고요산혈증의 병인 기전에 대한 최신 견해

통풍은 다양한 장기와 조직에 일요산나트륨 결정이 침착되어 염증을 유발하는 전신성 결절성 질환으로, 환경적 및/또는 유전적 요인으로 인한 고요산혈증 환자에게 나타납니다. 통풍의 발병 기전은 요산(퓨린) 대사 장애와 혈중 요산(UA) 농도 증가에 기인합니다. 요산 대사의 기전은 요산의 과다 생성과 신장에서의 요산 배설 감소입니다. 원발성 통풍 환자의 10%만이 내인성 요산 생성 장애만 가지고 있습니다. 다른 환자들의 경우, 고요산혈증 발생의 주요 원인은 신장의 요산 배설 장애입니다.

통풍은 근골격계 손상 외에도 내장 증상을 특징으로 하며, 그중 하나가 요산 신병증입니다. 요산 신병증은 만성 세뇨관간질성 신염의 한 형태로, 요산 결정이 간질에 축적되어 이차적인 염증 과정을 일으키고, 세뇨관 상피가 손상되어 기능과 재흡수 과정이 저해되는 것을 특징으로 합니다.

신장에 의한 요산의 운반은 사구체 여과, 여과된 요산의 거의 완전한 재흡수, 분비, 그리고 근위 세뇨관에서의 분뇨 후 재흡수의 네 가지 과정의 연쇄 반응입니다. 요산은 단백질 결합을 하지 않으므로 사구체에서 자유롭게 여과됩니다. 세뇨관 분비 속도는 세뇨관 재흡수 속도보다 훨씬 낮으므로 분비된 요산이 총 배설 요산량에 기여하는 정도는 적습니다. 여과된 요산의 약 98-100%가 근위 세뇨관에서 재흡수되고, 그 후 여과된 요산의 50%가 재분비되고, 그 후 배설된 요산의 약 80%가 재흡수되어 최종적으로 여과된 요산의 약 7-10%가 배설됩니다. 재흡수, 분비, 그리고 분뇨 후 재흡수 단계는 근위 세뇨관에서 발생합니다. 재흡수와 분비 과정은 근위세관 상피의 융기선에 위치한 특정 분자(수송체)에 의해 수행됩니다.

대부분의 요산 수송체는 OAT 계열에 속합니다. 요산의 세뇨관 재흡수는 URAT1(SLC22A12 유전자에 의해 암호화됨)로 확인된 유기 음이온 수송체(요산 음이온 교환체)에 의해 수행됩니다. 이 수송체는 인간에게만 존재합니다. 가족성 저뇨산혈증 환자를 포함한 수많은 연구에서 URAT1 수송체를 암호화하는 SLC22A12 유전자의 돌연변이가 나타났습니다. 이러한 환자들에서는 프로베네시드와 피리딘아마이드(항요산 배설 효과를 가진 항결핵제)가 요산 배설에 거의 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다.

URAT1 외에도 URATv1, SLC5A8에 의해 암호화된 나트륨 의존성 역수송체, OAT 계열의 유기 음이온 수송체(OAT1 및 OAT3, OAT2 및 OAT4), ABCG2(집합세관의 요산 수송체), SLC2A3(근위세관의 나트륨/인산 역수송체) 등의 다른 수송체가 있습니다. OAT2와 OAT4는 근위세관 OAT1과 OAT3의 기저외측부 정단막에 위치하며, 주요 기능은 유기 음이온과 중탄산 이온의 교환이지만, 요산 수송에 미치는 영향에 대한 자료도 있습니다.

URATv1(OATv1)은 나중에 GLUT9로 명명되었으며, SLC2A9 유전자에 의해 암호화되며, 주로 포도당과 과당과 같은 유기 이온의 전압 의존적 운반체이자 요산 운반체입니다. 이 유전자의 다형성은 유전학 연구에서 확인된 바와 같이 저산소혈증과 관련이 있습니다.

요산 분비에 영향을 미치는 기전에 대한 연구는 아직 미흡합니다. 분비 장애는 ATP 의존성 펌프의 변화, 유로모듈린(Tamm-Horsfall 단백질, ABSG2 유전자) 생성을 암호화하는 MRP4 유전자의 돌연변이와 관련이 있습니다. 유로모듈린이 요산 분비에 영향을 미치는 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 근위세뇨관에서 나트륨 재흡수 증가와 요산의 동시 재흡수 증가와 관련이 있을 것으로 추정됩니다.

신장 수송체 기능 장애로 인해 요산 재흡수가 증가하면 고요산혈증이 발생하고, 궁극적으로 통풍으로 이어질 수 있습니다. 요산 수송체 기능 장애에 대한 여러 연구에서 유전자 돌연변이가 확인되었지만, 대부분의 연구는 저뇨산혈증 환자의 요산 수송체 유전자 돌연변이 존재에 초점을 맞추었고, 고요산혈증 환자의 돌연변이 존재 여부는 아직 충분히 연구되지 않았습니다. 주목할 만한 것은 퓨린이 풍부한 식단, 동맥 고혈압, 국소 허혈에 의해 URAT1 및 GLUT9 수송체가 활성화되어 요산 재흡수가 증가한다는 연구 결과입니다. URAT1을 통한 요산과 나트륨의 정단세뇨관 재흡수가 저해되어 당뇨병성 케톤산증, 에탄올아민 중독, 피라지나미드 치료, 고인슐린혈증, 대사 증후군의 영향으로 고요산혈증이 발생한다는 증거가 있습니다. 따라서 신장의 요산 배설 장애는 신세뇨관 장치의 손상으로 인한 이차적 과정일 수 있습니다.

통풍 환자에서 세뇨관 검사의 기능은 일일 배설량, 청소율, 배설 분율(EF), 요산 재흡수, 칼슘(Ca), 인(P), 그리고 암모니아 배설량을 통해 평가할 수 있습니다. 더욱이, 환자의 "표준" 검사로는 신장 기능 장애 징후를 확인할 수 없습니다. 가장 간단하고 접근하기 쉬운 방법은 요산 청소율을 평가한 후 체표면적을 재계산하는 것입니다. 통풍 환자를 대상으로 한 연구에서 이 검사는 요산 신증 징후를 확인하는 데 상당히 높은 정보량을 보였습니다. 따라서 요산 청소율이 7ml/분/1.73m² 미만일 경우 민감도는 90%, 특이도는 66%입니다.

병원치료학과 대학원생 칼피나 타밀라 닐로브나. 고요산혈증의 병인학적 기전에 대한 현대적 관점 // 실용의학. 2012년 12월 8일(64) / 제1권

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