 절제술이 필요합니다. 비디오 흉강경을 사용하여 폐 부위를 선택하고 내시경 스테이플러를 사용하여 절제합니다.

합병증: 출혈, 피하 폐기종, 장기간의 기포정체 소실. 시술 경험이 풍부한 전문의가 시행할 경우 합병증 발생률은 1%를 넘지 않습니다. 비디오 흉강경 검사의 금기증: 호흡 부전 및 흉막강 폐쇄. 이 방법의 단점: 폐의 별도 환기가 필요하고 폐 및 흉강의 다른 구조물을 촉진할 수 없음.

종격동경 검사

종격경검사는 모니터에 연결된 종격경이나 비디오 종격경을 사용하여 전방 종격을 검사하는 진단 수술입니다.

종격동경 검사는 전신 마취 하에 시행합니다. 목 앞쪽, 흉골 흉골 가장자리를 따라 목의 피부와 연조직을 기관 전벽까지 절개합니다. 손가락으로 기관 전 공간에 터널을 만들고, 이 터널에 종격동경을 삽입한 후, 시각적인 관찰 하에 기관주위 및 분기부 림프절을 천자하거나 제거합니다. 비디오 기술의 장점은 다음과 같습니다. 외과의뿐만 아니라 보조의도 영상을 이용할 수 있고, 훈련이 가능하며, 최적의 조명과 영상 선명도를 유지하고, 확대하여 컴퓨터 데이터베이스에 저장할 수 있다는 점입니다. 종격동경 검사에 완벽한 도구는 수술의 안전성을 높이는 데 도움이 됩니다.

종격동경 검사는 병인이 불분명한 종격동 림프절 종대의 원인을 규명하기 위해 결핵학에서 사용됩니다. 유육종증, 결핵, 림프육아종증에서 흔히 시행됩니다. 종격동경 검사의 합병증 발생률은 1~2%를 넘지 않습니다. 출혈, 기흉, 후두 신경 손상이 발생할 수 있습니다.